La prothèse de transition en prothèse amovible complète

En prothèse amovible complète, le problème de la prothèse provisoire se pose de deux manières différentes en fonction de la situation clinique. Il s'agit :

- soit d'une prothèse assurant le passage à l'édentement total, passage plus ou moins brutal du stade denté au stade d'édenté ; le mot-clé est alors « urgence » ;

- soit d'une prothèse complète ancienne modifiée et améliorée dans l'objectif d'une réhabilitation fonctionnelle avant la mise en place d'une nouvelle prothèse d'usage. Le mot-clé devient ici « traitement ».

Mais elle peut être les deux à la fois. Provisoire pour répondre à l'urgence, puis de transition pour amener les paramètres cliniques au mieux pour la prothèse d'usage à venir.

Il s'agit dans les deux cas de répondre à la demande expresse du patient qui réclame le confort (tenue, efficacité, esthétique). Le praticien, quant à lui, se doit de ne nuire ni aux organes (os, muqueuses, muscles…) ni aux fonctions de l'appareil manducateur.

Cette situation clinique peut intéresser un ou les deux maxillaires. Dans le premier cas, la prise en compte du maxillaire antagoniste est essentielle.

Prothèse provisoire et édentation totale

Les multiples indications d'extraction conduisent souvent le patient devant le passage progressif ou brutal et difficile du stade de denté partiel (parfois même complet) au stade d'édenté total (^{fig. 1} et ²).

La prothèse d'usage doit s'inscrire et s'intégrer dans un système biologique (appareil manducateur) le plus stable possible. Or, les patients condamnés à l'édentation totale sont souvent porteurs de pathologies acquises, induites par l'usage de prothèses ou par un édentement partiel qui est insuffisamment ou non compensé.

Plusieurs techniques ont été proposées. Celles-ci tentent toutes de favoriser ce passage en prenant en compte, plus ou moins bien, les conditions biologiques, psychologiques et sociales. Le praticien se trouve devant l'alternative suivante :

- soit il contrôle parfaitement tous les paramètres fonctionnels et anatomiques stabilisés. Il peut alors envisager d'emblée la prothèse d'usage (^{fig. 3} et ⁴) ou appliquer par exemple la technique de la prothèse immédiate ;

- soit il doit modifier, rétablir ou préparer pour stabiliser ou fixer ces mêmes paramètres ; il doit alors passer par une prothèse de transition (d'adaptation, de réhabilitation…).

C'est la « prothèse traitement », à vocation thérapeutique, qui présente néanmoins des dangers et des effets pervers qu'il convient d'épargner au patient. Malheureusement, la démarche thérapeutique qui consiste à « bricoler » la prothèse existante pour répondre à l'urgence d'une extraction est toute autre. Précipitée, elle ne présente aucune des caractéristiques requises pour conduire convenablement le passage à l'édentation complète. Elle s'incorpore dans une situation donnée dont elle fixe les caractéristiques. Elle devrait rester exceptionnelle. Elle est pourtant la plus courante. Il s'agit le plus souvent d'une P.A.P (Prothèse Amovible Partielle) sur la-quelle on rajoute la ou les dernières dents que l'on vient d'extraire avec l'indication, sinon le prétexte ou l'excuse, de rendre service au patient qui souffre ou qui part en congé.

Or, rajouter des dents, une par une, conduit à :

- figer, enregistrer et fixer la pathologie, si elle existe, liée à la présence de cette prothèse ou bien en créer une nouvelle ;

- augmenter l'inconfort du patient. La prothèse ainsi fabriquée extemporanément se trouve modifiée dans ses concepts mécaniques : RSS (rétention, sustentation, stabilisation) sont transformées et certainement insuffisantes. La rétention assurée plus ou moins bien par un crochet sur une dent mobile disparaît avec elle. Le confort tout relatif est brutalement rompu et non remplacé par une prothèse adaptée à la situation clinique nouvelle.

De plus, le patient qui a subi les extractions une à une finit par redouter le moment de la perte de la dernière dent : « … et quand je n'aurai plus de dent, ce sera encore pire ». Cela a pour effet de le mettre dans une situation psychologique défavorable ;

- obtenir une esthétique toujours approximative. Les dents n'ont pas forcément la même teinte… la fausse gencive non plus. L'adjonction de dents est toujours frustrante ; elle n'apporte qu'une esthétique illusoire au patient (^{fig. 5}, ⁶ et ⁷) ;

- créer des situations non fonctionnelles, car ces adjonctions ne peuvent plus être en accord avec la conception d'origine de la prothèse existante. L'extraction d'une dernière molaire, par exemple, transforme totalement la nature des rapports occlusaux avec l'arcade antagoniste et donc la nature du RIM (rapport inter-maxillaire) quand l'édentation totale ne concerne qu'une seule arcade ;

- entraîner des résorptions alvéolaires extrêmes par la conservation obstinée et non justifiée de dents mobiles (ce que l'on peut assimiler à un surtraitement) et engendrer de véritables cas de difficulté critique au moment de l'édentation totale. Ces prothèses sont en effet toujours celles du dernier moment, celles utilisées pour repousser l'échéance ;

- provoquer des modifications du RIM. Bien souvent, ces prothèses existantes ne sont plus garantes du RIM et provoquent des pathologies occluso-articulaires parfois irréversibles compliquant le traitement de l'édentation totale future dans ses phases d'élaboration et d'adaptation. L'arcade antagoniste n'est souvent pas adaptée à la sustentation de la prothèse complète, ne répondant pas aux impératifs mécaniques de sustentation et de stabilisation (^{fig. 8} et ⁹) ;

- fabriquer des prothèses sous-étendues. La sustentation non plus n'est pas assurée, des résorptions rapides des crêtes s'installent hypothéquant le pronostic du cas. Elles peuvent néanmoins rendre service et faire l'objet de constructions prothétiques à partir d'empreintes succinctes et de démarches cliniques plus ou moins étudiées devant l'urgence de la pathologie.

Premier cas clinique (^{fig. 10}, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷, ¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²², ²³ et ²⁴)

Prothèse provisoire et réhabilitation fonctionnelle

Deuxième cas clinique (^{fig. 25}, ²⁶, ²⁷, ²⁸, ²⁹, ³⁰, ³¹ et ³²)

Cette prothèse est un véritable moyen thérapeutique pour maintenir les éléments biologiques cliniques présents quand ils sont jugés corrects et pour modifier ceux qui entraînent une pathologie fonctionnelle. Elle a pour objectif d'assurer la transition d'un état pathologique à un état fonctionnel. Deux paramètres doivent essentiellement être respectés dans cette démarche : sustentation et occlusion. La sustentation des bases, associée à l'occlusion des dents artificielles, assure le maintien et l'efficacité du rapport intermaxillaire nécessaire à l'équilibre biomécanique du système prothétique. Si elle est provisoire dans le temps, la prothèse de transition est conçue dans une optique évolutive et doit pouvoir être modifiée aisément.

L'aspect médico-légal de ces traitements ne doit pas être négligé aujourd'hui et un patient peut exiger de revenir à son état initial. Il est prudent d'effectuer les modifications sur une réplique de la prothèse existante. Elles vont permettre de maintenir ou d'établir :

- le rapport intermaxillaire stable et fonctionnel autorisant, si nécessaire, une rééducation neuromusculaire et articulaire ;

- la fonction de mastication par la création de parafonctions stables et efficaces (fourchette d'adaptation à un outil qui se substitue aux organes disparus) ;

- le recouvrement de la surface d'appui, c'est-à-dire établir une adéquation entre surface d'appui maximale (en quantité et qualité) et fonction des organes paraprothétiques. Une sustentation adaptée assure le maintien de l'intégrité ostéomuqueuse de la surface d'appui, mais aussi une rétention et une stabilité des bases au service de l'efficacité des prothèses d'usage ;

- le futur volume prothétique et le confort s'y rattachant, préparant ainsi psychologiquement le patient à son édentement. L'édentation totale du maxillaire est beaucoup plus fréquente que celle de la mandibule et le pouvoir émotionnel des dents antéro-supérieures est le plus important ;

- l'aspect esthétique du patient. Elle l'autorise à tester son futur aspect auprès de son entourage.

Conclusion

Rendre service au patient n'est pas uniquement répondre et accéder à sa demande immédiate. C'est préparer et prévoir la prothèse d'usage la mieux adaptée à son cas. Les prothèses sont des corps étrangers dont l'effet iatrogène ne doit jamais être négligé. Censées rendre service, il serait absurde qu'elles soient responsables de pathologies ajoutées.

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