Les implants étroits. Recommandations d'utilisation clinique pour le traitement des édentements unitaires

Historique

Historiquement, des implants de diamètre réduit ont été utilisés, dans les années 80, comme mode de rétention ou de stabilisation temporaire de prothèses amovibles.

La difficulté à les déposer, dans certains cas, a interpellé des praticiens et conduit à des modifications de dessin et de protocole de mise en place afin d'améliorer leur capacité d'ostéo-intégration (Balkin et al., 2001). Ceci a conduit, en 2003, à l'autorisation donnée, par la FDA américaine, à un premier système pour une utilisation à long terme (Christensen, 2006).

Définition

La définition même des implants étroits ou de petit diamètre fait débat dans la littérature. Pour certains auteurs, la limite supérieure des implants de petit diamètre se situe à 3,5 mm ou à 3,3 mm, voire même à 3 mm. De la même manière, la limite maximale des mini-implants se situe entre 2,8 et 3 mm. Ces deux catégories sont même souvent confondues. Dans leur méta-analyse de 2014, Ortega-Oller et al. concluent qu'il n'y a pas pas de consensus sur la classification par diamètre des implants (Ortega-Oller et al., 2014).

Il sera fait référence ici à la classification utilisée dans l'article récent de Calvo-Guirado et al. qui retiennent les chiffres suivants (Ortega-Oller et al., 2015) (^fig. 1) :

– un implant standard présente un diamètre supérieur ou égal à 3,5 mm ;

– le diamètre d'un implant étroit est compris entre 3 et 3,4 mm (Queck et al., 2006 ; Galindo-Moreno et al., 2012) ;

– les mini-implants ont un diamètre inférieur à 3 mm.

Avantages

L'intérêt des implants de petit diamètre réside dans leur capacité (Borie et al., 2015) :

– à éviter certaines chirurgies de reconstruction osseuse, réduisant ainsi la morbidité et les suites opératoires de l'intervention ;

– à éviter certains obstacles anatomiques, à commencer par les racines des dents adjacentes que seule une phase d'orthodontie permettrait d'éloigner de la zone à implanter ;

– à améliorer le résultat esthétique du remplacement d'une dent de diamètre cervical réduit (Davarpanah et al., 2000).

Inconvénients

La résistance mécanique de ces implants de diamètre réduit a très tôt fait l'objet d'interrogations (Berglundh et al., 2002 ; Romeo et al., 2004 ; Zinsli et al., 2004) auxquelles plusieurs études ont tenté de répondre. L'article d'Allum est particulièrement intéressant car il concerne des implants commercialisés et que l'étude respecte la norme ISO 14801 (Allum et al., 2008). Une charge est appliquée à 30^o avec un bras de levier de 14 mm et le résultat publié est sans équivoque : la résistance mécanique des implants testés chute nettement pour les diamètres inférieurs à 3 mm. Les tests en fatigue, recommandés par les auteurs dans leur conclusion, ont été réalisés par d'autres chercheurs, en particulier une équipe de Haïfa. Une série d'articles de Shemtov-Yona et al. montre que (Shemtov-Yona et al., 2014a et 2014b) :

– les fractures de fatigue au laboratoire des implants de 3,3 mm sont relativement imprévisibles comparativement aux fractures de fatigue des implants de 3,75 ou 5 mm ;

– les fractures se produisent au niveau où l'épaisseur de métal est faible, en regard de sillons prononcés ;

– ces fractures de fatigue se produisent plus rapidement si un environnement artificiel proche de l'environnement buccal est utilisé (Shemtov-Yona et al., 2014c).

Les études par éléments finis ont montré que la réduction du diamètre de l'implant entraîne une augmentation de la contrainte sur l'os crestal (Petrie et al., 2005).

L'article de Hasan et al. (Hasan et al., 2010) confirme ce résultat et les auteurs concluent à un risque augmenté de fracture des implants de diamètre réduit, en particulier en cas d'utilisation de titane de grade IV, ce que confirment Wu et al. (Wu et al., 2014).

Un autre effet négatif de la réduction du diamètre des implants a été mis en évidence par Flanagan (Flanagan et al., 2014). Sur un modèle expérimental utilisant de l'os de ramus de bœuf, des thermocouples objectivent une élévation de température de 8,6^o lors de l'insertion d'un implant de 2,5 mm contre une augmentation de 1,4^o seulement pour un implant de 3,7 mm. Le pic de température étant court dans le temps, de l'ordre de la seconde, il n'est pas certain que celui-ci soit délétère cliniquement. Néanmoins, l'auteur recommande la prudence lors du vissage d'implants étroits dans un os dense et peu vascularisé, comme la symphyse mandibulaire, et l'utilisation de vitesses d'insertion lentes.

Résultats

La revue de littérature de Sohrabi et al. en 2012 analyse les résultats de la mise en place de plus de 10 000 implants de 1,8 à 3,5 mm de diamètre (Sohrabi et al., 2012). Il constate que les taux de succès sont comparables à ceux obtenus avec des implants standard. Cette revue mélange cependant les implants étroits et les mini-implants, la prothèse fixée et la stabilisation de prothèse amovible. Les échecs implantaires surviennent majoritairement pour des implants de 13 mm ou moins. Elle corrèle en conclusion un taux d'échec majoré des implants de diamètre réduit avec une diminution de leur longueur.

Dans une méta-analyse étudiant les taux de succès implantaires en fonction du diamètre des implants, Ortega-Oller et al. concluent que les implants de moins de 3,3 mm de diamètre présentent un risque d'échec plus important, surtout s'ils sont mis en charge avant 3 mois (Ortega-Oller et al., 2014).

Cas cliniques

Un total de 343 implants de petit diamètre a été mis en place par un seul opérateur, entre mars 2006 et juillet 2017 :

– 116 implants One Piece monoblocs de 3 mm de diamètre de marque Zimmer® entre mars 2006 et fin 2010 ;

– 207 implants Nobel Active® de 3 mm de diamètre à partir de novembre 2010 ;

– 20 implants Eztetic 3,1 Zimmer® ont été posés depuis novembre 2016 ;

– de plus, 3 implants Anthogyr Axiom® de 2,8 mm de diamètre, considérés donc comme des mini-implants, ont été posés dans le cadre d'une étude prospective multicentrique en 2013.

Les implants utilisés ont été mesurés avec un micromètre (Mitutoyo®) de même que, pour un article à paraître, plusieurs implants étroits de 3,0 mm disponibles sur le marché français (^fig. 2 et ³).

7 implants de diamètre annoncé 3,0 mm ont été mesurés, les résultats étant reportés sous forme d'un tableau (^tab. I).

Il apparaît donc que, si 5 des implants, aux tolérances d'usinage près, sont très proches des 3,0 mm annoncés, 2 implants commercialisés dépassent en réalité 3,2 mm, augmentation de diamètre en contradiction avec le packaging et la présentation de l'implant.

De nombreux patients ont été perdus de vue au fil des années, rendant impossible une analyse statistique des implants posés. À la connaissance des auteurs, seul un implant Nobel Active® 3.0 a été déposé, dans le cas d'une régénération osseuse guidée faisant déjà suite à un échec de greffe autogène en secteur incisif mandibulaire.

Il a néanmoins semblé intéressant de partager l'expérience clinique acquise au cours de cette série de cas sous forme de recommandations cliniques pour l'utilisation de ces implants étroits.

Recommandations cliniques

Indications

Dans les documents d'accompagnement de leurs implants, les industriels Zimmer et Nobel Biocare® limitent l'indication de leurs implants étroits aux seules incisives latérales maxillaires ainsi qu'aux incisives mandibulaires.

L'étude de la littérature est sans équivoque sur un risque de fracture majoré et d'augmentation du stress dans l'os cortical en cas de forte pression occlusale.

Cette limitation a donc été respectée à l'exception du remplacement de 2 canines lactéales persistantes dans des espaces mésio-distaux réduits.

Le respect des recommandations sur les dents à remplacer (12, 22, 31, 32, 41 et 42) est à compléter par un examen occlusal attentif du guidage antérieur du patient afin d'éviter les sur-guidages sur les futures couronnes implanto-portées.

Site receveur

À la mandibule, la largeur moyenne d'une incisive centrale est de 5 mm, celle d'une incisive latérale de 5,5 mm. Cette dimension mésio-distale réduite a donc fait indiquer systématiquement un implant étroit.

Dans le cas de l'agénésie de l'incisive latérale maxillaire, les implants de 3 mm sont utilisés lorsque la largeur au collet entre la centrale et la canine est inférieure à 6,5 mm, largeur moyenne d'une latérale selon Lautrou (Lautrou et al., 1997). Il n'a pas été constaté de perte osseuse proximale majorée, même dans le cas de site receveur très étroit.

C'est la confirmation des résultats de l'étude de Galindo-Moreno et al. qui ont étudié ce problème et montré que, dans les cas où la distance entre l'implant et la dent adjacente était inférieure à 1,5 mm, la perte osseuse verticale était la plus faible (Galindo-Moreno et al., 2017).

Axe d'insertion

Dès lors que les implants étroits sont indiqués, le volume osseux implantable est forcément restreint. Le risque de lésion radiculaire des dents adjacentes est donc majoré. Dans le cas d'une mise en place sans guide chirurgical, des radios de contrôle peropératoires sont réalisées.

Un générateur radiologique portable (Anyray® puis Anyray II®, Vatech) est utilisé pour objectiver la position d'un foret marqueur de faible diamètre comme le Precision Drill® (Nobel Biocare®) (^fig. 4).

En cas d'erreur, une correction est réalisée avec le même foret et une nouvelle radio est prise, le principal écueil constaté étant la sur-correction en cas de déviation initiale (^fig. 5).

Cette technique n'offre pas d'indication dans le plan vestibulo-palatin, qui peut nécessiter une augmentation de volume, classiquement par régénération osseuse guidée.

À cause de la faible dimension mésio-distale des sites, la précision des guides chirurgicaux a longtemps été jugée insuffisante pour l'utilisation d'implants étroits. Dans 2 revues de littératures, Nickenig et al. (Nickenig et al., 2012) et Van Assche et al. (Van Assche et al., 2012) trouvaient, pour les systèmes guidés, des erreurs moyennes au point d'impact proches du millimètre et une déviation axiale de 4 à 5 degrés. À l'apex, l'imprécision moyenne calculée par Van Asshe (Van Asshe et al., 2012) étant de 1,24 mm, cette mesure était incompatible avec une agénésie d'incisive latérale par exemple, surtout avec l'écart-type élevé constaté.

Une nouvelle génération de guides chirurgicaux à appui dentaire faisant appel à une superposition de l'imagerie radiologique 3D et d'un modèle numérisé est apparue. Dans ceux-ci sont insérées des bagues de guidage de très faible dimension, de diamètre interne 1,5 ou 2 mm, permettant le guidage de forets pilotes.

Pour valider la précision de ces guides, ils ont été utilisés initialement en combinaison avec des radiographies peropératoires.

Dans quelques cas d'agénésie de latérales, des cone beam ont été nécessaires secondairement pour poser de nouveaux implants, en position de prémolaire par exemple, après reconstruction sinusienne. Une nouvelle planification a alors été faite avec le logiciel Nobel Clinician et comparée à la planification initiale.

La déviation angulaire ne dépasse pas 1,2^o dans le plus mauvais cas et la déviation apicale est très faible, inférieure à 0,1 mm (^fig. 7 et ⁸).

Les premiers résultats sont très encourageants avec une diminution estimée du facteur d'imprécision de 80 %.

Des écueils sont cependant à éviter. Le guidage ne concerne que le foret pilote. Le chirurgien devra donc être très attentif, lors du passage des forets suivants et lors du vissage de l'implant, à ne pas changer l'axe déterminé lors du passage du foret de 2 mm.

Forage

Pour augmenter la résistance mécanique des implants étroits, la plupart ont une profondeur de filet diminuée par rapport aux implants standard. Au vissage, en cas de densité osseuse faible ou d'obstacle, le filetage de l'implant réalisé dans l'os pourra être endommagé beaucoup plus facilement. Il est donc recommandé de systématiquement sur-forer de 1 mm en profondeur, afin d'être certain que l'apex de l'implant étroit ne viendra pas buter sur le fond de l'ostéotomie.

Le sous-calibrage en diamètre de l'ostéotomie permet d'augmenter la stabilité primaire des implants mais Eom et al. ont montré chez le mini-porc que, en cas de sous-calibrage important, la perte osseuse marginale était augmentée (Eom et al., 2016).

Vissage

Dans le cas d'implants monoblocs, la mise en cosmétique immédiate étant presque systématique, une recherche de stabilité primaire est essentielle.

Dans la littérature, un couple minimal de 25 Ncm est souvent proposé pour la mise en cosmétique immédiate (Degidi et al., 2009). Cependant, le couple maximal recommandé par les fabricants varie entre 30 et 45 Ncm pour les implants de 3,0 mm. La mise en place avec un contrôle de couple est donc absolument indispensable dans le cas des implants étroits.

L'adaptation du protocole de forage avec le choix du foret final, le passage de celui-ci sur toute ou partie de la hauteur de l'ostéotomie initiale et le taraudage optionnel sont autant de choix que le chirurgien doit faire en cours d'intervention et dont il n'a le résultat qu'au moment du serrage final de l'implant. Heureusement, les implants en 2 parties permettant l'enfouissement ou la mise en cosmétique différée en cas de stabilité primaire insuffisante ont rendu cette phase chirurgicale moins critique.

Position finale

Verticale

Dans 2 études animales chez le beagle et le fox-hound, Calvo-Guirado et al. montrent que l'insertion sous-crestale d'implants étroits génère moins de perte osseuse marginale qu'une insertion crestale (Calvo-Guirado et al., 2015 et 2016). Une insertion légèrement sous-crestale est donc à privilégier.

Rotationnelle

Les implants monoblocs Zimmer® sont asymétriques, avec un collet apicalisé en vestibulaire. Un positionnement parfait du feston gingival est donc essentiel, même si une correction prudente par meulage est possible (Russe et al., 2011).

Pour les implants en 2 parties, les piliers individualisés 3D se sont révélés beaucoup plus volumineux que les piliers anatomiques préfabriqués. La volonté d'avoir un volume maximal de céramique cosmétique a donc souvent conduit à privilégier ces piliers préfabriqués. Un essayage peropératoire de piliers angulés, présents dans toutes les trousses de chirurgie, a donc été réalisé systématiquement (^fig. 9).

Cette précaution a permis de minimiser les corrections par soustraction au laboratoire.

Espace vide intra-implantaire

Le joint à plat entre la vis de fermeture ou la vis de cicatrisation et l'implant Nobel Active® a semblé favoriser l'apparition de petites pertes osseuses périphériques, probablement liées à une percolation bactérienne à partir du corps de l'implant dans lequel ont pénétré du sang et/ou de la salive. Les vis de fermeture apparaissent dans ce cas polluées à la dépose (^fig. 10).

Ce problème est désormais corrigé par le remplissage du corps de l'implant avec du métronidazole en pommade (Grinazole®, Septodont), lors des phases chirurgicales (^fig. 11).

Gestion des tissus mous

Aucun des implants utilisés dans cette série de cas n'est compatible avec des piliers prothétiques en zircone en raison de leur caractère monobloc ou du diamètre très réduit de leur connexion interne. C'est la raison pour laquelle des implants standard (3,5 mm) sont privilégiés lorsque la largeur mésio-distale de l'édentement dépasse 6,5 mm. Van Brakel et al. ont montré qu'il fallait une épaisseur vestibulaire de tissus mous de 2 ± 0,1 mm pour masquer le titane et éviter l'effet grisé de celui-ci par transparence (Van Brakel et al., 2011). C'est la raison pour laquelle pratiquement tous les cas cliniques ont bénéficié d'un changement de morphotype gingival par augmentation de l'épaisseur des tissus mous. Trois techniques de base sont utilisées : le lambeau roulé d'Abrams (Abrams et al., 1980) modifié pour éviter les cicatrices papillaires (Schittly et al., 2002), le lambeau enveloppe de Raetzke (Raetzke et al., 1985) et le split-finger de Misch (Misch et al., 2004).

En fonction du déficit tissulaire, horizontal vestibulaire, vertical papillaire ou combiné, les tracés des lambeaux et les tissus mous déplacés sont adaptés. En cas de greffe de conjonctif, les prélèvements sont préférentiellement réalisés à la tubérosité où le tissu est plus dense, plus opaque et les suites moins douloureuses qu'au niveau du palais (Jung et al., 2008 ; Gamborena et al., 2014) (^fig. 12 à ¹⁷).

Mise en charge

Pour les plus petits des implants étroits, de diamètre 3,0 mm, la littérature met en garde les praticiens contre la mise en charge immédiate. La mise en cosmétique immédiate a en revanche été réalisée dans tous les cas d'implants monoblocs, sans aucune perte d'implant à court terme. La localisation des implants en position de latérale maxillaire ou d'incisive mandibulaire permet la mise en sous-occlusion des dents provisoires ; les consignes strictes d'absence de mastication sur ces implants pendant les 6 premières semaines semblent avoir été respectées. L'étude de Degidi et al. conclut à la possibilité de mise en cosmétique immédiate pour les incisives latérales maxillaires, à condition d'obtenir un couple initial d'insertion > 25 Ncm (Degidi et al., 2009).

Phase prothétique

Elle diffère peu sur les implants étroits par rapport à celle des implants standards. L'une des difficultés rencontrées a concerné le descellement des couronnes provisoires sur des piliers de surface développée très réduite. Pour les implants Active, si la rétention du pilier ITA est très importante, les piliers anatomiques usinés sont fréquemment utilisés pour respecter le principe du pilier unique. Ils sont alors modifiés par la création de rétentions mécaniques assurant une meilleure fiabilité à la prothèse provisoire, similaires à celles présentes sur les piliers Zimmer (^fig. 18).

Les études sur des cohortes importantes d'implants étroits comme celle d'Arisan et al. ont montré jusqu'à 16,8 % de cas de descellement avec un recul de 5 à 10 ans (Arisan et al., 2010).

Dans le cas de dents de dimensions réduites, la faiblesse des volumes dévolus à la reconstruction prothétique a conduit à réaliser des couronnes céramo-métalliques dont les chapes sont moins épaisses que les céramiques pressées, majorant ainsi l'épaisseur de céramique cosmétique et améliorant le résultat esthétique (^fig. 19 à ²¹).

Conclusion

Les implants étroits sont une solution supplémentaire dans notre arsenal thérapeutique, pouvant améliorer le résultat esthétique du remplacement de dents antérieures de petit volume (Pieri et al., 2014).

Leur utilisation demande des adaptations assez minimes de nos protocoles chirurgicaux, surtout depuis l'apparition d'implants en 2 parties, plus faciles à mettre en place, plus tolérants et autorisant à la fois la chirurgie en 2 temps et la mise en charge différée.

Le praticien doit cependant garder à l'esprit leur fragilité relative au moment de leur manipulation chirurgicale, de la réalisation prothétique et aussi de l'organisation ainsi que de la maintenance du schéma occlusal.

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