Rôles de la prothèse transitoire dans les reconstructions prothétiques fixées de faible étendue

Ce sont des considérations esthétiques qui, souvent, imposent la prothèse transitoire. Le patient, parce qu'il ne souhaite pas présenter un sourire édenté, exige un aspect compatible avec sa vie sociale. Ces exigences disparaissent bien vite lorsqu'il s'agit de reconstruire une ou même plusieurs dents des secteurs latéraux.

Bien qu'il soit important (il concerne l'intégration psychologique de l'artifice), le rôle de la prothèse transitoire ne peut pas être réduit à ce seul aspect. Les aspects fonctionnels et thérapeutiques doivent être pris aussi en compte. Mais, la prothèse transitoire a aussi un autre intérêt : elle permet au praticien de fournir au laboratoire de prothèse des informations cliniques complémentaires nécessaires à la confection de la prothèse d'usage. Après avoir évoqué les rôles de la prothèse transitoire dans le cadre des petites constructions fixées, nous aborderons les impératifs de réalisation de ces prothèses.

Rôle esthétique

C'est le rôle le plus spectaculaire de notre intervention. Le préjudice esthétique provoqué par une dent délabrée ou absente peut être compensé en une séance. L'aspect disgracieux (forme, teinte, situation) d'une ou plusieurs dents est corrigé instantanément par la mise en place d'artifices en matière plastique. De plus, l'amélioration esthétique ainsi réalisée a un double objectif :

- dans un premier temps, le soulagement induit par la compensation d'une situation traumatique favorise, bien souvent, un climat de confiance entre le patient et le praticien. À cette occasion, des désirs et/ou des inquiétudes sont exprimés permettant au(x) soignant(s) ¹ de mieux cerner la demande du soigné. Ces informations permettent de pouvoir l'avertir plus complètement des limites de nos techniques ;

- puis, à partir de cette relation privilégiée, il est possible de faire participer le patient à l'élaboration de sa nouvelle apparence. La dent transitoire autorise, par essais et corrections, la réalisation de la maquette esthétique de la future prothèse. Elle lui permet de confronter à l'usage (observation dans des conditions familières, exposition au regard des proches, etc.) la matérialisation de ses souhaits, d'intégrer la nouveauté et/ou d'analyser ce qui ne le satisfait pas et d'accepter les compromis nécessaires (^{fig. 1} et ²).

Il faut se méfier du mimétisme de la résine, qui est parfois plus flatteuse qu'une reconstitution céramo-métallique. Le patient s'attache plus facilement au rendu des transitoires. Il est nécessaire de le mettre en garde afin qu'il ne s'attende pas à l'exacte reproduction de sa prothèse transitoire [¹].

Les informations ainsi définies sont alors transmises au prothésiste de laboratoire sous forme de moulages (pour la forme des dents, la situation des bombés, l'état de surface, etc.), de photographies et/ou de dessins (pour la teinte, les maquillages en profondeur, les particularités colorées, etc.) ou de tout autre procédé afin qu'il puisse reproduire, avec la prothèse d'usage, l'aspect déterminé en commun au travers de la prothèse transitoire.

Rôle fonctionnel

Nous distinguons les aspects dentaires, parodontaux et occlusaux.

Aspects dentaires

La préparation dentaire, nécessaire à la réalisation prothétique, fragilise la dent restaurée. Dent pulpée ou dépulpée, la valeur mécanique des parois résiduelles est amoindrie. La prothèse transitoire sert donc à protéger mécaniquement l'organe dentaire.

Quel que soit son état (pulpée ou dépulpée), la dent préparée doit être protégée des agressions chimiques ou microbiennes (agression directe si elle est pulpée ou contamination canalaire si elle est dépulpée). La dent transitoire tient ce rôle en établissant une barrière entre la dent support et le milieu buccal. L'herméticité du joint dento-prothétique est un facteur important d'isolation face à ces agents [²], c'est-à-dire que les qualités de reproduction du matériau de restauration (la résine, en règle générale) et les qualités mécaniques du ciment de scellement transitoire utilisé sont déterminantes. Bien qu'imparfaite, l'isolation thermique engendrée par la construction transitoire permet de réaliser sans dommages cliniques des préparations sur dents pulpées. Elle participe ainsi au confort du patient.

Aspects parodontaux

Comme la prothèse d'usage, la prothèse transitoire doit maintenir ou créer des conditions parodontales saines. À ce niveau, son rôle est double.

• Elle permet, par son anatomie, l'hygiène dento-parodontale, c'est-à-dire qu'elle doit respecter les critères de forme imposés à la restauration « définitive ». Au niveau cervical, la morphologie doit s'intégrer à celle des dents adjacentes. Les dents naturelles présentent des bombés horizontaux et verticaux qu'il faut reproduire quand cela est possible.

Pour certains [³], le bombé sert à dévier le bol alimentaire de la gencive marginale et à protéger cette dernière. D'autres auteurs considèrent qu'un bombé trop marqué empêche le nettoyage des surfaces dentaires par le jeu musculaire, entraînant une rétention de plaque accrue ainsi qu'une inflammation [⁴, ⁵]. Pour Parkinson, « le surcontour protège la plaque, pas la gencive ». Estrabaud [⁶] définit les notions de surcontour et de sous-contour horizontaux et verticaux (^{fig. 3}). Il résulte de son étude que les surcontours semblent plus néfastes (pour les prothèses permanentes), surtout si la limite est située dans le sillon gingivo-dentaire. Mais, en ce qui concerne les prothèses transitoires, les deux sont néfastes pour le maintien de la situation du parodonte. Un surcontour provoquera une inflammation gingivale [⁷]. Un sous-contour permet l'action des fibres gingivales circulaires qui plaquent la gencive libre sur la surface préparée ² [¹, ⁸].

• Elle prépare la prise de l'empreinte en soutenant la gencive marginale libre favorisant la mise en place des cordonnets rétracteurs. Cette ouverture du sulcus ne doit pas être traumatique : le volume résineux sera compatible avec un profil d'émergence rectiligne et l'état de surface du matériau devra être lisse et poli afin d'éviter une réaction inflammatoire (^{fig. 4} et ⁵).

Ainsi, la prothèse transitoire permet une « mise en condition tissulaire » : par la conservation des rapports dento-parodontaux en cervical (respect des limites de la préparation sans recouvrement par la gencive libre) et par l'absence d'inflammation, conditions indispensables pour une empreinte de qualité.

Pour de Rouffignac et Harter, « la prothèse transitoire est une proposition faite au parodonte ».

Aspect occlusal

L'établissement de rapports occlusaux (statiques et dynamiques) et de contacts proximaux précis et bien situés permet d'éviter l'égression, la mobilisation des dents antagonistes ou la version des dents adjacentes. Il s'agit ainsi de minimiser les mouvements dentaires après que les empreintes ont été prises. Ces précautions limitent les retouches fastidieuses, occlusales et/ou proximales, lors de la mise en place de la prothèse d'usage.

La prothèse transitoire permet aussi de contrôler la qualité de la préparation. Cette fonction est particulièrement utile pour vérifier que la préparation est suffisante dans les mouvements de latéralité sur les dents cuspidées ou que la concavité palatine des antérieures maxillaires est suffisamment accentuée. Le contrôle de l'épaisseur de la dent transitoire équilibrée permet d'apprécier l'espace dévolu à la prothèse « définitive » et d'éviter des interférences occlusales intempestives.

Rôle thérapeutique

Au niveau de la dent

Toutes les études réalisées montrent le rôle important de la prothèse transitoire dans la cicatrisation de la dentine cruentée après préparation. Si les conditions de réalisation (irrigation, pression, vitesse de l'instrument) sont primordiales pour la conservation de la vitalité pulpaire, la mise en place d'une protection (physique, chimique et thermique) est indispensable pour assurer celle-ci. La dent transitoire et le matériau de scellement jouent ainsi le rôle de pansement protecteur nécessaire à la guérison de la plaie dentino-pulpaire.

Au niveau du parodonte

Il en est de même pour le parodonte. Celui-ci est souvent agressé lors des différentes manœuvres : blessure par les instruments rotatifs lors de la préparation, traumatismes mécanique et chimique au moment de l'empreinte, par exemple. La prothèse transitoire est alors nécessaire à la bonne cicatrisation du parodonte pour peu :

- qu'elle soit bien adaptée sans débordement ni surcontour ;

- que la résine marginale soit homogène avec un bon état de surface (^{fig. 6}, ⁷, ⁸, ⁹ et ¹⁰).

Cette précision d'adaptation est importante pour éviter inflammation et régression gingivales préjudiciables à la prise d'empreinte et au rendu esthétique final [⁹].

Au niveau occlusal

La prothèse transitoire permet d'établir et de valider de nouveaux rapports d'occlusion permettant une stabilité dentaire. L'absence de descellement d'une dent transitoire témoigne très souvent de son intégration harmonieuse dans l'occlusion établie.

Impératifs de réalisation

Pour remplir l'ensemble de ces rôles, la prothèse transitoire doit répondre à certains impératifs.

Anatomiques

Comme nous l'avons vu précédemment, l'anatomie de la prothèse transitoire est déterminante dans le bon déroulement du traitement prothétique. Ainsi, la prothèse devra présenter des embrasures marquées afin de ménager la papille et faciliter l'usage des instruments d'hygiène sans toutefois créer un espace « noir », préjudiciable à l'esthétique. Le profil est vertical ou même concave au niveau cervical, puis il devient convexe [¹⁰].

En vestibulaire, Estrabaud [⁶] préconise une émergence rectiligne et un profil en « aile de mouette » quand la limite cervicale s'est déplacée apicalement suite à une chirurgie parodontale ou à une récession (^{fig. 11}).

Enfin, la restauration doit être parfaitement adaptée aux limites de la préparation. Il a été souligné [¹, ¹¹, ¹²] que le type de limite cervicale réalisée influait sur la qualité d'adaptation à long terme de la résine temporaire. Ainsi, la présence d'un épaulement permet d'obtenir un hiatus bien inférieur (90 µ) à celui obtenu avec un chanfrein (210 µ) (différence statistiquement significative après 3 400 thermocycles et 50 000 cycles de mastication).

La surface de la résine au niveau cervical doit être lisse, homogène et parfaitement polie. L'ajustage cervical ne peut être assuré par une surface dentelée plus ou moins débordante de la résine [⁸]. Le choix de la résine utilisée n'est pas neutre puisque des différences significatives entre différents types de résines ont été mises en évidence [², ¹³, ¹⁴].

Dans le cas d'une dent postérieure, la face occlusale doit s'inscrire dans la forme générale des tables occlusales adjacentes tant pour ce qui est de la surface que du modelé (hauteur et forme des cuspides homothétiques) (^{fig. 12} et ¹³).

Certains préconisent de réduire le diamètre vestibulo-lingual des dents prothétiques afin d'en augmenter l'efficacité tout en diminuant les forces appliquées à la construction. Outre qu'il semble difficile d'atteindre cet objectif autrement que sur les intermédiaires de bridge, on peut s'interroger sur la qualité des contacts occlusaux établis ainsi que sur la situation des différents bombés.

La face palatine des dents antérieures maxillaires a une importante fonction occlusale et est prépondérante dans la protection des dents cuspidées. Le glissement sur les concavités palatines des bords incisifs mandibulaires détermine des forces dont la direction et la distribution doivent être équilibrées et participent à l'organisation de la cinématique mandibulaire. La prothèse transitoire s'attachera à ne pas modifier ou à restaurer harmonieusement ce guide incisif et cette fonction incisive. Une fois validé ³, ce guide antérieur permet de programmer l'articulateur. Des modèles issus de l'empreinte des dents transitoires sont montés sur articulateur pour réaliser une tablette incisive personnalisée en résine chémopolymérisable. Les transitoires permettent la mise en fonction occlusale de la dent par un guide antérieur respecté, corrigé ou recréé et, pour les dents postérieures, l'application du concept de protection mutuelle.

Esthétique

Si la teinte est importante, la forme se remarque encore plus et c'est elle qui attire en premier le regard. En effet, une reconstitution antérieure de teinte approximative mais de forme non adaptée est beaucoup plus visible qu'une restauration dont seule la teinte n'est pas en harmonie avec les dents adjacentes [¹⁵-¹⁷] ; cet effet est maximal lorsqu'il s'agit des incisives centrales à cause de l'effet de symétrie axiale.

La dent transitoire rencontre dans ce domaine les mêmes difficultés que la prothèse d'usage. Pour réussir et « copier » convenablement les dents adjacentes, l'observation attentive de celles-ci permet d'établir leur « carte d'identité » :

- en vue vestibulaire (^{fig. 14} et ¹⁵) ;

- en vue occlusale (^{fig. 16}) ;

- en vue proximale (^{fig. 17}).

La reproduction de ces particularités permet l'intégration de la prothèse transitoire (^{fig. 18}, ¹⁹, ²⁰ et ²¹).

Pour les dents antérieures, la technique d'élaboration à partir d'une dent du commerce permet d'approcher au plus près les objectifs esthétiques, parodontaux et fonctionnels ainsi définis (^{fig. 22}, ²³, ²⁴, ²⁵, ²⁶, ²⁷ et ²⁸).

Enfin, il faut évoquer le problème de la forme des intermédiaires dans le cas de bridges de petite étendue devant concilier prophylaxie et esthétique.

La prophylaxie impose de larges embrasures, une forme ovoïde de la partie cervicale, un contact punctiforme au niveau de la crête. La stricte obéissance à ces critères n'est pas souvent compatible avec une forme esthétique (^{fig. 29}). L'un des problèmes tient dans l'absence de feston gingival. Afin de le créer, Dorémieux [¹⁸] propose de réaliser un volet vestibulaire par une incision en U avec cicatrisation sur un intermédiaire en céramique intra-muqueux. Outre que cette technique semble malaisée à maîtriser tant au laboratoire qu'en clinique, l'absence d'évaluation à long confort du patient et les possibilités de nettoyage. Cela correspond à des intermédiaires de type juxtamuqueux de forme ovoïde ou ovoïde modifiée. La prothèse transitoire peut faciliter le rendu esthétique final en façonnant la muqueuse crestale afin de donner l'impression d'un feston gingival. Au niveau postérieur, Macheret et Doumas [¹⁹] pratiquent une gingivectomie au bistouri électrique sous les intermédiaires et repositionnent immédiatement les transitoires. Plus simplement, l'intermédiaire transitoire peut comprimer légèrement la muqueuse et la marquer de son empreinte. Le prothésiste de laboratoire s'attachera à faire épouser cette dépression par le pied de l'intermédiaire définitif (^{fig. 30}, ³¹, ³², ³³, ³⁴, ³⁵, ³⁶, ³⁷, ³⁸, ³⁹, ⁴⁰ et ⁴¹).

Conclusion

En conclusion, la prothèse transitoire est un préalable indispensable qui apporte des renseignements cruciaux pour la réalisation des restaurations définitives tant au niveau de l'environnement parodontal qu'aux points de vue esthétique et fonctionnel. C'est un élément modifiable dans notre plan de traitement qui permet « d'imager » le dialogue patient/praticien/prothésiste. La prothèse transitoire fait partie intégrante du traitement prothétique fixé. La réalisation d'une prothèse fixée, unitaire ou plurale, ne peut être, à l'heure actuelle, envisagée sans la confection d'une prothèse transitoire. C'est « une donnée acquise de la science ».

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