Comblement du sinus maxillaire par voie latérale Méthode mini-invasive à l'aide du Kit Sinus Latéral (KSL) Maxillary sinus lift by the lateral approach
 

Journal de Parodontologie & d'Implantologie Orale n° 4 du 01/11/2020

 

Article

Joël GALLIMIDI1 / Aurore GUIGON2 / Patrick MISSIKA3  

1- Médecin en chef (R) Chirurgie Maxillo-Faciale HIA Bégin2- Chirurgien-dentiste en chef,
Chef du service d'odontologie HIA Bégin3- Maitre de conférences H.
des Universités, Université de Paris Diderot
Professeur Associé Tufts University Boston
Expert près la Cour d'appel de Paris
Expert national agréé par la Cour de Cassation

Résumé

Résumé

La réhabilitation implantaire des secteurs postérieurs maxillaires atrophiés est un défi, en raison de la présence des sinus maxillaires et de la hauteur osseuse crestale sous-sinusienne souvent réduite. La chirurgie d'élévation du plancher sinusien est un pré-requis quasiment indispensable à la pose d'implants maxillaires postérieurs.

Il existe actuellement plusieurs techniques d'aménagement pré-implantaire du sinus maxillaire. Les deux principales sont le comblement sinusien par voie latérale ou par voie crestale, associées ou non à des matériaux de substitution osseuse. Ces deux méthodes ont fait leurs preuves depuis de nombreuses années mais les techniques chirurgicales d'aménagement osseux pré-implantaire évoluent en permanence afin de faciliter ces interventions, aussi bien pour le patient (ressenti, suites opératoires) que pour le chirurgien (procédure, durée).

Cet article a pour objectif de présenter une technique simplifiée de comblement du sinus maxillaire par voie latérale, à l'aide du Kit Sinus Latéral (KSL). Après une revue de littérature sur les différentes méthodes d'élévation du plancher sinusien et les matériaux utilisés, nous présentons un cas clinique de comblement sinusien à l'aide du KSL avec pose d'implants et décrivons cette technique novatrice.

Cette procédure chirurgicale mini-invasive évite la création d'un volet latéral, offre un risque minime de complication peropératoire et permet de réduire considérablement le temps d'intervention et les suites opératoires.

Summary

ABSTRACT

Implant-based rehabilitation of atrophied regions of the posterior maxilla poses a challenge owing to the proximity of the maxillary sinuses coupled with the often low level of crestal bone under the sinus. A sinus floor augmentation is an almost unavoidable pre-requisite to placing implants in the posterior maxilla.

There are currently several pre-implant bone augmentation techniques for the maxillary sinus. The two main ones are the lateral and crestal sinus lift with or without bone substitute material. Although these two methods have proven their worth for many years now, pre-implant bone augmentation techniques are constantly evolving to make these procedures easier for both the patient (sensations and side effects) and the surgeon (type of procedure and duration).

This paper presents a simplified technique for lateral maxillary sinus floor augmentation using the Sinus Lift Lateral Approach Kit (OLA-KIT).

Following a review of the literature on the various sinus floor augmentation techniques and materials used, we will present a clinical case of sinus floor augmentation using the OLA-KIT followed by implant placement. We will then describe this innovative technique.

This minimally invasive surgical technique does away with the creation of a lateral window, poses a low risk of perioperative complications and considerably shortens the procedure while reducing its side effects.

Key words

Sinus floor augmentation, dental implantation, maxillary sinus, oral surgical procedure.

Introduction

La réhabilitation des secteurs postérieurs du maxillaire en implantologie nécessite un plan de traitement parfaitement étudié comprenant assez fréquemment un aménagement osseux pré-implantaire.

La particularité de cette zone vient essentiellement de la présence des sinus maxillaires qui sont les plus grands sinus para-nasaux existants et les premiers à se développer chez l'enfant (Danesh-Sani et al., 2017 ; Raja, 2009 ; Whyte et al., 2019). Ils s'étendent de la zone canine/première prémolaire en antérieur, à la tubérosité en postérieur. Ils ont une forme pyramidale à base inférieure composée de la partie osseuse alvéolaire comprenant les racines dentaires. Ils peuvent être divisés par la présence de septa osseux, constitués d'os cortical, dont la fréquence est souvent sous-estimée. Ces septa peuvent être primaires, c'est-à-dire présents lors du développement du sinus (sur patients complètement dentés) ou acquis secondairement à une perte dentaire (sur patients partiellement édentés) (Whyte et al., 2019). La membrane de Schneider, épithélium cilié pseudo-stratifié, tapisse les parois du sinus maxillaire et est intimement liée au périoste de l'os sous-jacent. On retrouve des cellules souches, sur sa couche périostée, qui présentent un potentiel ostéogénique jouant un rôle majeur dans le devenir des greffes osseuses réalisées au niveau du sinus (Graziano et al., 2012). Les sinus maxillaires et les dents postérieures sont étroitement connectés et il existe une corrélation entre la longueur des racines présentes dans le sinus et le degré de descente du plancher sinusien vers la crête alvéolaire (Whyte et al., 2019).

L'os maxillaire, sur cette partie postérieure, possède une densité osseuse faible. En effet, il est composé majoritairement de tissu spongieux avec une corticale osseuse plutôt fine. La hauteur osseuse crestale sous-sinusienne est, de plus, souvent très diminuée.

Cette résorption osseuse interne et externe, associée à une migration du plancher sinusien en position plus inférieure, peut être expliquée par :

– une activité ostéoclastique accrue de la fraction de la membrane de Schneider bordant le mur osseux du sinus. Elle peut être amplifiée par le phénomène de pneumatisation dû à l'augmentation de la pression intra-antrale sur un os affaibli par l'absence des racines dentaires (Graziano et al., 2012 ; Lundgren et al., 2017 ; Raja, 2009). Cette résorption interne représenterait 30 % de la perte osseuse (Whyte et al., 2019) ;

– à une perte de l'os alvéolaire par remodelage osseux après extraction, exérèse de kyste, infection dentaire, édentement ancien ou maladie parodontale (Boyne et al., 1980 ; Maddalone et al., 2018 ; Raja, 2009). Cette résorption externe représenterait 70 % de la perte osseuse (Whyte et al., 2019).

Le plan de traitement implantaire va donc être guidé par ces faibles qualité et quantité d'os crestal résiduel.

La technique d'élévation sinusienne est une procédure prédictible et efficace pour l'augmentation d'une hauteur osseuse maxillaire insuffisante (Danesh-Sani et al., 2017). En effet, les taux de succès et de survie implantaire semblent similaires, que l'implant ait été posé dans un greffon osseux ou dans un os natif, au niveau du sinus (Romero-Millan et al., 2018). Elle a été développée dès 1976 par Tatum, puis décrite et modifiée par Boyne et James en 1980 (Lundgren et al., 2017 ; Parra et al., 2018 ; Starch-Jensen et al., 2018).

Deux voies d'abord principales coexistent : la voie crestale et la voie latérale. Elles ont des indications différentes (notamment en fonction de la hauteur d'os résiduelle) mais permettent d'obtenir un gain osseux tridimensionnel (Moro et al., 2018), avec ou sans ajout de biomatériau de comblement (Moraschini et al., 2017). Elles nécessitent cependant une grande expérience de l'opérateur et ne sont pas forcément accessibles à tous les praticiens.

Matériels et méthodes

Nous avons pour objectif de présenter une technique simplifiée de comblement du sinus maxillaire par voie latérale, à l'aide du Kit Sinus Latéral (KSL). En effet, le KSL a été créé pour une technique par volet latéral classique mais nous en avons légèrement détourné l'usage afin d'optimiser la procédure en éliminant le volet latéral.

Cette procédure chirurgicale mini-invasive permet ainsi d'éliminer les inconvénients liés aux deux techniques principales d'élévation du plancher du sinus maxillaire tout en simplifiant l'intervention.

Nous avons réalisé une revue de littérature, récapitulant les techniques actuelles de chirurgie d'élévation du plancher sinusien, que nous allons comparer avec cette technique du KSL.

Os autogène et matériaux de comblement (Aslankooshi et al., 2019)

En plus de l'os autogène, différents types de matériaux de substitution osseuse sont classiquement utilisés : os allogénique, xénogreffes, matériaux alloplastiques, associés ou non à des facteurs de croissance (Danesh-Sani et al., 2017). La sélection du matériau idéal reste une notion controversée et, en général, chaque praticien utilise la technique avec laquelle il se sent le plus à l'aise.

L'os autogène a été longtemps considéré comme le gold standard, en vertu de ses propriétés ostéogénique, ostéo-inductive, ostéoconductrice et de l'absence de réaction immunologique induite (Sakkas et al., 2017). Il présente, en revanche, des inconvénients majeurs tels que l'augmentation de la morbidité de l'intervention due au prélèvement, les suites opératoires désagréables pour le patient (douleur, risque de paresthésie, hématome, œdème, risque accru d'infection), la quantité limitée d'os que l'on peut prélever et, surtout, le fort taux de résorption du greffon (environ 40 %) (Danesh-Sani et al., 2017 ; Moro et al., 2018). Cette résorption de la greffe s'explique, d'après Verdugo et al., par la contamination bactérienne intra-orale du greffon, notamment par des bacilles Gram-négatif, qui affecte l'ostéogenèse (Verdugo et al., 2009). On retrouve également plus de phénomènes de séquestrations suite à des migrations avec l'os autogène qu'avec les matériaux de substitution osseuse (Lundgren et al., 2017).

Du fait de cette absence de prédictibilité de la greffe autogène, des substituts osseux sont peu à peu apparus sur le marché et cet os natif ne constitue plus forcément le matériau de référence.

L'os allogénique, matériau de substitution osseuse d'origine humaine, et la xénogreffe, matériau de substitution osseuse d'origine animale (porcine, bovine, corallienne), ont un potentiel ostéoconducteur et, grâce à leur résorption lente, de mainteneur d'espace. On peut les associer aux facteurs de croissance tels que la Bone Morphogenetic Protein (BMP) pour potentialiser la greffe. La xénogreffe, notamment, est un matériau de choix en raison de sa facilité d'utilisation. Cependant, de nombreux patients sont gênés par la provenance des matériaux de xénogreffe ou d'allogreffe, en raison de leurs croyances religieuses et personnelles ainsi que de leur ressenti (Almutairi et al., 2019 ; Fernandez et al., 2015 ; Granjon et al., 2013 ; Gungormus et al., 2017). Ceci peut compliquer la relation de confiance patient-praticien et a mené à l'étude et à la conception des matériaux alloplastiques.

Les matériaux de substitution osseuse alloplastiques sont des matériaux synthétiques comme des biopolymères, des biocéramiques (phosphates de calcium), des verres bio-actifs à base de silicate, de borate ou de sulfate entraînant une formation d'hydroxycarbonate apatite, des composites à base de biopolymères et verres bio-actifs. Ces substituts osseux essaient de reproduire au mieux les propriétés physiques, chimiques et mécaniques du tissu osseux afin d'attirer et de permettre la fixation des cellules ostéogéniques. Ils ont des propriétés d'ostéoconducteurs, de mainteneurs d'espace et sont résorbables (Aslankooshi et al., 2019 ; Danesh-Sani et al., 2017).

Tous ces matériaux ont fait leurs preuves dans les méthodes d'élévation du plancher sinusien et aucune étude ne prouve formellement que le taux de survie implantaire dépend du biomatériau utilisé (Danesh-Sani et al., 2017 ; Maddalone et al., 2018 ; Starch-Jensen et al., 2018). Cependant, Maddalone et al. ont montré que le taux de survie implantaire lors d'une greffe d'os autogène était légèrement moins bon qu'avec des substituts osseux seuls ou combinés (Maddalone et al., 2018). D'autres auteurs estiment qu'un mélange os autogène/xénogreffe est la meilleure combinaison car elle élimine les inconvénients de résorption et de volume disponible de l'os autogène tout en gardant ses propriétés ostéogénique, ostéo-inductive et ostéoconductrice (Lundgren et al., 2017 ; Starch-Jensen et al., 2018).

Le succès de ces différents types de greffe serait dû en grande partie au potentiel ostéogénique de la membrane de Schneider (Kaneko et al., 2016), aux caractéristiques osseuses de la zone (Parra et al., 2018) et à l'expérience du praticien.

De plus en plus d'auteurs (Bravetti et al., 2010 ; Granjon et al., 2013 ; Moraschini et al., 2017 ; Parra et al., 2018 ; Yan et al., 2018) pensent que le comblement sinusien même sans greffe est une technique fiable, avec des résultats similaires au sinus lift avec ajout de biomatériaux. Ceci est dû à « l'effet tente » lié au soulèvement de la membrane par la mise en place concomitante des implants qui jouent un rôle de mainteneurs d'espace. Cela limite le risque de dispersion du biomatériau dans le sinus. Cependant, les risques de perforation de la membrane sont toujours présents et la migration d'un implant avec une mauvaise stabilité primaire dans le sinus est toujours possible.

Le comblement du sinus avec des biomatériaux constitue aujourd'hui la norme. En effet, il est plus aisé, et moins invasif pour le patient, de commander un substitut osseux que de prélever de l'os autogène, avec moins de complications postopératoires et d'inconfort pour le patient. De plus, la quantité commandée est techniquement illimitée, ce qui n'est pas le cas du prélèvement.

Le biomatériau que nous avons sélectionné est le Novabone® sous forme Putty (Aslankooshi et al., 2019 ; Gonshor et al., 2011 ; Grover et al., 2013 ; Jell et al., 2008 ; Kotsakis et al., 2014a, 2014b ; Lanka et al., 2012, 2015 ; Profeta et al., 2015). Il s'agit d'un matériau alloplastique composé de particules de différentes tailles de phosphosilicate de calcium liées par de la glycérine et du polyéthylène glycol. Il se présente sous forme de cartouches à insérer dans un pistolet ou en seringue. Sa forme de présentation en carpules et sa texture en font un matériau facile à utiliser et réduisent de façon significative le temps opératoire. En effet, l'embout de la cartouche permet d'accéder aux zones difficiles. De plus, ce matériau peut être modelé et reste en position au niveau du site en cas d'irrigation ou d'aspiration. Il a également un effet hémostatique transitoire pouvant apporter une meilleure visibilité lors des chirurgies.

La forme Putty est intéressante car elle permet d'avoir un matériau compressif, apportant une meilleure élévation de la membrane sinusienne sans risquer de la léser et permettant une mise en place importante de matériau sans perte in situ.

Ce biomatériau serait, d'après certaines études, ostéoconducteur mais interagirait également avec les tissus et cellules environnants. En effet, les particules de phosphosilicate de calcium accéléreraient le processus de formation osseuse, en permettant une meilleure prolifération des ostéoblastes. En augmentant les taux d'ostéocalcine et de phosphatase alcaline présents sur le site receveur, elles favoriseraient le recrutement des ostéoblastes et, donc, la néoformation osseuse et la différenciation des ostéoblastes en ostéocytes. Cela permet une régénération osseuse mais également une résorption du biomatériau plus rapide (80 à 90 % en 4 à 6 mois) avec une densité et un niveau osseux à la réintervention a priori meilleurs qu'avec la xénogreffe.

Comblement par voie latérale

Le comblement sinusien par voie d'abord latérale est indiqué pour une hauteur d'os résiduel inférieure à 5 mm : avec comblement sinusien obligatoire en dessous de 3 mm et avec ou sans greffe de 3 à 5 mm (Lundgren et al., 2017). Il consiste en la création d'une fenêtre osseuse dans la paroi latérale du sinus, un décollement de la membrane de Schneider à l'aide de curettes et une interposition de biomatériau dans l'espace ainsi créé.

Les avantages évidents de cette technique par rapport à la voie crestale, liés à la création d'une fenêtre osseuse au niveau du sinus, sont :

– une vision directe sur le site opératoire ;

– une augmentation osseuse importante pouvant être étendue en fonction du décollement de la membrane.

Les inconvénients principaux sont le risque de perforation de la membrane de Schneider et le risque hémorragique. En effet, l'artère alvéolo-antrale peut être sectionnée lors de la création de la fenêtre. Elle doit donc être impérativement repérée sur le scanner ou cone beam préopératoire (Bravetti et al., 2010).

La perforation de la membrane de Schneider est la complication majeure de cette technique (12 à 44 %) (Beck-Broichsitter et al., 2018 ; Danesh-Sani et al., 2017 ; Granjon et al., 2013). Ce risque de perforation varie selon les auteurs de 25 à 33 %. Elle peut être due :

– à la finesse de la membrane (risque accru avec une épaisseur muqueuse inférieure à 3 mm) (Whyte et al., 2019) ;

– à la présence de septa et à la position très antérieure de la membrane avec un angle entre les parois latérale et médiale inférieur à 30o (Danesh-Sani et al., 2017) ;

– aux communications bucco-sinusiennes, anciens sites d'extraction ou racines dentaires antrales, créant des adhérences de la membrane ;

– à l'utilisation d'instruments rotatifs pour réaliser la fenêtre osseuse dans la paroi latérale du sinus, notamment si cette paroi est fine ;

– à l'utilisation d'outils au contact direct de la membrane ; que ce soit une curette à bord mousse ou un insert plat piézoélectrique, les risques de perforation restent importants.

Une perforation, si elle est réparée chirurgicalement, notamment par l'interposition d'une membrane de collagène résorbable ou par suture de la membrane, ne semble pas avoir de répercussion sur le taux de succès de la greffe ou de survie implantaire (Beck-Broichsitter et al., 2018 ; Bravetti et al., 2010). Toutefois, elle devrait faire interrompre l'intervention si elle est trop importante, surtout si le matériau de substitution se présente sous forme de granules (Bravetti et al., 2010). En effet, une perforation a pour conséquence la fuite du biomatériau au-delà de la zone à greffer, qui peut s'infecter ou obturer l'ostium (Eid et al., 2016 ; Lundgren et al., 2017) et entraîner une sinusite.

La piézochirurgie, utilisant les vibrations ultrasonores de basse fréquence, permet de diminuer les complications per et postopératoires en autorisant une découpe précise des tissus durs sans endommager les tissus mous, créant ainsi une sélection dans les tissus lors des découpes. Cela réduit le risque d'atteinte des tissus mous et des vaisseaux (Danesh-Sani et al., 2017 ; Moro et al., 2018). Elle permet donc un risque réduit de lésion de la membrane de Schneider (Jordi et al., 2018 ; Wallace et al., 2007, 2012), un saignement moins important donc une meilleure visibilité en peropératoire et un tracé d'incision plus fin donc plus conservateur (Raja et al., 2009). Elle peut même être utilisée dans un abord par voie crestale (Li et al., 2013). Cependant, son utilisation augmente le temps opératoire et crée un échauffement local lors de la découpe osseuse (Sakkas et al., 2017).

Comblement par voie crestale

Dans le but d'effectuer un comblement de sinus de façon moins traumatique, Summers (Summers, 1994a, 1994b, 1994c), en 1994, a mis au point le comblement sinusien par voie crestale. Cette technique a été, depuis, reprise et modifiée par différents auteurs (Bravetti et al., 2010 ; Gatti et al., 2018 ; Li et al., 2013 ; Tallarico et al., 2017). Elle nécessite une certaine dextérité de l'opérateur. Elle consiste, après un forage initial s'arrêtant à 2 mm du plancher sinusien, à utiliser des ostéotomes de plus en plus larges afin de créer une condensation osseuse associée à une fracture en bois vert du plancher sinusien. Cela déplace le niveau du plancher sinusien ainsi que la membrane et permet d'obtenir un tissu osseux surélevé et densifié.

Les avantages de cette technique par rapport à la voie latérale sont (Bravetti et al., 2010) :

– de compacter l'os, grâce à l'utilisation des ostéotomes, latéralement vers les parois et d'envoyer l'os résiduel vers la membrane sinusienne ;

– la mise en place simultanée de l'implant ;

– la protection des vaisseaux intra-osseux de la face latérale du maxillaire.

Elle présente, cependant, de nombreux inconvénients (Bravetti et al., 2010 ; Tallarico et al., 2017 ; Zhao et al., 2018) :

– elle nécessite une hauteur crestale sous-sinusienne d'au moins 5 mm ;

– l'acte chirurgical est réalisé « à l'aveugle » contrairement à la vision directe de la voie latérale ;

– il résulte une incertitude quant à la perforation de la membrane ;

– la fragilité des parois osseuses sur le trajet de l'ostéotome est susceptible d'occasionner une fracture qui, souvent, n'est détectée que tardivement ;

– la présence d'une cloison intra-sinusienne dans le trajet de l'ostéotome compromet l'indication ;

– le comblement effectué est limité autour de l'implant et n'est pas homogène. Elle n'est donc pas indiquée pour un comblement étendu ;

– la sensation est très désagréable pour le patient, en raison des multiples percussions des ostéotomes avec un maillet chirurgical, avec des risques de malaises et vertiges paroxystiques ;

– dans le cas d'une résorption importante du maxillaire, cette méthode est contre-indiquée.

Une technique plus récente, dénommée ostéo-densification, permet une augmentation de la hauteur sous-sinusienne et une condensation de l'os maxillaire par utilisation de forets « Versah » qui ont la particularité d'être utilisés en rotation anti-horaire. Il faut souligner que cette technique prometteuse et simple manque encore de recul clinique. En effet, certaines études ont démontré qu'une ostéo-condensation excessive provoquait une ostéo-destruction. On retrouve, dans ce cas, des micro-fractures de l'os péri-implantaire ainsi qu'une zone étendue d'ostéocytes morts empêchant toute néoformation osseuse avec pour conséquence une perte de l'implant (Coyac et al., 2019).

Technique de comblement mini-invasive par voie latérale : le KSL

En prenant en compte les avantages et inconvénients des différentes techniques existantes ainsi que des biomatériaux, nous avons mis au point une technique mini-invasive par voie latérale : le KSL ou Kit Sinus Latéral (fig. 1).

Composition du kit

– Un foret AI Drill associé soit à une pièce à main (PAM), soit à un contre-angle bague verte d'implantologie (CA). Ce foret stoppe automatiquement son action à l'arrêt de la résistance d'un tissu dur et, donc, ne perfore pas la membrane.

– Un Aqualifter permettant de décoller la membrane sinusienne par pression hydraulique après avoir connecté une seringue remplie de 1 à 2 cm3 de liquide.

– Des fraises à os de 1,4 mm et 3 mm dont la coupe est latérale, prévues pour élargir le premier forage sans risque de lésion supplémentaire car leur extrémité est mousse. Elles existent pour contre-angle et pièce à main.

– Des clés de maintenance permettant de démonter le foret AI Drill.

– Des curettes à sinus permettant à tout moment de repasser à une technique conventionnelle avec volet latéral.

Étapes du KSL

– Forer avec le foret AI Drill jusqu'à l'arrêt du rotatif (Almutairi et al., 2019) (fig. 2).

– Mettre en place l'Aqualifter et sa seringue pour injecter 1 à 2 cm3 de solution stérile (Aslankooshi et al., 2019) (fig. 3).

– Élargir le premier forage avec la fraise à os de 1,4 mm puis celle de 3 mm. La membrane est déjà décollée et les fraises ont une extrémité mousse : les risques de lésion de la membrane sont donc quasi nuls (Babbush et al., 2015) (fig. 4).

– Insérer l'embout du pistolet de biomatériau et remplir le sinus à travers le forage de 3 mm (Boyne et al., 1980) (fig. 5).

– Option de mise en place de l'implant simultanément ou non.

– Il est possible à tout moment de repasser à un volet latéral conventionnel en utilisant le même kit.

Cas clinique

Une femme de 38 ans consulte après un échec de comblement du sinus maxillaire. Elle ne présente pas d'antécédents médicaux particuliers et n'a pas de traitement en cours. On note dans ses antécédents chirurgicaux un comblement du sinus maxillaire gauche par voie crestale il y a un an. Il s'agit d'une patiente non fumeuse.

L'examen clinique montre un édentement maxillaire gauche au niveau de 26.

L'examen radiologique par scanner préopératoire montre la persistance d'un résidu de biomatériau dans le sinus qui, par ailleurs, semble sain. L'os résiduel sous-sinusien est supérieur à 5 mm (fig. 6).

La complexité du cas réside dans le fait qu'une première tentative de comblement a déjà été effectuée sans succès.

Le plan de traitement consiste en une approche latérale par la méthode mini-invasive KSL et la mise en place immédiate d'un implant.

Sous anesthésie locale, on élève un lambeau muco-périosté de pleine épaisseur à partir de la crête alvéolaire, au moyen d'une incision crestale et d'une incision de décharge verticale. On réalise ensuite un premier forage dans la paroi externe du sinus à l'aide du foret AI Drill qui ne s'active qu'au contact des tissus durs et stoppe instantanément dès que ceux-ci sont perforés (fig. 7). Il n'y a donc aucun risque de léser la membrane de Schneider.

La membrane sinusienne est ensuite décollée par simple pression hydraulique grâce à l'Aqualifter (fig. 8). Par conséquent, le décollement s'effectue automatiquement sans aucun contact mécanique. La pression exercée sur la membrane, idéalement répartie, limite le risque de perforation ou de déchirement.

Une fraise à os de 1,5 mm de diamètre à extrémité mousse, qui ne coupe que latéralement de façon a-traumatique, va permettre d'élargir le premier forage de 1,5 à 3 mm (fig. 9).

Une fois le forage de 3 mm réalisé, il suffit d'injecter 2 cm3 d'un biomatériau sous forme de Putty (fig. 10).

L'implant est ensuite posé en technique conventionnelle puis on repositionne et suture le lambeau muqueux (fig. 11).

L'intervention n'aura duré qu'une dizaine de minutes, sans lésion osseuse importante et avec un risque de lésion de la membrane de Schneider très faible (fig. 12).

Discussion

Les techniques d'élévation du plancher sinusien, que la voie d'abord soit crestale ou latérale, nécessitent une grande expérience et un geste sûr de l'opérateur, donc une formation appropriée qui peut être longue. Ces techniques demandent un apprentissage spécifique et beaucoup de pratique pour que l'opérateur se sente à l'aise dans l'acte chirurgical.

Nous avons décidé, à partir d'un kit d'instruments créé pour l'abord par voie latérale, d'essayer de simplifier cette technique afin de la rendre accessible à tous les praticiens que les techniques classiques inquiètent. Nous avons un recul de quatre ans sur cette technique qui présente l'avantage d'être simple, sûre et rapide, même pour un praticien moins expérimenté.

La vision directe sur le site opératoire (et donc de la membrane), par rapport à la voie crestale, facilite le confort du praticien, donc sa précision, et diminue ses appréhensions. Il est de plus tout à fait possible de repasser par une technique normale de fenêtre latérale en cours d'intervention. Le kit contient les curettes classiques de soulèvement de la membrane sinusienne.

Le décollement par pression hydraulique, déjà décrit de nombreuses fois au niveau de l'abord crestal (Gatti et al., 2018 ; Li et al., 2013 ; Raja et al., 2009 ; Tallarico et al., 2017), permet un acte doux sans risque de lésion de la membrane sinusienne.

La présence de septa osseux n'est plus un réel problème car il suffit d'un deuxième forage très simple pour atteindre la zone isolée, au lieu d'agrandir une fenêtre déjà délabrante et de devoir re-décoller la membrane, souvent plus adhérente au niveau des septa en raison de la morphologie osseuse. Il est, en revanche, absolument nécessaire, comme dans une technique classique, de les avoir bien repérés sur le CBCT ou le scanner préopératoire.

La durée réduite de l'intervention et la lésion osseuse minime diminuent les risques de complications peropératoires (hémorragie, œdème important, perforation de la membrane) et les suites sont beaucoup plus confortables pour le patient. Ceci permet de lever un des freins fréquemment cités par les patients sur ce type d'intervention.

L'utilisation d'un biomatériau en cartouche monté sur pistolet apporte une facilité d'insertion et une rapidité appréciables. De plus, l'embout de la cartouche, courbé, permet d'accéder aux zones les plus difficiles. La forme Putty nous intéresse également car elle procure un matériau compressif, apportant une meilleure élévation de la membrane sinusienne sans risquer de la léser et permettant une mise en place de matériau importante sans perte in situ.

Les implants peuvent être mis en place dans le même temps si la hauteur d'os natif le permet et si la rétention primaire est suffisante, étant donné que la membrane a été soulevée par le matériau de comblement.

Conclusion

La greffe sinusienne maxillaire par voie latérale mini-invasive peut être considérée comme un traitement simple, fiable et éprouvé de la chirurgie pré-implantaire du maxillaire postérieur avec une hauteur osseuse résiduelle insuffisante pour autoriser, d'emblée, la mise en place d'implants.

En effet, l'utilisation de ce protocole permet de réduire les complications peropératoires (risque minime de lésion de la membrane de Schneider), de simplifier la mise en place du matériau de substitution osseuse et d'améliorer de manière significative les suites opératoires de l'intervention, tout en réduisant considérablement le temps opératoire. Elle permet ainsi d'éliminer les inconvénients des deux techniques principales, tout en apportant un gain de temps considérable, un risque moindre pour le patient et un confort appréciable pour l'opérateur.

L'utilisation de substituts osseux sous forme de Putty, avec un taux de succès équivalent à l'os autogène, contribue au succès de la technique. De même que le protocole d'insertion, consistant simplement à appuyer sur la gâchette d'un pistolet, facilite la mise en place et garantit que la totalité du produit sera délivrée in situ.

Il faut cependant rappeler que cette procédure, bien que simple, n'exclut pas une formation solide et une parfaite connaissance des techniques de chirurgie pré-implantaire, afin de pouvoir maîtriser ses indications et ses limites.

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