Communication : comment optimiser la relation praticien-patient en prothèse complète - Cahiers de Prothèse n° 102 du 01/06/1998
 

Les cahiers de prothèse n° 102 du 01/06/1998

 

Prothèse amovible complète (ou totale)

Caroline Bertrand *   Véronique Dupuis **  


* Ex-assistante en prothèse
Chargée d'enseignement
** MCU-PH
UFRO
16 à 20, cours de la Marne - 33082 Bordeaux Cedex

Résumé

La relation patient-praticien au cours des soins dentaires et plus spécialement en prothèse adjointe complète est complexe. Il faut prendre conscience, d'une part, de tous les non-dits et des gestes qui peuvent être mal ressentis par le patient et, d'autre part, des maladresses verbales que l'on peut éviter. Un véritable travail intrapsychique entrepris avec le patient par le langage verbal permet d'optimiser sa collaboration et le résultat final de notre travail. Il s'agit du concept de la parole aidante développé par un psychiatre américain, Milton Erickson, et qui est exposé dans cet article.

Summary

How to optimize the practitioner-patient relationship in complete denture

The patient-practitioner relationship during the dental treatments, and more specifically in complete denture, is complex. We live in a society where everything goes very quickly, where people do not take time any more to communicate, and a lot of practitioners, who delegate to the assistant an important part of the relation with the patient, insist more on technical and clinical aspects of the therapeutic. However, the edentulous patient shows physical, psychological and social sufferings and needs a clear, deep and trustworthy relationship with his practioner. On the one hand, we have to take into account the importance of the non-verbal communication based on what is left unsaid and gestures which are sometimes likely to hurt the patients'feelings, and on the other hand, the verbal clumsiness that we must absolutely avoid. On the contrary, a well-structured verbal language can become for us a first choice ally meant to optimize the patient's collaboration, and in fine, to bring a real benefit on the prosthetic therapeutic on the whole.

Key words

complete denture prosthesis, non verbal communication, verbal communication

L'édenté total est un individu particulièrement vulnérable ; les modifications lentes mais inéluctables de son apparence physique (affaissement des plis du visage avec accentuation des rides, diminution du tonus musculaire, reliefs parfois très résorbés de ses maxillaires) font de lui un véritable infirme [1] (fig. 1). En venant consulter, il imagine qu'une prothèse restituera ad integrum ses capacités masticatoires, phonétiques, l'harmonie de son visage, de son sourire et sa jeunesse perdue. Le praticien sur lequel il a jeté son dévolu va être jugé apte à réaliser ce miracle. Déjouer ce type d'espérance est pour le praticien une nécessité absolue, « borner ses espoirs » [2], un devoir.

Si la communication est importante dans la vie quotidienne, elle est fondamentale dans le domaine de la santé où nous sommes confrontés à des sujets qui présentent une souffrance physique, psychologique et sociale. Combien de prothèses cliniquement tout juste acceptables sont-elles merveilleusement tolérées alors que d'autres techniquement irréprochables ne sont jamais réellement supportées ! Il est important de se rendre compte que les reproches n'apparaîtront qu'après la mise en bouche. Pendant toute la phase de réalisation prothétique, le patient est dans l'expectative, sans exigences palpables. Aussi, une écoute insuffisante ou dilettante du praticien envers son patient ainsi qu'une absence de prise en compte de ses allusions, aboutissent-elles parfois à une mauvaise perception des exigences et nuit à l'harmonie de la relation. Plus inconscient, le praticien doit tenter de deviner le « non-dit » du patient qui correspond à ses pensées inavouées. Enfin, l'utilisation abusive de termes trop techniques incompréhensibles pour un profane, loin de le rassurer, aboutit à des doléances sans fin que le praticien ne parvient plus à gérer.

C'est notre compétence à assurer une relation de confiance claire et approfondie qui va déterminer, aux yeux de nos patients, notre compétence professionnelle. Aussi, l'analyse de notre comportement peut-elle nous permettre de mieux gérer cette part capitale de notre travail que représente la prise en charge psychologique du patient dans le succès de la thérapeutique prothétique. Pour qu'une relation humaine riche puisse s'établir entre individus [3, 4], il faut :

- savoir se connaître : ainsi, l'adage « connais-toi, toi-même » de Socrate est-il de toute première importance, sous le double aspect de notre personnalité, de l'image que nous souhaitons donner à l'autre et sur celle qui est véritablement perçue ;

- adapter son comportement par rapport à la perception que l'on a de l'autre.

La relation s'établit à deux niveaux :

- ce qui se ressent, ce qui s'éprouve : c'est la communication non verbale ;

- ce qui se dit, l'information échangée : c'est la communication verbale.

La communication non verbale

« La communication non verbale est l'ensemble des moyens d'échanges entre les individus vivants n'usant pas du langage humain en tant que linguistique verbale.On y regroupe toutes les attitudes gestuelles, posturales, faciales et vocales. Le corps tout entier peut participer à cette expression. » [3] Le non-verbal prime toujours sur le verbal même si notre société prétend ignorer ce fait.

Le toucher

Le toucher constitue une voie privilégiée de la communication non verbale. Les réactions au toucher peuvent être perçues avec de grandes variations selon le sujet et au cours de différentes situations. La poignée de main échangée, signe qu'une relation affective positive s'engage, qu'elle soit franche, hésitante ou absente au moment de l'accueil, nous renseigne d'emblée sur les dispositions du patient à communiquer [5]. Par ailleurs, des gestes brusques, crispés, transmettent au patient les tensions du praticien, d'autant plus gênantes qu'elles sont inaccessibles au regard. À l'opposé, un geste calme et plein d'assurance le décontracte et améliore le climat de confiance.

La posture

La posture est définie par Corraze comme « la position d'un élément du corps par rapport au reste du corps et par rapport à d'autres corps » [3]. Les informations posturales sont d'une singulière importance dans les rapports d'apaisement, d'agression ou de soumission passive.

L'attitude posturale du patient dans la salle d'attente (prostrée ou épanouie), l'endroit où il s'installe (dos au mur ou face à la porte) [5] et son état d'esprit (agacé ou indifférent à un retard) nous livrent déjà des informations sur ses prédispositions envers nous et sur nos relations futures. Déléguer l'accueil du patient à l'assistante peut nous priver de précieux renseignements.

Au cours de la première consultation, les premiers échanges destinés à établir l'anamnèse du sujet et à tenter de déceler ses aspirations seront entrepris au bureau, permettant ainsi de respecter « une distance sociale » (entre 1,20 et 3,70 m), barrière de protection inconsciente derrière laquelle le sujet peut se retrancher pour éviter toute agression directe [5]. Puis, l'examen clinique se poursuit au fauteuil. Afin de préparer le patient à un contact étroit et répété dans sa cavité buccale, il faut élaborer un stratagème pour nous permettre de franchir cette barrière et pénétrer « l'espace intime » du sujet. Cette distance intime (entre 15 et 45 cm) est une zone qui s'accompagne d'une grande implication physique et d'un échange sensoriel élevé (fig. 2a). À ce stade, toucher et posture se superposent. Toucher son bras et exercer une pression symétrique sur les épaules en mettant un champ opératoire sont des gestes d'approche naturels. Il faut veiller cependant à ne jamais choquer.

Enfin, au cours des soins, nos patients ont tous leurs sens en éveil (odorat, goût, ouïe, vue…). Toutes ces sensations interagissent entre elles (fig. 2b et 2c). La relation est donc extrêmement complexe (fig. 2d). De plus, les patients subissent une soumission passive [6-8] (ils sont couchés, bouche entrouverte) pendant que nous exerçons une domination active : nos mains pénètrent leur sphère orale, tête face à eux, corps incliné vers l'avant [3, 7, 9, 10]. La possibilité offerte de modifier à souhait l'inclinaison du patient sur le fauteuil doit être effectuée progressivement, en douceur, sous peine d'accentuer un sentiment d'agression [5]. La relation d'amitié, qu'aura su créer le praticien avec son patient, revêt ici toute son importance.

La face

La face est la zone privilégiée de l'expression de nos émotions que nous sommes à même de maîtriser parfaitement. Il est en effet possible de sourire sans pour autant ressentir aucun contentement. Le sourire a cependant une valeur de rapprochement sincère, il est le gage d'une relation affective positive et son impact social est reconnu. Ahrens (cité par Corraze [3]) prétend, en 1954, que « le sourire, en réponse à un visage humain, est d'abord déclenché par le regard ».

Le regard

Le regard est un puissant révélateur de la personnalité et peut nous donner de précieuses indications :

- un regard fuyant dénote une personnalité peu franche, peu confiante et peu apte à la communication ;

- un regard qui fixe trop celui de son interlocuteur est déstabilisant et laisse transparaître une personnalité tourmentée.

Le regard se superpose aux expressions faciales. Au fauteuil, la distance entre les yeux du praticien et ceux de son patient est de 30 cm environ, distance qui permet la meilleure focalisation [3], mais le praticien se situe alors dans l'espace intime du patient. Gare aux mimiques incontrôlées qui peuvent montrer notre énervement ou notre inquiétude. Notre regard doit exprimer bienveillance et compréhension à tous les stades de la thérapeutique prothétique.

Ainsi, dans notre profession, les communications non verbales tiennent une place de choix. Elles s'intègrent, se superposent et se substituent au langage surtout dans les moments où l'immobilité du corps exigée par le geste technique rend l'expression verbale impossible, la respiration et la déglutition difficiles [9, 10]. Nous communiquons donc autant, voire davantage avec notre corps que par les paroles que nous prononçons.

La communication verbale

L'expression verbale constitue un authentique pouvoir. L'essentiel de la communication se traduit par l'expression d'un message (parlé, écrit, visuel ou sonore) projeté vers l'autre et indissociable de notre vécu socio-culturel et psychologique. Chaque individu, en effet, subit tout au long de sa vie de multiples influences qui forgent et modifient sa personnalité (fig.3). Ainsi, s'établit le champ de conscience de chaque individu (fig. 4). Il faut reconnaître que nous sommes inégaux dans la façon dont nous réagissons face à une situation simple, voire face à une succession de situations simples, dites évolutives. Le message n'est pas intégré à la même vitesse suivant le sujet, son vécu, son âge, son milieu socioculturel, ses capacités d'adaptation (fig. 5 et 6).

Il est capital de prendre le temps de reconnaître à quel type d'individu nous avons à faire. Les données de morphopsychologie [11] et les attitudes non verbales développées par le sujet peuvent nous procurer de précieux renseignements, car le comportement du sujet aura une influence permanente sur le déroulement des soins et sur ses aptitudes à communiquer. L'examen clinique, la réalisation, l'insertion de la prothèse complète en bouche et les séances de maintenance post-prothétiques demandent au praticien un équilibre subtil entre ses compétences cliniques, une grande disponibilité d'écoute, beaucoup de psychologie et le respect d'une certaine distance professionnelle alliée à une certaine fermeté.

Ce n'est pas parce que le non-verbal domine que l'on peut se permettre de parler sans discernement. Au contraire, l'effort est double [12] :

- apprendre à faire du non-verbal un allié dans la réussite de la communication interindividuelle ;

- admettre que le langage parlé peut opérer un véritable travail intrapsychique dont on doit acquérir la maîtrise, car cette double compétence s'apprend et n'est pas seulement le fruit d'un charisme personnel inné.

Notre langage peut être construit de manière positive. Le concept de « la parole aidante » développé par un psychiatre nommé Milton Erickson (1900-1981) [13] vise à exercer sur le patient un soutien psychique pour qu'il devienne positif et motivé. Cette théorie repose sur l'exploitation judicieuse du mode de fonctionnement très spécifique de notre cortex cérébral [13, 14]. Nous possédons :

- un cortex analogique (cerveau droit) qui fonctionne prioritairement entre 0 et 5 ans et qui traite l'information globalement avec une démarche intuitive. C'est l'univers de la pensée sans langage, le domaine du non-verbal. La capacité de conviction et l'absence de négation ou d'alternative sont traitées par le cortex droit ;

- un cortex digital (cerveau gauche) qui permet une démarche rationnelle et logique, qui analyse et construit. C'est l'univers des mathématiques, de l'écriture, de la parole, de l'analyse.

Notre objectif est donc de monopoliser le cerveau gauche du patient par notre « langage d'influence » pour mieux nous adresser au cerveau droit, domaine de l'inné et de l'absence de refus. Le secret d'une communication réussie réside dans notre capacité à exercer une action simultanée sur notre cerveau droit et notre cerveau gauche [12] (fig.7).

Illustrons notre propos par un exemple pratique. Nous avons parfois été confrontés à un patient qui a été appareillé en prothèse complète amovible de nombreuses fois par différents praticiens et qui, par sa propre expérience, s'est forgé une image négative de la profession. Ce patient critique est le cauchemar de tout praticien ! Tenter de lui imposer notre point de vue d'emblée sur ce que doit être sa prothèse ne peut que le bloquer dans ses a priori. Il est possible de mono-poliser son cerveau gauche dans une démarche logique en lui demandant, par exemple, si, malgré ces échecs successifs, il pense vraiment qu'aucun praticien n'a essayé de se placer à la hauteur de ses exigences. Cette question le pousse à réfléchir et diminue ses capacités de résistance. Pendant ce temps, son cerveau droit, sensible au non-verbal, va s'attacher à l'attitude volontairement positive du praticien. En pratique, cela signifie que pour être aidante, la parole doit contourner les capacités de résistance du sujet que l'on souhaite aborder [12, 13].

Le concept développé par Erickson [13] nous dicte de :

renvoyer le sujet à sa propre expérience : si le sujet âgé peut mettre à profit son expérience pour affronter un problème, il sera plus confiant et mettra tout en œuvre pour le résoudre. À l'opposé, s'il a des positions très arrêtées, il est inutile d'essayer de les infléchir. Si la prothèse réalisée ne correspond pas à ses attentes, une amélioration des choses avec une nouvelle prothèse est peu probable. Il faut savoir renoncer à traiter un patient mal disposé ;

placer toujours le patient devant un choix illusoire : ce peut être, par exemple, lors de la recherche de ses motivations préprothétiques : « Pour vous, quel est le plus important, l'esthétique, la mastication, la phonation ? » On minimise ainsi l'importance d'une chose par rapport aux autres et les exigences du patient peuvent être quelque peu relativisées à ses yeux ;

poser des questions pour le valoriser, l'orienter dans ses choix et lui montrer qu'il est bien investi à nos côtés dans la thérapeutique. « Je sais, vous allez penser que c'est stupide, mais ne pensez-vous pas que des dents moins blanches seraient plus en accord avec votre personnalité volontaire ? » Le cerveau gauche, noyé dans le flot verbal, est submergé. En posant ce type de question, le patient se sent valorisé, nous nous sommes volontairement effacés pour faire passer le message important.

Hirsh et al. [15] a étudié, à ce propos, l'influence de l'autorité du praticien sur l'acceptation de l'esthétique de la prothèse. Il a constaté qu'une faible autorité au moment du choix des dents a une influence positive sur l'indice de satisfaction du patient.

De nombreuses autres situations peuvent se rencontrer. « Je me demande si vous serez capable de supporter une deuxième empreinte aujourd'hui ? » : grammaticalement, il s'agit d'une question, mais en réalité, c'est une critique qui le pousse à accomplir l'acte que l'on attend de lui et qu'il n'était peut-être pas décidé à supporter ;

utiliser des mots vagues, des images, des métaphores, des histoires qui sont arrivées à d'autres personnes, des proverbes pour renvoyer le patient à ce qu'il connaît et comprend. Nous sommes dans une société où les individus sont de plus en plus en quête d'explications. « Que va-t-il se passer ? Combien de séances ? À quoi ça sert ? etc. » De nombreux échecs trouvent leur origine dans une abondance d'explications inadaptées, parce que trop techniques pour le patient. Nous pouvons, par exemple, comparer l'empreinte primaire à une « photo » [1] de la bouche du patient qui va nous aider dans la préparation de notre plan de traitement. Si cette empreinte n'est pas à la hauteur de nos espérances, il faut, pour justifier de la reprendre, expliquer au patient qu'elle est aussi importante que les « fondations d'une maison ». Si les fondations sont bien faites, la maison est solide. Si nous nous contentons d'une empreinte moyenne, le résultat du traitement peut être compromis. Les exemples peuvent se multiplier.

Lors d'une visite de contrôle post-prothétique, le patient se plaint d'avoir mal, de ne pas maîtriser ses prothèses pour s'alimenter. Peut-être ne l'avons-nous pas suffisamment informé le jour de la mise en place de la prothèse. Il existe parfois une différence de perception entre la qualité du message donné et la qualité du message perçu. En effet, quand je parle, c'est l'autre qui donne un sens à ce que je dis. Ainsi, dans la communication, l'important n'est pas ce que j'ai souhaité exprimer, mais l'interprétation qui en est faite par mon interlocuteur [12] (fig. 8). Demander au patient de reformuler ce que l'on vient de lui dire pour s'assurer, non pas qu'il a bien compris, mais que nous nous sommes bien exprimés, est essentiel. Il peut être judicieux d'établir une fiche de conseils post-prothétiques relatifs aux soins d'hygiène, à l'alimentation

Si les doléances persistent, toute explication logique de notre part sera toujours à leurs yeux insuffisante face à l'intensité de leur malaise. Il faut toujours temporiser [16] et expliquer que les problèmes vont être réglés dans l'ordre. Si l'inquiétude persiste, il faut ramener le patient à ce qu'il connaît. Par exemple, chercher une image en lui expliquant qu'après la mise en place d'une prothèse de hanche, il ne sera pas à même de « courir un 100 mètres » et qu'il devra renoncer à la pratique de certains sports ; il devra, par ailleurs, se soumettre à une rééducation lente qui ne se fera pas sans peine. Il faut lui répéter souvent que sa prothèse dans le meilleur des cas n'est qu'un « outil » [1, 16] qui lui permettra peu à peu de s'alimenter, mais qu'il ne recouvrera jamais toutes ses capacités masticatoires. Haraldson et al. [17] ont montré qu'il existe une perte très importante de l'efficacité masticatoire, divisée par 3 ou 4 par rapport à un sujet denté. Le patient doit donc apprendre à vivre avec sa fragilité.

Conclusion

Deux savoirs complémentaires doivent être acquis par le praticien dans son exercice quotidien :

- la compétence liée au savoir intellectuel et à l'expérience clinique ;

- la compétence relationnelle qui doit se baser sur le langage d'influence que nous sommes à même d'exercer sur nos patients.

Ruell-Kellermann [9] estime « qu'une relation claire et attentive du praticien avec lui-même est la clef de l'ouverture relationnelle et thérapeutique saine et bénéfique pour le patient ».

La psychologie, la disponibilité d'écoute et l'accueil sont des valeurs à ne pas négliger dans notre exercice. Nos patients ont toujours, en venant nous rencontrer, un grand besoin de chaleur humaine. Si malgré tous nos efforts, nous ne parvenons pas à placer le patient dans de bonnes conditions pour des soins de qualité, la poursuite du traitement doit être clairement remise en cause [10].

Remerciements à M. Bernard Velasquez pour sa participation à l'élaboration des schémas.

bibliographie

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  • 12 Sanofi Winthrop. Pour un enrichissement de la relation praticien-malade en rhumatologie. Programme national de formation, septembre 1995. Montignac (Dordogne) : Sanofi Winthrop, 1995.
  • 13 Erickson M. Et ma voix t'accompagnera. Textes établis par Sydney Rosen. Éditions Hommes et Groupes, 1971.
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  • 17 Haraldson T, Karlsson U, Carlsson GC. Bite force and oral function in complete denture wearers. J Oral Rehabil 1979;6: 41-48.