Porte-empreintes individuels en prothèse adjointe complète

La conception des porte-empreintes individuels (PEI) est une étape de laboratoire souvent dévolue au technicien qui doit, en absence d'informations complémentaires de la part du clinicien, interpréter les données issues de l'empreinte primaire. La qualité de l'empreinte primaire est primordiale, car toute erreur ou insuffisance à ce stade va se répercuter sur les différentes étapes de la chaîne d'élaboration prothétique sans pouvoir être corrigée.

La diversité des techniques d'empreintes secondaires ou complémentaires sont à l'origine des différents types de conception de PEI en prothèse complète. Dans cette première partie sont développées les techniques d'élaboration des PEI suivant des critères standards, mais également des critères spécifiques permettant d'aborder des situations cliniques particulièrement délicates. Enfin, des méthodes de réglage pour rendre ces PEI physiologiques feront l'objet d'une seconde partie.

Le modèle primaire

En prothèse complète, l'idéal est de réaliser un PEI sur un modèle issu d'une empreinte primaire au plâtre qui reste le matériau de choix pour enregistrer de manière mucostatique, c'est-à-dire sans compression ni déformation, la totalité des surfaces d'appui ostéo-fibromuqueuses dans une position voisine du repos [¹, ²] (^{fig. 1}). Le modèle ainsi obtenu est régularisé au taille-modèle en préservant la zone de réflexion muqueuse vestibulaire. Le bord du modèle est taillé en biseau externe afin de faciliter un accès aisé au fond du vestibule lors de la réalisation du PEI (^{fig. 2}). La qualité d'un tel modèle permet une excellente visualisation des particularités anatomiques pour le tracé des limites du PEI. Ce tracé peut aussi être reproduit sur le modèle après avoir été réalisé directement au crayon à l'aniline sur l'empreinte primaire avant son transport et son traitement au laboratoire de prothèse.

Critères standard de conception des PEI ajustés

Ils sont indiqués dans les cas favorables présentant de bonnes surfaces d'appui avec une fibro-muqueuse bien adhérente à l'os.

Les limites

Le tracé des limites est d'abord exécuté au crayon (^{fig. 2}), puis gravé avec un instrument à pointe sèche de façon à pouvoir le retrouver ensuite en positif sur l'intrados en résine du PEI. Pour certains auteurs, l'emploi d'un crayon à mine grasse ou à l'aniline suffit à imprimer également le tracé sur l'intrados lors de la conception du PEI.

Au maxillaire (fig. 2)

La limite :

- suit la ligne de réflexion muqueuse qui est souvent située 1 à 1,5 mm en deçà du fond du vestibule, sauf au niveau des zones paratubérositaires d'Eisenring où la limite se confond avec le fond du vestibule [³] ;

- évite largement le frein labial médian et les brides latérales qui sont dégagées sur 2 mm [³] ;

- englobe les tubérosités et recouvre les replis muqueux postérieurs tendus par le passage des ligaments ptérygo-mandibulaires ;

- se situe, postérieurement, en arrière de la ligne de flexion maximale du voile, au niveau de la ligne de prononciation prolongée du « Ah » clair [³, ⁴].

À la mandibule (fig. 3)

La limite :

- suit la ligne de réflexion muqueuse vestibulaire antérieure, c'est-à-dire en moyenne 1 à 1,5 mm en deçà du fond du vestibule [⁵] ;

- évite les freins et les brides qui doivent être dégagés ;

- passe en deçà des crêtes buccinatrices (lignes obliques externes) au niveau des poches de FISH ;

- évite les insertions antérieures des muscles masséter ;

- recouvre entièrement les trigones ;

- exploite au maximum les zones des niches rétromolaires situées sur les versants linguaux des trigones ;

- se situe, lingualement, 2 mm au-delà de la ligne mylohyoïdienne (ligne oblique interne) [⁵] et devient tangente à la frange sublinguale antérieurement ;

- dégage largement le frein lingual sur 2 mm [⁵].

Réalisation de la plaque base

La plaque base peut être fabriquée en gomme laque (True base) avec des fils de renfort, mais plus fréquemment en résine afin d'obtenir un support rigide garant d'un enregistrement stable sans risque de déformation.

Après isolation du modèle avec un vernis séparateur plâtre-résine, la résine pour porte-empreinte (Ivolen de Vivadent) est préparée selon les indications du fabricant. Lorsqu'elle atteint sa phase plastique, elle est calibrée à l'aide d'une plaque et d'un rouleau vaselinés, puis déposée sur le modèle. De petites perforations sont alors réalisées avec la pointe d'une lame de bistouri sur la plaque de résine, ce qui permet une application de celle-ci sur le modèle sans création de bulles dans l'intrados du PEI. Ces perforations disparaissent lors de l'application, suivant une pression modérée, de la plaque de résine calibrée sur le modèle pour conserver une épaisseur régulière du matériau. Les surextensions grossières sont éliminées à la lame de bistouri avant le durcissement de la résine, puis la plaque base est retirée du modèle après polymérisation. Les limites du PEI apparaissent alors en positif dans l'intrados. Les excès sont corrigés par meulage en hauteur jusqu'aux limites, et enfin, l'épaisseur des bords est réglée. Il est souhaitable que ces bords soient réguliers et arrondis de manière à ne pas occasionner de blessures lors des différents réglages en bouche.

Au maxillaire

Dans les situations favorables, c'est-à-dire avec des crêtes peu résorbées, l'épaisseur des bords est plus importante dans les zones paratubérositaires et au niveau molaire (2 à 3 mm) que dans les secteurs antérieurs (1 à 2 mm). Au niveau des insertions freinales, l'épaisseur est réduite à 1 mm (^{fig. 4}).

À la mandibule

Il est primordial d'exploiter les espaces neutres en contre-dépouilles, situés du côté des versants linguaux des trigones rétromolaires, en arrière des insertions musculaires du mylohyoïdien et en avant du muscle constricteur supérieur du pharynx [⁵ à ¹²]. En effet, ces espaces enregistrés, musculature au repos, par l'empreinte primaire au plâtre peuvent être avantageusement utilisés pour améliorer la rétention et la stabilité prothétique [²] (^{fig. 5}). Le PEI est également ajusté à ce niveau, ce qui nécessite le fractionnement du modèle primaire et la réalisation d'un socle de repositionnement lorsque la contre-dépouille est trop importante et n'autorise pas une désinsertion rotative antérieure [¹³] (^{fig. 6}). Par ailleurs, il doit être suffisamment épais dans cette zone pour permettre des corrections soustractives au dépens de l'intrados sans obtenir un bord mince sécant qui n'assurerait pas un soutien efficace du matériau d'empreinte.

Le bourrelet de soutien

Il faut éviter tout manche ou queue de préhension susceptible de gêner le jeu fonctionnel de la musculature périphérique mais, au contraire, réaliser un bourrelet dont le rôle majeur est de préfigurer la future arcade dentaire dans le but d'offrir à la musculature les soutiens souhaités. Cela permet en effet d'enregistrer une limite fonctionnelle directement dirigée par ce soutien.

Ce bourrelet peut être fabriqué en résine ou en composition dure et, dans ce cas, des moyens de rétention permettent sa solidarisation à la plaque base (cavaliers ; encoches par rainurage et pâte de Kerr ; colle cyanoacrylate). Le Stent's blanc ou Godiva (Codental Atlantic) présente de nombreux avantages :

- il se taille facilement au « cutter » ;

- il s'abrase rapidement sur du papier de verre grâce à une dureté supérieure au Stent's rouge classique ;

- sa couleur blanche aide à visualiser cliniquement la future situation des dents ainsi que le soutien esthétique.

Ce matériau est facilement réchauffé à la flamme, modelé en forme de parallélépipède, puis positionné sur la plaque base de manière à présenter les caractéristiques suivantes :

Au maxillaire

Le bourrelet de soutien (^{fig. 7}) :

- préfigure l'arcade dentaire ;

- est situé, postérieurement, sur l'axe de crête ;

- est incliné, antérieurement, de 15° à partir du tiers vestibulaire de la crête (^{fig. 8}) ;

- présente une hauteur telle qu'il affleure le bord libre de la lèvre supérieure. Cette dernière information est obtenue directement sur l'empreinte primaire grâce à l'emploi de porte-empreinte Cerpac (^{fig. 9}) dont le manche en baïonnette facilite un repositionnement parfait et sans contrainte de la lèvre dans une position proche du repos (^{fig. 10}). De plus, le versant externe du manche étant gradué, la hauteur souhaitable à donner au bourrelet est donc facilement déduite [²].

À la mandibule

Le bourrelet de soutien (^{fig. 11} et ¹²) :

- préfigure également l'arcade dentaire ;

- est situé dans l'aire de Pound qui est l'espace compris entre la face distale de la canine et le bord externe du trigone, d'une part, et la face mésiale de la canine et le bord interne du trigone, d'autre part ;

- est incliné dans sa partie antérieure de 5° par rapport au sommet de la crête et présente un profil lingual en double concavité, c'est-à-dire en forme de cuvette ;

- présente, antérieurement, une hauteur légèrement inférieure au bord libre de la lèvre inférieure et correspondant postérieurement au 1/3 supérieur du trigone.

Présentation finale du bourrelet

Le bourrelet du PEI doit présenter au final :

- une rectitude dans les secteurs latéraux ;

- une verticalité des parois dans les secteurs cuspidés et une inclinaison dans sa partie antérieure ;

- une horizontalité occlusale ;

- une épaisseur d'environ 4 mm dans les secteurs postérieurs, c'est-à-dire beaucoup plus étroite que la future arcade dentaire, afin de faciliter l'écoulement des excès de matériau d'empreinte sans créer de surépaisseur lors du surfaçage.

La finition est réalisée au papier de verre de granulométrie décroissante, puis le bourrelet est lissé rapidement à la flamme. Cet état de surface poli permet à la muqueuse de la musculature paraprothétique de glisser aisément sur ce dernier lors des mouvements fonctionnels demandés au patient.

Critères spécifiques des PEI ajustés des cas fortement résorbés

L'espérance de vie étant plus longue, les praticiens rencontrent de plus en plus souvent des sujets édentés de longue date, porteurs de prothèses inadaptées et arrivant à des niveaux de résorption très importants (^{fig. 13}). Ces patients, au psychisme souvent fragilisé par leur aspect et une fonctionnalité amoindrie de leur prothèse, souhaitent retrouver la fonction masticatoire perdue, mais aussi, améliorer l'esthétique de leur visage. Le but de la prothèse sera donc le rétablissement de la fonction mais également la restauration esthétique de tout l'étage inférieur de la face (^{fig. 14}).

Chez l'édenté total, les états de forte résorption résultent d'un phénomène à caractère centripète au maxillaire et centrifuge à la mandibule (^{fig. 15} et ¹⁶). Cela aboutit, dans les cas extrêmes, à une crête édentée mandibulaire qui circonscrit entièrement en projection horizontale la crête édentée maxillaire, établissant ainsi un rapport de crête analogue à celui d'une classe III de Balard ou promandibulie. L'objectif à atteindre rend particulièrement délicate la réalisation des empreintes maxillaire et mandibulaire ainsi que l'élaboration du montage des dents prothétiques. Il est alors nécessaire de compenser les effets de la résorption considérable par la réalisation d'une prothèse maxillaire comportant des bords épais établis sans surextension ni surépaisseur, construite à partir d'un PEI spécifique (^{fig. 17}). Le rétablissement de l'esthétique constitue le seul guide valable pour replacer les tissus paraprothétiques dans leur position physiologique d'origine [¹⁴]. Cette manière de procéder permet :

• d'augmenter de façon importante la surface de sustentation et d'élargir ainsi considérablement le polygone de sustentation prothétique ;

• de monter les dents prothétiques à l'extérieur de la crête résiduelle, ce qui (^{fig. 18}) :

- évite les montages en articulé inversé inesthétiques qui sont, de plus, générateurs d'une résorption accrue et occasionnent des morsures de langue ou de joues ;

- fournit à la langue un espace vital important par l'amplitude donnée à l'arcade supérieure, permettant ainsi de s'attacher sa complicité. En effet, celle-ci est invitée à se placer dans le berceau lingual en double concavité, aménagé au niveau de l'extrados de la prothèse mandibulaire en vue de sa stabilisation.

Au stade de l'empreinte primaire maxillaire, dans ces cas particuliers de forte résorption, le porte-empreinte du commerce choisi doit être d'une taille supérieure à l'arcade résiduelle et correspondre approximativement à la forme de l'arcade avant qu'elle ne subisse le phénomène de résorption [², ¹⁵]. L'empreinte primaire mucostatique est alors réalisée suivant une technologie largement décrite et dans laquelle le porte-empreinte du commerce est considéré comme un porte-matériau [¹, ², ¹⁶]. Celui-ci joue non seulement un rôle déflecteur en maintenant à distance les organes paraprothétiques dans une position voisine du repos, mais surtout, il permet de retrouver un soutien esthétique facial compensant l'effondrement labial et jugal (^{fig. 19}).

L'épaisseur des bords obtenus sur l'empreinte primaire maxillaire est reproduite sur le modèle (^{fig. 20}). Le PEI maxillaire est alors réalisé suivant les données de ce dernier ainsi que celles issues de l'observation clinique. Il comporte un bourrelet préfigurant l'arcade dento-alvéolaire, situé bien en dehors du sommet de la crête édentée, dans la position approximative que les dents naturelles devaient occuper. Dans cette situation clinique, le palais est souvent plat et le voile s'étend en arrière dans son prolongement. Le relief des tubérosités est effacé et leur sommet se trouve dans une situation plus antérieure qu'en absence de résorption. (^{fig. 15}). Cela fait situer la limite postérieure du PEI plus en arrière que la limite classiquement définie sans toutefois interférer avec les crochets des ailes médiales des apophyses ptérygoïdes [³, ⁴]. En effet, la faible amplitude de flexion du voile, dans ce cas, autorise d'étendre en arrière la surface destinée au joint postérieur (4 à 5 mm en arrière de la ligne joignant les milieux des replis déterminés par les ligaments ptérygo-mandibulaires), ce qui améliore notablement sustentation et rétention.

À la mandibule, quelle que soit l'importance de la résorption, le bourrelet est situé dans l'aire de Pound et répond presque toujours aux critères du PEI standard déjà évoqués.

Quel que soit le degré de résorption, certaines situations cliniques ou technologies d'empreinte peuvent indiquer d'autres types de PEI qui doivent être partiellement ou totalement espacés.

PEI partiellement espacé

Les crêtes flottantes sont des hyperplasies muqueuses non adhérentes à l'os sous-jacent. Difficiles à enregistrer, ces zones molles et dépressibles risquent d'être déformées et déplacées par les techniques classiques de prise d'empreinte fonctionnelle (^{fig. 21}). Elles sont essentiellement défavorables à la sustentation des prothèses complètes et sont donc justiciables d'une exérèse chirurgicale chaque fois que l'état de santé du patient le permet afin de retrouver, après cicatrisation, une fibro-muqueuse saine bien adhérente à l'os. Dans les cas où ces lésions sont inopérables pour des raisons d'ordre médical, une technique d'empreinte mixte est indiquée. Elle permet de tenir compte de la dualité tissulaire des surfaces d'appui prothétique.

Sur un modèle primaire, issu d'une empreinte mucostatique au plâtre, la zone désinsérée ou flottante est parfaitement délimitée par le clinicien (^{fig. 22} et ²³). Cette délimitation s'effectue en présence du patient afin que le repérage de cette limite en bouche par palpation soit en parfaite concordance avec celle tracée sur le modèle. Une zone de décharge circonscrivant la zone désinsérée est alors tracée en débordant d'environ 1 mm sur la fibro-muqueuse bien adhérente à l'os (^{fig. 22} et ²³). L'épaisseur à donner à l'espacement est fonction du volume de la crête flottante. Celle-ci correspond à l'épaisseur d'une ou plusieurs feuilles d'étain qui sont découpées suivant le tracé établi (^{fig. 24}).

Le PEI est ensuite conçu de façon à être ajusté dans les zones où la fibro-muqueuse est saine tandis qu'il comporte une zone de décharge permettant à l'hyperplasie muqueuse de reprendre sa place sans contrainte au niveau de celle-ci lorsque des pressions sont exercées par l'intermédiaire du PEI (^{fig. 25}). La crête flottante peut ainsi être sélectivement déchargée avec l'utilisation d'évents grâce à une technologie d'empreinte fonctionnelle adaptée [¹⁴, ¹⁷].

Certaines zones d'appui très localisées recouvertes par une muqueuse fine et fragile doivent également être parfois déchargées comme, par exemple, une rête édentée en lame de couteau, une saillie osseuse, une ligne mylohyoïdienne proéminente, un torus ou une suture intermaxillaire prononcés. Dans ces cas particuliers, une simple application de cire à la spatule au niveau de ces reliefs atypiques permet de créer un espacement suffisant pour ne pas occasionner une compression nocive au niveau de ces zones.

PEI totalement espacé

Il est indiqué dans des situations cliniques où des technologies spécifiques d'empreinte sont à envisager. Les limites sont les mêmes que pour un PEI ajusté mais, à la différence de celui-ci, il est réalisé après qu'un espacement calibré ait été interposé entre le modèle et la plaque base du PEI. Ce dernier peut présenter ou non des butées d'enfoncement. Pour un cas maxillaire excessivement résorbé, avec un palais plat, peu profond et présentant une fibro-muqueuse saine et adhérente à l'os, une empreinte compressive sous pression contrôlée ou « occlusale » du patient s'apparentant à la technique décrite par FRIPP, peut trouver une indication majeure [¹⁸]. Sur un modèle issu d'une empreinte mucostatique, une plaque d'espacement de 4 mm, constituée par l'épaisseur de deux feuilles de cires calibrées, est découpée legèrement au-delà des limites du PEI (^{fig. 26}). La plaque base en résine est alors classiquement réalisée et présente donc la particularité d'être totalement espacée du modèle (^{fig. 27}). Lors du réglage en bouche du PEI, la cire d'espacement reste toujours solidaire de l'intrados du porte-empreinte (^{fig. 28}).

Dans les situations cliniques consécutives à des tumeurs bénignes ou malignes des maxillaires ou alors dans les cas de fentes vélopalatines, les surfaces d'appui chez l'édenté total peuvent s'avérer tourmentées et fragiles. Un PEI totalement espacé avec des butées d'enfoncement est construit (^{fig. 29}). La situation de celles-ci est judicieusement déterminée en regard de zones d'appui fermes de façon à réaliser au minimum un triangle de sustentation satisfaisant.

Conclusion

Dans cette première partie, nous avons défini les critères standards auxquels doivent répondre les PEI dans la majorité des cas cliniques susceptibles d'être rencontrés en pratique courante. L'élaboration de PEI particuliers suivant des critères spécifiques ont été également précisés pour prendre en compte l'importance de la résorption, l'état des surfaces d'appui et le choix de la technique d'empreinte.

Les PEI, construits au laboratoire, doivent ensuite être réglés en bouche pour qu'ils deviennent physiologiques et permettent ainsi l'élaboration d'empreintes fonctionnelles dans les meilleures conditions. Dans cette perspective, des méthodes de réglage simples et efficaces des PEI seront abordées dans une seconde partie.

Remerciements à Monsieur Claude Audoux pour les travaux de laboratoire.

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