Dans le numéro précédent d'Implant, nous vous avons présenté la première journée du congrès IMCI (International Master Course on Implantology) organisé par Patrick Missika et Marc Bert à Paris avec la participation d'une trentaine de conférenciers. Vous trouverez le compte rendu de la seconde journée de cette réunion qui a permis de faire le point sur l'implantologie moderne, ses nouveautés, ses perspectives et son futur parfois si proche.
L'expérience : 30 ans de recul en implantologie (Marc Bert, Paris, France)
Depuis que Marc Bert a posé son premier implant (un tripode aiguille de type Scialom) le 12 octobre 1970, les concepts de l'implantologie dentaire ont été profondément bouleversés, grâce essentiellement aux travaux du Professeur Brånemark. Nous sommes passés d'une implantologie aléatoire aux échecs nombreux et parfois rapides à une technique permettant une prévision du succès à long terme de plus de 95 %. Cette évolution impliquait l'application stricte de principes parfaitement bien définis dès 1980, principes que l'on croyait intangibles et définitifs. Que faut-il en penser aujourd'hui ?
La méthode du Professeur Brånemark s'appuie sur 6 principes, 3 concernant l'implant et 3 concernant la façon dont on l'utilise. À la lumière de 30 années d'expérience et en s'efforçant de ne pas renouveler les erreurs du passé, quelles peuvent être les évolutions que l'on a pu ou que l'on peut apporter à cette méthode et dans chacun des principes initiaux (Fig. 1 et 2) :
- le matériau de l'implant : seul le titane commercialement pur permet le « collage » biologique de l'os à sa surface. Tous les autres matériaux implantaires ou de recouvrement n'ont pas fait la preuve de leur supériorité et certains, comme l'hydroxyapatite, ont généré des catastrophes à moyen et à long terme ;
- la forme de l'implant : seule la forme de vis a démontré un maintien parfait de l'ostéointégration (Fig. 3) dans le temps. Les implants cylindriques, s'ils montrent des résultats immédiats satisfaisants, ont un taux de perte élevé à moyen et surtout à long terme ;
- l'état de surface de l'implant : il a récemment évolué, de nombreuses études ayant montré une meilleure adhésion cellulaire sur une surface sablée que sur une surface directement issue d'une machine-outil, comme étaient les implants usinés initiaux; - la technique de fraisage : l'absence d'échauffement de l'os pendant son forage est une règle intangible bien mieux respectée depuis l'apparition de forets à usage unique dans les principales firmes ;
- la technique chirurgicale : la recherche et le maintien d'une asepsie de qualité font actuellement partie des critères de base d'une implantologie réussie ;
- les conditions de mise en charge : c'est le principe qui est actuellement le moins respecté, de nombreux auteurs proposant une mise en charge immédiate des implants dans certaines conditions par ailleurs très mal définies. Les données acquises de la science font de l'enfouissement une des conditions importantes de l'ostéointégration (fig. 4), toute mobilisation prématurée de l'implant entraînant sa fibro-intégration, technique utilisée entre 1970 et 1982 et qui a donné de bien mauvais résultats à long terme (Fig. 5 et 6).
On le voit, seules certaines modifications de l'état de surface de l'implant sont acceptables. Toute autre modification non validée par des études scientifiques et des études multicentriques ne peut qu'entraîner un retour en arrière et une fiabilité moindre des implants dentaires.
L'expérience : 30 ans de recul en implantologie (Patrick Missika, Paris, France)
L'évolution des concepts implantaires a été analysée à travers l'apparition de différentes techniques depuis 1970.
Patrick Missika a tout d'abord rappelé les racines en carbone vitrifié, développées à l'université de Californie (USC), les lames de Linkow, les vis en oxyde d'alumine inventées et proposées par Sami Sandhaus, les implants harpons et double lame de W. H. pour arriver aux implants classiques, vis en titane, à insertion axiale.
À partir du concept désormais classique, développé par P.-I. Brånemark, du traitement de l'édentement complet mandibulaire avec 5 à 6 implants entre les trous mentonniers supportant une prothèse vissée avec dents en résine (Cas clinique n° 1 : Fig. 7, 8, 9, 10 et 11 ), le concept implantaire a connu une évolution considérable ces dix dernières années.
Ce concept a en effet évolué vers :
- une simplification des procédures, tant au niveau de la mise en place chirurgicale des implants, avec la généralisation des porte-implants déjà montés qu'au niveau prothétique avec les empreintes classiques à ciel fermé et le développement des prothèses scellées sur faux moignons transvissés ;
- un raccourcissement du temps de mise en nourrice avec l'apparition d'implants à surfacerugueuse, voire la suppression de la mise en nourrice avec les implants, dits en un temps chirurgical, développés par l' École suisse.
La technique d'extraction et de mise en place immédiate des implants s'est considérablement développée, car cette technique permet un raccourcissement du temps de traitement. L'apparition d'implants spécifiques, Frialit®-2 ou Replace® de Steri-Oss a permis d'optimiser cette approche (Cas clinique n° 2 : fig. 12, 13, 14, 15 et 16 ).
Certains auteurs comme W. Haefliger pratiquent avec succès depuis 20 ans la pose d'une barre sur 4 implants mandibulaires, supportant immédiatement une prothèse adjointe complète.
Le succès d'une mise en charge rapide sera d'autant plus grand que la surface de l'implant est rugueuse, améliorant ainsi le taux de contact et de cicatrisation de l'os.
La mise en charge précoce, voire immédiate des implants, constitue un des axes de recherche et de traitement récents qui donne de bons résultats dans des indications bien définies :
- stabilité primaire des implants ;
- qualité de l'os de type D1 ou D2 ;
- nombre suffisant d'implants et répartition idéale ;
- prothèse postchirurgicale, réalisée au plus tôt;
- absence de micromouvements pendant la cicatrisation ;
- pas de parafonction/bruxisme ou de déglutition atypique ;
- état de surface des implants rugueux ;
- blocage primaire des implants ;
- connectique simplifiée ;
- passivité de la prothèse provisoire.
Enfin, très récemment est apparu le concept du « one day treatment » dans lequel le patient est appareillé le même jour que la pose des implants.
Un autre aspect de l'évolution du concept initial a concerné l'amélioration du résultat esthétique, les patients souhaitant maintenant une prothèse sur implants aussi esthétique qu'une prothèse sur dent naturelle.
En conclusion, il faut retenir les progrès considérables des traitements implantaires. Toutefois, il faut garder en mémoire les erreurs du passé et faire que les nouvelles techniques n'entraînent pas de diminution du taux de succès par rapport aux techniques éprouvées. En dernière analyse, la fiabilité à long terme du traitement doit rester l'objectif majeur de tout implantologiste.
Cellulite gangreneuse postimplantaire. Prophylaxie. Incidences médico-légales (Luc Chikhani, Paris, France)
Les cellulites gangreneuses sont une complication rare, mais de plus en plus fréquente de la chirurgie implantaire. Il s'agit d'une complication gravissime, car extrêmement mutilante, voire mortelle chez plus de 40 % des patients. Le plus souvent, ces cellulites gangreneuses d'origine dentaire sont dues à des germes anaérobies comme le peptostreptoccus, certains streptocoques, entérocoques ou à une flore polymorphe faisant partie de la flore de Veillon. Il est aujourd'hui unanimement reconnu que les cellulites gangreneuses sont considérablement favorisées par la prescription d'anti-inflammatoires, qui diminuent les défenses immunitaires locales et générales et tendent ainsi à favoriser l'extension d'un éventuel foyer infectieux. Il convient donc de proscrire, ou de limiter, l'utilisation d'anti-inflammatoires en odontostomatologie, notamment lorsqu'il existe un foyer infectieux patent ou latent, et surtout ne pas utiliser les anti-inflammatoires comme antalgiques.
Le traitement des cellulites gangreneuses cervico-faciales devrait être prophylactique, car le traitement curatif est extrêmement difficile et mutilant du fait de l'extension extrêmement rapide vers le cou, le thorax et le médiastin. Compte tenu du réservoir de germes potentiels que constitue la cavité buccale, en cas de geste invasif comme une extraction, un traitement parodontal ou la mise en place d'un implant, il est impératif de prescrire en postopératoire un antibiotique actif sur les germes anaérobies.
Parmi les principaux antibiotiques disponibles par voie orale, couvrant les germes anaérobies il faut citer :
- le Rodogyl® ou BiRodogyl® qui est une association de rovamycine et de métronidazole;
- l'Augmentin® qui est une association d'amoxicilline et d'acide clavulanique permettant d'être actif contre les bêtalactamases. Les études les plus récentes de la littérature montrent que le médicament à utiliser en prophylaxie en première intention en chirurgie bucco-dentaire et notamment en implantologie est l'Augmentin® du fait de sa plus grande efficacité bactéricide.
Sur le plan médico-légal, la jurisprudence impose désormais sur le plan médico-légal la prescription systématique d'une antibiothérapie couvrant les germes anaérobies en implantologie... comme en chirurgie buccale. Des jugements récents faisant suite à des expertises judiciaires ont estimé que l'absence de prophylaxie antibiotique constituait une insuffisance de moyens et une faute grave et ont abouti à la condamnation du praticien.
Mise en charge immédiate des implants supportant une prothèse de recouvrement chez l'édenté total mandibulaire : les raisons du succès (Frédéric Chiche, Paris, France)
Le traitement de l'édenté total mandibulaire à l'aide d'implants ostéointégrés stabilisant une prothèse totale a été largement documenté depuis 1985. Il consiste, dans un premier temps, à enfouir chirurgicalement 2 à 4 implants au niveau de la symphyse mentonnière. Puis, dans un deuxième temps, après une période d'ostéointégration de 3 à 4 mois, il se poursuit par l'exposition des implants afin de supporter une barre de conjonction ou bien des boutons-pression destinés à stabiliser une prothèse totale. Du point de vue de l'application des contraintes fonctionnelles, ce protocole respecte le principe de mise en charge différée, décrit par Brånemark et al. dès 1981, qui a pour but de prévenir l'encapsulation fibreuse des implants due à la présence de micromouvements. Cette technique dite en « 2 temps » représente la technique de base de l'implantologie moderne et les taux de succès concernant les implants supportant une prothèse de recouvrement chez l'édenté total mandibulaire dépassent les 97 %.
Si ce principe de mise en charge différée a été pendant longtemps présenté par l'École suédoise comme étant une des conditions du succès de l'ostéointégration, de nombreuses publications depuis 1995 rapportent des cas de succès d'implants mis en charge immédiatement à la mandibule.
C'est sur la base de ces articles et plus précisément sur celui de Chiapasco et al. (1997) que nous avons commencé une étude sur la mise en charge immédiate des implants mandibulaires stabilisant une prothèse de recouvrement chez l'édenté total mandibulaire (Fig. 17, 18 et 19).
Protocole : trois implants en titane commercialement pur à surface rugueuse (Osseotite®) ont été placés chez chacun des patients au niveau de la symphyse. Dans le même temps opératoire, les piliers coniques ont été vissés et l'empreinte a été prise après avoir réalisé les sutures. Une barre de conjonction en métal précieux a ensuite été fabriquée dans un délai de 2 à 4 jours et vissée sur les implants. La prothèse totale a été stabilisée à la barre au moyen de cavaliers dans la même séance, c'est-à-dire au plus tard 4 jours après la chirurgie implantaire.
Résultats : entre février 1998 et novembre 2000, un total de 21 implants ont été placés chez 7 patients dont la moyenne d'âge est de 76 ans. Tous les implants présentent une longueur allant de 13 à 15 mm. Le diamètre des implants est variable :18 implants sont standard et présentent un diamètre de 4 mm ; 3 implants ont 5 mm de diamètre.
Sur le plan implantaire, aucun implant n'a été perdu à ce jour (100 % de succès). Sur le plan prothétique, il y a eu 2 barres fracturées chez 2 patients différents ainsi que 2 prothèses totales fracturées chez 2 patients différents. Les fractures de barres peuvent s'expliquer par des problèmes de coulée au laboratoire alors que les fractures de prothèses seraient plutôt liées à une augmentation de la puissance masticatrice chez des patients présentant une denture naturelle antagoniste. Ces résultats préliminaires favorables sont dus au respect d'un certain nombre de paramètres que l'on retrouve régulièrement dans l'analyse d'un certain nombre de publications sur la mise en charge immédiate :
- obtenir une bonne stabilité primaire grâce à un ancrage cortical, bi- ou tricortical ;
- favoriser la disposition des implants suivant un trièdre ;
- privilégier les implants à surface rugueuse par rapport aux implants lisses. C'est ce qui a justifié l'emploi des implants Osseotite®. Différentes études montrent en effet que les performances, en termes de couple de dévissage ou de contact os/implant, sont meilleures lorsque l'on compare une surface de titane rugueuse par rapport à une surface lisse. Parmi les différents traitements de surface employés, le double mordançage du titane permet d'obtenir une surface moins contaminée par rapport à du titane lisse. Ce traitement chimique crée également des rugosités dont la régularité favorise l'ostéoconduction par une meilleure adhésion de la fibrine au stade précoce de la cicatrisation osseuse (surface Osseotite®). De nombreuses études menées chez l'animal et chez l'homme ont montré que les implications cliniques d'une telle surface concernent la réduction du temps de cicatrisation, mais également la mise en place d'implants dans les os de faible densité ;
- utiliser des implants d'une longueur égale ou supérieure à 10 mm ;
- réaliser une contention la plus rigide possible assurée par une barre de conjonction ;
- enfin, s'assurer que la barre s'adapte de manière passive sur les implants.
Les avantages de cette technique sont évidents en termes de confort immédiat pour les patients totalement édentés ainsi que pour les patients partiellement édentés qui redoutent l'insuffisance de stabilité d'une prothèse totale durant les 3 mois d'ostéointégration en cas de technique en 2 temps. Enfin, cette approche en un temps supprime la gestion de la temporisation qui est souvent critique chez l'édenté total mandibulaire, en raison de la fréquence des rebasages.
Implants et maladie parodontale : indications et plan de traitement (Catherine Mattout, Marseille, France)
La prévisibilité à long terme des traitements implantaires a-t-elle modifié l'abord des maladies parodontales ?
Une meilleure compréhension des facteurs de risque, qu'ils soient locaux, généraux (en particulier génétiques) ou liés à l'environnement, permet aujourd'hui de maintenir un très grand nombre de dents sur l'arcade. La thérapeutique parodontale repose sur le contrôle de l'infection puis sur la mise en œuvre des techniques de reconstruction des tissus durs ou mous ; elle est toujours suivie d'une maintenance très rigoureuse.
L'analyse de cas de maladie parodontale avancée, traités selon ces principes thérapeutiques nous conduit à une attitude modérée et réfléchie face à la décision d'extraire puis d'implanter.
Il faut cependant noter que le maintien de dents satisfaisant l'esthétique et la fonction dépendent également de la qualité des traitements prothétiques indiqués pour remplacer une ou plusieurs dents manquantes, ou pour réaliser une contention.
Il existe peu de contre-indications du traitement implantaire, elles sont liées selon D. van Steenberghe à la consommation excessive de tabac, à la radiothérapie et/ou la chimiothérapie et à l'ostéoporose avancée.
Dans tous ces cas de figure, nous privilégions le traitement parodontal et le maintien des dents sur l'arcade.
Mais, si la stabilisation des lésions osseuses s'avère impossible et que la progression de la résorption risque de compromettre la mise en place d'implants, la décision d'extraire doit alors être prise.
Il faut savoir que les techniques de chirurgie parodontale avancée comme la régénération tissulaire guidée ont des limites, liées à la difficulté opératoire, au niveau de l'hygiène du patient et à la morphologie des défauts.
Elles ne seront donc pas appliquées pour traiter des lésions « terminales » et là où les dents seront extraites au bon moment, surtout dans des régions où l'implantation peut s'avérer difficile comme les secteurs prémolaires et molaires supérieurs proches du sinus.
Lorsque le traitement implantaire est indiqué, où le situer dans le plan de traitement global ? Le traitement parodontal précédera toujours le traitement implantaire.
De nombreuses études ont montré que des germes pathogènes peuvent être transmis des dents aux implants (comme Bacteroïdes gingivalis ou Actinobacillus actinomycetem-comitans). Il existe un risque d'infection péri-implantaire si les implants sont mis en place sur des patients atteints de maladie parodontale non traitée.
Le traitement parodontal préparera la bouche au traitement implantaire par l'élimination du facteur bactérien, la maîtrise des techniques de brossage. Les extractions seront faites lors des chirurgies parodontales permettant alors la réalisation des prothèses provisoires et des guides radiographiques et chirurgicaux.
Les sites parodontaux en évolution risquant de compromettre l'ostéointégration seront donc traités de façon systématique avant la mise en place des implants (Fig. 20 et 21).
La dernière question que l'on peut se poser concerne le pronostic à long terme de ces implants mis en place sur des patients au terrain particulièrement sensible aux germes de la plaque dentaire. Le test de sensibilité à la maladie parodontale (PST : Periodontal Susceptibility Test) permet aujourd'hui de mieux appréhender le facteur génétique.
Il est en relation avec la réponse inflammatoire de ces patients malades et de la gravité des lésions parodontales.
Plusieurs auteurs ont étudié la survie des implants sur ces patients potentiels (PST positifs). Il semble que, sur ces patients, les implants se comportent aussi bien que sur les autres à condition toutefois qu'une maintenance rigoureuse soit mise en place.
Nouveautés en implantologie (Axel Kirsch, Stuttgard, Allemagne)
Les progrès dans le domaine de la chirurgie et de la prothèse implantaire et les souhaits des praticiens pour des concepts de traitements plus simples, plus pratiques et fondés sur des preuves ainsi que les attentes sans cesse croissantes de nos patients en terme de qualité de vie et d'esthétique ont conduit à repenser complètement les concepts du matériel des systèmes implantaires.
Le nouveau système d'implant Camlog permet de surmonter les problèmes mécaniques spécifiques liés au design, les imperfections dans la manipulation et les limites esthétiques et fonctionnelles des systèmes implantaires, couramment disponibles sur le marché.
Le concept de la connexion implant/pilier joue un rôle essentiel (Fig. 22). Idéalement, les forces sont dirigées par l'unité couronne/ pilier/implant directement à travers l'interface os/implant dans l'os, sans concentration de force maximale qui entraîne le dévissage de la vis, la fracture de la vis, la fracture du pilier ou même la fracture de l'implant.
La connexion Camlog est une connexion basée sur la forme et la force. Les contraintes latérales statiques et dynamiques sont prises en charge et transmises sur la totalité du système tube dans le tube. La précontrainte de la vis de serrage est par conséquent de moindre importance. Un couple de 15 Ncm seulement est suffisant pour prévenir le dévissage de la vis. Les forces sont distribuées sur la totalité de la profondeur de l'insertion, limitant de cette façon la concentration des forces maximales.
La conception biomécanique de la connexion du pilier Camlog garantit une grande stabilité mécanique et un transfert précis de la situation clinique sur le modèle de travail, grâce à la parfaite stabilité rotationnelle du transfert de pilier.
Le concept biomécanique fondamental du pilier Camlog offre pour la première fois la possibilité d'une restauration dent pour dent sûre et fiable (Fig. 23 et 24), même dans les régions postérieures maxillaires et mandibulaires, avec un pronostic à long terme prévisible. Le déroulement du traitement est identique à un traitement conventionnel paroprothétique.
Les méthodes d'augmentation disponibles aujourd'hui permettent aux implants de s'intégrer dans la position prothétique souhaitée. Cependant, en raison de la complexité du déroulement du traitement, une communication optimale est nécessaire entre les spécialistes. Le départ depuis l'anatomie que le patient présente pour aboutir à un plan de traitement en vue du résultat prothétique souhaité dépend de l'approche et de la capacité de l'équipe thérapeutique.
Stratégie implantaire en parodontie (Christine Romagna-Genon, Tonnerre, France)
Le cadre clinique concerne les situations de maladies parodontales avancées, qui ont pour conséquence des mobilités dentaires élevées et des pertes dentaires préalables au traitement. Ces bouches ont perdu une partie de leur fonction et les piliers dentaires résiduels sont en nombre insuffisant pour porter une prothèse conjointe traditionnelle.
L'objectif est de démontrer comment l'apport d'implants peut s'intégrer dans le cadre habituel de nos traitements parodonto-prothétiques, tout en contribuant en plus à améliorer le pronostic parodontal.
Il ne s'agit pas seulement d'intervenir en relais après la perte des dents ni de faire succéder le traitement implantaire au traitement parodontal, mais de faire coexister les 2 systèmes dentaire et implantaire qui se complètent dans un projet commun. Il est nécessaire pour cela :
- de connaître les possibilités de réparation parodontale pour reculer la limite des extractions, et de savoir stimuler les potentiels naturels et importants de cicatrisation des tissus parodontaux, dans les lésions aiguës, en particulier.
- de comprendre et d'évaluer avec justesse la fonction individuelle de chaque patient (occlusion, malocclusions - bien ou mal supportées -, supraclusion, béance, surcharges occlusales, pulsion linguale, pressions labiales et musculaires, parafonctions, etc.)...
Cette fonction est affaiblie par la perte du soutien parodontal et les charges qui s'exercent sur les dents restantes augmentent proportionnellement. D'où l'intérêt et la nécessité de la contention et de l'équilibration occlusale en parodontie, pour supprimer l'effet aggravant des surcharges sur le parodonte infecté et pour restituer à la dent sa fonction normale, c'est-à-dire la réintégrer dans le schéma fonctionnel physiologique du patient.
Un nombre limité d'implants peut compléter de façon stratégique la denture affaiblie. Ils sont positionnés dans le secteur antérieur, pour consolider le guide antérieur dans les cas de supraclusion et au niveau des secteurs latéraux et postérieurs pour les situations de béance antérieure.
Les implants participent ainsi au remplacement des dents manquantes et à la contentiondes dents restantes dans un équilibre occlusal approprié. Ils enrichissent et facilitent les plans de traitement, avec des possibilités élargies, plus évolutives, et améliorent le pronostic global de la denture à long terme (Fig. 25 et 26).
Une attitude conservatrice vis-à-vis des dents est une démarche motivante pour les patients. Le traitement de fond parodontal (contrôle de plaque) bien assimilé par les patients dans ces contextes de parodontites sévères est un véritable test de coopération et se révèle favorable, également pour le pronostic implantaire. Le maintien des dents permet la préservation de repères essentiels comme la dimension verticale d'occlusion.
Il faut cependant résoudre 4 problèmes :
1. Le risque infectieux : l'expérience clinique et le recul à long terme sur ces traitements mixtes montrent que le mécanisme inflammatoire agissant sur les dents semble différent de celui qui concerne les implants.
Une évolution ou une récidive parodontale peut faire perdre ultérieurement des piliers dentaires, mais aucun pilier implantaire ;
2. Le déficit osseux : on a recours à la pose d'implants obliques et à la répartition des charges dans des fonctions antéro-latérales ou de groupe, dans les mouvements de latéralité ;
3. La conception biomécanique (connexion et démontabilité ?) : il faut exclure toute connexion qui n'est pas nécessaire. Elle est indiquée :
- pour le pronostic global de l'arcade quand il y a nécessité de contention de l'ensemble des dents et des implants ;
- quand une dent reste isolée ou migre ;
- quand un implant est isolé ;
4. la gestion des étapes de ces traitements complexes pluridisciplinaires : les implants de type enfouis conviennent mieux pour ces situations de maladies parodontales avancées.
Recherche esthétique et fonctionnelle par restaurations unitaires multiples (Michael R. Norton, Londres, Angleterre)
Le but pour les restaurations implantaires reste le remplacement des dents par des reconstructions d'apparence naturelle et dont la fonction est en harmonie avec le reste de la denture.
Le remplacement des dents unitaires a été le sujet de la plus intense préoccupation pour atteindre ce but, en raison de l'exigence de la demande pour un résultat qui soit en harmonie avec les dents adjacentes. Cependant avec la demande croissante pour des solutions esthétiques et facilitant la maintenance, nous devons restaurer les édentements multiples dans la même perspective. De nombreux dogmes entourent l'implantologie, incluant des conditions préalables cliniques, qui sont aujourd'hui remises en question de façon routinière et semblent être de moindre importance vis-à-vis de la prévisibilité du résultat. En particulier, l'application d'une technique en une étape chirurgicale avec une mise en charge immédiate ou précoce a été maintenant fermement établie comme étant sûre et prévisible à l'intérieur de conditions données.
Cependant, cette notion que des implants multiples nécessitent une solidarisation reste le dogme pour les restaurations fixées partielles et complètes, même à la lumière des données sans cesse croissantes montrant que les implants unitaires peuvent dépasser les standards de performance attendus, y compris dans les zones postérieures des maxillaires. La majeure partie de ce succès est le résultat du développement continu de l'implant à la fois dans sa géométrie, dans la mécanique de ses connexions et sa topographie de surface. L'implant pour dent unitaire Astra Tech en est l'exemple typique.
La solidarisation des implants a été reconnue comme une source potentielle de contrainte en raison de l'inadaptation de l'infrastructure et a été résolue par beaucoup par le scellement des restaurations. Cependant, les prothèses scellées présentent leurs propres problèmes, en particulier l'inflammation gingivale au niveau de joint de ciment, qui est amplifiée par la réduction de l'accès pour l'hygiène orale, en raison des points de contacts placés très hauts et des triangles interproximaux réduits pour améliorer l'esthétique. Ainsi, il a été proposé, lorsque le volume osseux le permet, de mettre en place plusieurs implants pour permettre une restauration efficace sur des unités indépendantes de façon à recréer une solution esthétique et permettant l'hygiène comme dans la Figure 27 . Le suivi des restaurations unitaires comme des restaurations multiples sur piliers indépendants met constamment en relief l'excellent maintien de l'os marginal qui peut être observé sur le long terme (Fig. 28), et il est suggéré que ceci est le résultat du développement de l'implant, de la suppression des contraintes induites par la solidarisation et de l'amélioration de l'accès à l'hygiène.
Apport du système Procera® en prothèse implanto-portée (Xavier Assémat-Tessandier, Paris, France)
Depuis plusieurs années, des piliers implantaires usinés de différentes tailles et hauteurs ont vu le jour au sein du système BrånemarkTM. Ils ont apporté, dans la plupart des cas, une réponse aux impératifs d'esthétique (Estheti-Cone™, CeraOne™ et CerAdapt™), d'espace (MirusCone™), d'alignement et d'angulation (Piliers angulés 30 ° et 17 ° ) pour la réalisation de prothèses implanto-portées vissées.
Les piliers en titane adaptables (Ti-Adapt™) sont venus compléter cette gamme en offrant une option supplémentaire dans le cadre de réalisations scellées sur implant. Ces piliers usinés sont modifiés par meulage au laboratoire de prothèse, pour les transformer en piliers tronconiques adaptés au cas clinique (Fig. 29, 30 et 31). Cependant, la modification de ces éléments reste limitée et, dans certains cas cliniques, insuffisante. D'autre part, la préparation au laboratoire de prothèse de ces piliers est souvent jugée fastidieuse par le prothésiste. Le système Procera® est une technique de fabrication assistée par ordinateur (FAO), qui peut être appliquée aux piliers implantaires et permet alors de produire des composants anatomiques personnalisés adaptés aux exigences de tous les cas cliniques (Fig. 32, 33 et 34).
Deux possibilités s'offrent pour réaliser des piliers implantaires Procera®. La première consiste dans la réalisation d'une maquette en résine qui sera mise en place sur le scanner Procera® pour enregistrer la forme extérieure donnée à la maquette du pilier ; la seconde consiste à utiliser le logiciel de conception assistée par ordinateur (CAO) pour élaborer directement à l'écran le pilier souhaité. Il faut noter la très grande adaptabilité de ce nouveau procédé qui permet des réalisations impensables à ce jour avec les piliers adaptables existants. La précision d'usinage de ce composant est équivalente à celle des piliers disponibles dans le catalogue, tant au niveau de la base avec hexagone interne que dans l'usinage intérieur du pilier qui présente un hexagone assurant un contre-couple identique à celui des piliers Ti-AdaptTM, permettant le serrage de la vis de pilier en or au couple recommandé (32 Ncm pour une base standard RP, 45 Ncm pour une base large WP). Le serrage optimal de la vis de pilier assure la pérennité du vissage et la stabilité du pilier sur la tête de la fixture. Le scellement des prothèses implanto-portées peut être envisagé sans risque de dévissage de ces piliers anatomiques dont la morphologie peut être adaptée à tous les cas cliniques.
ADRESSE DES DISTRIBUTEURS
FRIALIT®-2 - FRIADENT - Route de Montereau - BP 106 - Darvault - 77793 Nemours Cedex. Tél. : 01 60 55 55 45 - Fax : 01 50 55 55 49 - E-mail : info@friadent.fr
REPLACE® - SYSTÈME BRANEMARKTM - ESTHETICONETM - CERAONETM - CERADAPTTM - MIRUSCONETM - TI-ADAPTTM - PROCERA® - NOBEL BIOCARE - 80, Avenue des Terroirs-de-France - 75007 Paris Cedex 12 - Tél. : 01 53 33 89 10 - Fax : 01 53 33 89 33 -
OSSEOTITE® - IMPLANT INNOVATIONS 3I - 38, Rue Anatole-France, 92300 Levallois-Perret. Tél. : 01 41 05 43 43 - Fax : 01 41 05 43 40 - E-mail : implant3ifrance@aol.com -
CAMLOG - ALTALEC - Im Steinermen Kreuz 19, 75449 Vurmberg Tél. : 00 49 70 44 94 45 50 - Fax : 00 49 70 44 94 45 00
IMPLANTASTRA TECH - ASTRA TECH - 1, Rue de l'Union - TSA 90002 - 92843 Rueil-Malmaison Cedex - Tél. : 01 41 39 02 40 - Fax : 01 41 39 02 44 -