Couronne provisoire au stade II chirurgical

Les implants sont désormais utilisés couramment dans le traitement prothétique des patients partiellement ou totalement édentés. Leurs indications ont été plus récemment élargies aux restaurations unitaires, ceci suite à un certain nombre d'études prospectives qui montrent encore la fiabilité de l'ostéointégration [¹-⁶]. Le but de cet article est de décrire, à partir d'un cas clinique, les étapes chirurgicales et prothétiques conduisant au remplacement d'une incisive centrale maxillaire par traitement implantaire. Comme pour toute intervention en implantologie, le plan de traitement comprend un examen préopératoire, une phase chirurgicale et une phase prothétique. Un éclairage particulier est porté sur la technique et l'intérêt de la mise en place d'une couronne provisoire au deuxième temps chirurgical. Cette dernière va permettre l'aménagement de la muqueuse péri-implantaire afin d'obtenir un profil d'émergence de la prothèse esthétiquement optimum.

Cas clinique

Présentation

Monsieur P., 25 ans, vient consulter pour la perte de la 11, huit ans auparavant, consécutive à un traumatisme. La dent absente est remplacée provisoirement par une prothèse partielle amovible d'une dent. L'examen clinique et l'interrogatoire médical ne révèlent aucune pathologie pouvant contre-indiquer la chirurgie implantaire. Le patient est non-fumeur et l'hygiène est excellente. Très motivé, il souhaite vivement un traitement implantaire, car il refuse toute mutilation de ses dents saines pour la réalisation d'un bridge (^{fig. 1}).

Examen clinique

L'examen exobuccal révèle des téguments normaux, des ATM sans craquements ni douleurs et une grande ouverture buccale. À ce stade, il est très important d'évaluer le niveau de la ligne du sourire (7-9). Le degré de visibilité des dents et des gencives, le sourire du patient par rapport à la limite cervicale, la présence ou non d'un sourire gingival permettent d'évaluer la marge d'erreur dont on dispose. Le choix de la technique chirurgicale en est directement dépendant (selon les brides cicatricielles qu'elle laisse, l'utilisation des bagues transgingivales visibles, la prothèse provisoire qu'elle impose, le stade chirurgical lors duquel elle est réalisée, le temps de cicatrisation). Le patient présente ici une ligne du sourire relativement basse, mais cela ne justifie en rien un résultat esthétique médiocre qui ne satisfait plus les patients de nos jours (^{fig. 2}).

L'examen endobuccal met en évidence un important espace mésio-distal entre 12 et 21 qui laisse deviner l'existence antérieure d'un important diastème interincisif médian. L'ensemble de la denture est sain et il n'y a aucun problème parodontal. On note un important volume osseux vestibulaire et l'occlusion est tout à fait normale avec une classe 1 d'Angle molaire et une fonction canine droite et gauche. Aucune interférence n'est relevée en dynamique mandibulaire. L'examen clinique et les examens radiologiques, radiographie panoramique et examen tomodensitométrique, montrent un volume osseux suffisant pour envisager la pose d'un implant.

Diagnostic

Compte tenu de l'intégité de 12 et 21 et de l'important diastème interincisif qui, a lui seul, contre-indique presque totalement la prothèse fixée conventionnelle, la pose d'un implant en remplacement de 11 représente la solution de choix. En outre, le contexte général (état de santé, âge du patient, motivation) et local (volume osseux disponible, parodonte, occlusion, hygiène) sont favorables à un traitement implantaire.

Considérations préliminaires

Il convient dans un premier temps de réaliser un jeu de modèles d'étude et d'en faire un montage sur articulateur avec un arc facial et une plaque de support d'enregistrement [¹⁰]. On réalise alors un montage prospectif de la dent à remplacer qui va servir à réaliser le guide chirurgical [¹¹] (^{fig. 3a} et ^3b). Sur ce guide en résine chémopolymérisable transparente, un tube en titane de 2 mm de diamètre est positionné parfaitement dans l'axe de la future dent à remplacer (^{fig. 3c}).

Ce guide est porté par le patient lors de l'examen tomodensitométrique. L'image du tube en titane permettra d'évaluer la forme et l'importance de la crête osseuse par rapport à l'axe prothétique idéal, que l'on souhaiterait donner à l'implant (^{fig. 4a} et ^4b). Le tube est ensuite retiré du guide en meulant la face vestibulaire. La cannelure laissée par le tube est élargie de manière à guider les forets pour optimiser la position et l'angulation de l'implant lors de la chirurgie sans les contraindre. L'ouverture vestibulaire permet aussi de placer le foret sans interférence avec les dents mandibulaires [¹¹].

Phase chirurgicale

Premier temps chirurgical

La chirurgie implantaire suit le protocole de Brånemark. Une incision crestale horizontale en direction palatine et une incision horizontale le long des collets des dents adjacentes sont réalisées à la lame n° 15. Des lambeaux de pleine épaisseur, vestibulaire et palatin sont réclinés (^{fig. 5a}). La crête osseuse est soigneusement nettoyée et le guide chirurgical est positionné pour guider la mise en place de l'implant selon l'axe et le point d'émergence déterminés au cours de l'étude préopératoire [¹¹]. La séquence de forage est progressive. Sont respectivement passés sous irrigation externe :

- la fraise-boule pour marquer l'emplacement exact de l'implant et franchir la corticale osseuse ;

- le foret de 2 mm de diamètre jusqu'à la longueur déterminée de l'implant. (C'est à ce moment qu'il est important de bien contrôler l'axe dans les trois plans de l'espace) (^{fig. 5b}) ;

- le foret élargisseur 2/3 mm ;

- le foret de 3 mm à une vitesse réduite de 800 tours/mn ;

- le foret évaseur « counter sink » (^{fig. 5c}).

La recherche du parallélisme de l'implant par rapport aux dents voisines conduit à placer un guide de parallélisme dans le site implantaire après le passage du foret de 2 mm de diamètre. L'axe de l'implant est ainsi matérialisé et il est possible, au besoin, d'en corriger la direction lors du passage du foret de 3 mm de diamètre.

L'implant est mis en place mécaniquement en rotation lente, puis le porte-implant est démonté (^{fig. 5d} et ^5e). L'utilisation d'un implant Ice, autotaraudant (3i) permet de minimiser les risques de fracture des tables osseuses. Le plan de traitement pour ce cas clinique comporte la préparation d'une couronne provisoire à poser lors du stade II chirurgical, technique décrite dès 1991 par Hochwald [¹²]. Avant de mettre en place la vis de couverture sur le guide chirurgical et de suturer les berges des lambeaux, la position de l'implant est enregistrée en solidarisant avec de la résine Duralay ®, un transfert spécifique à cet usage et dénommé « index d'implant » (^{fig. 5f}, ^5g et ^5h et ⁶). L'index transvissé sur l'hexagone externe est ensuite désinséré et le guide, retiré. Pendant la phase de cicatrisation, le patient va pouvoir porter sa prothèse amovible rebasée avec une résine molle.

Au laboratoire

Une réplique d'implant est vissée sur l'index (^{fig. 7a} et ^7b). Un logement est réalisé sur le modèle ayant servi à confectionner le guide chirurgical. Ce dernier est replacé sur le modèle avec l'index et la réplique puis solidarisé au modèle avec de la cire collante dans le logement précédemment réalisé. A partir d'un pilier spécifique à surtailler, il est désormais facile de réaliser une couronne provisoire qui sera transvissée au deuxième temps chirurgical [¹²] (^{fig. 7c}, ^7d et ^7e).

Deuxième temps chirurgical

Après cinq à six mois de mise en nourrice, un lambeau d'accès est récliné pour retirer la vis de couverture. Deux incisions de décharge permettent un repositionnement apical du lambeau. L'ostéointégration de l'implant est vérifiée en recherchant une éventuelle mobilité. La couronne provisoire est alors transvissée et le lambeau, suturé (^{fig. 8a}, ^8b, ^8c et ^8d). Un minimum de trois semaines est nécessaire pour obtenir un contour gingival harmonieux permettant la prise d'empreinte. Mais, il est intéressant dans ce cas d'attendre une maturation tissulaire plus complète. La dent provisoire peut être modifiée progressivement de façon à obtenir un profil d'émergence et une adaptation correcte de la gencive marginale (^{fig. 9a} et ^9b). Le facteur temps a moins d'importance, car à ce stade, le patient est déjà très satisfait de pouvoir quitter définitivement sa prothèse amovible transitoire.

Phase prothétique

La prise d'empreinte

La couronne provisoire déposée laisse apparaître le parfait aménagement de la muqueuse. Un transfert d'empreinte de type Twist Lock^® (3i) est vissé sur l'hexagone externe (^{fig. 10a}). Sa partie supérieure assure son repositionnement et sa rétention dans le matériau d'empreinte. Une radiographie est prise pour contrôler l'adaptation correcte du transfert sur la tête de l'implant. L'empreinte est ensuite prise en double mélange, en un seul temps, avec un silicone par addition et en prenant soin d'injecter le silicone dans l'espace laissé libre par la couronne provisoire. Il convient de réaliser l'opération rapidement pour ne pas laisser le temps à la muqueuse, de se déformer autour du transfert dont le contour ne reflète pas celui de la couronne provisoire. Une fois l'empreinte désinsérée, le transfert est dévissé et la couronne provisoire remise en place. Une réplique de l'implant est alors vissée sur le transfert et ce dernier, repositionné dans l'empreinte (^{fig. 10b}).

Au laboratoire

Le laboratoire réalise une dent unitaire céramo-métallique à sceller sur un pilier transvissé surcoulé en métal précieux à partir d'un élément type UCLA. Nous sommes très favorables à l'utilisation de ce dernier type d'élément à condition de le choisir avec bague en or, à hexagone interne et cheminée en plastique calcinable (^{fig. 11a}, ^11b et ^11c). De cette façon, la précision de l'usinage est conservée au niveau de l'hexagone tout en disposant d'un élément facilement modifiable par adjonction de matériau. Pour Michelon et al. [¹¹], un ajustage parfait entre l'armature prothétique et l'implant est un des facteurs de pérennité de l'ostéointégration. Le contour du pilier est dessiné en tenant compte de la forme des tissus donnée par la couronne provisoire et enregistrée par l'empreinte. La couronne céramo-métallique est directement réalisée sur le pilier surcoulé. Elle doit nécessairement être confectionnée dans le même alliage que celui du pilier sous-jacent pour éviter tout problème de bimétallisme. A ce stade, un matériau souple aurait pu être utilisé pour réaliser sur le modèle une gencive marginale amovible.

Mise en place de la prothèse (fig. 12a, 12b et 12c)

La couronne provisoire est déposée. Le pilier et la couronne sont essayés et le rendu esthétique de l'ensemble est contrôlé. Avant d'être vissé définitivement dans l'implant, le pilier implantaire est radiographié pour vérifier sa parfaite adaptation sur la tête de l'implant. Il est alors vissé définitivement à l'aide d'un contre-angle spécial muni d'une clé dynamométrique. La vis en or est serrée à 35 N/cm [¹³, ¹⁴]. Avant de sceller la couronne définitive avec un ciment provisoire de type Bondex^® ou Temp-Bond^®, le puits d'accès de la vis en or doit être obligatoirement fermé avec un matériau facile à retirer. Le Fermit^® ou encore le Cavit^® conviennent parfaitement.

Pour l'hygiène, l'utilisation de Super-Floss^® est préconisée en association avec un brossage conventionnel. Un contrôle clinique et radiographique est à prévoir deux fois par an pendant les trois ans qui suivent l'implantation, puis une fois par an.

Discussion

Tarnow et al. [¹⁵, ¹⁶] mettent en évidence la limite des bagues conventionnelles qui, malgré les diversités de diamètres, ne peuvent jamais refléter la différence entre les dimensions mésio-distale et vestibulo-linguale d'une dent naturelle. Pour Davidoff [¹⁷], le problème est d'autant plus important lorsque l'on travaille avec des implants standards dont le diamètre du col de 4,1 mm et celui des bagues transgingivales adaptées est très insuffisant pour restituer le contour anatomique au collet des dents naturelles. Il est toutefois à noter que la forme des contours gingivaux peut être amélioré par l'utilisation de bagues de cicatrisation qui suivent un concept de « profil d'émergence contrôlé » (E. P. ou Emergence Profil). Ce concept consiste à utiliser des piliers de cicatrisation de différents diamètres afin d'obtenir une cicatrisation donnant une forme évasée aux tissus mous. En dehors de l'avantage esthétique, cet évasement facilite la prise d'empreinte, les essayages, la mise en place définitive de la prothèse ainsi qu'un meilleur accès aux brossettes et fils dentaires. A chaque pilier de cicatrisation correspond un transfert d'empreinte et un pilier prothétique particuliers. Ainsi, l'évasement obtenu durant la cicatrisation est reproduit sur le modèle de laboratoire et il est maintenu autour de la restauration définitive. Les bagues préformées GingiSCULPT^® (3i) sont une extension de ce concept E. P. Ces vis de cicatrisation sont anatomiques, de diamètre et de hauteur adaptés à la dent à remplacer. Elles se présentent sous quatre formes possibles : petites incisives, incisives larges, prémolaires et molaires. Transvissées (en deux parties), elles peuvent occuper 12 positions différentes sur la tête de l'implant (^{fig. 13}).

Sur le secteur maxillaire, pour répondre à cette nécessité anatomique, de nombreux auteurs recommandent l'utilisation des prothèses provisoires pour guider la cicatrisation des tissus mous et obtenir une symétrie parfaite entre le profil d'émergence de la prothèse et celui des dents naturelles adjacentes [⁷, ⁸, ¹²,¹⁸-²⁰]. Selon Hess et al. [²¹], la forme des couronnes provisoires guide la formation de papilles pyramidales proximales et prédétermine la forme gingivale de la future restauration. Les contours mésio-distaux et la largeur de la couronne provisoire déterminent le profil et la hauteur de la papille interdentaire tandis que le volume vestibulo-lingual de la prothèse développe la forme précise de la gencive marginale libre [¹⁹]. La prothèse est modifiable et de la résine peut être ajoutée ou soustraite jusqu'à l'obtention du résultat désiré. Ainsi, les profils d'émergence, tenant compte de l'esthétique, sont établis par adjonctions successives de résine jusqu'à l'obtention du profil souhaité [²²].

Une fois les tissus mous modelés autour de la restauration provisoire, la prothèse définitive peut être construite. Pour Becker et al. [¹⁸], il faut attendre un minimum de huit à dix semaines de cicatrisation. Selon Phillips et al. [²³], le contour final de la couronne provisoire devra être transmis au laboratoire. L'information est alors enregistrée soit en prenant une empreinte de la surface complète de la couronne provisoire soit en utilisant cette couronne comme transfert.

L'inconvénient majeur reste l'utilisation de la résine qui, même correctement polie, n'est pas très bien tolérée par les tissus surtout en période de cicatrisation. C'est pourquoi certains auteurs préfèrent différer la mise en place des éléments provisoires du stade II chirurgical et laisser, dans un premier temps, cicatriser les tissus autour des bagues transgingivales en titane beaucoup mieux tolérées.

Mise en place lors du stade II chirurgical

La mise en place de couronnes provisoires au stade II oblige à enregistrer la position de l'implant au stade I chirurgical et à transférer celle-ci sur le modèle ayant servi à la confection du guide chirurgical (7, 12, 16, 24). Un transfert mis en place à ce stade est solidarisé au guide avec de la résine. Sur le modèle, une réplique de l'implant est insérée. La couronne peut ensuite être réalisée directement sur un pilier provisoire, commercialisé à cet effet (3i) ou bien sur le pilier définitif, type UCLA surcoulé ou autre. Une maquette en cire préfigure la prothèse définitive avec une forme et une symétrie idéales par rapport aux dents adjacentes et leur environnement gingival. Le prothésiste dessine et sculpte sur le modèle le contour idéal de la gencive marginale en essayant de reproduire celui des dents adjacentes avant de confectionner la couronne provisoire. Le wax-up est alors coulé en résine acrylique, par la méthode de la cire perdue. La résine est dégagée sur 2 à 3 mm du bord de l'implant et un orifice d'accès pour la vis de fixation est préparé. Dans certains cas, la prothèse du patient est déjà prête pour l'essayage et peut être placée au moment de la chirurgie transmuqueuse [²⁴].

Une autre technique consiste à enregistrer la position de l'implant au stade I chirurgical en prenant une empreinte. Après la mise en place de l'implant et avant la mise en place de la vis de couverture, un transfert d'empreinte standard est vissé sur l'hexagone et une empreinte est réalisée. Le modèle obtenu fixera la position de l'implant par rapport aux tissus mous adjacents [⁸, ²⁰].

Mise en place différée du stade II chirurgical

Une autre méthode, décrite par Davidoff [¹⁷] est de déposer la bague transgingivale déjà en place et d'évaser la gencive marginale à l'aide d'une fraise diamantée pour turbine à grande vitesse. Lorsque l'aspect interne gingival reflète un évasement correct, une prothèse provisoire est construite immédiate-ment sur la bague transgingivale avec un contour anatomique adapté afin de maintenir l'évasement obtenu avec la fraise. Le seul inconvénient selon l'auteur est de rallonger encore la phase de cicatrisation de quelques semaines avant de pouvoir réaliser l'empreinte.

Reikie [²⁵], Neale et Chee [²⁶] proposent également de préformer le contour gingival avec des restaurations provisoires. Celles-ci sont réalisées à partir d'une empreinte faite après le second temps chirurgical alors que des bagues transgingivales sont déjà en place. Le modèle est réalisé classiquement avec une fausse gencive souple autour des répliques. Les prothèses provisoires sont réalisées sur le modèle avec des piliers provisoires 3i selon une anatomie idéale, guidée par la maquette prospective initiale à l'aide d'une clé en silicone. Dans un premier temps, le contour des prothèses tient compte de la fausse gencive initiale. De la résine acrylique est ajoutée au pinceau sur le pourtour des restaurations afin de recréer un profil d'émergence naturel et esthétique. La résine est ensuite cuite au laboratoire sous pression, puis parfaitement polie. Les éléments provisoires sont alors mis en place sur les implants au cours d'une chirurgie avec réalisation d'un lambeau d'épaisseur partielle. La gencive est remodelée par une gingivoplastie localisée et fermement suturée autour des prothèses provisoires.

Lorsqu'il y a plusieurs implants adjacents, le prothésiste de laboratoire est plus à même de reproduire la symétrie et le contour gingival de dents qui n'existent pas. Belser et al. [²⁷] proposent de placer à cet effet des bagues transgingivales en matière plastique qui peuvent être modelées selon le profil clinique recherché. Lorsque les tissus ont une configuration correcte, l'empreinte est réalisée et les prothèses définitives, fabriquées. Dans le cas d'implants non enfouis, c'est la vis de couverture de l'implant qui est utilisée pour adapter les tissus mous au profil d'émergence de la future couronne [²⁸].

Conclusion

L'utilisation d'implants ostéointégrés permet de traiter de façon fiable et esthétique les édentements unitaires antérieurs. La séquence de remplacement d'une incisive centrale maxillaire a été décrite en insistant sur l'importance de réaliser un wax-up et un guide chirurgical au cours de l'étude préopératoire.

Le profil d'émergence est obtenu en modifiant progressivement une couronne provisoire placée au second temps chirurgical. La confection de celle-ci nécessite donc l'enregistrement de la position de l'implant lors de la pose chirurgicale de ce dernier. Cette technique est intéressante, car outre le modelage esthétique de la muqueuse péri-implantaire, elle permet de supprimer, dès la mise en fonction de l'implant, la prothèse amovible du patient. Ce dernier dont une des principales doléances est la durée de la construction implantaire retrouve ainsi un confort et une esthétique plus précocement.

La mise en condition tissulaire péri-implantaire selon cette technique n'est pas une condition suffisante à l'obtention d'un résultat esthétique. L'aménagement préalable du site implantaire, la position de l'implant, le choix de son diamètre, la technique chirurgicale de mise en fonction sont autant de paramètres à prendre en compte.

Remerciements : Nous tenons à remercier Monsieur Jacky Pennard et son équipe du laboratoire Céram Fixe (Tours) pour les réalisations prothétiques présentées dans cet article.

Nous remercions également le Dr F. Chiche pour ses conseils lors de la réalisation de ce cas clinique.

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