Chirurgie régénératrice des défauts intra-osseux : RTG et ingénierie tissulaire Regenerative surgery for intraosseous defects: GBR and tissue engineering

La chirurgie régénératrice constitue à ce jour une option thérapeutique bien codifiée tant dans ses indications que par ses résultats.

Elle s'inscrit dans la continuité du traitement étiologique initial et vise à reconstruire le système d'attache détruit par la maladie et les défauts osseux autour des dents au pronostic compromis.

La majorité des défauts osseux parodontaux sont des sites à risque de progression de la maladie chez les patients n'ayant pas reçu de thérapeutique. La persistance de défauts intra-osseux et de poches profondes autour de dents sévèrement atteintes, après traitement étiologique, constitue un challenge thérapeutique. En effet, la persistance de foyers bactériens profonds présente un risque majeur de recontamination des surfaces radiculaires et des structures parodontales.

Le challenge thérapeutique est l'amélioration du contour anatomique de ces défauts permettant aux patients de maintenir un niveau d'hygiène compatible avec une bonne santé parodontale.

La prise en compte de la morphologie des défauts représente un critère déterminant dans le pronostic de résultats. Le nombre de parois des défauts (une, deux ou trois, voire combinées) et leur potentiel biologique de régénération sont en rapport avec un certain nombre de résultats cliniques largement prouvés. (Murphy et al. 2003, Needleman et al. 2006, Esposito et al. 2005, 2009). Des techniques chirurgicales ont été proposées en tenant compte de ces paramètres, depuis l'utilisation des membranes de régénération tissulaire guidée, des matériaux de comblements osseux, jusqu'aux plus récentes protéines amélaires. Dans chaque procédé de régénération, l'évolution technologique de l'abord de ces lésions a été guidée par le respect des structures parodontales superficielles (papilles interdentaires) afin de garantir à la fois une meilleure cicatrisation, mais également une fonction esthétique la moins perturbée.

Aujourd'hui, ces critères ne représentent pas la caractéristique la plus importante à intégrer pour obtenir des résultats prévisibles à long terme. Plusieurs autres critères entrent en ligne de compte, en particulier les facteurs relatifs au patient (hygiène dentaire peu rigoureuse, consommation excessive de tabac, environnement stressant, maladies générales), la mauvaise appréciation de la technique à utiliser (absence de tissu kératinisé, espace interdentaire très étroit) et aussi l'expérience de l'opérateur.

En s'appuyant sur les études cliniques fondées sur la preuve, l'objectif de ce travail est de montrer l'évolution des traitements régénérateurs des défauts intra osseux. À partir des principes de régénération, diverses propositions de traitement sont décrites et leur évolution tient compte des facteurs individuels des patients.

Principes de régénération parodontale

Édictés depuis de nombreuses années maintenant, les principes de la régénération parodontale ont comme objectifs le rétablissement de tous les éléments du système parodontal détruits par la maladie et, en particulier, d'un système d'attache composé de fibres conjonctives insérées perpendiculairement dans un nouveau cément radiculaire . Ces concepts biologiques ont permis à Melcher (1976), de subdiviser les groupes cellulaires parodontaux en compartiments : l'épithélium, le conjonctif, le ligament parodontal, le cément, l'os.

La nature de la nouvelle attache, formée après cicatrisation d'une chirurgie parodontale, dépend du compartiment cellulaire ayant recolonisé la surface radiculaire (^fig. 1).

En règle générale, l'ouverture d'un lambeau de chirurgie de débridement parodontal amène une cicatrisation par long épithélium de jonction, une attache conjonctive avec des fibres non fonctionnelles, orientées parallèlement à la surface radiculaire et une certaine régénération du ligament parodontal dans le fond des lésions. (Bowers et al. 1989). Les différents groupes cellulaires n'ayant pas la même cinétique de renouvellement, une véritable compétition s'installe. L'épithélium va être le plus rapide à migrer le long de la surface radiculaire, la protégeant ainsi de l'action délétère des cellules des tissus conjonctif et osseux pouvant provoquer résorption et ankylose. Cependant, en contrepartie il bloque toute autre colonisation cellulaire pouvant aboutir à une régénération.

Différents travaux ont permis d'établir la capacité des cellules du ligament parodontal à régénérer un système d'attache fonctionnel (Nyman et al. 1980 1982, Karring et al. 1980).

Le fait qu'il faille privilégier les cellules issues du ligament parodontal pose un problème technique. À la fois, il faut éviter à l'épithélium de migrer trop rapidement, pouvoir créer un espace dévolu au caillot sanguin et protéger l'ensemble d'une contamination bactérienne.

Le caillot sanguin se forme suite au traumatisme chirurgical occasionnant des dommages capillaires. Il a alors 2 fonctions essentielles : la protection temporaire des tissus exposés et la formation d'une réserve matricielle pour la migration cellulaire (Clark 1996).

La formation de ce caillot est suivie par les 3 phases de la cicatrisation : inflammation, formation d'un tissu de granulation et formation d'une matrice extracellulaire et son remodelage. Ces phases sont chacunes, sous la dépendance de populations cellulaires à prédominance de polynucléaires neutrophiles et de monocytes dans la phase inflammatoire, de macrophages secrétant des médiateurs polypeptidiques dans la phase de formation du tissu de granulation. Puis ces macrophages libèrent des facteurs de croissance et des cytokines impliqués dans la prolifération, la migration de fibroblastes, des cellules endothéliales, et participent au remodelage de cette matrice granulomateuse.

Parallèlement, les fibroblastes vont être à l'origine de la formation d'une matrice collagènique, d'abord lâche, puis progressivement plus dense parachevant la cicatrisation. Au stade de la maturation de la matrice, le recrutement et la différentiation cellulaire prennent toute leur importance dans le principe de régénération. Les résultats des travaux sur la cicatrisation parodontale montre que le contenu cellulaire du caillot dépend surtout de sa stabilité (Wikesjö et al. 1991,1994 ; Koo et al. 2004).

C'est la stabilité du caillot sur la surface radiculaire qui va permettre aux cellules issues du ligament desmodontal de pouvoir coloniser cet espace. La rapidité du turn over cellulaire épithélial couplée à une mauvaise stabilité du caillot permet un envahissement de la surface radiculaire par l'épithélium empêchant toute forme de régénération possible. La cicatrisation par épithélium de jonction long semble être une conséquence d'un échec de stabilisation du caillot sanguin (Susin et Wikesjö 2013).

Enfin, la fermeture hermétique du site chirurgical, favorisant une cicatrisation de première intention, permet de protéger le caillot d'une contamination bactérienne.

Dans la cicatrisation parodontale, le processus de première intention, décrit normalement par un affrontement des berges d'une plaie, est spécial puisque des tissus mous (conjonctif et épithélium) rencontrent des tissus minéralisés (surfaces radiculaires, cément et os). Ils n'ont donc pas la même compatibilité organique. Cette particularité fait que l'épithélium perçoit la surface radiculaire comme un obstacle à contourner. Il ne va donc pas cesser sa prolifération au contact de celle-ci. Ce phénomène ne permet pas une herméticité rigoureuse du site chirurgical et peut permettre une recolonisation bactérienne rapide des surfaces radiculaires.

En revanche, dans les espaces interdentaires, l'affrontement des berges va pouvoir garantir la coaptation des épithélia, protégeant les sites sous jacents.

L'ensemble des techniques de régénération va donc devoir répondre à ces 3 conditions :

1. Créer un espace de régénération pour une maturation efficace du caillot à l'interface lambeau /surface radiculaire.

2. Stabiliser ce caillot sur la surface radiculaire en évitant la prolifération épithéliale.

3. Fermer hermétiquement les sites pour éviter la contamination bactérienne.

Moyens techniques de régénération

L'efficacité clinique des différentes procédures de régénération a été évaluée par de nombreuses études cliniques randomisées et comparées à des techniques plus classiques de débridement seul. Les différentes évaluations ont été regroupées dans des revues systématiques et des méta analyses sous l'égide de l'European Federation of Periodontology et de l'American Academy of Periodontology. Ces travaux intéressent les protocoles de régénération tissulaire guidé (RTG) et d'utilisation des matériaux biologiquement actifs d'ingénierie tissulaire (Emdogain®) seuls ou associés à des matériaux de comblement et l'association des ces protocoles.

La RTG

La régénération tissulaire guidée est issue d'études sur la sélection cellulaire par l'utilisation de barrières mécaniques interposées entre les surfaces radiculaires et les tissus mous gingivaux. Leur première fonction a été de bloquer la prolifération épithéliale et de favoriser la prolifération des cellules du ligament parodontal.

Très rapidement il est apparu que la membrane utilisée devrait présenter des caractéristiques permettant de répondre aux principes suivants (Scantlebury 1993) :

– intégration tissulaire,

– imperméabilité cellulaire

– maniabilité clinique,

– conservation de l'espace,

– biocompatibilité.

Pour se faire, les auteurs ont utilisé des filtres Millipore®, barrière non résorbable et occlusive (Nyman et al. 1982, Gottlow et al. 1984). L'usage de membranes non résorbables en polytétrafluoroéthylène expansé (Gore Tex®) a remplacé très rapidement ces premières barrières car plus adaptées au contexte parodontal (Gottlow et al. 1986). Parallèlement, il est montré que ces membranes participent à la création et au maintien d'espace propice à l'élaboration et à la stabilisation du caillot sanguin qui pourra ensuite être colonisé par les cellules ligamentaires (Haney et al. 1993). Elles doivent être retirées du site chirurgical environ 6 à 8 semaines après leur implantation. Des membranes résorbables ont enfin été proposées (Gottlow et al. 1994) pour éviter la deuxième chirurgie de dépose, pour faciliter l'intégration de ces matériaux dans l'environnement gingival et éviter ainsi, un certain nombre d'échec du à l'exposition et la contamination bactérienne rapide des membranes (De Sanctis et al. 1996). Les barrières les plus couramment utilisées sont des membranes collagène ou composées de polymères (acide polylactique) ou de copolymères (acide polylactique /acide polyglycolique). Compte tenu de la cinétique de réparation des tissus parodontaux, le processus de dégradation d'une membrane doit être achevé en quatre semaines au plus (Wikesjö et Nilveus, 1991). Cette dégradation, de type enzymatique (collagénase) dans le cas du collagène et de type hydrolytique (rupture des liaisons esters) dans le cas des polymères de synthèse, s'accompagne au mieux d'une réaction inflammatoire temporaire, au pire d'une résorption osseuse.

Un certain nombre de travaux rendent compte de l'efficacité de ces types de barrière et sont regroupés dans des revues systématiques (Murphy et Gunsolley 2003, Needlemann et al. 2006, Wu et al. 2017).

Cette efficacité se traduit par un gain d'attache clinique, une réduction de la profondeur des poches, une diminution des récessions gingivales postopératoires et une augmentation du niveau osseux dans les lésions intra-osseuses, supérieurs aux résultats obtenus avec un lambeau de débridement seul. Cependant, dans l'étude de Needlemann et al. 2006, sur 15 études sélectionnées selon les critères de la méta-analyse, une différence de 1,22 mm (IC 95% : 0,8-1,64) de gain d'attache en moyenne est obtenue entre l'utilisation de la RTG et le lambeau de débridement seul. 11 études sélectionnées montrent une différence de réduction de profondeur de poche de 1,21 mm (IC 95% : 0,53-1,88) pour le même protocole. Mais l'hétérogénéité des résultats, statistiquement très significative, entre les études doit modérer les interprétations de ces résultats.

En revanche, en ce qui concerne les récessions gingivales postopératoires, sur 9 études sélectionnées, le résultat montre de façon significative une augmentation plus importante de récessions après un lambeau seul (différence moyenne de 0,26 mm IC 95% : 0,08-0,3).

Enfin, le gain osseux évalué sur 3 études avec sites chirurgicaux de réentrées, montre une différence moyenne de 1,39 mm (IC95% : 1,08-1,71) en faveur de la RTG.

Une des études utilise une association membrane et matériau de comblement et montre une différence plus grande de 3,37 mm (IC 95% : 3,14-3,61).

Parmi les paramètres influant sur l'hétérogénéité des résultats obtenus, 3 apportent un gain d'attache meilleur :

– Les séances de suivie thérapeutique plus fréquentes (intervalle de moins de 3 mois) après la phase chirurgicale.

– L'utilisation de membranes résorbables.

– L'approche chirurgicale par préservation papillaire.

Mais, ces résultats par analyse par méta-régression montrent des différences statistiquement non significatives pour chaque paramètre. En d'autres termes, l'impact de ces critères sur la supériorité des résultats généraux n'est pas significatif.

Peu de travaux à long terme ont été faits pour valider les observations obtenues à 1 an.

Parmi ceux ci, le travail de Nickles et al. 2009 montre des gains d'attache significatifs à 1 an et 10 ans pour les 2 techniques comparées (RTG versus Lambeau débridement) sans différences significatives entre les deux. Les auteurs expliquent ce résultat par la morphologie favorable des défauts osseux traités (défaut profond à 2 ou 3 parois), également à l'habileté de l'opérateur et aussi au fait que le nombre de dents postérieures traitées est élevé, ce qui ne rend pas aisée la mise en place des membranes de régénération et ainsi avantage le traitement par lambeau d'accès seul. Très récemment, Cortellini et al. 2017 montrent des résultats à 20 ans d'un essai clinique randomisé sur une comparaison de plusieurs techniques de régénération : technique de préservation papillaire associée à une membrane en ePTFE armée titane, un lambeau d'accès classique et cette même membrane avec une technique de lambeau de débridement seul. À 1 an (Cortellini et al. 1996) les résultats cliniques sont statistiquement significatifs pour les 3 groupes et entre les groupes. Concernant le gain d'attache ils sont respectivement de 5,3 ± 2,2 mm ; 4,1 ± 1,9mm et 2,5 ± 0,8mm. À 20 ans ces résultats sont stables pour les techniques régénératrices, perte d'attache entre 1 an et 20 ans de 0,1 ± 0,3 mm et 0,5 ± 0,1 mm non statistiquement significatif, la perte d'attache est significativement plus importante pour la technique contrôle 1,7 ± 0,4 mm.

En terme de survie dentaire, toutes les dents traitées par des procédures de régénération sont présentes à 20 ans alors que seulement 85,7 % dans le groupe contrôle.

La thérapeutique de suivie (tous les 3 mois) a été pour tous les groupes effectives à 96 %.Un certain nombre de récidive ont pu être mis en évidence en particulier pour les profondeurs de poche résiduelle ≥ 5 mm et ce de façon plus significative dans le groupe contrôle.

En conclusion, les techniques de RTG montrent des résultats cliniques meilleurs qu'avec le seul lambeau de débridement, mais ces résultats sont à modérer sur le long terme en fonction des paramètres morphologiques, de l'habileté de l'opérateur et du suivi thérapeutique régulier. Dans un contexte de maintenance systématique (période de suivie à 3 mois), il semble que les techniques de régénération et de lambeau de débridement seul donnent des résultats semblables dans les 10 premières années après les chirurgies mais que, sur des périodes plus longues (11 à 15 ans), le nombre de récidive et donc des ré-interventions soit prépondérant dans les cas traités par lambeau seul. Le rapport coût bénéfice sur des périodes de très long terme est à l'avantage des techniques de régénération même si l'investissement initial est toutefois plus important (Cortellini et al. 2017).

Les matériaux bioactifs (Emdogain®)

L'utilisation de matériaux bioactifs est basée sur leur capacité à induire et à promouvoir le processus de différenciation cellulaire et la formation d'une matrice (Bosshardt 2008).

Plusieurs agents bioactifs sont à l'étude depuis de nombreuses années mais les protéines dérivées de la matrice amélaire (DMA) semblent être les plus efficaces à présenter de solides preuves d'améliorations cliniques et histologiques pour le traitement des lésions intra-osseuses (Trombelli et al. 2008).

Lors de l'ondontogénèse, dans la phase d'édification radiculaire, les protéines DMA régulent la différenciation des cémentoblastes et déclenchent la formation de cément acellulaire à fibres extrinsèques. En reproduisant ces mécanismes, à partir de protéines prélevées sur des germes de dents porcines, les auteurs ont pu induire une régénération parodontale (Hammarström et al. 1997, Heijl 1997).

Ces protéines commercialisées dans le produit Emdogain® (EMD) sont composées essentiellement d'amélogénines (95 %) et s'auto-assemblent en une structure supramoléculaire en nanosphères formant une matrice extracellulaire insoluble (Grandin et al. 2012). D'autres protéines, les ameloblastines, sont présentent et pourraient jouer un rôle également dans la formation osseuse. Différentes propriétés de l'EMD sont décrites et influent sur de nombreux types cellulaires tels que cellules épithéliales, endothéliales, fibroblastes gingivaux et du ligament parodontal, cémentoblastes, ostéoblastes.

Tout d`abord, l'EMD a un effet déterminant sur les phases précoces de la cicatrisation en diminuant l'expression de gènes spécifiques du processus inflammatoire tout en activant l'expression de gènes codant pour la réparation tissulaire (Parkar et Tonetti 2004) et en limitant la libération de cytokines pro-inflammatoires (Myhre et al. 2006). Cette propriété est mise en évidence cliniquement par la qualité tissulaire gingivale observée très rapidement en postopératoire. Ensuite, il semble avoir un effet cytostatique sur les cellules épithéliales, effet qui peut à son tour inhiber ou retarder la migration apicale de l'épithélium (Kawase et al., 2000 ; Bosshardt 2008). Il stimule la prolifération de cellules endothéliales et favorise l'angiogénèse par augmentation de l'expression de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) (Aspriello et al. 2011) permettant ainsi la migration des cellules spécifiques pour la régénération. Il a la capacité à moduler le comportement cellulaire en induisant la synthèse de facteurs de croissance TGF-β1 (Transforming Growth Factor β1), PDGF (Platelet Derived Growth Factor) et de cytokines pour augmenter le recrutement, la croissance, la maturation et l'adhésion des cellules du ligament parodontal et du tissu gingival (Hoang et al. 2000). L'EMD est également impliqué dans la régulation de la prolifération des ostéoblastes et dans leur différenciation en cellules matures (Schwartz et al., 2000). Il y a également une activité sur les molécules intervenant dans le remodelage osseux : COX2, Cbfa1 et RANK-L, et l'OPG (Takayanagi et al., 2006). Enfin et surtout, l'EMD a une activité sur la différenciation et la prolifération des cémentoblastes (Hammarström 1997) pour former une nouvelle couche de cément acellulaire indispensable à la régénération. L'action pour inhiber l'activité bactérienne de la plaque dentaire (Sculean et al. 2001a; Arweiler et al. 2002) est une dernière propriété remarquable de cet agent bioactif.

Par l'intermédiaire de toutes ces propriétés biologiques faisant intervenir des réactions biochimiques et immunologiques complexes, ce matériau participe véritablement à un processus de régénération. De nombreux travaux et méta- analyses cliniques et histologiques n'ont cessé de montrer son efficacité (Giannobile et Sommerman 2003, Esposito et al. 2005, 2009, Tonetti et al. 2002, Trombelli et al. 2002). De façon générale, on peut obtenir un gain d'attache clinique de 3,1 ± 1,5 mm et une réduction de profondeur de poche de 3,9 ± 1,7 mm avec l'utilisation d'EMD seul comparée à un traitement par lambeau de débridement seul (Tonetti et al. 2002). Ces résultats semblent toutefois être discutés. En effet dans une étude clinique randomisée en double aveugle à 1 an, les auteurs ne montrent pas d'avantages significatifs à l'utilisation d'EMD pour le traitement de lésions intraosseuses (Rosing et al. 2005). La grande hétérogénéité des études réalisées nous oblige à interpréter les résultats avec précaution (Esposito et al. 2009).

Sur le long terme, les observations cliniques faites à court terme (1 an), semblent se maintenir. Cependant, le nombre d'études à long terme étant faible, la méta-analyse est difficile (Wu et al. 2017) (^fig. 2).

La comparaison avec la RTG ne montre pas de différences significatives (Sculean et al. 2001b, Silvestri et al. 2003). Très récemment, une étude décrit les résultats cliniques de EMD et RTG à 1, 3, 5 ans après le traitement de défauts intraosseux à 2 ou 3 parois et les compare à ceux obtenus par simple lambeau (Mitani et al. 2015). Les conclusions révèlent un gain significatif d'attache clinique et une relative augmentation de % de remplissage osseux visible radiographiquement avec une récupération osseuse pour les cas traités avec EMD et RTG à 5 ans. Les résultats à court terme sont meilleurs avec la RTG et il faut attendre les résultats sur un plus long terme pour que s'exprime le processus biologique initié par EMD. Les 2 techniques ne montrent pas de différences significatives sur le long terme comparées à la technique contrôle de lambeau simple.

À résultat égal, et en prenant en compte le nombre important de complications observées dans les suites opératoires des RTG, l'utilisation des membranes tend à diminuer au profit de l'EMD (Sanz et al. 2004).

Association des matériaux

Parmi les moyens de traitement des défauts osseux parodontaux, l'utilisation de matériaux de comblement est le plus ancien. Dans une revue systématique basée sur des études précliniques évaluant le potentiel biologique des différents matériaux de régénération utilisés aujourd'hui, Ivanovic et al. 2014 concluent à la supériorité des greffes autogènes. Mais les études faites sur des modèles animaux sont souvent très hétérogènes et ne permettent pas d'établir de méta-analyse de résultats. Il est clair que ces résultats ne peuvent établir qu'une tendance d'objectifs à atteindre mais donnent des informations importantes sur le comportement clinique de ces divers matériaux. Si l'on compare les divers matériaux proposés aujourd'hui, il semble que la régénération parodontale puisse être obtenue de façon similaire avec la plupart d'entre eux. Histologiquement, on obtient 80% de régénération complète ou partielle pour les autogreffes, 70% pour les allogreffes et xénogreffes, les matériaux alloplastiques (hydroxyapatite, βTCP) ne dépasse pas 34%, la plupart des cas cicatrisant avec un long épithélium de jonction. 20 travaux utilisant des techniques combinées montrent 75% de régénération complète ou partielle (Sculean et al. 2015). Ces résultats peuvent également être comparés à ceux obtenus avec des techniques de RTG (75% de régénération) et des techniques utilisant des facteurs biologiques (Emdogain® 45% de régénération).

La stratégie consistant à associer les différents matériaux, est basée sur le fait qu'aucun des matériaux décrits n'apporte de résultats cliniques et histologiques supérieurs. Ceci est dû au fait que chaque matériau présente des failles dans leur utilisation.

Si l'objectif du traitement de régénération est le respect des 3 modalités citées en préambule, la nature visqueuse de l'EMD ne prévient pas l'effondrement du lambeau et ne permet pas de maintenir un espace de régénération suffisant et une stabilité du caillot. Dans le but de pallier cet inconvénient, la combinaison d'utilisation de l'EMD avec des membranes et /ou des matériaux de comblement a été testée (Trombelli et Farina 2008). Le matériau de comblement doit suffire à maintenir le lambeau dans des défauts larges et permettre à l'EMD de s'exprimer. La plupart des travaux combinant l'EMD et les autogreffes, allogreffes, xénogreffes et matériaux alloplastiques montrent des résultats supérieurs en terme de gain d'attache et de réduction de profondeur de poche lorsqu'ils sont comparés à l'utilisation seule d'EMD. En revanche, si l'on compare l'association matériau +EMD à l'utilisation de matériaux seul, la combinaison ne montre pas de différences significatives lorsqu'elle est comparée à l'utilisation des matériaux seuls (Trombelli et Farina 2008). Cette conclusion est corroborée par une méta- analyse de 28 études qui montre le peu d'effet apporté par la combinaison d'EMD et de matériau de comblement ou RTG par rapport à l'utilisation d'EMD seul bien que les résultats quantitativement soient supérieurs, les intervalles de confiance statistiques sont très larges et les études hétérogènes. Il semble que si l'on analyse les différents type de matériaux utilisés dans les combinaisons, ils ne répondent pas tous de la même façon, les meilleurs résultats se constatent avec les matériaux xénogène d'origine bovine (BioOs® Geistlich) (^fig. 3). Récemment, une revue systématique et une méta analyse de 12 études, totalisant 434 patients et 548 lésions intra-osseuses, trouve que l'association d'EMD et de matériaux de comblements apporte un gain d'attache de 3,76 ± 1,07 mm et une réduction de profondeur de poche de 4,22 ± 1,2 mm contre 3,32 ± 1,04 mm de gain d'attache et 4,12 ± 1,07 mm de réduction de poche pour l'EMD seul. Les auteurs concluent à l'efficacité de l'association mais le type de matériau et l'abord chirurgical ne sont pas pris en compte (Matarasso et al. 2015).

En ce qui concerne la combinaison d'EMD et des techniques de RTG, les résultats ne montrent pas de différences significatives dans l'association, comparativement à l'utilisation isolée des 2 techniques (Sculean et al. 2001b, Sipos et al. 2005).

Si la sélection d'un matériau est difficile en terme uniquement de potentialité de résultat, d'autres critères doivent être pris en compte et, en particulier, les paramètres liés à la morphologie du défaut, à l'abord chirurgical mais aussi au patient lui même.

Paramètres osseux

Il est démontré, dans plusieurs études, que la profondeur des défauts osseux et leur morphologie ont une influence sur les résultats de gain d'attache et de gain osseux (Silvestri et al. 2003, Tonetti et al. 1993, 1996). Plus le défaut est profond, plus l'amélioration clinique est importante. Cependant, dans une étude multicentrique, il est montré que les défauts profonds ou non ont le même potentiel de régénération (Cortellini et al. 1998). En fait la largeur du défaut mesurée par l'angle formé par le mur osseux du défaut et le grand axe de la dent semble être plus influent que la profondeur. Il est montré qu'un défaut avec un angle radiographique ≤ 25^o permet d'obtenir des gains d'attache supérieur qu'un défaut à angle ≥ 37^o (Cortellini et Tonetti 1999). L'influence de ce paramètre est effective avec l'utilisation d'EMD. Les résultats montrent que, plus la lésion initiale est étroite (angle < 22^o) plus le niveau d'attache à 1 an est supérieur (Tsitoura et al. 2004). Cette influence est moindre avec la RTG, en particulier avec l'utilisation de membrane non résorbable renforcée titane (Tonetti et al. 1996), mais aussi avec l'utilisation de matériau de comblement associé (Linares et al. 2006).

Il est souvent question également du nombre de parois osseuses résiduelles comme facteur pronostic important dans le potentiel régénérateur des lésions. Ce concept est basé sur le potentiel cellulaire existant dans les parois osseuses résiduelles, le potentiel de reconstruction osseuse étant proportionnel au nombre de parois osseuses résiduelles. Cependant, si ce concept semble se vérifier lors de l'utilisation de membranes résorbables (Silvestri et al. 2003) ou d'EMD avec un gain supérieur dans les lésions à 3 parois (Tonetti et al. 2002), l'utilisation de membrane non résorbable armée titane ou de traitement associé (RTG et matériau de comblement) ne montrent pas de corrélations significatives avec le nombre de parois (Tonetti et al. 2004).

Il semble rationnel de penser que les traitements adjuvants sont nécessaires à l'obtention d'une régénération des défauts intra-osseux, quelques soient les caractéristiques osseuses de ces défauts, mais que la morphologie peut influer sur le choix des matériaux à utiliser. Les lésions profondes et présentant un nombre de parois plus élevé répondent mieux à des techniques utilisant des adjuvants biologiques (EMD). La diminution du nombre de parois résiduelles indique l'adjonction de matériaux de comblement de substitution. Lorsque les lésions sont plus larges et qu'elles présentent moins de support osseux (1 paroi), l'utilisation de membrane rigide permet le maintien des tissus mous et l'obtention d'un espace de régénération plus efficace.

L'abord chirurgical

Il est nécessaire de replacer l'ensemble des techniques décrites dans le contexte d'un milieu bactérien buccal. L'exposition fréquente des membranes de RTG à la cavité buccale et leur contamination bactérienne diminuent considérablement le gain d'attache et le comblement osseux escomptés. Le développement de nouvelles procédures a pour objectif la préservation des tissus superficiels afin d'assurer la parfaite fermeture passive du site et la stabilisation optimale de la lésion. Les travaux de Cortellini et al. 1995 ont proposé une modification des lambeaux de préservation papillaire pour permettre cette fermeture de l'espace interdentaire. Ils obtiennent une stabilité de fermeture dans 70% des cas de leur étude. Cependant, cette technique est particulièrement efficace lorsque les espaces interdentaires mesurent au moins 2 mm de large à la portion la plus coronaire de la papille. Lorsque ces espaces sont inférieurs à cette mesure, une simplification de la technique a été également décrite avec une modification de l'incision papillaire déplacée de la partie vestibulaire à l'espace interdentaire, ceci pour favoriser la vascularisation maximale de la papille interdentaire (Cortellini et al. 1999b).Dans cette étude, 100% des sites étroits traités avec des membranes résorbables montrent une fermeture complète qui se maintient dans 67%des cas et permet un gain d'attache de 4,9 mm ± 1,8 mm. Ces techniques de préservation papillaire se sont généralisées dans l'utilisation de tous les matériaux de régénération, en particulier avec l'EMD associé ou non avec un matériau de comblement. La manipulation des tissus mous pour préserver les sites a amené les auteurs à utiliser des abords de microchirurgie avec une approche minimaliste (Cortellini et al. 2001) (^fig. 4).

Dans ce travail, 100 % des sites sont fermés et maintenus ainsi dans 92 % des cas entrainant une augmentation du gain d'attache obtenu (5,4 mm ± 1,2).

Le but de ces techniques minimalistes, dérivées des travaux de Harrel et Rees 1995 (Minimal Invasive Surgery MIS), est de traiter des lésions isolées en diminuant, au maximum, le traumatisme chirurgical des tissus mous. L'objectif est de favoriser le temps de cicatrisation immédiat en obtenant une fermeture primaire des défauts, garante d'une stabilisation optimale du caillot, et de maintenir cette fermeture pendant le temps de la procédure de régénération. En effet, les pertes d'attache observées dans les procédures de régénération le sont souvent, lors des premières semaines après les chirurgies par exposition des sites à la contamination bactérienne. Cette fermeture est favorisée par un système de suture de type matellassier interne modifié double. L'impact de cette approche chirurgicale a été testé à 1 et 2 semaines et montre un meilleur comportement des tissus interdentaires et une fermeture complète des défauts de 89à 96 % des cas. Dans cette étude, l'approche chirurgicale est testée seule ou en adjonction d'EMD. Les 2 techniques montrent des résultats positifs de fermeture primaire complète sans différences significatives entre elles. Les auteurs décrivent d'ailleurs un index de cicatrisation primaire (Early wound Healing Index EHI) allant de 1 à 5.

1 : fermeture complète et cicatrisation bord à bord

2 : fermeture complète et cicatrisation avec fine ligne fibreuse dans la zone interproximale

3 : fermeture complète et cicatrisation avec caillot fibrineux dans l'espace interproximal

4 : fermeture incomplète et cicatrisation par nécrose partielle des tissus intreproximaux

5 : fermeture incomplète et cicatrisation par nécrose complète des tissus interproximaux (Wachtel et al. 2003).

Dans un autre travail, Cortellini et Tonetti 2007 propose une nouvelle approche en modifiant la technique (Minimal Invasive Surgery Technique MIST) pour l'adapter à la morphologie du défaut, les incisions intra-sulculaires sont réduites à minima dans le sens mésio distal dans l'espace interdentaire au dessus de la lésion et dans le sens apico-coronaire en fonction de la présence de paroi osseuse résiduelle vestibulaire ou linguale/palatine. Le traitement utilise l'EMD et, sur 13 lésions traitées, 12 présentent une fermeture primaire complète maintenue à 1 an. Le gain d'attache est de 4,8 ± 1,9 mm, la réduction de la profondeur de poche de 2,9 ± 0,8 mm et une résolution du défaut osseux à 88,7 ± 20 % à 1 an et toutes les différences sont significatives. Pour améliorer encore le concept de stabilité du caillot en aménageant un espace de régénération plus favorable, les auteurs ont modifié la technique (Modified Minimal Invasive Surgery Technique M-MIST) en limitant les incisions à la face vestibulaire. L'incision de la papille vestibulaire se fait le plus près possible du sommet de la papille. Le lambeau triangulaire très étroit est soulevé délicatement laissant apparaître le tissu papillaire qui est gardé intact, l'accès à la lésion se fait par cette fenêtre étroite et le tissu de granulation sous jacent est détaché soigneusement du tissu papillaire. La lésion est débridée à l'aide d'une instrumentation microchirurgicale et les surfaces radiculaires sont traitées avec EMD. La fermeture se fait par une suture de type matelassier modifiée simple (Cortellini et Tonetti 2009). Dans une étude comparative utilisant la M-MIST seule, avec EMD et avec BioOs® + EMD, les auteurs montrent que cette technique est efficace pour l'amélioration des paramètres cliniques et radiographiques de comblement osseux avec ou sans adjonction de matériau (Cortellini et Tonetti 2011). Cette technique ne peut être généralisée à toutes les lésions intra-osseuses. Sa limite est l'accés suffisant à la surface radiculaire pour permettre un traitement efficace. Mais, elle peut évoluer en cours d'intervention en une technique (MIST) avec élévation d'un lambeau palatin/lingual. Dans le même esprit, certains auteurs ont développé le lambeau à approche simple (Single Flap Approach SFA) qui consiste à minimiser l'abord chirurgical par une seule incision unilatérale, vestibulaire ou linguale en fonction de la localisation de la lésion, pour élever un lambeau mucoperiosté limité, permettant l'accès au défaut osseux, sans élever les tissus gingivaux collatéraux et ainsi prévenir les risques inesthétiques de l'effondrement interdentaire rencontré dans les chirurgies parodontales (Trombelli et al. 2009). Les résultats d'une étude rétrospective montrent une fermeture complète dans 84 % des défauts traités à 2 semaines et une évaluation de la cicatrisation primaire optimale, soit 54 % des cas avec un index EHI de 1 (Farina et al. 2013). Si on compare les abords chirurgicaux à accès simple et double avec préservation papillaire, les résultats de cicatrisation primaire sont optimisés par l'approche simple des défauts EHI : 1 dans 8 cas sur 12 contre 3 cas pour l'approche double plus classique de préservation papillaire (Schincaglia et al. 2015). Les techniques SFA et M-MIST sont très similaires dans leur conception. Ces approches permettent de configurer une véritable ``boite'' tant osseuse que muqueuse délimitant un espace de régénération très favorable. Ainsi, lorsque les possibilités techniques d'accès à la totalité du défaut existent, les résultats cliniques obtenus montrent que cette seule optimisation chirurgicale, sans apport d'adjuvant, suffit. L'adjonction de membranes résorbables et de matériaux de comblement entrainant même un échec de cicatrisation d'index EHI : 4 (Trombelli et al. 2010).

Ces observations relancent l'intérêt porté au potentiel de régénération inné existant (Wikesjö et al. 1991, Polimeni et al. 2009) qui, lorsque les conditions de cicatrisation optimale sont réunies, morphologie osseuse du défaut, 2 ou 3 parois résiduelles, étroites, vascularisation améliorée par une ouverture chirurgicale limitée, décontamination bactérienne parfaite des surfaces radiculaires et fermeture complète et passive du défaut par des sutures non compressives), permet aux lésions parodontales de se régénérer seules.

La majorité de ces traitements montrent des résultats cliniques à court et long terme. Cependant, le maintien des résultats dans le temps est sous la dépendance quasi unique de la thérapeutique de soutien mise en place et de la bonne observance des mesures d'hygiène par le patient. Le contrôle du facteur ``patient`` est vraisemblablement la clé de la réussite de nos traitements. Ce contrôle doit s'effectuer tout au long du traitement à travers les éléments de santé généraux (diabète, stress), les éléments locaux susceptibles de modifier la réponse de cicatrisation (plaque dentaire, abcès) et, enfin, les habitudes du patient (tabac, motivation). Les dernières modifications apportées aux classifications des maladies parodontales vont dans ce sens en donnant, au patient et à ses caractéristiques, une contribution majeure du risque d'aggravation des stades d'avancement de la parodontite (Tonetti et al. 2018).

Dans l'optique du contrôle du patient, la maitrise du facteur bactérien semble être le prérequis à toute thérapeutique parodontale. Dans ce contexte, les différentes techniques décrites peuvent se décliner en fonction des paramètres existants et de l'habileté de l'opérateur. Aujourd'hui il semble que l'utilisation des agents biologiques soit la solution la plus aisée et moins technique par rapport à la RTG. L'anatomie du site à traiter, et en particulier le type de parodonte (fin ou épais, papille étroite ou large) devient alors un autre paramètre de choix dans l'utilisation d'une technique conventionnelle ou de préservation papillaire. Enfin, le dessin du lambeau, conventionnel ou minimalement invasif, va dépendre, de l'accès proprement dit à la lésion osseuse. L'utilisation, conjointement à l'EMD, d'un matériau de comblement comme le BioOs® semble être indiquée pour palier au manque de soutien structurel dans l'aménagement de l'espace de régénération. Il est possible alors d'établir des arbres de décision en fonction de ces critères (Cortellini et Tonetti 2015) (^fig. 5).

Conclusion

En conclusion, il est important de garder en mémoire l'objectif ultime des traitements régénérateurs qui est la reconstruction d'un système parodontal fonctionnel, de ne pas oublier non plus que le traitement chirurgical choisi doit répondre à certains critères précis et validés par la littérature, mais qu'en premier lieu, le traitement s'adresse à un patient et que celui-ci doit demeurer le centre de nos préoccupations quant à la pérennité des résultats et des enjeux proposés.

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