Empreintes pour reconstructions corono-radiculaires coulées

La plupart des auteurs admettent que le tenon radiculaire tend à fragiliser la racine plus qu'il ne la renforce [¹-³]. Toutefois le recours aux reconstructions corono-radiculaires coulées est incontournable lorsque le délabrement coronaire est important [⁴]. Dans certaines situations cliniques, les parois axiales résiduelles sont totalement absentes (^{fig. 1}). Le tenon représente alors le seul moyen de rétention et d'ancrage de la reconstitution [⁵] (^{fig. 2} et ³).

Afin de minimiser les risques de fractures radiculaires, certaines notions fondamentales méritent d'être rappelées :

- la conservation de dentine saine doit présenter une épaisseur supérieure ou égale à 1 mm et la préparation doit avoir une forme géométrique simple [⁶] ;

- la forme du tenon doit être la plus adaptée à la morphologie radiculaire [⁷]. Les tenons anatomiques peuvent être utilisés dans toutes les situations cliniques mais seront en général réservés aux racines de forme oblongue ou ovoïde (prémolaires maxillaires). Les tenons calibrés de forme circulaire seront par conséquent réservés aux racines de forme elle aussi approximativement circulaire (incisives centrales maxillaires, canines…) ;

- le diamètre du tenon doit être faible afin de préserver une épaisseur de dentine radiculaire suffisante [⁸] ;

- le tenon doit représenter les deux tiers de la longueur radiculaire afin que les contraintes se distribuent de façon optimale [⁹-¹²]. La racine doit cependant rester obturée apicalement sur 3 à 4 mm [¹³] ;

- l'ajustage de la pièce prothétique doit être parfait [¹⁴]. Ceci n'est possible que si l'empreinte de la préparation corono-radiculaire est fidèle [¹⁵, ¹⁶] (^{fig. 4}).

Si l'empreinte est imprécise et le tenon surdimensionné, la mise en place forcée de la reconstruction corono-radiculaire coulée entraînera une fêlure, voire une fracture radiculaire. L'empreinte représente donc une étape essentielle. De sa précision dépendra la pérennité de la reconstruction et par conséquent le devenir de la dent [¹⁷].

La difficulté de ce type d'empreinte est représentée par l'enregistrement du logement canalaire sur toute sa longueur, le matériau inséré dans le logement du futur tenon étant susceptible de se déformer lors de la phase de désinsertion ou de traitement de l'empreinte.

L'enregistrement du logement canalaire peut être réalisé :

- soit en injectant directement le matériau d'empreinte fluide dans l'orifice canalaire ;

- soit en utilisant un tenon d'empreinte normalisé adapté aux mensurations du dernier alésoir utilisé lors de la préparation du logement canalaire.

Préparation du logement canalaire

Matériel spécifique

Les étapes de préparation du logement canalaire de la reconstruction corono-radiculaire coulée sont quasi superposables, qu'il s'agisse d'un tenon anatomique ou d'un tenon calibré [¹⁸]. Ces préparations nécessitent l'utilisation d'un matériel spécifique [¹⁹]. Pour la préparation des tenons anatomiques, un foret de type « Gates »^® ou « Largo »^® suffit.

Pour la préparation des tenons calibrés, l'utilisation d'un coffret spécifique s'impose. Il comprend (^{fig. 5}) :

- un foret de désobturation ;

- un foret alésoir spécifique profilé à la géométrie des tenons ;

- un tenon de prise d'empreinte métallique ou plastique muni de rétentions ;

- un tenon calcinable utilisé lors de l'élaboration de la maquette en cire de la reconstruction au laboratoire de prothèse.

Chaque coffret comprend des forets et des tenons de différents diamètres et de différentes longueurs (^{fig. 6} et ⁷).

Étapes de réalisation

La désobturation canalaire

Dans les deux situations cliniques, les deux tiers de la longueur canalaire sont désobturés à l'aide d'un foret à pointe mousse de type foret de « Gates »^® ou « Largo »^® [²⁰]. La longueur en est réglée au préalable au moyen d'un stop endodontique. Le choix se fait à l'aide d'une radiographie et en fonction de la longueur de travail déterminée lors du traitement radiculaire. Cet acte s'effectue au contre-angle réducteur de vitesse [²¹] tout en imprimant à l'instrument une faible pression en direction apicale. Une radiographie « foret en place » peut être prise à ce stade afin de contrôler la longueur du futur tenon (^{fig. 8}). Si sa longueur est validée à ce stade, l'élargissement canalaire seul est poursuivi. Celui-ci varie en fonction du type de tenon utilisé.

La préparation du logement

Si le tenon est un tenon anatomique (^{fig. 9}), la préparation consiste à mettre de dépouille la cavité canalaire [¹⁸]. Le foret sera activé tangentiellement au tissu dentinaire de manière à éliminer les résidus de matériau endocanalaire. L'instrument est alors animé d'un mouvement elliptique en prenant garde de conserver une épaisseur de tissu dentaire suffisante. L'intérêt majeur de cette technique repose sur la préservation maximale des parois [²²].

Si le tenon est un tenon calibré la préparation s'effectue grâce à un foret alésoir dont les mensurations correspondent aux mensurations du futur tenon [²³] (^{fig. 10}). Il n'entre pas dans le cadre de cette présentation de faire une description détaillée des différentes formes de tenon, ni d'en discuter les indications. La forme cylindroconique semble cependant la plus adaptée à la morphologie radiculaire. Elle représente un compromis entre le tenon conique peu rétentif et le tenon cylindrique trop fragilisant pour la racine.

Avant de passer le foret de diamètre supérieur, le canal est rincé sur toute sa longueur avec une seringue endodontique remplie de liquide de Dakin afin d'éliminer les résidus de fraisage. À ce stade, il faudra veiller à ne pas ovaliser le canal. Pour ce faire, l'instrument doit travailler en étant parfaitement dans l'axe du canal. L'adaptation tenon/parois dentinaires doit en effet se faire de la manière la plus intime possible (^{fig. 11}).

La réalisation du cône de raccordement

Afin d'assurer une bonne liaison mécanique entre le tenon et la suprastructure métallique coronaire, il est nécessaire, une fois le logement préparé, de réaliser un cône de raccordement. Il consiste à évaser légèrement le logement canalaire à la jonction entre le tenon et la partie coronaire de la reconstruction [²⁴]. La forme la moins mutilante présente une géométrie approximativement conique (^{fig. 12}). Le contour horizontal idéal est homothétique au contour externe du collet de la dent. Une légère asymétrie, guidée par la morphologie de la racine, assure un positionnement correct de la pièce prothétique et évite toute rotation de celle-ci.

La préparation achevée, l'empreinte peut être réalisée :

- par injection ;

- avec des tenons calibrés.

L'empreinte injectée

Matériel spécifique

L'empreinte injectée nécessite l'emploi d'un matériel spécifique à savoir :

- soit une seringue permettant l'injection d'un matériau élastomère de basse viscosité. Ce peut être une seringue de Bayard^® munie d'une aiguille longue et fine. Ce matériel permet à lui seul l'injection du matériau au fond du logement radiculaire [²⁴] (^{fig. 13}).

- soit une seringue à élastomère « jetable » (^{fig. 14}). Compte tenu de la grosseur du diamètre de l'embout d'injection, cette seringue doit être utilisée en combinaison avec un lentulo de gros diamètre dit de « Tanaka^® » qui permet de propulser le matériau au fond du logement canalaire. Ce dernier peut présenter des longueurs et des diamètres différents. Cette seconde méthode semble être à l'origine d'un nombre de bulles plus important que celle faisant appel à la seringue de Bayard^® seule.

Méthode

Avant de procéder à la prise d'empreinte, le canal est rincé au liquide de Dakin, afin d'éliminer tous les résidus de fraisage susceptibles d'être restés dans le logement canalaire. L'utilisation d'air comprimé pour tenter d'assécher le canal est à déconseiller. Il a pour effet de propulser l'humidité à l'extrémité apicale du logement. Seul l'emploi de pointes de papier permet de le sécher parfaitement sur toute sa longueur (^{fig. 15}). Il s'agit là d'une étape essentielle si l'empreinte est réalisée avec des matériaux élastomères. Si l'empreinte est réalisée avec des hydrocolloïdes réversibles, le canal doit être humidifié par un abaisseur de tension superficielle de type Prep-wep^® (Van R.). La faible résistance au déchirement des hydrocolloïdes réversibles requiert la présence d'un cône de raccordement marqué [²⁴]. Si la seringue seule est utilisée pour pratiquer l'injection du matériau d'empreinte de basse viscosité, il est conseillé de vérifier au préalable que l'aiguille de celle-ci atteint facilement le fond du logement canalaire.

Au moment de la prise d'empreinte, l'aiguille est placée au contact du fond du logement canalaire, puis l'élastomère fluide est injecté en remontant doucement jusqu'au cône de raccordement (^{fig. 16}). L'injection se poursuit classiquement autour de la préparation, avant la mise en place du porte-empreinte chargé d'un matériau de même viscosité (empreinte monophase) ou d'un matériau de viscosité plus élevée (empreinte en un temps, deux viscosités) (^{fig. 17}). Il est important de s'assurer de la prise complète du matériau afin d'éviter toute déformation du tenon au moment de la phase de désinsertion (l'utilisation d'un minuteur permettant de respecter les indications du fabriquant est recommandée).

Si la technique du lentulo de « Tanaka^® » est utilisée, l'élastomère est introduit dans le canal avec un lentulo de gros diamètre, monté sur contre-angle. Il doit atteindre le fond du logement canalaire en tournant à faible vitesse dans le sens des aiguilles d'une montre [²⁴].

De nombreux auteurs ont décrit des techniques visant à armer le tenon injecté (à l'aide de trombone, tire-nerfs, épingle…) pour éviter sa flexion. À l'usage, ces techniques semblent aller à l'encontre de l'objectif recherché et apparaissent, au contraire, susceptibles de générer des déformations au moment de la phase de désinsertion de l'empreinte. La liaison « tuteur/matériau fluide » est de plus aléatoire (^{fig. 18}).

Discussion

Avantages de cette technique

Ils sont variés :

- la forme de la préparation canalaire est adaptée à la morphologie radiculaire ;

- il est facile d`enregistrer plusieurs logements canalaires sur une même dent [²⁵]. Ces logements peuvent être divergents ;

- il n'est pas nécessaire de disposer de multiples alésoirs, tenons à empreintes et préformes de laboratoire ;

- la liaison « cône de raccordement/tenon » ne présente aucune discontinuité ;

- toutes les techniques d'empreinte sont utilisables (monophase, un temps deux viscosités, deux temps deux viscosités).

Inconvénients - Précautions à observer afin d'optimiser les résultats

Citons :

- la présence de bulles à l'extrémité du tenon ;

- les déchirures lors de la désinsertion de l'empreinte (^{fig. 19}).

Ces inconvénients exceptionnels sont dus à la présence d'eau dans le logement du tenon. Afin d'éviter ces problèmes, il est important de sécher parfaitement le canal sur toute sa longueur (si des matériaux de type élastomère sont utilisés), de s'assurer que l'aiguille atteint bien le fond du canal et d'injecter doucement et régulièrement afin d'éviter toute inclusion de bulle d'air.

L'empreinte avec tenons calibrés

Matériel spécifique

Les coffrets commercialisés décrits précédemment permettent de disposer de préformes spécialement adaptées à la prise d'empreinte. Ces préformes peuvent être soit en matière plastique, soit en métal. Il importe que leur tête soit rétentive afin de ne pas être désolidarisée du matériau à empreinte lors de la phase de désinsertion [²⁶]. Certains systèmes présentent un artifice de repositionnement de type « clip » (^{fig. 20}).

Il est important de ne pas confondre la préforme de prise d'empreinte et la préforme calcinable utilisée au laboratoire [¹⁵]. La préforme de laboratoire :

- ne présente pas d'artifices de rétention ;

- présente un diamètre légèrement inférieur. L'objectif est de compenser les phénomènes d'expansion de prise du plâtre ;

- présente sur toute sa longueur un sillon d'échappement destiné à faciliter l'évacuation des excès de ciment de scellement. On évitera ainsi toute compression intra-radiculaire pouvant être à l'origine de félures ou de fractures.

Méthode

Une fois la préparation du logement terminée, il ne doit plus rester de matériau d'obturation sur les parois instrumentées. On procède alors à l'essayage de la préforme de prise d'empreinte. Celle-ci doit correspondre aux mensurations du dernier alésoir utilisé. Il est important :

- de vérifier son ajustage dans le canal. Une friction douce doit exister au retrait.

- de s'assurer que la préforme pénètre dans le logement sur toute la longueur de la préparation (^{fig. 21}).

Ce contrôle effectué, après avoir séché la préparation à l'aide de pointes absorbantes, la préforme de prise d'empreinte sélectionnée est mise en place et on peut procéder à la prise d'empreinte.

Un matériau à empreinte de faible viscosité est injecté au niveau du cône de raccordement [²⁴] (^{fig. 22}). La préforme de prise d'empreinte a été adaptée de manière à ce que le matériau à empreinte ne puisse pénétrer au-delà du cône de raccordement (^{fig. 23}). Si cela était, la fine couche de matériau emprisonnée entre la paroi canalaire et la préforme de prise d'empreinte serait susceptible de se déchirer lors de la phase de désinsertion (^{fig. 24}). Ce déchirement peut être à l'origine d'imprécisions de la pièce prothétique. L'injection se poursuit sur la préparation coronaire et sur les dents adjacentes. L'ensemble est recouvert par un porte-empreinte chargé d'un matériau de même viscosité (empreinte monophase) ou d'un matériau de viscosité plus élevée (empreinte en un temps deux viscosités). La polymérisation des matériaux achevée, l'empreinte peut être désinsérée et contrôlée.

Discussion

Avantages de cette technique

Si le tenon est parfaitement ajusté dans son logement, il est facile d'enregistrer la longueur de la préparation canalaire dans son intégralité.

Cette méthode permet l'enregistre-ment quasi parfait de la préparation radiculaire sans risque de bulles ou de déchirures.

Inconvénients - Précaution à observer afin d'optimiser les résultats

Certaines morphologies radiculaires ne répondent pas à l'indication d'un alésage par foret normalisé (racines présentant des canaux de section ovalaire).

Certaines techniques d'empreinte ne peuvent être utilisées, en particulier la « wash-technique » (deux temps, deux viscosités). Il existe en effet un risque important d'interférence entre le matériau ayant servi à la réalisation de la première empreinte et la tête de la préforme de prise d'empreinte.

Lorsque les axes canalaires sont divergents, il est difficile, voire impossible, de disposer plusieurs préformes au niveau d'une même dent sans que celles-ci n'interfèrent entre elles.

Conclusion

Les techniques indirectes, si elles sont bien conduites, permettent la réalisation de plusieurs reconstitutions corono-radiculaires dans un temps clinique relativement court. Les éléments prothétiques, précisément ajustés aux limites des préparations (^{fig. 25}), sont élaborés en fonction des futures reconstructions prothétiques finales. Sur des travaux prothétiques importants, le parallélisme des parois entre les différents piliers est facilement contrôlé sur le modèle de travail. Il faut toutefois souligner que la maîtrise des étapes de laboratoire préside, au même titre que les séances cliniques, au succès et à la pérennité des reconstructions préprothétiques.

bibliographie

• 1 Deutsch AS, Cavallari J, Musikant BL, Silverstein L, Lepley JB, Petroni G. Root fracture and the design of prefabricated posts. J Prosth Dent 1985;53:637-640.
• 2 Ross JF. Fracture susceptibility or endodontically treated teeth. J of Endodontics 1980;6:560-565.
• 3 Sarfati E, Harter JC, Radiguet J. Évolution des conceptions des reconstitutions des dents dépulpées. Cah Prothèse 1995;90:70-78.
• 4 Charpentier J, Francois M. Restauration par la prothèse fixe des dents largement délabrées. Rev Belge Med Dent 1985;40(2):55-59.
• 5 Pissis P, Schittly J. Rétention - considérations pratiques à usage quotidien. Cah Prothèse 1995;92:10-22.
• 6 Sarfati E, Decloquement C, Radiguet J. Les préparations corono-radiculaires sur dents dépulpées. Réalités Cliniques 1996;7(4):433-446.
• 7 Valentin C, Levy G. Le tenon radiculaire : cahier des charges. Réalités cliniques 1990;1(2):197-208.
• 8 Camps J, Dejou J, Laborde G, Proust JP. Comportement biomécanique de la dent dépulpée. Réalités Cliniques 1990;1(2):185-194.
• 9 Colon P, Picard B. Reconstitution des dents dépulpées. Réalités Cliniques 1990;1(2):223-236.
• 10 Derrien G. Le tenon anatomique coulé pour reconstitutions des dents monoradiculées. Cah Prothèse 1986;53:97-106.
• 11 Lund PS, Wilcox LR. The effect of tooth preparation on retention and microleakage of cemented cast posts. J Prosthodont 1994;3(1):2-9.
• 12 Ogolnik R, Vignon M, Taieb F. Prothèse fixée : principes et pratique. Paris : Masson, 1993.
• 13 Sabek M, Degorce T. A propos des reconstitutions corono-radiculaires. Aspects anatomiques et fonctionnels. Cah Prothèse 1996;95:28-40.
• 14 Pierrisnard L, Augereau D, Degrange M. Comportement mécanique des structures dentaires et osseuses. Analyse par la méthode des éléments finis. Influence de la longueur, du diamètre et du profil du tenon radiculaire. Influence du support parodontal. Cah Prothèse 1994;87:20-32.
• 15 Garnier M. À propos d'inlay-core : technologie de laboratoire. Cah Prothèse 1981;36:75-86.
• 16 Morgano SM, Milot P. Clinical success of cast metal posts and cores. J Prosth Dent 1993;70(1):11-16.
• 17 Bergman B, Lunquist P, Sjogren U, Sunquist G. Restorative and endodontic results after treatment with cast post and core. J Prosth Dent 1989;61(1):10-14.
• 18 Verdino JB, Chavaux E, Martini LF. Empreintes d'inlay-cores par technique directe. Méthodologie d'utilisation des résines calcinables. Cah Prothèse 1993;84:97-105.
• 19 Barety J, Bogopolsky S. À propos des tenons dentinaires. Cah Prothèse 1990;30:43-75.
• 20 Degorce T, Sabek M. À propos des reconstructions corono-radiculaires. 2 alternatives techniques. Cah Prothèse 1996;95:44-58.
• 21 TJan AH, Abbate MF. Temperature rise at root surface during post space preparation. J Prosth Dent 1993;69:41-45.
• 22 Hemings KW, King PA, Setchell DJ. Resistance to torsional forces of various post core designs. J Prosth Dent 1991;66:325-329.
• 23 Geoffryon J, Blanchard JP, Mariescu S. Techniques d'empreintes des préparations radiculaires. Rev Odonto-Stomat 1994;23(1):27-37.
• 24 Weiszfeld A. Propos sur la préparation de la dent à tenon radiculaire. Les tenons radiculaires. Actualités Odonto-Stomat 1982;140:499-537.
• 25 Sarfati E. Reconstitutions corono-radiculaires : les critères actuels de choix. Rev Odonto-Stomat 1998;27(4).
• 26 Barety J, Laurent M, Lefevre M. Le point sur les inlay-cores. Rev Odonto-Stomat 1991;20(3):211-221.