Pérennité et esthétique parodontale par la chirurgie osseuse résectrice

Introduction

La chirurgie osseuse parodontale résectrice est une modalité de traitement chirurgical pouvant être utilisée pour éliminer efficacement les défauts parodontaux (Schluger et al. 1949 ; Prichard, 1983 ; Godlman, 1949). La chirurgie osseuse esthétique maintient la position marginale de la gencive vestibulaire, réduit la profondeur des sondages et stabilise les niveaux d'attache parodontal (^fig. 1 et ²).

Les sites parodontaux peu profonds après le traitement offrent un risque réduit de récidive. Bien que la chirurgie à lambeaux classique donne accès aux structures radiculaires (Ramfjord et al. 1974), elle ne permet pas une plastie optimale des tissus mous, une ostéoplastie-osteoectomie (Friedman et al. 1955) et une adaptation tissulaire. Après la chirurgie à lambeau, la forme du tissu gingival suit le motif festonné de la jonction cément-émail. et non les contours de la crête osseuse. Par conséquent, l'espace entre les tissus gingivaux et l'architecture alvéolaire sous-jacente pourraient entraîner la récurrence des poches parodontales et éventuellement une réinfection (Friedman et al. 1955 ; Manson et al.1974 ; Ochsenben et al. 1963 ; Ochsenben et al. 1986). En revanche, la chirurgie osseuse esthétique fournit des sondages post-opératoires peu profonds en créant une architecture osseuse qui imite celle de la morphologie gingivale, tandis que l'ostéoplastie et l'ostéoectomie placent la crête osseuse linguale dans une position apicale correspondant à la partie la plus profonde du défaut osseux. La préservation de la crête osseuse buccale assure une position esthétique coronaire.

Une compréhension approfondie des principes biologiques et une exécution correcte de la technique chirurgicale permettent d'obtenir des meilleurs résultats.

La chirurgie osseuse chez les patients présentant un mauvais contrôle de la plaque pourrait entraîner non seulement une inflammation gingivale, mais également une récidive des poches parodontales pathologiquement approfondies (Nowzari et al. 1996 ; Nyman et al. 1975). Nyman et al. ont signalé une perte moyenne d'attachement parodontale de 1 mm par an chez les patients traités par chirurgie osseuse et présentant un mauvais contrôle de la plaque post-chirurgicale. La chirurgie osseuse parodontale ne doit pas être proposée aux patients ne répondant pas aux normes d'hygiène bucco-dentaire les plus strictes (Nyman et al. 1975).

La chirurgie osseuse esthétique peut être réalisée lorsque la parodontite est associée à des cratères osseux interdentaires, à des anomalies intra-osseuses, à une perte d'attache horizontale irrégulière et à une atteinte modérée de la furcation.

Les contre-indications à la chirurgie osseuse esthétique comprennent des défauts vestibulaires importants, des cratères profonds, des lésions à trois parois et des défauts circonférentiels profonds (^fig. 3).

Les cratères osseux sont les plus communs des défauts parodontaux (Friedman et al. 1955, Manson et al. 1974, Ochsenben et al. 1963, Ochsenben et al. 1986) et constituent environ un tiers de toutes les lésions osseuses, dont les deux tiers de tous les défauts osseux mandibulaires (Manson et al. 1974, Manson et al. 1976). En raison du pourcentage élevé de molaires maxillaires et mandibulaires présentant des troncs de racines moyennes et longues et de la forte incidence de cratères osseux peu profonds et moyens (Kerns et al. 1999 ; Manson et al. 1974 ; Manson et al. 1976 ; Oschsenbein et al. 1986), la majorité des défauts parodontaux peuvent être éliminés par la chirurgie osseuse esthétique. Le type de cratère et la relation entre la base du cratère et le tronc radiculaire déterminent le type et le degré d'ostéoplastie et d'osteoectomie. Les cratères sont classés comme peu profonds (1 à 2 mm), moyens (3 à 4 mm) et profonds (5 mm et plus) (Oschsenbein et al. 1986). Les troncs des racines sont classés comme courts (3 mm), moyens (4 mm) et longs (5 mm ou plus) au niveau maxillaire et court (2 mm), moyen (3 mm) et long (4 mm ou plus) au niveau mandibulaire. (Oschsenbein et al. 1986). Les principes de la chirurgie osseuse esthétique moderne sont basés sur des méthodes thérapeutiques anciennes décrites par Widman en 1918 (Widman et al. 1918), Black en 1924 (Black et al. 1924), Carranza en 1935 (Carranza et al. 1924), Schluger en 1949 (Schluger et al. 1943), Friedman en 1955 (Friedman et al. 1955), Ochsenbein & Bohannan en 1963 (Ochsenbein et al. 1963) et Ochsenbein en 1986 (Ochsenbein et al. 1986) mais qui n'ont pas changé.

L'ostéoplastie élimine la paroi linguale et palatine du défaut osseux et l'ostéoectomie linguale et palatale assure un positionnement apical de la crête osseuse radiculaire par rapport à l'os inter dentaire. Après l'ostéoectomie, les troncs radiculaires plus longs fournissent une fixation parodontale restante coronaire plus importante aux furcations. Les cratères moyens nécessitent une pente interproximale buccolinguale et palatale plus prononcée et une osteoectomie radiculaire. Il faut souligner qu'au niveau des molaires maxillaires, la racine mi-palatine ne présente pas de furcation et que la longueur des troncs de la première et de la deuxième molaires mandibulaires est respectivement supérieure de 1 mm et 0,5 mm à celle du tronc de la racine vestibulaire. Une ostéoectomie vestibulaire à double feston mineure sur les molaires et une ostéoectomie à simple feston sur les prémolaires offrent une architecture osseuse positive et peuvent éliminer la nécessité d'une ostéoectomie linguale ou palatine excessive. Une ostéoectomie vestibulaire festonnée ou à double feston donne l'illusion d'une papille interproximale en créant une différence suffisante entre les hauteurs de tissu vestibulaire et interproximale. L'élimination des défauts intra-osseux superficiels, la perte d'attachement horizontale irrégulière et la participation modérée à la furcation suivent les mêmes principes (^fig. 4 à ⁶).

Les défauts intra-osseux sont mieux traités en utilisant les mouvements orthodontiques (Ingber et al. 1989 ; Ramfjord et al. 1974). Cependant, pour éliminer l'inflammation, la chirurgie parodontale peut précéder le mouvement orthodontique. Après le traitement orthodontique, une chirurgie esthétique osseuse peut encore être indiquée pour obtenir nos objectifs. En étirant les fibres gingivales au cours d'un mouvement éruptif, une tension est transmise à l'ensemble de l'os supportant la dent, stimulant l'apposition osseuse au niveau de la crête alvéolaire (Berglundh et al. 1991) et donc entrainant l'élimination du défaut intra-osseux (Van Venrrot et al. 1985). Le mouvement éruptif augmente également la zone de la gencive attachée (Berglundh et al. 1991, Van Venrrot et al. 1985), car la jonction mucogingivale reste stable lorsque le bord gingival migre coronairement (Ainamo et al. 1976).

Il convient de noter que Prichard, Goldman, Goldman & Cohen (21) ont signalé un grand potentiel de guérison des lésions intra-osseuses parodontales. Rosling et al. (Prichard et al. 1957 ; Prichard et al. 1983 ; Goldman et al. 1958 ; Rosling et al. 1976) ont également constaté un gain moyen d'attache de 3,5 mm et un remplissage osseux de 80% sur des sites maintenus à des niveaux élevés d'hygiène buccale après une chirurgie parodontale. Rosling et al. 1976 ont rapporté que l'os observé remplissait toutes les lésions osseuses, indépendamment de leur classification morphologique. Des caries étendues ou une fracture de la couronne peuvent créer une situation où la mise en place de la limite de la restauration sur une structure dentaire solide entraînerait un envahissement de l'espace biologique alors qu'il est indispensable à la santé et à la stabilité à long terme du parodonte. Dans les zones postérieures, cela peut également être réalisé par des interventions chirurgicales de résection, à condition qu'il reste suffisamment de soutien osseux. Dans les zones antérieures où les considérations esthétiques sont très significatives, la chirurgie de résection chirurgicale seule peut avoir un résultat inacceptable. Si le bord gingival de la dent à restaurer est en harmonie avec les dents adjacentes et à un niveau acceptable sur le plan esthétique, il faudrait alors allonger la couronne de toutes les dents antérieures adjacentes, ce qui pourrait nuire à l'esthétique. Dans de tels cas, une éruption forcée orthodontique combinée à une fibrotomie localisée, un surfaçage radiculaire ou à un allongement limité de la couronne peut être indiquée (Jogensen et al. 2001).

Conception du lambeau en chirurgie osseuse esthétique : technique et rationnel

Les lambeaux parodontaux sont de pleine épaisseur ou d'épaisseur partielle. Dans les deux cas, les tissus mous sont soulevés pour exposer les structures osseuses sous-jacentes. La conception du lambeau chirurgical peut préserver de manière apicale le périoste vestibulaire (épaisseur partielle) pour transformer la partie externe de la paroi parodontale en gencive attachée. L'élimination de l'épithélium de poche par une incision en biseau interne festonné favorise la cicatrisation, en formant une adhérence étroite du tissu conjonctif sain à l'unité dento-alvéolaire, et peut augmenter aussi la largeur de la gencive attachée. Il convient de souligner que les incisions intrasulculaires et crestales ne sont pas toujours efficaces pour éliminer l'épithélium inflammatoire du sulcus (Fisher et al. 1982 ; Litch et al. 1984). Les incisions festonnées pratiquées en chirurgie osseuse esthétique préservent un tissu mou interdentaire sain en plaçant les incisions interproximales dans une position apicale et éliminent efficacement l'épithélium papillaire.

Incision festonnée palatine

Tout d'abord, une incision festonnée anticipée palatine est faite. L'incision commence à distance du bord gingival et est orientée apicalement vers le tissu osseux. L'incision festonnée enlève le tissu inflammatoire et crée une limite mince au niveau du lambeau pour obtenir l'adaptation avec l'unité dento-alvéolaire après une ostéoplastie et une ostéoectomie. La partie coronaire de l'incision contient l'épithélium de la poche et du tissu granulomateux et sera éliminée. L'incision palatine festonnée fournit le tissu mou interproximal pour l'adaptation du volet primaire. En raison du manque de souplesse des tissus mous dans le palais, une incision festonnée définitive doit être effectuée. Une incision sulculaire ou une incision pratiquée au niveau du bord gingival entraîne la présence résiduelle d'une poche en préservant le tissu granulomateux et en prolongeant le volet coronaire à la jonction dento-alvéolaire. La forme de l'incision suit la morphologie radiculaire et la profondeur doit être au niveau de la crête osseuse palatine ou légèrement apicale après l'ostéoplastie et l'ostéoectomie. Une fois le lambeau palatin soulevé, l'examen clinique direct de la morphologie osseuse fournit des informations diagnostiques supplémentaires pour finaliser la conception du lambeau gingival vestibulaire.

L'incision linguale

Les incisions linguales à double festons et festonnées commencent à distance de la gencive marginale et sont orientées apicalement au tissu osseux pour éliminer le tissu enflammé et créer une limite correcte du lambeau pour l'adapter à l'unité dento-alvéolaire. L'incision à double feston crée un tissu mou triangulaire dans la gencive saine qui protège la zone de furcation des molaires à racines multiples pendant la guérison. L'osteoectomie suit également une morphologie à double festons pour préserver et améliorer l'intégrité de l'attachement parodontal au niveau de la zone de furcation. La partie coronaire du tissu granulomateux de l'incision est éliminée. Un facteur limitant majeur de l'incision linguale est la largeur du tissu kératinisé disponible au moment de la chirurgie. Une zone limitée de ces tissus interdisent une incision festonnée définitive. Par conséquent, l'incision festonnée peut devoir être faite dans une position plus coronaire. La conservation de 2 à 3 mm de tissu kératinisé peut être utilisée comme directive générale.

L'incision vestibulaire

Les incisions buccales à double feston et festonnées commencent à une distance de la gencive marginale et sont dirigées apicalement sur le tissu osseux pour éliminer le tissu enflammé et créer une limite de lambeau pour l'adaptation à l'unité dento-alvéolaire. Comme décrit ci-dessus, l'incision à double feston crée un tissu mou triangulaire dans la gencive saine qui protège la zone de furcation des molaires à racines multiples pendant la guérison. L'ostéoectomie suit également une morphologie à double feston pour préserver l'intégrité de l'attachement parodontal au niveau de la zone de furcation. La partie coronaire du tissu granulomateux de l'incision est éliminée. L'incision festonnée rétablit la santé et l'aspect esthétique du parodonte en enlevant le tissu granulomateux et en augmentant la largeur de la gencive attachée au fur et à mesure de la guérison. Un facteur limitant majeur de l'incision buccale est la largeur du tissu kératinisé disponible au moment de la chirurgie. Une zone limitée de tissu kératinisé interdit une incision festonnée définitive. Par conséquent, l'incision festonnée peut devoir être faite dans une position plus coronaire. La conservation de 2 à 3 mm de tissu kératinisé peut être utilisée comme ligne directrice générale. Cependant, on doit inciser le lambeau gingival gingival de manière à compenser le retrait du tissu osseux et à bénéficier de la cicatrisation provenant du ligament parodontal et de l'endosteum pour augmenter la hauteur des tissus mous (Nyman et al. 1982).

Extension distale

Comme aucune incision verticale n'est habituellement utilisée, l'extension distale du lambeau, bien au-delà de la jonction mucogingivale distale de la tubérosité ou du coussinet rétromolaire, est une condition préalable à la mobilité des lambeaux et à l'accès aux tissus osseux. Les incisions distales commencent dans la gencive attachée et suivent le tissu osseux sous-jacent au-delà de la ligne mucogingivale. Une extension distale réduite à la gencive attachée empêche la mobilité, l'accès et la visibilité et peut compromettre la vascularisation. L'extension distale au-delà de la jonction mucogingivale est une notion essentielle en chirurgie osseuse esthétique (^fig. 7). Lorsqu'une incision verticale est utilisée pour réduire l'extension mésiale du lambeau vestibulaire, les lambeaux linguaux ou palatins se prolongent plus mésialement que l'incision vestibulaire verticale. L'incision verticale n'est pas placée au centre d'une papille interdentaire ou au niveau vestibulaire du lambeau mais est faite au niveau de la ligne d'angle d'une dent pour inclure la papille dans le lambeau gingival. L'incision verticale est composée d'une composante horizontale au niveau de la partie coronaire, d'une composante incurvée à l'intérieur de la partie médiane et d'un composant découpé au niveau de la partie apicale de la muqueuse. La composante horizontale améliore l'adaptation des tissus à la fermeture. Les composants incurvés et recourbés à l'intérieur offrent une souplesse aux lambeaux et réduisent la tension en augmentant la longueur de l'incision.

Extension mésiale

Les lambeaux linguaux ou palatins peuvent être étendus à la zone incisive et les lambeaux vestibulaires à la zone prémolaire-canine. L'extension mésiale des lambeaux linguaux et palatins ainsi que l'extension distale des lambeaux vestibulaire et lingual et palatin permettent l'accès pour l'harmonisation osseuse de l'ensemble du quadrant. Il ne faut pas pas limiter le lambeau parodontal à un petit nombre de dents. L'harmonie des tissus mous et durs sur tout le quadrant, du distale de la dent terminale à la zone incisive, est la clé d'un bon pronostic à long terme.

Dents antérieures maxillaires

Pour les dents antérieures maxillaires, le lambeau palatin offre généralement un accès suffisant non seulement pour le remodelage osseux de ce secteur mais également interproximal. Souvent, il n'y a pas besoin de lambeau vestibulaire. Cependant, lorsqu'un lambeau vestibulaire est indiqué, un lambeau non soulevé au-delà de la jonction muco-gingivale peut être utilisé. En apparence, le tracé de l'incision suit la morphologie radiculaire et la profondeur doit être au niveau de la crête osseuse palatine ou légèrement apicale à celle après l'ostéoplastie et l'ostectomie. L'incision sulculaire palatine ou une incision pratiquée au bord gingival n'améliorerait pas l'esthétique des tissus mous vestibulaire. Au contraire, la reconstitution de la poche due à la préservation du tissu granulomateux, de l'epithelium de poche et au prolongement du lambeau jusqu'à la jonction dento-alvéolaire, interdirait une pente interproximale inclinée vestibulo-palatine. Sur toute sa longueur, la hauteur interdentaire du tissu osseux doit être coronaire à l'os radiculaire palatin.

Ostéoplastie et osteoectomie

L'intégrité de l'attachement vestibulaire et interproximal doit être préservée et améliorée. L'os alvéolaire de soutien sacrifié par dent après chirurgie osseuse ne fait en moyenne que 0,6 mm (Selipsky et al. 1976). L'osteoectomie est principalement pratiquée sur le milieu des surfaces radiculaires et ne mesure en moyenne que 1 mm (Selipsky et al. 1976). L'os alvéolaire interproximal suppose une pente vestibulo-linguale descendante de 10 à 15^o pour fournir un espace de transition à l'adaptation gingivale. Une pente interproximale vestibulo-lingual bien faite empêche la prolifération gingivale interdentaire et le pontage avec le risque de reformation de la poche. Les sites parodontaux peu profonds après traitement réduisent le risque de récidive par rapport aux sites parodontaux profonds (Listgarten et al. 1991). Un meilleur accès aux surfaces radiculaires malades pour une hygiène buccale quotidienne du patient et une maintenance par le thérapeute sont compatibles avec l'objectif de la médecine préventive. En 1985, Olsen et al. (Townsen-Olson et al. 1985) ont rapporté que les profondeurs de la poche parodontale restaient significativement réduites pendant au moins 5 ans après la chirurgie osseuse. Les profondeurs de la poche parodontale des sites traités avec un curetage par lambeau ont retrouvé leur niveau de pré-traitement avant la fin des 5 ans. La chirurgie osseuse a entraîné une réduction significativement plus importante des saignements au sondage que la chirurgie non osseuse. Olsen et al. et Nowzari et al. (Townsen-Olson et al. 1985 ; Nowzarie et al.1996) ont constaté des réductions significatives des saignements gingivaux après une chirurgie osseuse. Étant donné que les saignements gingivaux répétés constituent un indicateur majeur du risque de dégradation parodontale future (Listgarten et al. 1991), la chirurgie osseuse crée un environnement postchirurgical plus favorable aux affections parodontales stabilisées (^fig. 8).

2 à 3 semaines après l'intervention, la résorption osseuse se produit sur la surface parodontale si la plaque osseuse est mince et sur les surfaces faisant face aux espaces médullaires et aux systèmes de Havers si la plaque osseuse est épaisse (Wilderman, 1963). L'activité de réparation ostéoblastique atteint son maximum 3 à 4 semaines après la chirurgie. Le tissu ostéoïde apparaît à 3 semaines. Le remplacement par le type intermédiaire de tissu osseux a lieu à 6 mois et par le tissu osseux mature à 18 mois après la chirurgie. Préserver une épaisseur osseuse suffisante améliore la réparation osseuse et la restauration anatomique du site opéré (Wilderman, 1970 ; Wilderman, 1963 ; López et al. 2011 ; Wilderman, 1970). Une perte de 0,5 mm à 1,0 mm de la crête osseuse peut être associée à un mince tissu osseux postopératoire (Wilderman, 1970). Une altération permanente de la hauteur osseuse est généralement associée à la zone interradiculaire (Wilderman, 1964). Un nouveau périoste définitif serait évident à 6 mois (Wilderman, 1970). De nouveaux faisceaux de fibres de collagène sont incorporés dans le tissu ostéoïde sur la surface périostée opérée au deuxième mois. Dans la région de la racine de la dent, les faisceaux de fibres de collagène sont d'abord parallèles au grand axe de la racine jusqu'au cinquième et six mois après la chirurgie, lorsqu'ils s'orientent d'une direction apicale vers la racine. Une couche de cellules cémentoides apposée pour la première fois sur la racine entre 2 et 3 mois, permet la fixation angulaire des faisceaux de fibres de collagène (Wilderman, 1970 ; Wilderman, 1963 ; Wilderman, 1964). López et al. 2011 ont évalué la morbidité après une chirurgie parodontale réalisée par des parodontistes expérimentés par rapport à des étudiants parodontaux postuniversitaires. Au total. 271 patients ont subi une chirurgie parodontale résective. Parmi eux, 122 patients ont été traités par des étudiants et 149 patients ont été traités par des parodontistes expérimentés. Une semaine après la chirurgie, les patients ont reçu un questionnaire pour évaluer la douleur postopératoire, le gonflement, la sensibilité thermique et le saignement. La sensibilité tactile a été évaluée en termes de présence ou d'absence. Les saignements postopératoires n'ont pas montré de différences statistiquement significatives entre les chirurgies effectuées par les étudiants et les parodontistes expérimentés. Il y avait des différences statistiquement significatives dans la sensibilité au contact, la sensibilité thermique, l'œdème et la douleur entre les chirurgies effectuées par les étudiants et les parodontistes expérimentés. Dans l'ensemble, la morbidité était faible et il n'y avait pas de différences statistiquement significatives dans la morbidité postopératoire entre les hommes et les femmes. Les patients traités par des parodontistes expérimentés présentaient une morbidité postopératoire plus faible (^fig. 9 et ¹⁰).

Conclusion : évaluation microbiologique de la chirurgie osseuse

L'efficacité microbiologique de la chirurgie osseuse a été évaluée par Nowzari et al. 1996 et Tuan et al. 2000 ainsi que Levy et al. 1999 et ils ont indiqué que les sites parodontaux traités par chirurgie osseuse définitive ne présentaient aucune poche parodontale résiduelles de profondeur > 5 mm entre 3 et 12 mois après la chirurgie et quasiment aucun agent pathogène parodontal supposé n'a été détecté sur les sites traités par chirurgie osseuse (^tableaux 1 et ²). En revanche, de multiples poches parodontales profondes de plus de 5 mm de profondeur ont été mesurées chez des patients traités uniquement par débridement parodontal non chirurgical. associé à des taux élevés d'agents pathogènes parodontaux, notamment des bâtonnets mobiles, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, et spirochètes (^tableaux 1 et ²). Tuan et al. 2000 ont signalé que, chez les patients atteints de parodontite de l'adulte, la chirurgie à lambeaux positionnés de manière apicale par élimination des cratères interproximaux était supérieure à la chirurgie à lambeaux sans toucher à l'os car ils réduisent les profondeurs parodontales initiales. Après le traitement, A. actinomycetemcomitans et P. gingivalis n'ont pas été détectés chez les patients traités par chirurgie osseuse. En revanche, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis et Bacteroides forsythus ont été retrouvés dans de nombreux échantillons parodontaux post-traitement de patients traités par chirurgie non osseuse.

Nowzari et al. 1996 et Tuan et al. 2000 ont trouvé que la chirurgie osseuse donnait une meilleure suppression de P. intermedia, des espèces de Fusobacterium, de P. micros et de Campylobacter rectus. En fait, le débridement mécanique non chirurgical et la chirurgie non osseuse n'avaient pratiquement aucun effet sur la récupération des espèces sous-gingivales de Fusobacterium, P. micros et C. rectus. Levy et al. ont examiné l'effet à court terme de la chirurgie à lambeaux repositionnée apicalement sur les paramètres cliniques et microbiologiques de patients atteints de parodontite modérée à avancée. Les sujets ont été suivis pendant une phase de prétraitement de 3 mois, la phase chirurgicale de base et pendant 3 mois après la chirurgie. La présence et les niveaux de 29 espèces bactériennes sous-gingivaux ont été déterminés. La prévalence a été calculée pour chaque sujet à chaque visite. Après la chirurgie, il y avait une diminution significative de la profondeur moyenne des poches et du pourcentage de sites présentant une rougeur gingivale. La valeur moyenne des tests ADN pour toutes les espèces bactériennes, y compris les pathogènes parodontaux présumés, C. rectus, P. nigrescens et C. gracilis, a été significativement diminué.

L'absence de contrôle efficace des agents pathogènes parodontaux pourrait expliquer la diminution négligeable du nombre de sites de saignement gingivaux chez les patients traités par chirurgie non osseuse ou débridement mécanique non chirurgical. tandis que l'amélioration de l'état microbiologique par chirurgie osseuse pourrait être liée à l'ostéoplastie et l'osteoectomie. Le microbiote des sites parodontaux peu profonds est très similaire à celui de la plaque supragingivale (Listgarten et al. 1991). En outre, un nettoyage sous-gingival plus efficace par brossage et utilisation de soie dentaire peut transformer le microbiote de poche qui contient de fortes proportions d'anérobies à Gram négatif en prédominance de streptocoques et d'autres espèces à Gram positif avec peu ou pas de parodontopathie (Listgarten et al. 1991).

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