Analyse des courants actuels de la dentisterie implantaire fondée sur les niveaux de preuve

Session 3B : prosthetic session: innovative prosthetic procedures related to ITI implants, présidée par C. Hammerle (Suisse), F. Higginbottom (États-Unis), G. Solnit (États-Unis)

The use of 4 ITI solid, monocorp implants for immediate full lower fixed prostheses. A pilot study of 10 cases (G. Wyma, République sud-africaine)

La tendance est prise depuis peu de doter sur-le-champ des patients totalement édentés de prothèses complètes stabilisées ou fixées à plusieurs implants. L'enjeu est important pour le clinicien comme pour le patient, qui récupérera le soir une fonction perdue par le biais d'implants posés le matin même.

L'étude pilote menée par le Dr Wyma doit apporter une réponse aux interrogations suivantes : 4 implants ITI^® monotype peuvent-ils être chargés immédiatement d'une prothèse complète fixée mandibulaire ? Selon quel protocole et pour quelle stabilité à long terme ? Peut-on l'introniser comme la technique de choix si les qualités recherchées : simplicité, avantage économique et brièveté thérapeutique sont optimales rapportées à ce cas de figure. Quid de la stabilité à long terme ?

L'implant monotype, autotaraudant, conçu spécialement pour la mise en charge immédiate dispose de l'état de surface SLA. Le mode d'union à la prothèse se fait par une barre dont tous les composants nécessaires sont réunis dans un kit.

Le protocole retient 10 cas, tous édentés complets bimaxillaires, qui ont reçu leur prothèse dans un laps de temps inférieur à 3 jours. Tous les implants posés ont une longueur de 12 mm et leurs axes sont parallèles. Les empreintes réalisées lors de la chirurgie conduisent le technicien à la finalisation de l'armature en alliages précieux. L'armature est vérifiée le lendemain quant à son ajustage et la prothèse posée par transvissage le surlendemain (^{Fig. 1}).

À la fin de l'étude, tous les quadruplets implantaires ont soutenu la mise en charge immédiate et à 6 semaines, la réponse est positive au test de vissage avec un moment de force de 35 Ncm. Les patients ont répondu aux considérations d'efficacité, de temps de traitement, de confort et de satisfaction avec des indices proches de 100 %. Cette proposition demande une confirmation suffisante fondée sur les niveaux de preuve avant de pouvoir l'ériger en protocole de routine.

Implants and orthodontics improvement of esthetics and function (W. Trumm, Allemagne)

Session 4A : ITI research competition, présidée par L. Assael (États-Unis), D. Cochran (États-Unis), H. P. Weber (États-Unis)

Le concours de la recherche ITI représente un podium destiné à encourager l'émulation de jeunes chercheurs parmi les plus brillants de leur génération. Les sujets traités de recherche clinique constituent une contribution importante à la compréhension des modalités thérapeutiques. Chacune des présentations est suivie d'une courte discussion. C'est le Dr Lisa Mayfield qui, cette année, a remporté le prix. Son exposé portait sur les éventuelles incidences de la surcharge occlusale sur l'ostéointégration.

Does excessive occlusal load affect osseointegration ? An experimental study in the dog (L. Mayfield, Australie)

Peu d'éléments dans la littérature permettent de trancher la question de la perte osseuse d'implants en situation de surcharge occlusale et en l'absence d'inflammation.

Six labradors reçoivent 4 implants ITI^® (2 implants avec un revêtement TPS et 2 implants avec un état de surface SLA) bilatéralement à la mandibule 3 mois après l'extraction des molaires et des prémolaires. À 6 mois, le côté test est restauré par des coiffes en or unitaires en malocclusion sévère ; le côté contrôle reste en revanche en l'état. L'enregistrement initial comprend des radiographies standardisées, un indice de saignement au sondage, un indice de plaque et un indice de profondeur du sillon implantaire, enregistrement répété à 1, 3 et 8 mois de la mise en charge.

Après sacrifice animal, l'étude histologique permet d'engager l'analyse histomorphométrique destinée à apporter des précisions sur la densité osseuse. L'étude radiographique, quant à elle, permet d'observer la distance de l'épaulement de l'implant au premier contact osseux.

Ce travail montre qu'il n'existe ni différence d'ostéointégration, ni différence dans la minéralisation osseuse, ni différence selon les paramètres étudiés, quel que soit l'implant, entre les côtés tests et les côtés contrôles.

Discussion

Dr Assael : « À aucun moment, je n'ai noté de mesures de l'intensité des forces masticatoires que vous qualifiez d'excessive. On peut en effet imaginer une adaptation du mécanisme comportemental de ces animaux, réduisant spontanément leur mastication. Si celle-ci n'a pas été enregistrée, cela laisse la place à l'incertitude. Qu'en est-il ? »

Dr Mayfield : « Non, nous n'avons pas pris de mesures, supposant qu'une telle surocclusion allait ipso facto engendrer des surcharges occlusales importantes que nous avons alors associées aux facettes d'abrasion observées sur les couronnes en or. »

The influence of platelet-rich plasma on the enhancement of de novo bone formation (A. Schlegel, Allemagne)

D'un point de vue osseux, il est incontestable, à ce jour, que l'os autogène est et reste l'étalon tissulaire dans les reconstructions. L'emploi de protéines morphogénétiques (BMP) ou de facteurs mitogénétiques (PDGF) permet toutefois de moduler la formation osseuse de novo.

L'étude conduite par l'équipe du Dr Schlegel sur des cochons a permis d'étudier du plasma enrichi en plaquettes (PEP) préparé avec des concentrations différentes, sur des défauts osseux expérimentaux de 1 x 1 cm au niveau de leur os frontal.

Les prélèvements sanguins veineux permettent l'étude, d'une part, du PEP-1 par l'utilisation du dispositif de la société Curasan et, d'autre part, du PEP-2 par le dispositif de la société 3i. Les défauts osseux sont comblés soit d'os autogène soit de mélanges os autogène/PEP-1 ou os autogène/PEP-2. Les animaux sont sacrifiés à 2, 4, 12 et 26 semaines. L'étude utilise les moyens de la microradiographie, de la microscopie et de l'immunohistochimie (qui constitue un outil de choix pour suivre la matrice protéique osseuse à l'aide de marqueurs tels que la BMP-2, le collagène de type I et l'ostéocalcine).

Les résultats de la microradiographie et de la microscopie montrent à 2 semaines une minéralisation plus grande dans les défauts comblés au mélange PEP et os autogène. Du point de vue immunohistochimique, le PEP semble entraîner une augmentation des valeurs de l'ostéocalcine et de la BMP-2, mais pas de celles du collagène de type I.

Ectopic bone induction by BMP-2 released from biomimetic coatings on titanium implants (E. B. Hunziker, Suisse)

Issu de l'Université de Berne dans les années 70, le Dr Hunziker occupe rapidement des positions indiquant l'étendue de son talent: chargé de cours et privat-docent à l'Institut d'anatomie, professeur de biomécanique à l'Université de Berne, membre du bureau des rédacteurs spécialisé dans la recherche du Journal of Bone and Joint Surgery, ou encore président et membre du bureau des directeurs de l'Orthopaedic Research Society.

Le dessin implantaire, objet actuel de consensus, réunit les caractères idéaux qui lui ont été assignés par le renforcement de ses capacités relatives au raccourcissement des temps de cicatrisation, à l'amélioration de l'environnement osseux et à la mise en charge immédiate. Ces capacités correspondent aux caractéristiques de surface du titane, à sa microtopographie et aux revêtements (HA, phosphate tricalcique, etc.). L'idée d'utiliser la BMP-2 sur des matériaux implantables n'est pas nouvelle. Utilisée de manière conventionnelle par adsorption, la BMP-2 devait connaître des améliorations dans son utilisation par incorporation au matériau de revêtement de l'implant, permettant un relargage long dans le temps et dans le rayon d'action avec toutes les conséquencesque cela implique tant au niveau de la formation osseuse que de la signalisation cellulaire.

Quatre groupes de rats expérimentaux reçoivent des disques en alliage de titane revêtus de BMP-2 en sous-cutané :

- groupe 1 : disques de titane ;

- groupe 2 : disques de titane à revêtement de phosphate de calcium (procédé développé dans le but de recevoir la BMP-2 [³]) ;

- groupe 3 : disques de titane à revêtement de phosphate de calcium et BMP-2 adsorbée ;

- groupe 4 : disques de titane à revêtement de phosphate de calcium et BMP-2 incorporée.

La BMP-2 est utilisée à une concentration de 10 µg/ml. Les échantillons sont récupérés à des intervalles de 7 jours sur des périodes de 5 semaines et étudiés sur le plan histologique.

Les résultats montrent qu'un tel dispositif (groupe 4) permet d'accélérer l'ossification, d'accroître la genèse osseuse, à proximité comme à distance sur une période de temps accrue. Une application du principe énoncé pourrait, selon le Dr Hunziker, transformer la pratique implantaire, là où la situation le réclame : amplifier l'activité ostéogénique dans des sites chirurgicaux compromis.

Session 4 B : Case reports by ITI scholars, présidée par H. Katsuyama (Japon), C. M. ten Bruggenkate (Pays-Bas)

Mandibular nerve injury following administration of local anesthesia around an endosseous implant in close proximity to the mental foramen (G. N. King, Royaume-Uni)

L'acte chirurgical constitue un geste technique qui sous-entend l'éventuelle mise en jeu de risques dont le chirurgical doit être soigneusement évalué et exposé au patient. La région du foramen mentonnier est au premier plan en cas de complications sensorielles provoquées par le geste chirurgical.

L'atteinte de territoires sensitifs de la face, qu'elle soit transitoire ou permanente, inflige au patient qui en est atteint un tourment profond, altérant sa qualité de vie. À la suite d'une pose implantaire, l'incidence d'une perturbation permanente est de 8 % [⁴], de 24 % chez l'édenté partiel [⁵] et de 7 % chez l'édenté complet [⁶] pour ce qui est des répercussions provisoires.

L'illustration fournie par le Dr King concerne le cas d'une patiente dont la 45 doit être remplacée par un implant. L'implant ITI^® est placé sans délai après l'avulsion dentaire 1 mm au-dessus du foramen mentonnier en mode enfoui. La chirurgie d'exposition de l'implant sous anesthésie locale entraîne une anesthésie locale du nerf mentonnier accompagnée d'un massage de la zone infiltrée. Le lendemain, la patiente décrit une perte totale de la sensibilité confirmée par les tests de la région du territoire innervé par le nerf mentonnier. Après 6 semaines, la patiente récupère complètement la sensibilité normale.

L'analyse des causes possibles de ce phénomène comporte 2 hypothèses : soit une compression nerveuse liée à l'infiltration de la solution anesthésique associée au massage, soit des modifications fonctionnelles survenant en présence d'un implant pénétrant au voisinage du sommet du foramen mentonnier (^{Fig. 2A} et ^2B).

Le compte rendu de ce cas clinique rappelle que les actes chirurgicaux localisés à proximité de l'émergence du nerf alvéolaire inférieur du corps mandibulaire doivent être accompagnés de l'application du principe de précaution : éviter de masser cette région anatomique, satisfaire à la notion de l'obligation d'information du patient et recourir à l'anesthésie d'un tronc nerveux autant que possible.

Immediate placement and restoration of dental implants in irradiated bone (C. Kunavisarut, Thaïlande)

Les patients irradiés sont sujets à nombre d'effets secondaires liés à l'irradiation. Les plus communément cités sont : la mucite, le trismus, la xérostomie et l'os affaibli par des modifications physiopathologiques. Ces considérations limitent les indications des restaurations amovibles partielles et rendent attractifs les implants endo-osseux malgré les taux de succès amoindris présentés dans la littérature scientifique.

Des 33 implants ITI^® posés sur des patients ayant reçu des rayonnements ionisants avec des doses curatives comprises entre 50 et 74 grays, seuls 4 implants ont été déposés [⁷].

Afin de limiter l'apparition des lésions radio-induites (lésions s'expliquant par une oblitération de la microcirculation conduisant à une hypoxie tissulaire) et, par conséquent, le taux d'échec des implants, on a utilisé dans le traitement de ces patients l'oxygénothérapie hyperbare [⁸-¹⁰].

Le cas d'une patiente âgée de 19 ans et atteinte d'un rhabdomyosarcome (sarcome constitué par la prolifération de cellules musculaires striées plus ou moins différenciées et reconnaissables) illustre la méthode. Exposée à des radiations ionisantes dès son jeune âge, la patiente doit subir l'extraction des dents maxillaires qui n'ont pu connaître l'édification de leurs racines (toutes les dents sont concernées, excepté les centrales et les dents de 6 ans).

Après 30 séances d'oxygénothérapie hyperbare, 6 dents sont extraites et remplacées par 6 implants ITI^® Esthetics plus sans chirurgie et un bridge provisoire est immédiatement posé. Les prémolaires, conservées à ce stade, seront enlevées en dernier lieu (^{Fig. 3}, ^4A, ^4B et ^4C).

Session 5 : Implant Esthetics, présidée par J. Lindhe (Suède) et E. Rosenberg (États-Unis)

Stable peri-implant tissues. A key to success (D. Cochran, États-Unis)

David Cochran fait partie du groupe de chercheurs et de cliniciens qui ont eu pour mérite, par la qualité de leurs travaux, de faire valoir que l'un des aspects novateurs de la discipline implantaire résidait dans les états de surface.

Si l'on examine un de nos patients et qu'il nous offre un sourire réellement magnifique, de superbes dents et des gencives somptueuses, et que nous réfléchissons aux raisons qui président à ce succès de dentisterie esthétique, nous sommes forcés d'admettre que réside là un ensemble de rapports interdépendants entre les dimensions, la taille et l'orientation des dents et leurs relations aux tissus parodontaux.

Maintenant, si nous pensons à la situation opposée, d'un sourire inesthétique, celle où les dimensions tissulaires sont disproportionnées, où la physiologie n'est pas respectée (du fait de la dentisterie esthétique qui est là défaillante) et que nous la rapportons au patient précédent, nous en déduisons trois interrogations concernant les restaurations esthétiques sur implant : un implant doit-il être considéré comme une dent ? quel phénomène étiopathogénique a fait échec à la reconstruction de ce sourire ? et quel rôle avons-nous à jouer ?

L'esthétique des prothèses sur implant dépend étroitement des principes biologiques, ceux-là mêmes qui régentent la physiologie buccale. Aussi, une esthétique optimale est soutenue par des tissus dont les dimensions les unes par rapport aux autres sont physiologiques; à l'inverse, une esthétique défectueuse comporte des compartiments tissulaires aux dimensions altérées.

L'espace biologique (EB) inaltéré (étage sulculaire, étage épithélial et étage conjonctif) coexiste avec une inflammation gingivale minimale (présence de quelques cellules inflammatoires) et dès lors qu'un processus inflammatoire prend place, des altérations de l'EB surviennent. Si nous bloquions les médiateurs chimiques de l'inflammation, il n'y aurait pas de changements pathologiques [¹¹]. Une des manières d'aboutir à des conditions optimales est de minimiser l'inflammation et de favoriser la physiologie.

Le niveau des tissus mous reste inchangé si l'implant est positionné à distance de la crête osseuse [¹²] vers la cavité buccale et le niveau osseux reste stable dans les mêmes circonstances [¹³]. De même, la quantité de récession gingivale et l'EB sont augmentés si l'interface implantaire est placé à proximité du niveau osseux.

Cette interface joue un rôle primordial dans le maintien de l'EB. Les travaux de Nina Broggini [¹⁴] sur le positionnement vertical d'implants à 1 partie (transgingival) ou à 2 parties (classiquement enfoui ou avec son pilier lors de la chirurgie de pose de l'implant) montrent que la situation de cette jonction influence directement la densité et la distribution des cellules inflammatoires ainsi que la perte osseuse subséquente.

La stabilité est la clé du succès esthétique. Cependant, dans la littérature, des recommandations [¹⁵] incitent à placer plus apicalement un implant en vue d'obtenir un profil d'émergence satisfaisant l'esthétique si un décalage du diamètre de l'implant par rapport à la dent est présent, ce qui n'est pas acceptable sur le plan de la physiologie tissulaire.

Le principe élevé, ces dernières années, au rang de paradigme, à savoir : « La prothèse guide l'acte chirurgical » et qui renversait le principe primitif : « L'implant prend place où l'os est présent » doit maintenant, avec les connaissances fondées sur les niveaux de preuve, faire place à : « Les tissus orientent la pose et les résultats » (tissue-directed implant result) (^{Fig. 5}, ^{6 7}).

Surgical aspects to optimize implant esthetics. The recipe for predictable success (D. Buser, Suisse)Immediate implant in esthetic sites (Thomas C. Wilson, États-Unis)

La pose immédiate d'un implant après extraction dentaire connaît une faveur grandissante. Aussi, la première question que l'on peut se poser est de savoir si le succès est présent cliniquement, radiographiquement, mais également histologiquement.

De 1989 à 2002, 642 implants mis en place immédiatement sur les patients du Dr Wilson ont produit un taux de succès de 97 %, pourcentage exactement identique à celui d'implants posés dans des conditions autres.

Le prélèvement en bloc de l'implant et de son os sur l'homme suivi d'études histologiques apporte les niveaux de preuve du succès histologique, clinique et cicatriciel osseux. À ce jour, les études ayant produit de tels résultats concernent les seuls implants à état de surface SLA et à revêtement TPS.

Maintenant, si l'on s'en rapporte aux secteurs esthétiques, quelles considérations prévalent ?

Pour répondre à cette interrogation, le Dr Wilson a cette fois encore sollicité les patients de son cabinet. Des photographies ont permis de comparer la hauteur de la gencive vestibulaire avant et au moins 10 mois après l'extraction. Le niveau de la gencive a été classé comme identique, avec récession ou avec recouvrement, le point servant de repère étant pris sur les dents voisines.

Les résultats, tous sites esthétiques confondus, indiquent un recouvrement des cas dans 19,18 %, une récession dans 25,38 % et un état identique dans 55,45 %. Soit 3 cas sur 4 sans récession gingivale vestibulaire sur le plan de la statistique générale, ce qui paraît plutôt encourageant. Encourageant seulement, car le détail de ces chiffres montre selon la dent considérée une grande disparité (^{Tableau I}).

Un des facteurs primordiaux liés à l'extraction d'une dent et à l'implantation immédiate est la dimension du défaut horizontal (DDH). Il représente la distance au niveau le plus coronaire de l'implant entre ce dernier et le bord libre de l'alvéole. Les études sur l'animal et sur l'homme sont nombreuses et mettent en évidence l'importance de cette DDH. Dans les secteurs antérieurs, sur l'homme, ce protocole s'est avéré produire de bons résultats avec des valeurs de DDH égales ou inférieures à 2 mm.

Lors de la cicatrisation, ce défaut subit un remplissage osseux. Plus le DDH est important, plus il est une garantie contre une éventuelle récession de la gencive. Dans ce but, il est préférable de positionner un implant standard plutôt qu'un implant large, qui oblitérerait cet espace.

Les prémolaires et les canines répondent de manière optimale à ce protocole, favorable également aux latérales et centrales, surtout si elles sont mises en charge immédiatement - par rapport au même protocole, mais sans restauration provisoire (^{Tableau II}). En revanche, si un doute naît quant au bien-fondé de cette procédure, particulièrement au niveau des centrales, la technique de report (soit en 2 étapes) de la pose implantaire ou de l'extrusion orthodontique est préférable.

Discussion

Les questions se concentrent sur l'utilisation du test de susceptibilité à la maladie parodontale (PST) dans le cas d'une extraction dentaire et d'une implantation immédiate et aussi dans le cas d'une régénération osseuse.

Wilson : « Ce test s'impose comme un facteur de décision dans l'extraction d'une dent alvéolysée, mais pas pour une implantation : là où il y a promesse d'un implant stable, je procède sans tenir compte du dosage de l'interleukine-1 ; je ne m'attache pas non plus spécifiquement aux résultats du test PST si je cherche à régénérer de l'os. »

Question : « Vous avez présenté de nombreux cas de restaurations sur canines. Quel schéma occlusal adoptez-vous ? »

Higginbottom : « Celui de la fonction de groupe autant que faire se peut. »

Question : « Les cas où des dents saines sont extraites pour être remplacées par des implants sont-ils le signe annonciateur de la fin de l'ère de la dentisterie conventionnelle ? »

Wilson : « Au risque de déranger, je dois avouer que je considère les implants plus fiables (plus durables et plus esthétiques) que les dents et c'est le raisonnement que j'applique dans mes traitements depuis 10 ans. »

Lang Niklaus intervient : « Je ne partage pas cet avis. Une de nos études qui est une étude prospective de cohorte qui a été acceptée pour publication [¹⁶] montre que les patients qui perdent leurs dents pour cause de maladie parodontale présentent également des risques élevés de perdre de l'os sur leurs implants et ceci pour des cas suivis sur 10 ans. »

Lindhe conclut le débat : « Une grave erreur serait d'oublier l'enseignement de nos années d'études : traiter une dent sur le plan endodontique, parodontal doit rester l'essentiel de nos traitements plutôt que d'enseigner à nos étudiants, par excès d'enthousiasme, qu'une dent est aisément remplaçable par un implant. Le mot d'ordre doit être : sauver la dent et, en cas d'échec, envisager l'implantation. »

Implants developments in orthodontics (F. Celenza, États-Unis)

L'implantologie est à l'origine d'un nouveau mode de pensée, de la conceptualisation des cas cliniques à la planification thérapeutique et de la mise sous dents provisoires au résultat final. Parallèlement, les praticiens qui nous adressent leurs patients ont, comme nous, enduré une « courbe d'apprentissage » qui était la leur. Mais pour l'orthodontie, les choses ont-elles réellement subi le même élan, la même transformation radicale ? La mécanothérapie semble ne pas avoir encore saisi l'attrait puissant de l'impact de l'implantologie.

Le principe : « À toute action s'oppose toujours une réaction égale et en sens contraire », appliqué aux déplacements dentaires, suppose de disposer d'un ancrage. Cependant, les mouvements dentaires sollicités ne requièrent pas tous le même ancrage. Il est par exemple maximal si l'on veut verser les dents du bloc antérieur en direction palatine. Plusieurs solutions ont été proposées avec des effets secondaires non négligeables (^{Fig. 8}). Un implant peut être baptisé « ancrage absolu » permettant grâce à cela de déplacer non plus des dents une à une, mais en masse. L'« ancrage indirect » permet, par le biais d'un implant relié à des dents, de les transformer à leur tour en unités d'ancrage, l'implant étant placé en dehors de l'arcade dentaire.

Des 2 systèmes d'ancrage palatin, l'Orthoplant^® paraît devoir être retenu, l'Onplant^®, qui est un implant sous-périosté, ayant occasionné des manifestations négatives.

Les indications sont nombreuses au fur et à mesure que l'on découvre les capacités de cet ancrage palatin : rétraction en masse du secteur antérieur, mésialisation en masse des molaires (^{Fig. 9} et ¹⁰), enfin, et surtout, rétraction en masse des secteurs molaires[¹⁷] (^{Fig. 11}, ¹² et ¹³). À propos de cette dernière, l'histoire de l'orthodontie est jalonnée de propositions et de dispositifs thérapeutiques, certains largement utilisés comme les forces extra-orales ou d'autres d'emploi plus restreint comme les spirales superélastiques en NiTi (nickel-titane). Ces systèmes, pour la majorité d'entre eux, sont la source d'effets secondaires dont le principal, l'évasement vestibulaire des dents antérieures, est redoutable et redouté.

L'implant orthodontique doit être considéré comme bien supérieur à l'organe dentaire pour ses qualités, tant elles sont recherchées par les orthodontistes. Premièrement, l'amplitude des forces supportables par l'implant est sans commune mesure. Deuxièmement, la durée du traitement est plus courte puisque l'application des forces n'est pas intermittente. Enfin, troisièmement, les forces, unidirectionnelles, ne compromettent pas l'ostéointégration.

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