Rôle et conception des prothèses partielles amovibles transitoires

En prothèse amovible, le plan de traitement comporte un certain nombre de séquences cliniques ou de laboratoire tendant vers un même objectif : obtenir et préserver dans le temps un double équilibre, tissulaire et prothétique. Celui-ci, gage de réussite du traitement, ne peut intervenir que grâce au respect de cinq critères indissociables et interdépendants :

- préparer, assainir les tissus en rapport direct ou indirect avec la prothèse ;

- maîtriser l'occlusion ;

- poser l'indication d'une technique d'empreinte adaptée ;

- concevoir une prothèse répondant aux conditions d'équilibre ;

- exploiter les possibilités thérapeutiques d'une prothèse transitoire.

L'analyse des quatre premiers critères laisse apparaître une évidence : la prothèse partielle amovible transitoire (PPAT) peut être impliquée dans chacun d'eux.

Le but de cet article est de mettre en évidence les divers aspects thérapeutiques des PPAT, de décrire leurs différentes expressions cliniques et donner les grands principes de conception de ce type de prothèses.

Rôle des PPAT

Rôles esthétique et psychologique

« Docteur, combien de temps vais-je rester sans dents après l'intervention ? » À cette question, le praticien peut répondre et rassurer le patient en lui assurant que, grâce à la prothèse transitoire, il pourra poursuivre sans problèmes sa vie familiale et sociale. Son apparence et son sourire seront préservés, voire améliorés au prix de quelques heures d'efforts pour s'habituer aux nouvelles conditions fonctionnelles créées. Pour répondre à ces exigences, la prothèse doit, selon le cas, respecter l'esthétique présentée avant l'intervention ou bien rétablir une harmonie dento-labiale en fonction des souhaits du patient, des documents pré-extractionnels, etc.

Les moyens pour parvenir à un résultat satisfaisant passent par :

- le choix judicieux de la forme et de la teinte des dents prothétiques ;

- le montage des dents selon des axes, dans les plans frontal et sagittal, donnant l'impression du naturel ;

- la réalisation d'une fausse gencive rétablissant l'harmonie des tissus péri-buccaux ;

- le choix de crochets les plus discrets possibles.

Dans ces conditions, l'intégration psychologique de l'amovibilité de la prothèse peut survenir plus facilement. Le passage notamment de la prothèse fixée à la prothèse amovible ne peut s'effectuer dans de bonnes conditions que si le patient prévoit une amélioration sur le plan esthétique de son apparence. La perspective d'une future prothèse métallique plus confortable et mieux intégrée doit contribuer à l'acceptation de la prothèse et à l'apprentissage fonctionnel (^{fig. 1a}, ^1b, ^1c, ^1d et ^1e).

Rôle phonétique

Le port, pour la première fois, d'une PPA est générateur de troubles phonétiques qu'il est possible de minimiser grâce :

- aux conseils donnés au patient : lecture à haute voix, répétition de certains phonèmes ;

- à un apport ou une suppression de matériau acrylique sur les surfaces en rapport avec la langue (^{fig. 2a} et ^2b) ;

- à la modification de la situation dans l'espace de certaines dents incriminées.

Rôle dans le réaménagement de l'occlusion

L'édentation est à l'origine de nombreux bouleversements occlusaux fréquemment accentués par le port prolongé de prothèses amovibles ne correspondant plus aux critères d'équilibre : dents prothétiques abrasées, dents naturelles égressées, instabilité prothétique, perte de DVO (dimension verticale d'occlusion), résorption osseuse, apparition de crêtes « flottantes »,… (^{fig. 3}). La prothèse transitoire, fixée et amovible, est le seul moyen de revenir à des conditions favorables en constituant une approche probatoire.

La DVO, les courbes fonctionnelles adaptées au schéma occlusal choisi et le calage en OIM (occlusion d'intercupsidation maximale) sont établis soit d'emblée, soit progressivement, en fonction de l'importance des modifications à apporter et de la chronologie des différentes séquences de traitement (^{fig. 4a} et ^4b). L'équilibre occlusal, ainsi rétabli, supprime les spasmes musculaires, améliore la coordination des ATM et, de ce fait, facilite les manipulations de la mandibule pour les enregistrements de la relation centrée et de tout autre rapport maxillo-mandibulaire. C'est ce rôle de réaménagement occlusal qui est le plus important, car il contribue à la réussite de toutes les autres actions thérapeutiques dévolues à la prothèse transitoire.

Rôle dans la préparation tissulaire

La préparation des tissus sous-prothétiques n'a de sens que si les conditions d'équilibre occlusal sont préservées ou rétablies. Elle comporte deux aspects distincts : la préparation des tissus recouvrant les crêtes et l'utilisation de la PPAT comme guide chirurgical et (ou) guide de cicatrisation.

La préparation des tissus fibro-muqueux intéresse le traitement de l'hyperémie et de l'inflammation par l'utilisation de résines à prise retardée, placées dans l'intrados des selles préalablement réglées au niveau des bords (Fitt^® de Kerr, Soft Liner^® de GC, Viscogel de Dentsply-Detrey…). Ces résines, qui durcissent progressivement, sont à renouveler trois à quatre fois toutes les semaines. Des soins locaux, comme le brossage des tissus associé à des applications d'antiseptiques et antifongiques pour éliminer plaque bactérienne et Candida albicans, complètent l'action de stimulation des PPAT (^{fig. 5a}, ^5b, ^5c et ^5d). Le port prolongé des résines à prise retardée non renouvelées, le manque d'hygiène, la nicotine et les goudrons chez les fumeurs aboutissent à l'effet inverse de celui qui est recherché. Si les étapes préprothétiques s'étendent sur une longue période, imposée par des phases de cicatrisation, par l'édification des constructions fixées ou pour convenance personnelle du patient, il est indispensable de remplacer la résine à prise retardée par une résine acrylique conventionnelle (^{fig. 6}).

La prothèse provisoire amovible peut également faire office de guide chirurgical pour les interventions classiquement indiquées : plasties de crêtes, extractions, élimination de freins ou de brides fibreuses, etc.

La PPAT est réalisée sur un modèle en plâtre sculpté en fonction du résultat post-chirurgical souhaité. Les documents d'imagerie et l'étude prospective des modèles sur articulateur, alliés à l'expérience clinique de l'opérateur, contribuent à la réussite de cette séquence préprothétique. Au cours des semaines suivant l'intervention, c'est la PPAT avec ou sans apport de résine à prise retardée qui oriente la cicatrisation ostéomuqueuse. Celle-ci s'effectue en fonction des sollicitations induites par la prothèse avec orientation de la trabéculation osseuse et renforcement de la fibromuqueuse. Dans un contexte occlusal équilibré et avec une PPAT correctement réalisée, les douleurs post-opératoires sont réduites, voire inexistantes.

En implantologie, après la chirurgie et, dans un second temps, après la pose des vis de cicatrisation, le rebasage des selles concernées à l'aide d'un silicone spécifique (Rebasil+^® de Dexter) permet l'attente de la maturation des tissus dans un contexte d'hygiène satisfaisant (^{fig. 7a}, ^7b et ^7c).

Rôle des PPAT dans le traitement de ADAM

Pour un patient partiellement édenté atteint d'algies ou de dysfonctionnement de l'appareil manducateur, la PPAT peut jouer le rôle habituellement dévolu aux gouttières occlusales. En fonction du diagnostic, les surfaces occlusales de la prothèse amovible aménagées et un recouvrement des dents restantes par de la résine autorisent toute thérapeutique du système neuro-musculo-articulaire (^{fig. 8a} et ^8b).

Expressions cliniques des PPAT

Tenant compte des impératifs esthétiques et fonctionnels, des facteurs économiques et de la gestion des séquences de réalisation prothétique, le plan de traitement peut comporter différents aspects pour exploiter l'action thérapeutique des prothèses transitoires : prothèses existantes modifiées, prothèses à infrastructure en résine conventionnelle ou bien prothèse provisoire immédiate.

Prothèses existantes modifiées

Lorsque de faibles modifications morphologiques intéressent les arcades (extraction d'une ou deux dents, plastie de crête,…), la prothèse existante, le plus souvent métallique, est réadaptée extemporanément soit directement en bouche (^{fig. 9a} et ^9b), soit de manière indirecte. Dans ce cas, la chronologie clinique peut s'effectuer selon différentes modalités :

• première solution :

1. empreinte prothèse en place ;

2. modèle coulé en plâtre à prise rapide (Snow White de Kerr) ;

3. intervention chirurgicale ;

4. simulation sur le modèle des modifications tissulaires apportées ;

5. création d'artifices de rétention, réaménagement de la prothèse par apport de résine, de dent(s), de crochet(s), etc. ;

6. réglage de l'occlusion par apport ou par soustraction ;

7. stabilisation des selles en bouche avec, le plus souvent, une résine à prise retardée (^{fig. 10}) ;

• deuxième solution :

1. intervention chirurgicale ;

2. empreinte prothèse en place (possibilité de recours à une poudre adhésive pour la rétention) ;

3. modèle coulé en plâtre à prise rapide ;

4. suite des étapes de la première solution à partir de 5.

Cette solution augmente le temps passé au fauteuil, mais gagne en précision : les surfaces d'appui correspondent réellement à la morphologie issue de l'intervention.

Prothèses à infrastructure en résine conventionnelles

Si l'action d'une PPAT ne présente pas de caractère d'urgence : édentation de longue date, pas d'implication esthétique ou présence d'une prothèse modifiée « au mieux, en attendant », une PPAT est réalisée de façon conventionnelle :

- prise d'empreinte ;

- enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires ;

- montage sur articulateur ;

- choix des dents ;

- essai clinique du montage sur cire ;

- polymérisation ;

- insertion de la prothèse et réglages.

C'est ce type de prothèse qui présente la meilleure garantie de précision d'esthétique et d'intégration. Il est indiqué notamment lorsqu'un port prolongé de la PPAT s'impose et lorsqu'il s'inscrit dans une stratégie clinique complexe de prothèse composite (^{fig. 11a}, ^11b, ^11c, ^11d, ^11e, ^11f, ^11g et ^11h).

Prothèses transitoires immédiates

Lorsque des extractions sont prévues sur le secteur antérieur avec l'incidence esthétique que cela comporte, la pose d'une prothèse transitoire à l'issue de l'intervention est pratiquement une nécessité.

Cette technique, décrite en prothèse complète, est applicable aux prothèses d'usage (ou « définitives ») à base résine. Pour la prothèse partielle, souvent composite, associant prothèses fixées et prothèses amovibles métalliques, il est préférable d'exploiter les rôles thérapeutiques d'une prothèse transitoire et de profiter de son caractère évolutif.

Le principe de réalisation de ce type de prothèse comprend les étapes suivantes :

- collecte de documents pré-extractionnels : photographies, radiographies, moulages, etc. (^{fig. 12a}) ;

- empreintes, le plus souvent en un seul temps avec porte-empreinte individuel, coulées en deux exemplaires ;

- choix des dents prothétiques ;

- enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires et montage sur articulateur des deux modèles de l'arcade concernée et de leur antagoniste ;

- sculpture du modèle de travail simulant la morphologie après chirurgie (^{fig. 12b}) ;

- réalisation de la maquette de cire et du montage des dents prothétiques. Le second modèle sert à ce stade à prendre des clés de repère de la position des dents à remplacer ;

- polymérisation d'emblée (sans possibilité d'essais cliniques) (^{fig. 12c}) ;

- désinfection et insertion de la prothèse en post-chirurgical.

Selon les modalités décrites ci-dessus, la PPAT peut, en cours d'intervention, servir de guide chirurgical (^{fig. 12d} et ^12e).

La tolérance immédiate de ce type de prothèse est liée principalement au respect de la DVO et à un réglage minutieux de l'occlusion (^{fig. 12f}).

Conditions d'équilibre des PPAT

Les prothèses partielles à infrastructure en résine ne devraient plus être utilisées comme prothèses définitives. L'impossibilité d'éviter le recouvrement d'une grande partie du parodonte marginal et surtout l'absence de butées occlusales pour éviter leur enfoncement limitent leur indication aux prothèses transitoires.

Dans ce domaine, elles jouent un rôle thérapeutique évident et, de ce fait, constituent un élément incontournable du plan de traitement. Toutefois, mal réalisées, mal tolérées, elles peuvent très rapidement devenir pathogènes. C'est pourquoi il est apparu intéressant de rappeler les principales règles à respecter lors de leur réalisation. Comme pour toute prothèse amovible, la triade de Housset : « sustentation, stabilisation, rétention », doit s'appliquer. Il convient d'y ajouter « rigidité et résistance mécanique ».

Sustentation

La sustentation est essentiellement assurée par la surface d'appui muqueuse et accessoirement par l'appui des versants verticaux de l'intrados sur les surfaces dentaires situées au-dessus de la ligne de plus grand contour (ligne guide). L'évaluation de la surface d'appui muqueuse tient compte de l'importance et de la situation des édentements face aux contraintes occlusales (^{fig. 13}). Les appuis dentaires sont majorés par la création de surfaces de guidage (^{fig. 14}), notamment sur les dents cuspidées mandibulaires, dont l'orientation linguale offre peu de surfaces de dépouille.

Stabilisation

Classiquement, la stabilisation exploite toutes les surfaces verticales et obliques qui ne sont pas en contre-dépouille pour l'axe d'insertion choisi :

- versants des crêtes, des tubérosités, des trigones ;

- voûte palatine. Des crêtes résorbées et un palais plat offrent peu de possibilités de stabilisation. Une insertion rotative de la prothèse augmente la stabilisation grâce à l'exploitation du versant vestibulaire des crêtes situées dans le trajet d'insertion ;

- surfaces dentaires proximales et linguales.

Pour répondre au mieux à ces facteurs d'équilibre, stabilisation et sustentation, et pallier l'absence de taquets occlusaux, la préparation des surfaces d'appui dentaire et la finition des limites proximales et linguales de la base prothétique en résine requièrent la plus grande attention. La limite des bords supérieurs du bandeau de la base doit se situer le plus près possible de la face occlusale des dents résiduelles en englobant un maximum de surface d'appui dentaire (^{fig. 15a} et ^15b). La polymérisation sur le modèle de travail permet d'atteindre cette précision, mais requiert ensuite l'élimination de la résine au niveau cervical pour éviter la compression de la gencive libre (^{fig. 16a} et ^16b).

Rétention

La rétention assurée par l'appui muqueux selon le phénomène adhésion-cohésion est à compléter par l'adjonction de crochets, façonnés le plus souvent en fil rond de 9/10 de millimètres.

Pour permettre la modification aisée de la PPAT au niveau des dents devant recevoir une prothèse fixée, il est préférable de donner au crochet une forme particulière libérant les espaces proximaux. La retouche et l'adaptation de la base résine sont ainsi facilitées aux stades de réalisation des prothèses fixées provisoires, puis définitives (^{fig. 17a} et ^17b).

Pour répondre à des impératifs esthétiques, lorsque, par exemple, des attachements de précision sont prévus, il peut être judicieux d'avoir recours à des crochets en résine acétal injectée. L'inconvénient majeur de ces crochets réside dans l'impossibilité de les activer ou de les modifier (^{fig. 18}).

Rigidité et résistance mécanique

Pour répondre aux critères d'équilibre pendant toute la durée des séquences d'élaboration préprothétique et prothétique, rigidité et résistance mécanique sont indispensables. La surface d'appui de la base en résine et l'épaisseur de matériau doivent répondre à cette nécessité en dépit de l'inconfort temporaire que cela peut créer pour le patient. Des renforts métalliques peuvent être inclus dans la base, mais jamais aux dépens de la rigidité (^{fig. 19}). Indispensable pour optimiser tous les rôles thérapeutiques dévolus à ces prothèses, l'équilibre occlusal est également le meilleur garant de leur résistance mécanique.

Conclusion

Partie intégrante du plan de traitement en prothèse partielle amovible ou composite, la prothèse transitoire permet une préparation de toutes les structures d'appui. Son rôle dans l'approche esthétique, s'il n'est pas à négliger, n'est pas le plus important face aux multiples possibilités thérapeutiques offertes par ce type de prothèse.

Pour les exploiter de façon optimale et éviter surtout des effets pervers conduisant à la pathologie, il convient toutefois de respecter les principes de conception et de réalisation et d'inscrire la prothèse provisoire dans un contexte occlusal équilibré.

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