Préserver et reconstruire l'os alvéolaire1er partie

La chirurgie maxillo-faciale, discipline où l'art clinique se met au service du diagnostic et du traitement des affections de la bouche, des mâchoires et du cou, et s'associe étroitement, pour le plus grand bien des patients, à d'autres spécialités : les orthodontistes, les cancérologues, les chirurgiens plastiques et les oto-rhino-laryngologistes se tourne cette année vers la parodontologie, représentée par la Société parisienne de parodontologie. L'Association française des chirurgiens maxillo-faciaux marque bien là l'accent qu'elle veut faire porter sur ce rapprochement, unique si l'on se reporte aux programmes des congrès des quatre années précédentes, purement maxillo-faciaux.

J.-F. Tulasne précise : « Les parodontistes se sont plus préoccupés de l'os alvéolaire que les chirurgiens maxillo-faciaux ; leurs connaissances en ce domaine sont à l'origine de la RTG (régénération tissulaire guidée), de la ROG (régénération osseuse guidée), des hétérogreffes comme des allogreffes. »

P. Viargues insiste : « Une collaboration plus étroite entre nos deux pratiques doit encore s'instaurer, car vous avez des compétences que nous n'avons pas, mais nous avons des connaissances que vous ne soupçonnez pas. »

1^re séance : l'os alvéolaire, présidée par J. Delaire et P. Viargues

Naissance, vie et mort de l'os alvéolaire (B. Lengele, Bruxelles, Belgique)

Benoît Lengele est anatomiste et chirurgien plasticien et fait partie de l'Unité d'anatomie humaine et du service de chirurgie plastique et microchirurgie reconstructrice de l'Université catholique de Louvain-Bruxelles (Belgique). Naissance, vie et mort de l'os alvéolaire correspond à une unité de temps. À titre anecdotique, le conférencier rappelle que Joséphine de Beauharnais, tout comme Louis XIV, édentés précocement, ont perdu leur os alvéolaire. (Leurs portraits l'attestent.) L'explication du devenir de cet os alvéolaire réside dans sa phylogenèse, son embryogenèse, sur sa croissance, sur sa microanatomie fonctionnelle à l'âge adulte et sur les phénomènes qui marquent sa sénescence.

Lorsque l'on examine une coupe pratiquée dans le massif facial d'un fœtus à l'âge de 40 semaines, l'os qui entoure la dent est essentiellement constitué d'un tissu primitif que l'on appelle le tissu chondroïde. Le tissu chondroïde, qui est le nom donné à l'os primitif qui entoure la dent, jouit d'une minéralisation centripète granuleuse, asynchrone et extrêmement rapide. Il se distingue en cela du cartilage calcifié qui est caractérisé par une minéralisation centrifuge, homogène, séquentielle avec une croissance beaucoup plus lente.

Ce tissu chondroïde qui préfigure l'os alvéolaire est une entité céphalique très différenciée. Initialement, il constitue l'ébauche de l'alvéole, puis l'os lamellaire intervient ensuite de manière prédominante. Cette description est identique au niveau de l'os pariétal.

Embryologiquement, l'os alvéolaire dérive de la crête neurale et sa mise en place initiale résulte d'interactions tissulaires étroites entre le mésenchyme facial et l'ectoderme de la cavité stomodéale.

Il existe donc une base histo-embryologique à l'observation que réalisent certains cliniciens qui démontrent que la greffe d'os pariétal semble plus efficace pour reconstruire l'os alvéolaire. En effet, l'os alvéolaire, comme l'os pariétal, jouit d'une ossification membraneuse et dérive de la crête neurale alors que la crête iliaque dispose d'une ossification endochondrale et dérive du mésoderme.

En greffant un pariétal qui est plein d'ostéoblastes, en réalité on greffe le pire ennemi de l'os alvéolaire (sic).

Si l'on effectue une distraction expérimentale sur un os cartilagineux ou un os membraneux, on obtient une ossification membraneuse qui fait sortir la dent, en trois phases: l'initiation, l'allongement et la consolidation. La première phase correspond à une ossification sous-périostée avec un faible remaniement de l'os compact adjacent ; ce manchon sous-périosté est constitué d'os réticulé qui est secondairement recouvert d'os lamellaire, c'est un phénomène lent. Lors de l'allongement, on assiste à un remaniement de l'os haversien et à un tissu identique au tissu chondroïde. L'os lamellaire organisé et compact se constituera secondairement lors de la phase de consolidation.

Lorsqu'on étudie la résorption mandibulaire, sur des radiographies ou sur des coupes qui sont microradiographiées, on peut préciser les phénomènes induisant cette perte progressive osseuse. Si l'on prend par exemple un nombre élevé de mandibules, de l'ordre d'une centaine, on peut distinguer, parmi elles, 6 classes.

Au stade 1, la dent est en place. Au stade 2, la crête est légèrement arrondie pour arriver finalement au niveau du canal mandibulaire qui est le stade 6. La hauteur initiale de la mandibule correspond à environ 2,9 fois la hauteur qui sépare le bord basilaire du bord inférieur du trou mentonnier. Il est ensuite aisé par une simple règle de trois de calculer la résorption crestale de l'échantillon, et l'observation montre qu'il existe en fait deux sortes de mandibules : la première où le degré de résorption est compris entre 20 et 30 %, et la seconde où elle est comprise entre 50 et 60 %. La première, qui intéresse l'os alvéolaire, est sous la dépendance d'une ostéoclasie rapide dans le temps alors que la seconde, plus lente, qui intéresse le corps mandibulaire, voit la prédominance de l'action des ostéocytes libérés dans la matrice extracellulaire, non sans l'action combinée de l'ostéoclaste arrivant sur le terrain pour « lisser » le profil osseux.

Comment préserver l'os alvéolaire ? (F. Renouard, Paris, France)

Cette question couvre les aspects et les considérations qui doivent orienter la pratique clinique à partir de ce qu'en suggère la revue de la littérature. Frank Renouard relève qu'aucune étude n'a porté sur la cicatrisation d'un alvéole après extraction bien que la recherche dans Medline sous : « Alveolar Bone Resorption » (perte de l'os alvéolaire) fasse apparaître pas moins de 2 500 références.

Un exemple indique que le maximum de résorption après des extractions se situe dans la période qui suit de 2 à 6 mois, avec une valeur pic de 23 % à 6 mois selon Carlsson [¹]. Ces études [¹-⁴] ne sont indicatives que dans la mesure où elles ne portent que sur des sujets complètement édentés chez qui les auteurs reconnaissent une grande variation interpatients.

Extraire rapidement une dent condamnée est capital si le traitement est implantaire : la gencive épousant le profil osseux, moins le tissu osseux se résorbera et plus les tissus muqueux resteront stables là où leur niveau est déterminant en implantologie esthétique. Les extractions se feront de manière avisée et le plus souvent par morcellement, l'alvéolectomie étant à proscrire. Les membranes présentent des risques de surinfections. Les matériaux de comblement, à part l'os autogène, matériau/étalon, connaissent des fortunes diverses, sont relativement peu biodégradables et s'encapsulent [⁵].

L'implantation immédiate, bien qu'introduite récemment, a connu un certain nombre d'avatars dont le dernier consiste à implanter sans élever de lambeau, et lorsqu'il s'agit de cas cliniques uniques, cela doit nous inciter à beaucoup de circonspection.

Communications libres

Au cours des communications libres, chaque conférencier dispose de 6 minutes pour nous livrer l'expression de son talent de praticien, de chercheur ou de scientifique d'horizons et de cursus divers qui participe à l'enrichissement de nos connaissances et nous associer à son mouvement de pensée et des interrogations.

Schématisation du remodelage osseux alvéolaire. Conséquences anatomiques maxillo-faciales (E. Solyom, Toulouse, France)

Éric Solyom du service de chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face à l'hôpital Purpan (Toulouse) propose un essai de modélisation des phénomènes de résorption et d'apposition, essai purement théorique. Le facteur essentiel de cette approche est le potentiel intra-osseux réactionnel. Selon le conférencier, un tissu osseux va réagir d'une part en fonction de la force qui lui est soumise, mais également en dépendance avec l'état d'équilibre où il était avant qu'il ne soit soumis à cette force. E. Solyom avance qu'il peut de cette façon donner une explication à chacun des schémas que l'on observe au niveau d'une mandibule édentée. Un exemple : au niveau de la région symphysaire, on retrouve une proportion élevée d'os cortical, car le taux de renouvellement important de l'os spongieux à ce niveau provoque sa diminution, permettant ainsi l'accolement des corticales osseuses externe et interne aboutissant à une crête en lame de couteau.

Augmentation osseuse et gingivale par extrusion orthodontique (G. Süle, Liège, Belgique)

Gérard Süle se présente comme un clinicien. Son sujet montre les réelles implications des praticiens pour accroître l'os alvéolaire et, subséquemment, son environnement muqueux.

Le procédé est le suivant : un bridge provisoire en résine muni d'un dispositif est demandé au laboratoire ; sous l'intermédiaire, les racines sont sectionnées horizontalement. Le but est d'obtenir, ce faisant, une augmentation osseuse apicale et cervicale qui assure la stabilité des dents adjacentes ou des implants éventuels, une augmentation gingivale concourant à l'esthétique et une néoformation parodontale garante de la longévité des dents naturelles voisines [⁶-⁸].

Cette technique trouve son application dans le cas d'un espace sous-sinusien réduit ; G. Süle conduit alors ce qu'il nomme une ossification de l'espace alvéolo-sinusal susceptible au terme de celle-ci de créer un site implantaire adapté (^{Fig. 1}, ², ³, ^4a, ^4b, ^4c, ^5a, ^5b, ^5c et ^5d).

2^e séance : communications libres, présidée par J. Dautrey, L. Merville

L'autogreffe dentaire est-elle ostéogénique ? (A. Garcia et M. Chaussard, Paris, France)

Variante inattendue au thème de ce congrès, ce sujet nous fait comprendre qu'il faut l'appréhender non pas au travers d'une, mais de plusieurs facettes.

Alain Garcia cherche une confirmation à sa pratique de l'autogreffe dentaire et engage une étude sur un échantillon de 30 autogreffes qu'il va suivre pendant 4 années. Les critères de sélection sont la fonctionnalité de l'organe dentaire, les clichés de contrôle périodiques et l'absence d'ankylose. En comparant les hauteurs de racines clinique (variable) et anatomique (fixe), on évaluera l'effet ostéogène de l'autogreffe, grâce à la variation du rapport de ces deux paramètres qui traduit une modification dans le sens de la croissance osseuse si la racine clinique augmente (^{Fig. 6} et ⁷).

Ces observations confirment une étude précédente [⁹] dans laquelle des racines sont incluses dans de l'os indifférencié. On assiste alors à la formation d'une coquille osseuse (signe d'un remaniement osseux) à la périphérie de ces racines, y compris la présence d'un espace desmodontal là où l'on avait pris le soin de conserver les restes desmodontaux radiculaires.

Cette communication du Dr Garcia fait l'objet d'une discussion centrée sur 4 questions autour du thème : devenir de l'organe dentaire déplacé, vers le normal ou vers le pathologique ?

1^er congressiste : Quel laps de temps s'écoule entre le moment de l'extraction et celui de la réimplantation ?

Dr Garcia : Le repositionnement de la dent dans son nouvel alvéole est immédiat, mais particularité, il est précédé quinze jours avant d'une extraction et d'une réimplantation, simultanément à la préparation du site receveur. (Cela, comprenons-le, exclut, à ce moment thérapeutique, le temps endodontique, source temporelle de morbidité.)

2^e congressiste : Avez-vous accompli ces réimplantations sans dévitalisation ?

Dr Garcia : L'indication de dépulpation est déterminée par le stade d'édification radiculaire ; on conserve la pulpe si l'apex de la dent en question est fermé. En revanche, si une nécrose ou un risque de nécrose existe, sous-tendue par un apex incomplètement édifié, il est préférable de dépulper la dent. Le même congressiste : Et vous en êtes-vous rendu compte dans les années qui suivaient de la résorption radiculaire ?

Dr Garcia : Dans le cas où un apex est non édifié, rien n'intervient pour interrompre son édification, et, chez un adulte où l'édification radiculaire est achevée, on n'observe pas de résorption du moment qu'un desmodonte est valide fonctionnellement évitant une ankylose.

3^e congressite : Qu'en est-il au bout de 10 ans? Dr Garcia : Je dispose de cas personnels à 20 ans sans rhizalyse ni ankylose.

Cette dernière réponse fait référence à sa dernière publication [¹⁰].

Étude expérimentale de la minéralisation d'une distraction osseuse mandibulaire irradiée en fin d'allongement osseux (A. Girod, R. Cararo, T. Roger, P. Mere, G. Boivin, M. Freidel, P. Breton, Lyon, France)

S'il est admis que la distraction osseuse trouve des applications dans les cas de pertes de substance d'origine congénitale ou post-traumatique, on ne connaît pas en revanche ses effets sur des tissus sujets à une radiothérapie postopératoire qui provoque une hypovascularisation et une atteinte des cellules souches osseuses. Quel retentissement a la radiothérapie sur la minéralisation et la consolidation du régénérat de distraction mandibulaire de brebis adultes ? Angélique Girod et ses collaborateurs présentent ici les résultats de leur étude.

Deux groupes de brebis avec distraction osseuse : l'un avec radiothérapie (50 Gy), l'autre sans. L'examen histomorphométrique semble indiquer qu'il n'existe pas de différence statistiquement significative de la minéralisation, autant que de la consolidation clinique et radiologique et ainsi que du pourcentage du volume osseux dans le régénérat entre les deux groupes. Les conférenciers suggèrent l'utilisation de la distraction en tant que technique chirurgicale reconstructrice des petites pertes de substance osseuse nécessitant une radiothérapie postopératoire.

Perte de substance d'os alvéolaire d'origine traumatique : intérêt de la distraction (Y. Bencheman, H. Benateau, D. Labbe, M. Mundrueil, E. Kaluzinski, J.-F. Compère, Caen et Cherbourg, France) Reconstruction ostéo-muqueuse du prémaxillaire par distraction ostéogénique : à propos de trois cas (E. Kaluzinski, H. Benateau, D. Labbe, M. Mundreuil Cherbourg et Caen, France)

Ces deux présentations mettent l'accent sur une observation, contretemps de la distraction, sous la forme d'une linguoversion des fragments, phénomène que les conférenciers expliquent par la traction prépondérante de la muqueuse palatine ou linguale comparée à la muqueuse vestibulaire. Le remède ? Le repositionnement manuel ou une nouvelle ostéotomie, voire une traction orthodontique.

3^e séance : communications libres, présidée par B. Devauchelle, P. Montoya

Complications de la distraction alvéolo-mandibulaire (P. Jammet, J. Yachouch, D. Huertas, O. Jam, P. Goudot, Montpellier)

Ces complications se répertorient en cinq classes:

- la limitation de la phase d'activation généralement due à la convergence des traits d'ostéotomies verticales ou à une ostéotomie incomplète (le greffon est arrêté en cours de chemin);

- l'inadéquation de l'orientation du vecteur de distraction (le fragment déplacé n'occupe pas son site final) ;

- les fractures du séparateur ;

- les infections postopératoires précoces, les ossifications prématurées, retardées et même absentes ;

- les intolérances psychiques.

Évaluation comparative de différents distracteurs alvéolaires - indications et limites (P. Rousseau et P. Diner, Paris, France)

P. Rousseau et P. Diner fixent d'emblée les limites des indications de la séparation osseuse : dans les secteurs postérieurs, les techniques de régénération osseuse guidée donnaient de meilleurs résultats ; dans les secteurs antérieurs, la considération essentielle se rattache à l'esthétique. Aussi, selon les conférenciers, l'alignement des collets ne trouve pas de fondements si ces collets sont masqués par la lèvre inférieure, par exemple. Ils en déduisent alors que l'indication de choix de la séparation concerne le secteur antéro-supérieur.

Dans cet exposé, ils nous soumettent l'utilisation d'un implant endo-osseux comme séparateur, lequel implant servira ensuite à la reconstruction prothétique. L'implant n'a pas l'aptitude, de par sa morphologie, à maintenir le vecteur (fragment ascenseur) et une récidive peut survenir. Ce dispositif a donc des indications limitées.

Le distracteur de Martin Chin developpé répond aux critères thérapeutiques, mais la pose et la dépose de ce dispositif le rendent complexe à utiliser.

Le distracteur de Martin répond assez bien aux critères énoncés avec toutefois la remarque que le rythme de distraction ou de temps de cicatrisation est dépendant non pas du dispositif employé, mais plutôt de la densité et de la pression des tissus mous agissant sur la version transversale du distracteur - ce qui est d'ailleurs vrai quel que soit le séparateur (^{Fig. 8}, ⁹, ¹⁰ et ¹¹).

En ce qui concerne les distracteurs Orthognatic MDC, ils sont bidirectionnels et particulièrement efficaces. La mise en œuvre requiert du temps, mais sans difficulté particulière. Le contrôle du mouvement dans les deux sens vertical et horizontal se fait séparément et simultanément. Ce distracteur est particulièrement bien adapté à la correction des défauts osseux postérieurs.

Reconstruction alvéolaire par distraction (A. Triaca, Zurich, Suisse)

Albino Triaca est chirurgien maxillo-facial à Zurich. Il nous présente son propre distracteur à trois axes qui, selon lui, permet de transformer des visages et de rendre un profil concave ou convexe (^{Fig. 12}). Le vecteur peut subir un mouvement vertical, mais aussi horizontal. Le principe de la reconstruction alvéolaire par distraction, selon A. Triaca, est de tenir le dispositif, à la fois extramuqueux, à distance du lieu de l'ostéogenèse et d'être multidirectionnel. Avec 65 cas mandibulaires, son expérience semble étendue, surtout quand il affirme que l'établissement d'une occlusion ne présente aucune difficulté. Les clichés cliniques remarquables qui nous sont présentés prouvent une fois de plus qu'une démonstration visuelle est en soi tout un discours.

« Mon distracteur n'est pas universel, conclut-il , même s'il présente des avantages, et le résultat esthétique recherché nécessite parfois deux interventions. »

Un congressiste salue la technique de pointe du Dr Triaca. Il souligne que la séparation osseuse présente deux subtilités essentielles à surmonter, prouesse sans laquelle l'accomplissement est inabouti : combler le déficit squelettique et obtenir une normoclusion simultanément. Le conférencier confirme en écho la justesse de cette remarque.

BIBLIOGRAPHIE

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