Les aspects médico-légaux de la mise en charge immédiate : y a-t-il un consensus scientifique en 2016 ?

Introduction

Les premiers articles et travaux de recherche concernant la mise en charge immédiate remontent à plus de 15 ans. Celle-ci a déjà fait couler beaucoup d'encre et est l'objet de nombreuses polémiques encore aujourd'hui.

Les principaux avantages de cette technique sont de diminuer la durée des traitements et d'éviter des solutions transitoires très inconfortables.

La diversité des pratiques et des systèmes conduit à une confusion quant aux résultats à attendre. La multiplicité des références bibliographiques, de niveau de preuve hétérogène, contribue à entretenir une nébuleuse autour du sujet. Au travers du droit et de la jurisprudence, nous allons tenter de clarifier les données.

Quelques rappels

Avant toute chose, il est nécessaire de faire un rappel de terminologie :

– mise en charge conventionnelle : la prothèse est mise en place dans un second temps après période de cicatrisation de 3 à 6 mois ;

– mise en charge précoce : la restauration est placée en occlusion avec la dent antagoniste au moins 48 heures après la pose implantaire mais avant 3 mois ;

– mise en charge immédiate : la restauration est placée en occlusion avec la dent antagoniste dans les 48 heures suivant la chirurgie ;

– mise en esthétique immédiate : la restauration est placée en inocclusion avec la dent antagoniste dans les 48 heures suivant la chirurgie.

Ces différents protocoles peuvent s'appliquer à des sites osseux cicatrisés ou à des alvéoles d'extraction.

Les connaissances médicales avérées intègrent-elles la mise en charge immédiate ?

Depuis la loi du 4 mars 2002, le Code de la santé publique a souhaité mettre un terme à la confusion entre « données actuelles » et « données acquises de la science ». Pour cela, la notion de « connaissances médicales avérées » est apparue et se substitue aux « données acquises de la science ». Néanmoins, en pratique, les magistrats continuent toujours d'utiliser cette dernière terminologie (Debarre, 2012 ; Missika, 2009).

Pour qu'une technique soit considérée comme conforme aux connaissances médicales avérées, elle doit :

– faire l'objet d'études cliniques.

– être enseignée dans les facultés.

– donner lieu à des publications scientifiques dans les revues à comité de lecture.

– faire l'objet d'un consensus professionnel, quand il est possible.

Les données actuelles de la science correspondent à des techniques nouvelles ou d'expérimentation non encore validées par des protocoles scientifiques. D'un point de vue médico-légal, elles ne peuvent être retenues. Elles ne sont d'ailleurs jamais évoquées par les magistrats.

L'article L. 1110-5 du Code de la Santé Publique prévoit que : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »

En cas de litige, le patient, le praticien, leurs conseils et l'expert peuvent se référer à différentes sources bibliographiques pour apprécier les soins et la prise en charge : travaux publiés, règles de bonnes pratiques, recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), protocoles validés, conférences de consensus, standards, options et recommandations (SOR).

Pour la question qui nous intéresse, à savoir la mise en charge immédiate, il n'y a pas de consensus scientifique global mais se dégagent des consensus et recommandations selon les secteurs d'intervention et situations cliniques.

D'une façon assez schématique mais didactique, trois cas de figure sont développés : l'édentement complet, l'édentement partiel, l'édentement unitaire.

En ce qui concerne l'édentement complet, les données de la littérature médicales montrent que la mise en charge immédiate d'une prothèse fixée complète chez l'édenté maxillaire et mandibulaire est un traitement aussi prévisible qu'une mise en charge précoce ou qu'une mise en charge conventionnelle (Papaspyridakos et al., 2014). De surcroît, l'implantation dans un os cicatrisé ou dans une alvéole d'extraction ne semble pas influencer la survie implantaire (Covani et al., 2012).

En France, une concertation d'experts judiciaires, compétents en implantologie, confirme ces données (Simonet et al., 2015).

Pour l'édentement partiel, les travaux scientifiques donnent les informations suivantes :

– taux de succès similaires pour la mise en charge immédiate et la mise en charge conventionnelle si des critères précis sont pris en compte, entre autres la longueur de l'édentement, le secteur et le contexte général patient (tabac, parafonctions) ;

– taux de succès plus importants pour la mise en esthétique immédiate que pour la mise en charge immédiate.

Ainsi, la mise en charge immédiate des secteurs postérieurs est possible avec des taux de succès comparables à ceux de la mise en charge conventionnelle (Grandi et al., 2013).

En secteur antérieur étendu, la prudence est la règle. L'expérience du clinicien est fondamentale dans l'appréciation des critères d'inclusion/exclusion. Il ne peut s'agir dans ces cas que de mise en esthétique immédiate.

Pour l'édentement unitaire, les régions antérieure et prémolaire répondent à des procédures prévisibles en mise en esthétique immédiate mais requièrent prudence et expérience (Arnal et al., 2011) :

– la région postérieure mandibulaire peut autoriser une mise en charge immédiate ou une mise en charge précoce du fait d'un torque d'insertion élevé mais uniquement s'il y a un bénéfice clinique ;

– la région postérieure maxillaire est à gérer en mise en charge conventionnelle.

Les mises en charge immédiate et conventionnelle ont été analysées dans une étude (Bénic et al., 2014). Elle révèle qu'au bout de 5 ans, le taux de survie est de 97,6 % et est identique pour les deux techniques.

De notre point de vue et concernant la mise en charge immédiate des édentements partiels et unitaires, il y a une médecine fondée sur les preuves qui peut répondre à la définition de connaissances médicales avérées. En effet, les pratiques médicale et odontologique reposent aujourd'hui davantage qu'auparavant sur la médecine fondée (evidence-based medicine) ou médecine fondée sur les preuves (Rosenberg et Donald, 1995 ; Rosenberg et Sackett 1996).

Sackett et son équipe sont explicites quand ils écrivent (Sackett et al., 1996) : « La médecine fondée sur les preuves consiste à utiliser de manière rigoureuse, explicite et judicieuse les preuves actuelles les plus pertinentes lors de la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient. Sa pratique implique que l'on conjugue l'expertise clinique individuelle avec les meilleures preuves cliniques externes obtenues actuellement par la recherche systématique. Par expertise clinique individuelle, on entend la capacité et le jugement que chaque clinicien acquiert par son expérience et sa pratique clinique. »

La médecine fondée sur les preuves est une démarche impliquant quatre phases :

– formulation claire, précise d'une question clinique à partir d'un problème donné ;

– recherche d'articles pertinents dans la littérature médicale ;

– évaluation systématique de la validité des résultats, extractions des preuves ;

– intégration des preuves dans la pratique médicale pour répondre à la question posée.

Ces preuves ne peuvent toutefois remplacer ni le jugement ni l'expérience du praticien.

La médecine fondée sur les preuves complète la médecine traditionnelle mais ne la remplace pas. Elle conduit à des diagnostics et traitements plus efficaces et, surtout, à une adaptation face aux cas plus difficiles. Elle permet de suivre les progrès récents de la médecine.

Le point sur la jurisprudence

La jurisprudence est quasi inexistante sur le sujet. Pour autant, des procédures amiables peuvent exister ou être en cours. D'ailleurs, dans son rapport sur le risque médical de 2014, paru en novembre 2015, la MACSF fait état de 231 déclarations de sinistres ayant un rapport avec l'implantologie, les élévations et comblements sinusiens (MACSF, 2015). Neuf ont un lien avec une implantation immédiate et quatre mentionnent une mise en charge immédiate.

Trois décisions judiciaires ont retenu notre attention :

– cour d'appel de Lyon du 4 octobre 2012 (Lexbase, 2012) :

• une patiente, Mme C., a subi une intervention le 20 novembre 2006 pour la pose de 6 implants maxillaires avec prothèse transitoire transvissée immédiate (technique de mise en charge immédiate),

• 3 implants ont été déposés par la suite du « fait de douleurs » puis s'en est suivie la perte des 3 autres,

• la cour d'appel a suivi les recommandations de l'expert qui a conclu à un dommage sans faute : « La perte des 3 premiers implants résulte de l'aléa de cette discipline ; la perte des 3 implants restants résultant d'un mauvais entretien par Mme C. après qu'elle a cessé de consulter le Dr D. » ;

– cour d'appel de Nancy du 13 juin 2013 (Lexbase, 2013) :

• le Dr F., chirurgien-dentiste, a posé le 5 avril 2007 à Mme E. 6 implants et vissé une prothèse provisoire sur ceux-ci,

• Mme E. reproche une réalisation inadéquate de la prothèse et une gingivite associée,

• aucune perte d'implant n'est à déplorer,

• l'expert conclut que « les soins dispensés par le Dr F. ont été attentifs et diligents, conformes aux données acquises de la science, sauf pour la réalisation de la prothèse provisoire où la forme de l'intrados de la prothèse ne permettait pas un accès aisé aux émergences des implants, compliquant de ce fait les soins d'hygiène nécessaires et à l'origine de l'irritation gingivale [...] »,

• il ajoute que « l'origine des problèmes survenus provient à mon avis du manque d'information ou de compréhension de la patiente concernant la prothèse qui allait lui être faite. Il ne pouvait s'agir d'une reconstitution à l'identique des dents naturelles, mais bien d'un artifice permettant de rétablir l'esthétique et la stabilité de la prothèse par l'intermédiaire d'un vissage sur les implants posés, ceci au prix d'une adaptation qui n'a peut-être pas bien été expliquée ou comprise » ;

– cour d'appel de Nîmes du 27 mars 2014 (Lexbase, 2014) :

• M. A. est pris en charge par Dr B. pour restauration du maxillaire au moyen de 8 implants avec mise en charge immédiate le 27 mars 2003. Douze éléments en céramique sont fixés. Sept implants sont déposés le 28 février 2004 pour « absence d'intégration osseuse » et replacés le 12 novembre 2004 sur lesquels sont fixées désormais 11 dents en résine,

• dans ce dossier, l'origine du litige porte sur la nature de la prothèse qui, initialement, devait être en céramique. Mais l'historique des soins amène obligatoirement une mise en cause par le patient de la mise en charge immédiate,

• différents arrêts ont été rendus dans cette affaire. Le jugement de 2012 dit que « le Dr B. a commis une faute professionnelle engageant sa responsabilité pour avoir commis une erreur d'appréciation en faisant le choix thérapeutique d'une mise en charge immédiate des implants en lieu et place de la méthode de référence consistant en une mise en charge différée des implants ». En 2014 la cour d'appel de Nîmes déclare le « Dr B. responsable du dommage subi par M. A. pour lui avoir délivré un ensemble prothétique dépourvu de toute fiabilité et apte à rendre le service qu'il pouvait légitimement en attendre »,

• malgré la lecture attentive des différents arrêts rendus dans cette affaire, des questions sont sans réponse : la mise en charge immédiate a-t-elle été faite directement sur des dents en céramique ou y a-t-il eu une prothèse provisoire en résine ? Sous quel délai ? Y a-t-il eu mise en charge immédiate après la seconde intervention ? Il est impossible d'établir les fondements cliniques de cette procédure et donc d'en tirer quelque enseignement,

• notons encore que les actes en cause ont été réalisés il y a 11 ans, alors que la mise en charge immédiate n'en était qu'à ses débuts. Dans le cadre de leur mission, les différents experts nommés ont dû tenir compte de ce décalage temporel. En effet, l'expert judiciaire se doit de replacer les actes en cause dans le contexte scientifique au moment des faits,

• enfin, la mise en charge immédiate, dans chacune de ces décisions, n'est pas directement mise en cause.

Aspects médico-juridiques de la mise en charge immédiate

Outre les différents éléments indispensables d'un dossier médical (questionnaire médical, fiche clinique, imagerie, examens complémentaires, devis, modèles d'études, photographies...), la prise en charge chirurgicale implantaire implique la structuration d'un volet supplémentaire contenant : planifications chirurgicale et prothétique, check-list, compte rendu opératoire (notamment couple de serrage), traçabilité, lettres des éventuels correspondants ou de confrères médecins...

Le dossier doit pouvoir refléter de façon très précise la démarche thérapeutique allant de la demande du patient à la mise en œuvre méthodique du plan de traitement.

À cela s'ajoutent tous les éléments qui contribuent à l'information du patient (Ordre national des chirurgiens-dentistes, 2013). Dans ce domaine, depuis 2010, le manquement au devoir d'information est systématiquement recherché et sanctionné.

Depuis 2010 (arrêts du 11 mars 2010, du 3 juin 2010, du 12 janvier 2012), la Cour de cassation insiste sur le fait que le défaut d'information n'est pas une faute « comme les autres » (arrêt du 11 mars 2010). Elle devient une faute « éthique » ou « morale » qui porte atteinte à la dignité de l'être humain et qui doit être indemnisée comme telle.

Un arrêt rendu le 12 juin 2012 affirme que même si un patient ne peut refuser un acte du fait de son impérieuse nécessité, son droit à l'information est incontournable (Tisserand et Bitton, 2013).

Dans la même mouvance, la Haute Autorité de santé a publié en mai 2012 une recommandation de bonne pratique concernant « La délivrance de l'information à la personne sur son état de santé » s'appliquant à tous les professionnels de santé (HAS, 2012).

Pour l'essentiel, l'information doit être simple, compréhensible et délivrée « au cours d'un entretien individuel » dans « un environnement adapté ». Elle requiert « du tact, du temps et de la disponibilité ». Le mode oral est primordial, l'écrit un complément. La traçabilité sous la forme d'une mention claire dans le dossier peut suffire.

Lorsqu'il existe des documents écrits complémentaires, ils peuvent être remis au patient afin qu'il puisse s'y reporter. Le groupe de travail de la HAS précise encore : « Le document d'information est exclusivement destiné à donner à la personne des renseignements par écrit. Ce document n'a pas à être signé [...] et ne contient aucune formule l'invitant à y apposer une signature. »

Si plusieurs praticiens doivent intervenir, chacun doit donner les éléments informatifs relevant de son domaine de compétence.

Plus spécifiquement et concernant la mise en charge immédiate, nous pensons que les explications suivantes doivent être clairement énoncées lors de la première consultation et répétées autant de fois que nécessaire :

– avantages et inconvénients de la mise en charge immédiate par rapport à la mise en charge conventionnelle ;

– conséquences pratiques en cas d'échec ;

– notion d'adaptation peropératoire pouvant conduire à la modification de la temporisation si les conditions chirurgicales ne permettent pas la mise en charge immédiate (Deschaumes et al., 2011) ;

– suites opératoires.

Nous considérons qu'à partir du moment où l'information a été délivrée, telle que préconisée dans sa forme et son contenu, et que le consentement éclairé du patient a été recueilli, la perte de chance ne peut être évoquée.

Dans ce domaine, toute la complexité est d'évaluer l`information donnée. La HAS n'établit malheureusement pas de marche à suivre. C'est tout l'enjeu à venir.

Enfin, il paraît incontournable d'insister sur la possibilité d'échecs et sur la nécessité d'une gestion conjointe du praticien et du patient. La pratique chirurgicale quotidienne ne doit pas banaliser les suites et complications éventuelles.

La médecine fondée sur les preuves tend à montrer que certains critères doivent être parfaitement observés en cas de mise en charge immédiate :

– excellente stabilité primaire de l'implant obtenue par un protocole de forage adapté, une forme et une rugosité de l'implant adéquates ;

– contrôle occlusal rigoureux.

La rédaction de consignes postopératoires adaptées à la situation, portant notamment sur le mode d'alimentation, est vivement recommandée. Des documents types, validés par des groupes d'experts, ont été rédigés par des associations professionnelles de référence et sont disponibles sur Internet.

Tout problème ou toute évolution anormale requiert une écoute et un accompagnement attentifs. Une impression, même fausse, de non-considération du problème est souvent à l'origine d'une procédure.

En voici une illustration avec des extraits d'une lettre issue de la décision précitée du 13 juin 2013 de la cour d'appel de Nancy (Lexbase, 2013) et adressée par la patiente à son praticien : « Je me suis adressée à vous en larmes pour vous dire que je souffrais énormément. [...] Vous ne m'avez pas prise au sérieux et m'avez ri au nez en prétendant que j'étais atteinte du syndrome Marilyne. Suite à quoi je me suis culpabilisée [...]. »

Nous pensons que l'obtention du consentement éclairé découle naturellement de toute la procédure de prise en charge préopératoire. Si un document daté et signé reste une demande des assureurs, il n'en est pas moins secondaire si la délivrance de l'information est validée par « un faisceau de présomptions ».

Conclusion

La mise en charge immédiate est le sujet de publication majeur en implantologie encore en 2016. La documentation est riche, difficile à interpréter tant les critères d'analyse sont multiples. La terminologie est parfaitement claire, les procédures le deviennent.

Ainsi il existe aujourd'hui un consensus scientifique concernant les édentements totaux maxillaires et mandibulaires avec ou sans avulsions. Ces cas peuvent et doivent être traités en mise en charge immédiate dans le respect des protocoles définis.

Pour les autres cas (édentements unitaires et partiels), il existe actuellement des protocoles autorisant la mise en charge immédiate ou la mise en esthétique immédiate ne faisant pas l'objet d'un consensus. Un élément majeur de la prise de décision est l'évaluation de facteurs défavorables tels que la stabilité primaire faible, des implants de faible longueur, la nécessité d'une greffe osseuse étendue, des parafonctions, des conditions systémiques à risque.

L'expérience du praticien et du prothésiste ainsi que la bonne application du traitement par le patient sont des paramètres de réussite tout à fait essentiels venant s'ajouter aux précédents.

Aussi, si les taux de succès de la mise en charge immédiate sont comparables à ceux des techniques conventionnelles, ils le sont au prix d'indications respectées et de cas parfaitement sélectionnés.

La jurisprudence, même mince, doit nous guider dans la prise en charge thérapeutique. Elle nous rappelle une nouvelle fois l'aspect incontournable d'un dossier médical parfaitement tenu.

L'objectif du traitement doit être clairement entendu et rédigé entre le soignant et le patient.

Dans tous les cas, le praticien doit posséder la formation et l'expérience adéquates. Il sera ainsi à même, dans les entretiens médicaux préalables, d'en détailler les étapes, les risques attendus, fréquents ou graves, et d'en déterminer une analyse bénéfices/risques. Le patient doit disposer d'une information simple et complète, et c'est bien là toute la difficulté de l'exercice.

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