Augmentation osseuse sous-sinusienne à l'aide de verre bio-actif avec repositionnement du volet osseux Sinusal bone augmentation using bioactive glass and bone flap repositioning - JPIO n° 4 du 01/11/2020
 

Journal de Parodontologie & d'Implantologie Orale n° 4 du 01/11/2020

 

Article

Damien CARROTTE 1 / Brigitte BURT-PICHAT 2 / Sébastien RIZZO 2 / Georges BOIVIN 2  

1- Ancien assistant hospitalo-universitaire à la faculté de Lyon (Service de prothèse)
Maîtrise de sciences biologiques et médicales
CES de prothèses scellées
DIU d'anatomie et d'implantologie orale
DU d'expertise maxillo-faciale et bucco-dentaire
Exercice privé, Villeurbanne2- INSERM UMR 1033 « Physiopathologie, diagnostic et traitement des maladies osseuses », Université de Lyon, faculté de médecine Lyon-Est (domaine Laennec)

Résumé

Résumé

L'objectif de cette étude rétrospective est d'évaluer le taux de succès implantaire après augmentation osseuse sous-sinusienne réalisée par la technique modifiée de Tatum avec repositionnement du volet osseux et en utilisant le verre bio-actif 45S5 (Activioss™) comme substitut osseux. La technique opératoire est décrite au travers d'un cas iconographié : la fenêtre d'accès à la membrane sinusienne est réalisée par piezo-chirurgie, et le volet ainsi découpé est repositionné en fin d'intervention, faisant office de membrane de fermeture. Cinquante-huit cas consécutifs chez 58 patients ont été opérés par cette technique. Au total, 111 implants ont été placés soit directement pendant la chirurgie d'augmentation osseuse, soit en différé pour 6 cas présentant un os résiduel trop résorbé. La cohorte de patients a été suivie pendant 12 à 52 mois post-opératoires. Des clichés radiographiques post-opératoires en coupe tomographique sont utilisés pour objectiver le volume comblé, le bon positionnement des implants et l'intégrité de la membrane sous-sinusienne. Les empreintes sont effectuées après validation radiographique de l'ostéo-intégration, à partir de 5 mois. Le succès implantaire est vérifiée une première fois lors du vissage du pilier prothétique qui doit être réalisé entre 25 et 35 N.cm selon les préconisations des fabricants. La survie implantaire est ensuite contrôlée à 12 mois post-opératoires. Dans le cas de poses d'implants différées, des prélèvements osseux sont obtenus lors des chirurgies de l'implant, qui sont intervenues 3 à 30 mois après comblement. Les carottes osseuses ont été analysées par histo-morphométrie, micro-radiographie et micro-dureté, afin d'évaluer la qualité osseuse.

Les résultats de cette étude montre que la technique alliant le repositionnement du volet osseux, l'utilisation de verre bio-actif et le placement immédiat de l'implant permet d'atteindre des taux de succès implantaire de plus de 98 %, identiques aux meilleurs résultats décrits dans la littérature avec des allogreffes ou xénogreffes et, ainsi, de réduire la contrainte physique, temporelle et économique du patient.

Summary

ABSTRACT

The objective of this retrospective study is to evaluate the success rate of implantation after sub-sinusian bone augmentation performed by the modified Tatum technique with repositioning of the bone flap and using the bioactive glass 45S5 (Activioss™) as a bone substitute. The surgical technique is described in an iconographic case: the access window to the sinus membrane is made by piezo-surgery and the flap cut is repositioned at the end of the operation, acting as a closing membrane. Fifty-eight consecutive cases in 58 patients have been operated with this technique. One hundred eleven dental implants were placed either directly during bone augmentation surgery or on a delayed basis for 6 cases with residual bone too resorbed. The patient cohort was followed for 12 to 52 months postoperatively. Post-operative X-ray radiographic images are used to objectify the volume filled, the correct positioning of the implants and the integrity of the sub-sinus membrane. The dental impressions are performed after radiographic validation of the osseointegration, from 5 months. The implant success is verified for the first time when screwing the prosthetic abutment, which must be made between 25 and 35 N.cm according to the recommendations of the manufacturers. The implant survival is monitored at 12 months postoperatively. In the case of deferred implantations, bone samples are obtained during implant surgeries, which have taken place 3 to 30 months after filling. Core samples were analyzed by histomorphometry, microradiography and microhardness to evaluate bone quality.

The results of this study show that the technique combining the repositioning of the bone flap, the use of bioactive glass and the immediate placement of the implant makes it possible to achieve implant success rates of over 98%, identical to the best results described. in the literature with allografts or xenografts and thus reduce the physical, temporal and economic stress of the patient.

Key words

Sinus floor elevation, bone substitute, bioactive glass, dental implant, histology bone regeneration.

Introduction

Bien que le traitement implantaire du secteur postérieur présente peu d'exigences esthétiques, il peut être problématique de par ses caractéristiques anatomiques et prothétiques.

Afin d'optimiser le succès implantaire, il est important de bien évaluer la quantité et la qualité osseuses disponibles. Dans les secteurs postérieurs tout comme antérieurs, la pose d'implants doit avoir lieu dans un tissu osseux présentant des quantité et qualité osseuses suffisantes (Ulm et al., 1995) pour garantir l'ostéo-intégration et la pérennité de l'ancrage osseux. L'augmentation sous-sinusale avec une greffe d'os autologue, effectuée pour la première fois par Boyne et James en 1980, est une méthode couramment utilisée d'augmentation de la hauteur verticale de l'os pour l'insertion immédiate ou retardée d'implants dentaires.

Afin de solutionner le problème d'insuffisance osseuse dans la région maxillaire postérieure, les greffes osseuses sous-sinusiennes sont devenues prédictibles depuis les années 2000, qu'elles soient d'abord crestal ou par volet latéral. Le recours à cette technique est d'usage dès lors que le volume osseux résiduel est inférieur à 6 mm au-dessus du sinus maxillaire. En effet, de nombreux implants courts (< 8 mm de longueur) commercialisés aujourd'hui permettent de s'affranchir de greffes osseuses préalables, lorsque le projet occluso-prothétique final est adapté à l'indication de ces nouveaux implants. Dans les autres cas, le volume osseux devra être augmenté.

Les techniques dites « de Tatum », par abord latéral du sinus, par création d'un volet permettant l'accès à la membrane sinusienne et son décollement permettent de régénérer des volumes osseux importants avec des risques réduits de perforation de la membrane de Schneider.

Cette technique étudiée a été modifiée par le repositionnement du volet osseux en fin de chirurgie du comblement sous-sinusien, au lieu de placer une membrane de collagène résorbable.

Cette solution a été rendue intellectuellement acceptable pour plusieurs raisons. L'utilisation de la scie de piezo-chirurgie permet un trait de découpe très fin et a-traumatique (pas de chauffe, donc pas d'ostéolyse consécutive). Ensuite, le repositionnement du capot offre une plus grande rigidité par rapport aux membranes collagènes, permettant de réduire le déplacement du comblement dû aux variations des flux d'air sinusaux, ainsi qu'une économie de membrane. Enfin, l'utilisation de verre bio-actif 45S5, dont le mécanisme d'action est décrit ci-après, conduit à une accroche rapide du volet osseux dès la fin de la chirurgie.

Le verre bio-actif 45S5 est un substitut osseux synthétique à base de silicium, calcium, sodium et phosphate qui a la capacité de conduire et stimuler la formation osseuse. Ce biomatériau, utilisé en chirurgie orale depuis le début des années 90 (Hench, 2016), est entièrement résorbable, se transformant et disparaissant au fur et à mesure que l'os envahit la zone à combler.

L'implantation de granules de verre bio-actif 45S5 (fig. 1 à 3) au sein de tissus vivants provoque sa dissolution et sa transformation graduelle in situ en apatite biologique, équivalente en composition et en structure au minéral osseux, qui est ensuite colonisée et métabolisée pour former un os nouveau.

L'apatite biologique, en se formant, incorpore des fibrilles de collagènes et fournit une interface naturelle avec l'environnement biologique qui lui permet de se lier avec les tissus environnant en quelques jours (6 à 12 jours). Les produits ioniques issus de la dissolution du verre bio-actif participent également au mécanisme de guérison tissulaire en stimulant au niveau génétique l'activité des cellules ostéo-progénitrices.

Simultanément, les échanges ioniques entre le verre bio-actif et les fluides biologiques provoquent une augmentation locale du pH et de la pression osmotique, ce qui permet de créer un environnement défavorable à la prolifération bactérienne. Des études in vitro ont également prouvé que les ions du verre bio-actif sont capables de stimuler des marqueurs liés à l'angiogenèse et la production de médiateurs anti-inflammatoires et curatifs, ce qui rend la chirurgie plus sûre pour le patient et le chirurgien.

Ce biomatériau synthétique est donc placé entre la membrane de Schneider et la corticale maxillaire résiduelle. Il permet un « collage » du volet sur le volume osseux comblé, évitant tout risque de séquestre de ce fragment osseux cortical.

Une fois le comblement osseux effectué, la pose immédiate de l'implant est possible si la hauteur de crête résiduelle le permet (chirurgie en 1 temps). Seule la finesse extrême de la crête osseuse résiduelle indiquera de différer le placement de l'implant à une seconde étape de chirurgie après régénération osseuse pré-implantaire (chirurgie en 2 temps), car il sera délicat de garantir un axe implantaire stable pendant la phase d'ostéo-intégration.

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer cliniquement l'utilisation d'Activioss® comme substitut osseux dans les greffes sous-sinusiennes avec repositionnement du volet osseux et placement concomitant de l'implant.

L'utilisation d'analyses histologique et histo-morphométrique de carottes osseuses obtenues lors du forage implantaire des cas nécessitant un placement en 2 temps permet de compléter cette étude en accédant à des données sur le remodelage osseux.

Matériel et méthodes

Cas iconographié – Protocole chirurgical

Cas de Mme X, 71 ans, arrêt du tabac depuis plus de 2 ans, projet d'implants en 14 et 15 intercalés (fig. 4 et 5).

Dans un premier temps, une anesthésie locale est effectuée, depuis la région 2molaire, jusqu'à l'incisive latérale.

L'incision est réalisée de façon arciforme pour respecter les papilles et les collets des dents antérieures, tout en donnant de la laxité au lambeau. Une incision de décharge est réalisée en mésial de l'incisive latérale.

Une erreur fréquente consiste à ouvrir une fenêtre osseuse trop distale et ainsi compliquer le comblement dans la zone antérieure. Naturellement, les biomatériaux iraient vers le fond de cette cavité, donc vers la 2e molaire et le palais.

L'anatomie du sinus à opérer est importante pour prédire le volume nécessaire et l'approche de la coupe osseuse. Un sinus avec un angle α aigu nécessitera moins d'apport de volume mais une position du trait de coupe crestal le plus proche possible du plancher du sinus, pour éviter de créer des zones inaccessibles avec les curettes sinusiennes, même à double courbure. Un angle β obtus va augmenter aussi le volume à combler mais la membrane à son contact sera plus facile à décoller (fig. 6 et 7).

La limite haute de la cavité doit correspondre idéalement à la limite de la hauteur de soulèvement de la membrane. Toutefois, nous privilégions les petites ouvertures afin de limiter la zone d'exposition, de faciliter une reprise en cas d'échec et de conserver un maximum d'os natif non travaillé.

La découpe de la fenêtre, réalisée ici par scie piezo-chirurgie Mectron®, est volontairement asymétrique (fig. 8) pour faciliter son repositionnement. Elle est « réservée » dans un godet rempli de sérum physiologique et de métronidazole.

Les copeaux osseux produits par la découpe et le forage des néo-alvéoles sont récupérés à l'aide d'un filtre à os à usage unique (Aspeo, Anthogyr®).

La membrane est largement décollée, au-delà de la taille de la fenêtre, et le forage des zones implantaires est réalisé en protégeant la membrane à l'aide d'une curette interposée dans le sinus. Le comblement osseux s'effectue d'abord dans la région antérieure dans la zone médiane du sinus, puis dans la région palatine (fig. 9 et 10).

Le mélange d'os autogène récupéré – souvent 0,3 cc et rarement plus sur les sinus très procidents – et 1 cc de verre bio-actif 45S5 (Activioss® Noraker) – en granulométrie moyenne (0,5 à 1 mm) et humidifié à l'aide de sérum physiologique 9/1000 et d'antibiotique (métronidazole) – est placé presque intégralement dans le volume. Seulement 20 % du mélange est conservé pour recouvrir d'éventuelles spires de l'implant qui pourraient être apparentes dans le sinus avant de replacer le volet osseux. Si aucun manque n'est décelé, le vissage de l'implant fait refluer une partie du volume vers l'extérieur de la fenêtre ; l'excédent de biomatériaux sera appliqué par-dessus le capot osseux (fig. 11).

Le placement des deux implants – Anthogyr, Axiom Reg 4 mm (diamètre) × 10 mm (longueur) en 15 et 4,6 mm × 10 mm en 16, avec piliers de cicatrisation (hauteur : 3 mm) – est effectué en 1 temps chirurgical. Le couple d'insertion des deux implants est situé entre 10 et 15 N.cm.

Le capot osseux a été remis dans sa position initiale, par petites vibrations sur une surface comblée et dense, sans espace (fig. 12 et 13).

Les sutures étanches sont effectuées sans tensions. La dépose des points est faite 10 jours après l'intervention afin de supprimer les risques d'inflammation liés à la présence de nœuds retenant la plaque dentaire (fig. 14).

Une radiographie est réalisée à la sortie de la chirurgie (fig. 15).

Les empreintes ont été effectuées après validation de l'ostéo-intégration, à 6 mois et demi (fig. 16).

Deux séances sont encore nécessaires pour permettre un essayage des armatures des couronnes et la pose des couronnes (ciment carboxylate sur les piliers trans-vissés).

Protocole d'étude

L'étude rétrospective sur le comblement sinusien avec le verre bio-actif Activioss® a été réalisée durant une période de 40 mois sur 52 patients consécutifs avec un suivi post-opératoire entre 12 et 52 mois (40 mois d'inclusion de patients auxquels s'ajoute 1 an de suivi post-opératoire). Les patients inclus sont venus consulter le premier auteur de cet article à son cabinet privé pour une mise en place d'implant dentaire.

Les implants sont choisis parmi les références suivantes : Anthogyr Axiom®, Tekka Progress®, Straumann® SP et BL, selon les références disponibles au cabinet.

Les clichés radiographiques post-opératoires sont réalisés en coupe tomographique à dose faible (Planmeca mode Ultra Low Dose, ou Kodak K9000), permettant d'objectiver le volume gagné, le parfait positionnement des implants et l'intégrité de la membrane sinusienne, avec la même dose absorbée par le patient que pour une radiographie panoramique.

Une fois le comblement osseux effectué, la pose immédiate de l'implant est possible si la hauteur de crête résiduelle le permet (chirurgie en 1 temps). Lorsque les implants sont posés dans un os résiduel de hauteur supérieure à 5 mm, les piliers de cicatrisation trans-gingivaux peuvent être placés immédiatement. Pour un os résiduel inférieur à 5 mm, l'implant reçoit obligatoirement une vis de couverture temporaire et les sites sont fermés. Les piliers seront placés lors d'une séance préalable à l'empreinte, qui aura lieu en principe 15 jours après.

Les empreintes sont effectuées après validation radio-tomographique de l'ostéo-intégration des implants, à 5 mois (6 mois dans les cas où le couple d'insertion des implants dans l'os natif était inférieur à 30 N.cm). Le succès implantaire est vérifié une première fois lors du vissage du pilier prothétique qui doit être réalisé entre 25 et 35 N.cm-1 selon les préconisations des fabricants. La survie implantaire est ensuite contrôlée à 12 mois post-opératoires.

Dans le cas d'une pose d'implant différée (chirurgie en 2 temps), des prélèvements osseux sont obtenus lors de la chirurgie de l'implant, qui intervient après consolidation osseuse (6 mois selon les indications du fabricant du substitut osseux). L'analyse des carottes osseuses obtenues est décrite dans le paragraphe suivant.

Analyse histologique et histo-morphométrique

Analyses histologiques

Les échantillons d'os ont été fixés dans de l'éthanol à 70 %, déshydratés dans de l'éthanol absolu et inclus dans du méthacrylate de méthyle sans décalcification préalable.

Les blocs ont été ensuite découpés en utilisant un microtome lourd SM 2500 (Leica®, Allemagne) équipé d'un couteau en carbure de tungstène pour obtenir des sections d'os de 8 μm d'épaisseur.

La coloration est utilisée pour la mesure des paramètres de structure (os cortical et spongieux) et des paramètres statiques de formation et de résorption. La coloration par le solochrome cyanine R a été utilisée pour l'identification du tissu ostéoïde et de la matrice calcifiée. La micro-architecture et la présence éventuelle de défauts de minéralisation ont été évaluées. L'utilisation de la lumière polarisée permet d'examiner la structure de la matrice osseuse et l'organisation des fibres de collagène (os lamellaire ou os tissé).

Analyse histo-morphométrique

Des méthodes semi-automatiques ont été utilisées (Chavassieux et al., 1997).

Le volume osseux (BV/TV) et les variables reflétant le remodelage osseux ont été mesurés sur les sections colorées par le trichrome de Goldner modifié. L'os régénéré autour du biomatériau partiellement dégradé a été évalué (tableau 1).

Micro-indentation

Les blocs inclus ont été polis en utilisant une suspension d'alumine de 1 μm (Escil, Chassieu, France) et nettoyés dans un dispositif à ultrasons (Elma, Singen, Allemagne).

La micro-dureté a été mesurée selon la méthode décrite par Boivin et al. (Boivin et al., 2008).

L'analyse de micro-dureté du tissu osseux est faite avec un micro-duromètre composé d'un indenteur Vickers. Les deux angles identiques du pénétrateur Vickers font une impression pyramidale sur la surface de bloc de l'échantillon osseux incorporé. Une charge de 25 g est appliquée sur la surface pendant 10 secondes.

Le paramètre évalué est la micro-dureté Vickers :

HV (kg/mm2) = (1854,4 × charge appliquée)/(longueur moyenne des deux diagonales)2. Le logiciel pour évaluer la micro-dureté est Omnimet HMS v.2.31.

Micro-radiographie quantitative numérisée (Montagner et al., 2015)

Toujours à partir des blocs inclus, des sections d'environ 150 μm d'épaisseur ont été découpées à l'aide d'une scie à fil diamantée de précision (Escil, Chassieu, France), amincies à 100 ± 1 μm par usure manuelle entre une lame de verre dépolie et une plaque de verre dépolie en utilisant de la poudre de carbure de silicium (Escil, Chassieu, France). Les sections ont été polies avec une polisseuse (Escil, Chassieu, France) en utilisant une suspension d'alumine 1 μm et nettoyées avec un dispositif d'ultrasons (Elma, Singen, Germany). L'épaisseur a été mesurée en utilisant un comparateur d'épaisseur micrométrique de précision (précision 1 μm, Compac, Genève, Suisse).

L'appareil a été développé en collaboration avec Photonic Science (St Étienne de St Geoirs, France). Il est composé d'un système de rayonnement X Microfocus Hammamatsu L9421-02 avec une puissance maximale de 8 W, une anode en cuivre, un filtre à nickel, une fenêtre de béryllium de 150 μm et une tache focale de 5 μm de diamètre.

Les paramètres d'exposition sont : haute tension (40 kV), courant (50 μA), puissance (2 W). La distance entre la source et l'objet se situe dans une plage de 1 à 25 cm, comme celle entre l'objet et le détecteur.

Le détecteur est une caméra CCD FDI VHR 11 M avec une surface active de 36 × 24 mm (4008 × 2671 pixels). L'étape de numérisation d'image se fait avec un détecteur d'image numérique de 12 bits (taille de pixel : 9 μm ; la taille du pixel de l'objet dépend du facteur de grossissement ; elle est de 0,83 μm au grossissement utilisé = × 10,8).

Pour l'évaluation quantitative de l'absorption des rayonnements X du tissu osseux, un système de référence en aluminium avec un coefficient d'absorption connu est exposé au faisceau avant la section osseuse (l'aluminium est sélectionné car il a un faible nombre atomique proche de celui de l'apatite). Le système est construit sous la forme d'un escalier rectangulaire avec une série de marches constituant une à huit couches d'aluminium ultra-pur (99,5 %, Strems Chemical Ltd, Strasbourg, France). Les niveaux de gris obtenus au niveau des pixels sont donc convertis en degrés de minéralisation osseuse (DMB) après le tracé d'une courbe d'étalonnage [DMB = f (niveaux de gris)] à partir du système de référence en aluminium.

Enfin, les variables reflétant la minéralisation secondaire de l'os ont été mesurées avec un code du logiciel Matlab, exprimées en g minéral/cm3 d'os. Ces variables sont : valeur moyenne de DMB ; indice d'hétérogénéité (HI = largeur à mi-hauteur du pic de la courbe de distribution de la minéralisation osseuse : plus HI est grand, plus l'hétérogénéité de la minéralisation est élevée) et la valeur DMB la plus fréquente [DMB freq. Max. = pic de la courbe de distribution de la minéralisation osseuse [nombre de pixels = f (DMB)]. Ces variables ont été données pour l'os résiduel et pour l'os formé autour du biomatériau.

Résultats

Population

Au total, 110 implants ont été placés chez 52 patients inclus entre août 2012 et décembre 2015 (tableau 2). Dans cette population, 58 sites ont été opérés dans lesquels une moyenne de 1,88 implant a été inséré. Les patients, âgés de 25 à 83 ans (moyenne 56,7 ans), sont répartis équitablement entre les deux sexes et possèdent une majorité de fumeurs. Tous suivront un protocole de sevrage tabagique temporaire, de 5 à 28 jours selon leurs aveux (28 jours étant la durée préconisée dans ce protocole, 1 semaine avant la chirurgie et 3 semaines après).

Résultats cliniques

Aucune complication particulière per-opératoire n'a été observée. Les suites post-opératoires sont habituelles, sans anomalie d'inflammation.

L'ordonnance type des patients est : amoxicilline (1 g matin et soir pendant 12 jours, début de prise 48 heures avant la chirurgie) ; cortisone (1 mg par kg de poids corporel en une prise, pendant 3 jours, début de prise le matin de l'intervention) ; métronidazole (500 mg matin et soir pendant 6 jours, début de prise le matin de l'intervention) ; paracétamol (selon douleur) et bains de bouche à 48 heures en post-opératoire.

Les patients présentant des épaississements de la muqueuse de Scheider ou des antécédents de sinusite débutent les prises de cortisone 48 heures avant l'intervention, afin de diminuer l'inflammation des tissus respiratoires.

Quelques rares douleurs, habituelles pour ce type de chirurgie, ont été maîtrisées par traitement médicamenteux (paracétamol et application de poches réfrigérées sur la joue).

En moyenne, une dose de 1,5 cc d'Activioss a été utilisée indépendamment des groupes.

Le tableau 3 présente les résultats en fonction des paramètres de l'étude.

En moyenne, la validation de l'ostéo-intégration a été réalisée à 6 mois et 11 mois respectivement pour les poses d'implants en 1 temps chirurgical et en 2 temps chirurgicaux.

Les taux de succès implantaire sont de 98,8 % (1 échec) pour le groupe avec pose immédiate du pilier, 95,2 % (1 échec) pour les chirurgies en 1 temps mais avec pose du pilier en différé. Pour les chirurgies en 2 temps, le taux de succès est de 100 %. Le taux de succès global est de 98,2 %.

Les deux sinus en échec sont dus à une fonte du comblement total et à une infection avec dépose de l'implant. Cependant, dans un autre cas et indépendamment de l'échec de l'implant, le sinus greffé est resté sain. Aucun implant n'a été perdu après la mise en fonction mais deux implants ont été perdus lors du contrôle d'ostéo-intégration.

Pour les cas ayant nécessité une pose d'implant en 2 temps, le ressenti clinique est toujours une sensation de vissage dans la zone greffée avec un couple peu élevé, entre 5 et 15 N.cm-1. Malgré cela, le contrôle de l'ostéo-intégration 6 mois plus tard est toujours bon. Des prélèvements osseux ont été obtenus lors des chirurgies de l'implant, qui sont intervenues 3 à 24 mois après comblement. L'analyse des carottes osseuses obtenues est décrite dans le paragraphe suivant.

Le couple d'insertion de l'implant dans la greffe semble n'avoir aucun lien avec la hauteur d'os résiduelle. Indépendamment du nombre de temps chirurgicaux, de la valeur du couple d'insertion de l'implant et du délai de cicatrisation, le vissage du pilier prothétique a toujours été effectué entre 25 et 35 N.cm selon les préconisations de la marque d'implants.

Il s'agit là de notre test de validation de l'ostéo-intégration des implants, par l'absence de mouvement ou de douleur lors de l'application de ce couple de serrage (et d'un contrôle radiographique silencieux).

Régénération osseuse

À 3 mois post-comblement, le tissu osseux minéralisé est présent dans tout le volume osseux augmenté. La partie droite de l'image (fig. 17) est composée de tissu osseux nouvellement formé en 3 mois autour du verre bio-actif, encore présent après 3 mois. Les granules résiduelles Activioss™ sont ostéo-intégrées sans signe de réaction tissulaire étrangère et la plupart des granules à cette étape ont montré une excavation (fig. 18 à 20). La présence de nombreux ostéoblastes et liserés ostéoïdes est un signe d'une formation osseuse active. De plus, des ostéocytes sont également observés. Ceci montre l'existence d'un processus de remodelage osseux.

À 6 mois post-comblement, les granules à proximité de l'os résiduel sont entièrement résorbées (fig. 21). Dans la partie droite de la section, les granules résiduelles d'Activioss™ sont ostéo-intégrées sans signe de réaction tissulaire étrangère. La présence de nombreux ostéoblastes et d'épais liserés ostéoïdes est un signe de formation osseuse active. Des ostéoclastes sont également observés, ce qui montre qu'un processus de remodelage osseux est en cours (fig. 22 à 24).

À 22 mois, le tissu osseux minéralisé est présent dans tout le volume osseux de la biopsie (fig. 25). Les observations sur l'apparence générale n'ont montré aucune différence entre l'os trabéculaire dans les deux zones, bien que quelques fragments de biomatériau soient encore présents dans la région osseuse nouvellement formée. Liseré ostéoïde, ostéoclastes et vaisseaux sanguins montrent un remodelage osseux complet et une vascularisation du milieu nouvellement formé (fig. 26 à 29).

L'analyse quantitative révèle un réseau dense de travées osseuses, des surfaces et volumes ostéoïdes normaux et des surfaces ostéoblastiques normales (tableaux 4 et 5). On constate une augmentation de l'épaisseur de l'ostéoïde par rapport aux valeurs contrôles. Le nombre d'ostéoclastes, reflétant la résorption osseuse, est normal. Comparé à la valeur moyenne des échantillons après 6 mois de comblement, la quantité d'os formée après 22 mois autour du biomatériau est identique (BV/TV à 6 et 22 mois compris entre 4,40 et 54,40). La micro-dureté de l'os néoformé pendant 22 mois autour du verre bio-actif est plus faible que celle de l'os résiduel qui est elle-même plus faible que celle des témoins (tableau 6). Cependant, la micro-dureté de l'os néoformé est identique à la micro-dureté mesurée après 6 mois (Hv = 38,96 ± 4,47) et 12 mois (Hv = 40,93 ± 5,47).

Discussion

La technique de Tatum avec membrane collagène a été étudiée dans la littérature. Dans l'étude de Bornstein, 110 implants ont été placés dans 58 sinus comblés avec un mélange 1:1 d'os autologue et de β-TCP (Ceros, 12 sinus) ou de xénogreffe (Bio-Oss, 47 sinus) (Bornstein, ???). Le taux de succès sur 5 ans est de 89 % pour le β-TCP et de 100 % pour DBBM. Dans le groupe β-TCP, 11 implants ont été perdus et 2 autres retirés pour cause de douleurs. De même, l'étude de Tarnow et Wallace présente un taux de succès de 98 % des implants et a été effectuée avec un comblement de DBBM (Bio-Oss) avec ou sans os autologue (Tarnow, Wallace, ???).

Dans notre étude, l'utilisation de la technique de Tatum modifiée par le repositionnement du volet osseux a permis d'obtenir, en moyenne, une augmentation osseuse de 1,5 cc sans complication particulière avec un taux de succès total de 98,2 %.

Les équipes coréennes de Sohn et Moon ont largement démontré que la qualité osseuse le long du volet repositionné et au centre de la greffe était de bien meilleure qualité que lors de l'utilisation d'une membrane de collagène (Sohn, Moon, ???). La propriété ostéo-inductrice du volet osseux accélère la néoformation d'un os plus mature et plus dense.

Cliniquement, l'utilisation de granules de verre bio-actif semble aider au recollage du volet osseux ; les réactions de surface permettent une liaison rapide avec les tissus environnants.

Les performances de régénération osseuse des verres bio-actifs ont été démontrées dans plusieurs études cliniques. Comme le montrent les histologies présentées, le tissu osseux est capable de se reformer autour du biomatériau et, à terme, de le remplacer. Ainsi, il n'est pas étonnant de voir que le couple d'insertion des piliers prothétiques est indépendant de la hauteur de la crête résiduelle et que le succès implantaire est élevé (> 95 %), indépendamment des temps chirurgicaux.

De manière générale, le placement de l'implant concomitamment à l'augmentation de volume osseuse sous-sinusienne est toujours préféré : en effet, 6 mois après l'intervention unique, les implants sont mis en charge sans délai supplémentaire alors que, dans la greffe seule, il faut attendre un délai supplémentaire de plusieurs mois pour valider l'ostéo-intégration et réaliser la prothèse. La seule limite au placement de l'implant pendant la phase d'augmentation de volume sous-sinusienne est le respect de l'axe d'émergence du col implantaire.

Conclusion

L'utilisation de la technique de Tatum modifiée, telle que décrite dans cette étude, sur 58 cas consécutifs et 111 implants posés montre un taux de succès implantaire de 98,2 % à 12 mois post-opératoires, identique aux meilleurs résultats décrits dans la littérature avec des allogreffes ou xénogreffes depuis le début des années 2000. La technique alliant l'utilisation de verre bio-actif, le placement immédiat de l'implant et le repositionnement du volet osseux permet d'assurer un taux de succès implantaire dans les régions sous-sinusiennes et, ainsi, de réduire la contrainte physique, temporelle et économique du patient.

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