Restauration implanto-portée d'une crête postérieure mandibulaire résorbéeImplant-supported rehabilitation in resorbed posterior mandible - JPIO n° 2 du 01/05/2015
 

Journal de Parodontologie & d'Implantologie Orale n° 2 du 01/05/2015

 

Article

Vivien MOLL*   Anaïs BOUSSOUAK**   Patrick TAVITIAN***   Virginie MONNET-CORTI****  


* Ancien interne des hôpitaux de Marseille, AHU sous-section d'enseignement de parodontologie
** Ancien interne des hôpitaux de Marseille, AHU sous-section d'enseignement de chirurgie buccale
*** MCU-PH, sous-section d'enseignement de prothèses
**** PU-PH, sous-section d'enseignement de parodontologie, Faculté d'odontologie de Marseille, Présidente de la Société française de parodontologie et d'implantologie orale

Résumé

L'implantologie orale est l'indication de choix dans le cas d'un édentement partiel terminal unilatéral. Cependant, la pose d'implants peut se heurter à des obstacles anatomiques, notamment dans le cas d'une résorption osseuse post-extractionnelle marquée. La reconstruction osseuse pré-implantaire devient incontournable tant pour l'ostéo-intégration des implants que pour la pérennité d'une restauration implanto-portée répondant aux impératifs fonctionnels, prothétiques et esthétiques. Les greffes osseuses autogènes restent une indication de choix en raison de leurs propriétés d'ostéo-induction, d'ostéoconduction et, surtout, ostéogénique pour remplir les objectifs d'une reconstruction osseuse pré-implantaire.

Summary

Oral implantology is the best solution in the case of an unilateral partially edentulous lower jaw. However, implant placement can face anatomical obstacles especially in the case of an important post-extraction bone resorption. Bone reconstruction before implant placement is needed for osseointegration and also for a functionnal and aesthetic restoration. Autogenous graft remains an indication of choice thanks to their properties of osteoinduction, osteoconduction and osteogenesis to reach the goals of a bone grafting before implant placement.

Key words

Bone grafting, dental implant, bone resorption, implant-supported dental prothesis

Introduction

La prothèse implanto-portée est la solution thérapeutique de choix pour restaurer un édentement partiel terminal unilatéral. Cependant, la résorption osseuse post-extractionnelle systématique peut entraîner une diminution du volume osseux de près de 50 % en 12 mois. Par ailleurs, la néoformation osseuse peut être perturbée en cas de perte de la corticale vestibulaire (extraction traumatique) ou de déficit osseux préalable important (alvéolyse parodontale ou infection d'origine endodontique). Ces situations cliniques nécessitent donc souvent une augmentation du volume osseux avant la mise en place des implants.

Anamnèse

Une patiente de 45 ans se présente à la consultation d'implantologie du Service d'odontologie de la Timone à Marseille, en vue d'une restauration implantaire postérieure mandibulaire. L'anamnèse dentaire de la patiente révèle l'extraction de 46 et de 47, avec des suites relativement douloureuses il y a environ 3 ans. L'entretien médical ne met en évidence aucune pathologie générale ni aucune contre-indication à la pratique de la chirurgie orale sous anesthésie locale.

Examen exobuccal

L'inspection de face et de profil montre des étages de la face harmonieux. Au cours du sourire naturel et forcé, un bandeau continu de gencive inférieur à 2 mm est visible autour des dents maxillaires supérieures–classe II de la classification Parodontia (Liebart et al., 2004).

Examen endobuccal (fig. 1 à 3)

Sur le plan parodontal, la patiente présente une parodontite chronique localisée, un parodonte de type III de Maynard et Wilson (Maynard et Wilson, 1979) et, sur 45, une récession de classe III de Miller (Miller, 1985). La crête est fortement résorbée dans le sens horizontal mais également dans le sens vertical, ce qui correspond à une classe 3 de Seibert (Seibert, 1983) (fig. 2). La hauteur prothétique est préservée (7 à 8 mm) avec l'absence d'égression du secteur antagoniste, malgré l'édentement relativement ancien (fig. 3). Une ouverture buccale mesurée à 51 mm permet l'accessibilité de la zone pour l'instrumentation chirurgicale.

Examen radiologique

Il faut noter la quantité de résorption par rapport à la jonction amélo-cémentaire de la 45 (fig. 4).

Diagnostic

Le diagnostic suivant est posé :

– édentement unilatéral terminal secteur 4 (classe II de Kennedy) ;

– résorption post-extractionnelle secteur 4 ;

– hauteur prothétique exploitable pour remplacer les dents.

Objectifs thérapeutiques

Les objectifs thérapeutiques sont de :

– soigner la parodontite ;

– reconstruire le volume de la crête résorbée pour qu'il devienne compatible avec la pose d'implants dentaires ;

– éviter l'égression compensatrice des dents antagonistes ;

– restaurer une mastication unilatérale alternée fonctionnelle ;

– recréer le calage molaire postérieur droit.

Propositions thérapeutiques prothétiques

Il est proposé à la patiente soit une prothèse partielle amovible de 2 dents, soit 2 coiffes implanto-portées remplaçant 46 et 47. C'est la dernière solution qu'elle retient après information sur la reconstruction osseuse préalable, le risque de morbidité, le taux de succès et le temps de cicatrisation osseuse avant la mise en place des implants et des coiffes implanto-portées. Lors d'un rendez-vous ultérieur et après avoir reçu des réponses à ses interrogations subsidiaires, la patiente signe un consentement éclairé. Un scanner (DentaScan mandibulaire) est alors prescrit pour programmer précisément la séquence opératoire chirurgicale.

Séquence thérapeutique

La figure 5 récapitule les différentes phases de la séquence thérapeutique.

Phase parodontale

L'hygiène bucco-dentaire est l'une des clés du succès thérapeutique à long terme et du maintien de la santé parodontale, dentaire et péri-implantaire. Elle consiste à prescrire une brosse à dents souple, un fil dentaire, des brossettes interdentaires et un révélateur de plaque. Le détartrage et le surfaçage des lésions parodontales ont été réalisés dans la même séance.

Phase pré-implantaire

Analyse de scanner (fig. 6 à 10)

Les coupes transversales en regard de 46 et 47 montrent une résorption horizontale très marquée aux dépens de la région vestibulaire avec un amincissement marqué de la corticale en coronaire (flèche rose). Ainsi, la crête se caractérise par un axe linguo-vestibulaire et la présence d'une concavité en regard de la région mylo-hyoïdienne où chemine l'artère submentale (flèche verte).

Si la densité osseuse, de type II de Lekholm et Zarb (Lekholm et Zarb, 1985), et la hauteur disponible sont satisfaisantes, le défaut horizontal et l'axe de la crête n'autorisent pas la pose des implants dans leur position idéale en accord avec le projet prothétique. Ainsi, selon la classification de Khoury, on se situe dans une classe 3 (Khoury et al., 2007) qui nécessite une correction du déficit osseux horizontal avant la pose des implants.

Les alternatives thérapeutiques d'augmentation du volume osseux dans le sens horizontal sont :

– l'expansion de crête. L'analyse de la littérature scientifique rapporte un taux de succès de 98 % (Chiapasco et al., 2006). Cependant, il existe un risque de fracture et de résorption du volet osseux si ce dernier n'est pas suffisamment épais, notamment lorsque la corticale est fine (ce qui est le cas ici) ;

– la régénération osseuse guidée (ROG). L'avantage de cette technique est d'éviter l'ouverture d'un second site chirurgical. La réalisation d'une ROG pourrait être indiquée dans ce cas si elle peut être réalisée dans le même temps que la pose des implants. Cependant, cela implique une position optimale et une stabilité primaire des implants, ce qui ne peut être assuré en 46 compte tenu de l'inclinaison de la crête (Blanco et al., 2005) ;

– la greffe osseuse autogène ou allogène d'apposition (Misch, 2000). Le choix d'un prélèvement ramique a été orienté par la proximité entre le site receveur et le site donneur, permettant d'avoir un seul site d'intervention. Par ailleurs, la position du nerf alvéolaire inférieur permet de réaliser un prélèvement osseux avec une distance de sécurité suffisante. En effet, les lésions du nerf alvéolaire inférieur sont le plus souvent observées lorsque l'ostéotomie inférieure est réalisée en dessous de son passage car, dans ces conditions, les ostéotomies distale et mésiale risquent de léser le nerf (Solyom et Tulasne, 2009).

Greffe osseuse d'apposition (intervention réalisée par le Dr P. Tavitian)

Les trois principes pour le succès d'une greffe osseuse sont (Khoury et al., 2007) :

– la chirurgie atraumatique avec transplantation du greffon rapide (inférieure à 10 minutes) ;

– la stabilité de la greffe pour permettre sa revascularisation ;

– la fermeture des tissus de recouvrement sans tension.

Le protocole chirurgical est le suivant :

– incision intrasulculaire autour de la 45 prolongée en distal par une incision crestale remontant le long de la branche montante (contact osseux permanent afin de ne pas léser le nerf lingual). La laxité du lambeau étant suffisante pour accéder au site donneur, aucune incision en épaisseur partielle ou décharge n'a été nécessaire. Une incision périostée sera cependant réalisée dans un second temps pour assurer la fermeture sans tension du lambeau ;

– décollement de pleine épaisseur pour mettre en évidence à la fois le site receveur et le site donneur ;

– confirmation des dimensions de la greffe à réaliser mesurées sur le DentaScan en hauteur (8 mm), en longueur (14 mm) et en épaisseur (4 mm). Le bloc osseux est légèrement surdimensionné en épaisseur pour compenser l'éventuelle résorption périphérique ;

– prélèvement ramique sous irrigation constante avec du sérum physiologique stérile et à l'aide de la MicroSaw™ (Khoury et al., 2007) :

• utilisation d'un foret drill de 1 mm de diamètre pour délimiter les parties supérieure, mésiale et distale du greffon (pointillés sur la figure 11),

• réalisation des ostéotomies inférieure (fig. 12), mésiale et distale avec la MicroSaw™. Elles doivent se croiser pour favoriser la luxation du bloc,

• luxation du bloc osseux au niveau de l'ostéotomie supérieure à l'aide du ciseau à os qui relie les pointillés et le maillet qui imprime la force (fig. 13). La direction du ciseau doit être parallèle à la surface extérieure du corps de la mandibule. Avec cette ligne de force, le bloc se luxe sans résistance (effet « coin de bois »). Il a été choisi dans ce cas de sectionner le greffon en deux (fig. 14) afin de s'adapter à la forme concave de la crête et de diminuer l'espace mort entre le greffon et le site receveur ;

– préforage du logement des vis de stabilisation dans la greffe pour faciliter la mise en place des vis (fig. 15) ;

– stabilisation des blocs cortico-spongieux avec des vis Tekka® autoforantes de 1,5 mm de diamètre. Chaque greffe est positionnée au niveau du futur emplacement des implants (fig. 16) ;

– suppression des angles vifs pouvant perforer la gencive et entraîner une exposition prématurée de la greffe ;

– comblement des espaces morts avec une xénogreffe (Bio-Oss®, Geistlich). Selon Maiorana et al., la résorption osseuse des blocs autogènes peut être réduite à un certain degré en comblant les espaces morts entre le site donneur et le site receveur et en recouvrant légèrement le bloc avec des particules de Bio-Oss® afin de pallier les résistances à la revascularisation par la faible cellularité de la partie corticale des blocs cortico-spongieux (Maiorana et al., 2005) ;

– aucune membrane n'a été positionnée sur le site greffé dans le cas présenté ici afin de préserver la revascularisation provenant du périoste et des tissus mous. DeMarco et al., dans une étude comparative, décrivent une revascularisation plus précoce et plus étendue durant toute la période de guérison sans membrane qu'avec membrane (DeMarco et al., 2005 ; Lekholm et Zarb, 1985). Cependant, certains auteurs décrivent une diminution significative de la résorption périphérique lors de l'association d'une membrane, résorbable ou non, à la greffe osseuse (Antoun et al., 2001 Maiorana et al., 2011) ;

– suture sans tension du lambeau par des points simples avec du Vicryl 4.0 Ethicon™.

Phase implantaire

Scanner de contrôle à 6 mois de la zone greffée et de la zone prélevée

Le bloc osseux cortico-spongieux, grâce à ses propriétés ostéoconductrice, ostéo-inductrice et ostéogénique, assure la néovascularisation et la néoformation osseuse. Par suite de la phase inflammatoire et ostéoclastique, l'invasion des bourgeons vasculaires au sein de l'os greffé assure l'apport des éléments ostéoprogéniteurs. La durée de la néoformation et de la maturation osseuse est de 6 mois (Monnet-Corti et Roche-Poggi, 2006).

Le résultat de la greffe osseuse d'apposition est apprécié sur un scanner réalisé 6 mois après l'intervention (fig. 17 à 20).

Mise en place des implants

Une incision crestale et une incision de décharge conservent la papille distale de la 45.

La greffe osseuse s'est bien homogénéisée avec le site receveur avec une faible résorption marginale (Araújo et al., 2002) (fig. 21).

Les vis d'ostéosynthèse sont ensuite déposées.

Les forages sont réalisés en accord avec le projet prothétique et parallélisés à l'aide d'indicateurs de direction (fig. 22). L'irrigation est très importante dans ce cas pour éviter un échauffement et donc une résorption secondaire de la greffe osseuse.

Les implants sont posés (fig. 23) avec une stabilité primaire de 35 Ncm, ce qui permet un protocole en une phase chirurgicale avec mise en place des piliers de cicatrisation de 3 mm de hauteur.

Enfin, le site est suturé par des points simples en Vicryl 4.0 Ethicon™.

Phase prothétique

Après la phase d'ostéo-intégration de 3 mois, les coiffes implanto-portées sont réalisées :

– retrait des piliers de cicatrisation et mise en place des piliers Multi-Unit Abutment® (MUA®, Nobel Biocare™) de 1 mm de hauteur serrés à 35 Ncm. Il a été choisi de faire de la prothèse vissée plutôt que de la prothèse scellée pour les raisons synthétisées dans le tableau 1 (Chee et Jivraj, 2006) ;

– réalisation d'une empreinte pick-up ou à ciel ouvert (fig. 24) aux polyéthers (Lee et al., 2008 ; Wostmann et al., 2008) (fig. 25). Le polyéther est le matériau de choix dans le cas d'un édentement partiel en raison de sa rigidité, de sa stabilité dimensionnelle et de sa précision par thixotropie (Del'Acqua et al., 2010) ;

– essayage de l'armature en titane transvissée afin de vérifier son adaptation et sa passivité. Les coiffes sont solidarisées compte tenu de l'impossibilité de réaliser un point de contact efficace entre deux implants (Boix et Tavernier, 2007) ;

– mise en place des prothèses (fig. 26 et 27) :

• contrôle de l'occlusion et du point de contact. L'occlusion est ajustée selon le principe de serrage différentiel de Misch (Misch, 1999) : absence de contact sur les coiffes supra-implantaires en occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) passive et contact léger par rapport aux dents adjacentes en OIM active. De même, il ne doit pas y avoir de contact travaillant et non travaillant en diduction et propulsion,

• serrage des vis de prothèse à 15 Ncm et obturation des puits d'accès avec du composite mou (Systemp®) sur la tête de vis de même teinte que la céramique (fig. 27),

• explication et démonstration du passage des brossettes interdentaires à la patiente pour assurer l'élimination de la plaque.

La thérapeutique parodontale et péri-implantaire de maintenance est réalisée tous les 6 mois avec contrôle radiographique, occlusal et de l'hygiène (Hultin et al., 2007) (fig. 27).

Conclusion

La restauration prothétique fonctionnelle implanto-portée d'une crête édentée fortement résorbée nécessite une réflexion et une étude pré-implantaire stricte, car le projet prothétique guide toujours l'axe implantaire. Les greffes osseuses d'apposition présentent des résultats aléatoires car leur succès est conditionné par de nombreux paramètres, dont le principal est la revascularisation rapide de la greffe transplantée, afin d'assurer sa survie et la formation d'un os de qualité et de quantité identiques. Par ailleurs, le risque de morbidité des sites donneur et receveur ainsi que la résorption marginale du greffon doivent faire mesurer le rapport bénéfice/risque de ce type d'intervention pour les patients.

Enfin, la durée du traitement global et la difficulté technique de l'étape de reconstruction osseuse renvoient le praticien à l'obligation de respecter les techniques de préservation du volume osseux (et à leur importance) au moment même des extractions dentaires chaque fois que cela sera possible.

Conflits d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts concernant cet article.

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