Modification esthétique des contours gingivaux du secteur maxillaire antérieur par élongation coronaire chirurgicale : à propos d’un cas cliniqueEsthetic modification of the anterior maxillary gingival contours using surgical crown lengthening : a clinical case report

Introduction

La chirurgie muco-gingivale était, depuis 1957, une composante de la chirurgie parodontale qui, contrairement à la chirurgie de poches, avait pour but de rectifier les tissus mous parodontaux afin de rétablir une architecture gingivale nécessaire au respect de la physiologie et de la fonction du parodonte tout en facilitant les techniques de maintenance parodontale (Friedman, ¹⁹⁵⁷). Ce terme a été transformé en « chirurgie plastique parodontale » par Miller (Miller et Allen, ¹⁹⁹⁶), pour introduire une dimension esthétique dans les résultats recherchés au cours de ces interventions au niveau du parodonte superficiel. La chirurgie plastique parodontale fait le plus souvent appel à des chirurgies additives de greffes gingivales, épithélio-conjonctives ou conjonctives enfouies, pour recouvrir les dénudations radiculaires inesthétiques tout en rétablissant une hauteur et une épaisseur de gencive kératinisée nécessaires à une bonne santé parodontale. Bien que les élongations coronaires, qui sont des techniques résectrices de chirurgie parodontale, soient le plus souvent utilisées pour rétablir un espace biologique endommagé après une lésion de l’organe dentaire, elles restent indiquées pour les traitements esthétiques du sourire en permettant de recréer des contours et festons gingivaux équilibrés tout en facilitant le rétablissement d’une morphologie dentaire harmonieuse (Wagenberg, ¹⁹⁹⁸). Le cas clinique présenté va permettre de décrire les différentes étapes chirurgicales nécessaires à la modification esthétique des contours gingivaux. La patiente a donné son autorisation écrite pour l’utilisation de son image dans le cadre de cet article.

Présentation du cas clinique et plan de traitement

Une patiente âgée de 32 ans s’est présentée au cabinet dentaire pour trouver une solution esthétique à son sourire disgracieux lié à l’apparence de ses dents maxillaires antérieures qui la complexaient. L’examen exobuccal a permis de constater que la patiente découvrait facilement le secteur incisivo-canin lors de son élocution et que son sourire laissait apparaître une hauteur gingivale particulièrement importante en apical de couronnes dentaires courtes et asymétriques (^fig. 1). L’examen endobuccal a révélé la présence d’anciennes reconstitutions composites sur les faces vestibulaires des incisives, canines et prémolaires maxillaires ; les incisives et les canines présentaient des infiltrations carieuses au niveau des joints composite-dent, plus développées au niveau des limites cervicales qu’ailleurs. L’anamnèse a permis de connaître l’objectif esthétique de ces reconstitutions composites censées améliorer la morphologie et la teinte des dents maxillaires antérieures. Le sondage parodontal a mis en évidence l’absence de poches, une hauteur de gencive kératinisée importante et un biotype gingival épais (^fig. 2).

La restauration du sourire de la patiente, qui nécessitait une reconstitution prothétique du secteur incisivo-canin maxillaire étant donné l’importance des lésions carieuses, n’a pu être envisagée sans modification des contours et des festons gingivaux qui doivent être symétriques, équilibrés, harmonieux et s’intégrer à la ligne du sourire de la patiente (Garber et Salama, ¹⁹⁹⁶ ; Jorgensen et Nowzari, ²⁰⁰¹). Ces contours gingivaux redessinés permettront de même la réalisation de restaurations prothétiques plus allongées, en harmonie avec la morphologie du visage de la patiente (Rufenacht, ¹⁹⁹⁰ ; Dong et al., ¹⁹⁹⁹ ; Tjan et al., ¹⁹⁸⁴). Une chirurgie plastique parodontale a été proposée pour permettre, d’une part, l’allongement des couronnes cliniques du secteur antérieur jusqu’aux prémolaires et, d’autre part, la réduction de la zone gingivale exposée lors du sourire ; cette technique d’élongation coronaire chirurgicale a pour but de déplacer les bords marginaux gingivaux en direction apicale en fonction de la ligne gingivale du sourire déterminée par la position de la lèvre supérieure et de créer une symétrie des collets gingivaux par rapport au plan sagittal médian (Robins, ¹⁹⁹⁹ ; Wolffe et al., ¹⁹⁹⁴). Par ailleurs, la mise en évidence d’une éruption passive incomplète et d’une faible anomalie des bases osseuses, à partir du bilan clinique et radiologique, a permis le traitement de compromis par chirurgie parodontale et prothèse qui est proposé. Le dessin des contours gingivaux est soumis à des critères esthétiques bien définis tels que les bords marginaux des incisives latérales qui doivent avoir une position plus coronaire que ceux des incisives centrales et des canines. Le zénith de la courbe des collets gingivaux doit, de plus, être légèrement distalé par rapport à l’axe dentaire (Magne et al., ²⁰⁰³) (^fig. 3).

Une cire de diagnostic est réalisée en conservant l’empreinte d’étude pour visualiser l’architecture et le niveau recherchés des bords marginaux ainsi que la morphologie et le profil d’émergence des restaurations prothétiques (^fig. 4). Le guidage incisivo-canin initial en protrusion ainsi que la protection canine dans les mouvements de latéralité sont conservés.

Espace biologique

L’espace biologique est une zone fondamentale dont il faut tenir compte avant d’entreprendre toute modification de l’architecture parodontale. L’élongation coronaire chirurgicale s’adresse aux tissus parodontaux composés de l’os alvéolaire, du ligament desmodontal, de la gencive marginale et du cément radiculaire. Elle doit permettre de préserver ou de recréer l’espace biologique représenté par la distance entre le fond du sillon gingivo-dentaire et le sommet de la crête osseuse (^fig. 5) ; celui-ci est constitué par l’épithélium de jonction, dont le rôle est de sertir le parodonte à la dent et d’isoler les autres tissus parodontaux du milieu extérieur, et par les fibres supra-crestales qui protègent et assurent l’herméticité du parodonte profond (Schroeder et Listgarden, ¹⁹⁹⁷). Cet espace biologique, dont la hauteur moyenne est évaluée à 2 mm (Gargiulo et al., ¹⁹⁶¹), doit impérativement être préservé sous peine d’entraîner des lésions parodontales irréversibles ; sa violation aboutirait à une récession gingivale accompagnée d’un phénomène de résorption osseuse dans le cas de biotype parodontal fin, ou à la formation de poches parodontales associées à une inflammation gingivale chronique en cas de biotype épais (Gunay et al., ²⁰⁰⁰).

Chirurgie plastique parodontale

Une anesthésie locale a été pratiquée au niveau des dents 15 à 25. La hauteur du déplacement en direction apicale des sommets des festons gingivaux a été mesurée, en regard de chaque dent, à l’aide d’une sonde parodontale. Une incision à biseau interne reliant les deuxièmes prémolaires maxillaires a ensuite été réalisée au niveau de la gencive kératinisée vestibulaire, en cherchant le contact avec les tissus durs sous-jacents, suivant le dessin des lignes de contour gingival recherché, en veillant à préserver les papilles interdentaires (^fig. 6) ; une seconde incision intrasulculaire a alors été pratiquée de façon à pouvoir éliminer les collerettes gingivales à l’aide de curettes parodontales (^fig. 7). La hauteur de gencive kératinisée étant importante, il n’était pas nécessaire de recourir à une technique de lambeau déplacé apicalement car la hauteur gingivale restante en regard des futures restaurations prothétiques, après la réalisation de la gingivectomie à biseau interne, était supérieure à 3 mm et donc compatible avec une bonne santé parodontale (Maynard et Wilson, ¹⁹⁷⁹ ; Lang et Löe, ¹⁹⁷²).

Le lambeau vestibulaire d’épaisseur totale a été récliné au-delà de la ligne de jonction muco-gingivale pour laisser apparaître l’os alvéolaire (^fig. 8). Un lambeau d’épaisseur partielle a alors été réalisé après cette ligne de jonction muco-gingivale de façon à obtenir une meilleure laxité du lambeau tout en protégeant le tissu osseux sous-jacent. Le surfaçage radiculaire a ensuite été effectué. Le remodelage osseux a consisté à pratiquer une combinaison d’ostéotomie/ostéoplastie. L’ostéotomie avait pour objectif d’éliminer une partie de l’os de soutien de la dent, os d’ancrage des fibres desmodontales (Deas et al., ²⁰⁰⁴ ; Lindhe, ¹⁹⁹⁷) afin de ménager une distance de 3 mm entre les nouvelles limites prothétiques et le sommet de la crête osseuse (Bragger et al., ¹⁹⁹² ; Pontoriero et Carnevale, ²⁰⁰¹). Cette hauteur correspondait aux 2 mm d’espace biologique à préserver auxquels s’ajoutait 1 mm de hauteur qui représente la profondeur minimale physiologique du sulcus (De Waal et Castellucci, ¹⁹⁹⁴ ; Reeves, ¹⁹⁹¹). L’ostéotomie a été obtenue par l’utilisation de fraises boules à os sous irrigation au sérum physiologique et de ciseaux d’Ochsenbein (Ochsenbein et Ross, ¹⁹⁶⁹) (^fig. 9 et ¹⁰). L’ostéoplastie a permis un remodelage afin de rétablir ou d’obtenir une morphologie osseuse physiologique sans résection de l’os support de la dent. Elle avait pour objectifs d’amincir les crêtes alvéolaires jusqu’à ce qu’elles finissent en pente douce et de recréer des sillons osseux interproximaux pour obtenir une architecture gingivale adaptée à une bonne maintenance parodontale (Johnson, ¹⁹⁹⁰). Les parois alvéolaires, particulièrement proéminentes, ont été adoucies à la fraise à os gros diamètre sous irrigation au sérum physiologique et finies à la râpe à os de façon à recréer un parodonte plus fin et mieux adapté à une morphologie féminine (^fig. 11).

Les sutures au point de matelassier verticales ont été réalisées afin de bien coapter les lambeaux vestibulaires et palatins au niveau des espaces interdentaires et faciliter ainsi la cicatrisation de première intention pour préserver la morphologie des papilles interdentaires (^fig. 12 et ¹³). L’étendue du lambeau de pleine épaisseur, permettant l’ostéoplastie des procès alvéolaire sur toute la hauteur de la paroi vestibulaire du bloc antérieur, a nécessité une couverture antibiotique postopératoire à large spectre de 500 mg d’amoxicilline 3 fois par jour, ainsi qu’une prescription de bains de bouche de gluconate de chlorhexidine à 0,12 % 2 fois par jour pendant 8 jours. Les fils de suture (CV6, WL Gore) ont été retirés 8 jours après l’intervention.

Étapes de temporisation et restaurations définitives

Les préparations dentaires périphériques des incisives et canines maxillaires ont été réalisées à 15 jours postopératoires (Tarnow et al., ¹⁹⁸⁶). Les congés périphériques ont, dans un premier temps, été maintenus dans une position supra-gingivale afin de ne pas contrarier la cicatrisation gingivale en cours. Les coques des couronnes temporaires ont été réalisées à partir des cires de diagnostic et rebasées en fonction des contours périphériques dentaires. Le profil d’émergence, les embrasures et le niveau des points de contact des couronnes provisoires vont permettre de guider la cicatrisation gingivale, en particulier au niveau des papilles interdentaires, et d’affiner ainsi le résultat esthétique des contours et festons gingivaux (Tseng et al., ²⁰¹¹), la fermeture des embrasures par les papilles interdentaires étant autant conditionnée par la morphologie dentaire que par l’anatomie osseuse sous-jacente (Tarnow et al., ¹⁹⁹² ; Olsson, et al., ¹⁹⁹³) (^fig. 14). La morphologie et l’intégrité tissulaire des prémolaires étant préservées lors du retrait des facettes en composite, celles-là sont donc conservées en l’état sans traitement prothétique ; la transition prémolaires naturelles et couronnes prothétiques au niveau des canines est donc à prendre en compte lors de la restauration prothétique du groupe incisivo-canin. Un traitement de blanchiment a alors été effectué au niveau des secteurs molaires et prémolaires maxillaires ainsi que sur l’arcade mandibulaire.

Sur le plan prothétique, la morphologie des couronnes temporaires peut être affinée durant la période de cicatrisation parodontale de façon à correspondre aux attentes esthétiques de la patiente et servir ainsi de modèles aux restaurations définitives.

Au terme de la maturation gingivale, les limites des préparations dentaires sont déplacées au niveau infra-gingival en veillant à rester à distance de l’attache épithélio-conjonctive (De Waal et Castellucci, ¹⁹⁹³ ; Becker et al., ¹⁹⁹⁸) (^fig. 15). L’empreinte des couronnes définitives n’est donc prise qu’après une période de 6 mois postopératoires au terme de la cicatrisation parodontale, une fois le parodonte superficiel stabilisé (Lanning et al., ²⁰⁰³ ; Hempton et Dominici, ²⁰¹⁰). Les armatures sont réalisées en zircone (Procera, Nobel Biocare) pour ses qualités optiques (Raptis et al., ²⁰⁰⁶ ; Traini et al., ²⁰¹¹) (^fig. 16). L’adaptation cervicale des armatures en zircone est contrôlée en bouche (^fig. 17 et ¹⁸), avant d’effectuer une empreinte secondaire de situation par rapport à la morphologie parodontale et pouvoir monter la céramique en fonction de l’anatomie des bords marginaux et des papilles interdentaires (^fig. 19). Après un contrôle esthétique et fonctionnel, les couronnes sont scellées au ciment verre ionomère (^fig. 20 à ²²).

Conclusion

L’espace gingival, situé entre les collets dentaires et le bord inférieur de la lèvre supérieure, doit être peu découvert lors de l’élocution ou du sourire et contribuer ainsi à l’esthétique générale du visage. Les techniques chirurgicales d’élongation coronaire permettent de réduire cette hauteur gingivale en redessinant les bords marginaux tout en allongeant les couronnes dentaires en direction apicale. Le dessin des contours gingivaux revêt, de plus, une importance primordiale dans les critères d’esthétique du sourire au même titre que la morphologie, la couleur et la luminosité des dents ; il doit présenter, comme le souligne le cas clinique présenté dans cet article, une architecture équilibrée et harmonieuse qui répond à des critères bien définis. La qualité du résultat esthétique des restaurations prothétiques est directement liée à l’environnement parodontal qui doit reproduire des contours festonnés en fermant les embrasures par l’intermédiaire des papilles interdentaires. La connaissance de l’anatomie et de la physiologie parodontale permettra par conséquent d’intégrer biologiquement ces restaurations prothétiques dans un environnement parodontal sain et d’assurer ainsi la pérennité des résultats esthétiques obtenus.

BIBLIOGRAPHIE

• Becker W, Ochsenbein C, Becker BE. Crown lengthening : the periodontal-restorative connection. Compend Contin Educ Dent 1998;19:239-246.
• Bragger U, Lauchener D, Lang NP. Surgical lengthening of the clinical crown. J Clinic Periodontol 1992;19:58-63.
• De Waal H, Castellucci G. The importance of restorative margin placement to the biologic width and periodontal health. Part I. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:461-470.
• De Waal H, Castellucci G. The importance of restorative margin placement to the biologic width and periodontal health. Part II. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:71-83.
• Deas DE, Moritz AJ, McDonnell HT, Powell CA, Mealey BL. Osseous surgery for crown lengthening : a 6-month clinical study. J Peridontol 2004;75:1288-1294.
• Dong JK, Jin TH, Cho HW, Oh SC. The esthetics of the smile : a review of some recent studies. Int J Prosthodont 1999;12:9-19.
• Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957;75:358-362.
• Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile : diagnosis and treatment. Periodontol 2000 1996;11:18-28.
• Gargiulo AW, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961;32:261-267.
• Gunay H, Seeger A, Tschernitschek H, Geurtsen W. Placement of the preparation line in the periodontal health. A prospective 2-years clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:171-181.
• Hempton TJ, Dominici JT. Contemporary crown-lengthening therapy : a review. J Am Dent Assoc 2010;141:647-655.
• Johnson R. Lengthening clinical crowns. J Am Dent Assoc 1990;121:473-476.
• Jorgensen T, Nowzari H. Aesthetic crown lengthening. Periodontol 2000 2001;27:45-58.
• Lang NP, Löe H. The relationship between the width of keratinized gingival and gingival health. J Periodontol 1972;43:623-627.
• Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Surgical crown lengthening : evaluation of the biological width. J Periodontol 2003;74:468-474.
• Lindhe J. Clinical periodontology and implant dentistry. Copenhague : Munsgaard, 1997:647-658.
• Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition : a biomimetic approach. Chicago : Quintessence 2003:53-64.
• Maynard J, Wilson R. Physiologic dimensions of periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol 1979;50:170-174.
• Miller PD, Allen EP. The development of periodontal plastic surgery. Periodontol 2000 1996;11:7-17.
• Ochsenbein C, Ross S. A reevaluation of osseous surgery. Dent Clin North Am 1969;1:87.
• Olsson M, Lindhe J, Marinello CP. On the relationship between crown form and clinical features of the gingival in adolescents. J Clin Periodontol 1993;20:570-577.
• Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crown lengthening : a 12-month clinical wound healing study. J Periodontol 2001;72:841-848.
• Raptis NV, Michalakis KX, Hirayama H. Optical behavior of current ceramic systems. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:31-41.
• Reeves WG. Restorative margin placement and periodontal health. J Prosthet Dent 1991;66:733-736.
• Robins JW. Differencial diagnosis and treatment of excess display of gingiva. Pract Periodont Aesthet Dent 1999;11:265-273.
• Rufenacht CR. Fundemental of esthetics. Chicago : Quintessence, 1990:124-127.
• Schroeder HE, Listgarden MA. The gingival tissues : the architecture of the periodontal protection. Periodontol 2000 1997;13:91-120.
• Tarnow D, Stahl SS, Magner A, Zamzok J. Human gingival attachment responses to subgingival crown placement. Marginal remodelling. J Clin Periodontol 1986;13:563-569.
• Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63:995-996.
• Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51:24-28.
• Traini T, Pettinicchio M, Murmura G, Murmura G, Di Lullo N, Sinjari B et al. Esthetic outcome of an immediately placed maxillary anterior single-tooth implant restored with a custom-made zirconia-ceramic abutment and crown : a staged treatment. Quintessence Int 2011;42:103-108.
• Tseng SC, Fu JH, Wang HL. Immediate temporization crown lengthening. Compend Contin Educ Dent 2011;32:38-43.
• Wagenberg BD. Surgical tooth lengthening : biologic variables and esthetic concerns. J Esthet Dent 1998;10:30-36.
• Wolffe GN, van der Weijden FA, Spanauf AJ, de Quincey GNT. Lengthening clinical crowns. A solution for specific periodontal, restorative and esthetic problems. Quintessence Int 1994;25:81-88.