Prothèse complète immédiate d'usage

Il y a une vingtaine d'années, en 1978, les cahiers de prothèse ont consacré un numéro à la prothèse immédiate [¹]. Sous la responsabilité du professeur Buchard, cette publication rendait compte du travail de toute une équipe pour mettre au point et codifier cette technique.

L'objectif des auteurs était de répondre à plusieurs désirs :

- conserver ou améliorer l'esthétique du patient ; comme pour toute prothèse immédiate, l'intérêt pour le patient est de ne pas rester sans dents antérieures et de ne pas montrer son infirmité ;

- préserver au maximum le capital tissulaire (osseux) grâce à l'emploi d'un guide chirurgical et à l'établissement d'une occlusion équilibrée favorisant l'ostéogenèse ;

- ne pas se contenter d'une prothèse provisoire, rapidement élaborée et à l'adaptation (tissulaire et occlusale) approximative, génératrice de résorption et inductrice de réflexes secondaires, « si bien que les prothèses construites après, demandaient à être constamment revues » ;

- ne pas conserver inconsidérément des dents antérieures subsistantes sous la prothèse maxillaire, sous le fallacieux prétexte de préserver la proprioception qui, en fait, conduit généralement à élaborer des prothèses incitant au proglissement mandibulaire (occlusion instable) dont les conséquences néfastes sont bien connues.

Depuis, le traitement par prothèse immédiate d'usage fait partie du programme de l'enseignement universiaire dans de nombreuses facultés françaises ou étrangères. Le recul clinique et le nombre de cas traités permettent d'affirmer que cette technique est, au maxillaire, une thérapeutique fiable permettant le passage de l'édentement partiel à celui de l'édentement complet.

Une prothèse complète immédiate d'usage est une véritable prothèse complète, mise en bouche, lors de la séance des dernières extractions, à l'aide d'un guide chirurgical. Ses objectifs principaux n'ont pas changé :

- préserver ou améliorer l'esthétique du patient (^{fig. 1a} et ^1b, ^2a et ^2b) ;

- contrôler la cicatrisation muqueuse et osseuse en rétablissant une occlusion stable, compatible avec le schéma classique de la PAC.

Des améliorations dans les techniques de réalisation et de mise en œuvre sont apparues, facilitant ainsi le recours à cette thérapeutique. Cet article a pour but de clarifier et de réactualiser la technique.

Objectif esthétique

Toutes les prothèses immédiates provisoires ou d'usage ont pour but de ne jamais laisser un patient édenté sans prothèse. La pression sociale et les exigences bien légitimes des patients obligent le praticien à leur fournir une « prothèse » immédiatement après les extractions. Cependant, concevoir une prothèse complète acceptable au niveau esthétique avant les extractions impose :

- de prévoir le volume nécessaire et indispensable à la fausse gencive, aux dents prothétiques et au joint périphérique. Sinon, l'effet produit sera un soutien de la musculature périphérique très accentué et disgracieux. La chirurgie correctrice soustractive apparaît donc indispensable à l'insertion d'une prothèse immédiate d'usage ;

- de choisir le point inter-incisif et le montage antérieur sans possibilité d'essai clinique. Ce risque esthétique évident est identique pour une prothèse immédiate d'usage et une prothèse provisoire.

Si l'esthétique rendue est insuffisante, la prothèse est dans tous les cas à refaire et devient prothèse de transition.

Contrôle de la cicatrisation et obtention d'une occlusion prothétique fiable

De nombreux travaux ont montré que la résorption post-extractionnelle, avec ou sans prothèse provisoire, est inéluctable. Sans prothèse, elle est maximale [²-⁶].

Sous une prothèse provisoire, la cicatrisation osseuse et muqueuse est anarchique. C'est alors la résorption pathologique qui fait suite aux phénomènes de cicatrisation. Après cette cicatrisation, une chirurgie préprothétique devient indispensable pour améliorer les futures surfaces d'appui.

Les prothèses provisoires rebasées avec des matériaux souples sont de maintenance très difficile au niveau tant de l'état de surface de l'intrados prothétique que de l'occlusion. Les prothèses provisoires génèrent de ce fait, dans de nombreux cas, des praxies qui nuisent à la qualité et à la fiabilité d'un rapport intermaxillaire (RIM) ultérieur.

Le souci de concevoir une prothèse d'usage impose une « approche chirurgicale » mais celle-ci, paradoxalement, a pour objectif la préservation tissulaire. Cette chirurgie a pour objet d'amener d'emblée à un état stable, sans résorption pathologique ultérieure, mais elle n'a de sens que si elle est induite par l'observation clinique et les impératifs prothétiques et dirigée par un guide chirurgical, réplique exacte de la prothèse. Il y a donc une nécessité de prévision de la perte de substance liée à la cicatrisation et à la chirurgie correctrice.

Les prothèses immédiates d'usage mises en place après une chirurgie guidée et raisonnée font office de guides de cicatrisation et de remodelage osseux. C'est un véritable traitement du passage de l'édentement partiel à l'édentement total. La stabilité de la prothèse sur ses surfaces d'appui est assurée par un engrènement précis et une équilibration soignée.

Cette discipline d'occlusion et l'obtention d'un RIM fiable dès la mise en bouche limitent les mouvements de la prothèse. Ainsi, les irritations sont rares et le remodelage osseux peut s'effectuer sous l'action des forces occlusales car les pressions discontinues et modérées sont favorables à l'ostéogenèse.

Obtenir d'emblée un rapport intermaxillaire fiable est un gage de succès pour le traitement prothétique. Cela nécessite aussi le traitement de l'arcade antagoniste pour inscrire l'occlusion prothétique immédiate dans les critères d'occlusion classique de la PAC (occlusion bilatéralement équilibrée).

L'indication principale de cette prothèse immédiate d'usage concerne principalement une arcade maxillaire qui présente un édentement de classe I de Kennedy avec des secteurs postérieurs stabilisés. Cette technique peut s'étendre à la mandibule et aux arcades presque complètement dentées lorsque la technique est parfaitement maîtrisée par l'équipe prothésiste clinicien, prothésiste de laboratoire et chirurgien.

Rappels sur le plan de traitement et chronologie des étapes cliniques (tab. I)

Ces deux objectifs, esthétique et occlusaux, influent considérablement sur la réalisation clinique. À chaque étape, ils indiquent des spécificités ou des techniques particulières détaillées ci-dessous.

Empreintes

Pour l'empreinte primaire à l'alginate, il importe d'obtenir avec précision l'ensemble des surfaces anatomiques concernées par la prothèse avec notamment le retour vestibulaire de l'arcade. (secteurs édentés et secteur antérieur denté). Le moulage doit permettre de réaliser le porte-empreinte individuel particulier à cette technique : ajusté au niveau des secteurs édentés et faiblement espacé au niveau des dents restantes. La longueur du bord vestibulaire en regard des dents est fonction des contre-dépouilles anatomiques existantes et de l'axe d'insertion choisi [¹, ⁷-¹⁰].

L'empreinte fonctionnelle est faite avec un matériau de basse viscosité après réalisation d'un joint périphérique et d'un endiguement postérieur. Au niveau antérieur, du fait de la présence des dents, c'est un joint souple qui est enregistré avec un matériau polyéther de haute ou de moyenne viscosité permettant d'apprécier le volume du retour vestibulaire sans surextension ni surépaisseur. Les bords de l'empreinte obtenue doivent être comparables à ceux d'une empreinte classique de PAC [¹, ⁷-¹³] (^{fig. 3a}, ^13b et ^13c).

Bien souvent, les dernières dents, qui ont subi des versions vestibulaires et des égressions compensatrices liées à une absence de calage de l'occlusion et à un support parodontal affaibli, confèrent un support néfaste à la musculature périlabiale et modifient donc les possibilités d'enregistrement du retour vestibulaire.

C'est à ce niveau que l'expérience clinique valide la qualité de l'empreinte car un bord antérieur trop épais soutient par excès le rempart périlabial supérieur ; un bord trop fin lui ne ménage pas un espace prothétique suffisant pour la fausse gencive (^{fig. 4a} et ^14b).

À noter que cette notion d'encombrement vestibulaire de la fausse gencive interdit de façon évidente, pour des raisons esthétiques, la réalisation de prothèses supra-radiculaires immédiates d'usage [¹⁴].

Le moulage partiellement denté obtenu est le moulage de travail sur lequel sera construite la prothèse complète immédiate d'usage (^{fig. 5a} et ^5b).

Choix du point inter-incisif prothétique

Primordial pour la mise en articulateur du moulage de travail et pour le futur montage des dents, il est la clé de voûte du succès esthétique. Il guide en effet tout le montage antérieur.

Les moyens de détermination classiques du futur point ne peuvent pas toujours être employés car la présence des dents restantes modifie toujours le soutien musculaire antérieur. La position de la lèvre supérieure est sous la dépendance directe de la présence des dents et donc de leur malposition relative [¹⁰, ¹⁵, ¹⁶]. Bien entendu, quand l'indication de conserver le point inter-incisif existant pour la reconstitution prothétique est posée, aucune difficulté n'apparaît. Ce cas de figure est rare [¹⁰, ¹⁵-¹⁷].

Dès qu'il faut modifier la localisation du point inter-incisif, il est indispensable de visualiser ce changement par rapport aux dents existantes :

- pour des déplacements verticaux sans déplacement sagittal, il est possible de réaliser une clé ou des repères pour juger de l'effet produit lors d'un essayage de maquette [⁸, ¹⁰] (^{fig. 6a}, ^6b et ^6c) ;

- pour tout déplacement sagittal, aucune possibilité de validation clinique n'existe et le choix de la localisation est du ressort de l'observation clinique et de la visualisation globale du cas par le praticien. Ce sont les cas les plus nombreux et les plus difficiles à appréhender au niveau esthétique. Là encore, l'expérience du clinicien est indispensable. Une erreur à ce niveau entraîne la réfection de la prothèse.

Pour transférer le moulage maxillaire sur articulateur (avec plateau de montage), il faut déjà tenir compte du choix du point inter-incisif (^{fig. 7a}, ^7b et ^7c).

Pour réaliser le montage ultérieur dans de bonnes conditions, deux clés, une vestibulaire et une occlusale, indexées sur le modèle de travail sont à réaliser. Elles permettent d'objectiver parfaitement le futur point inter-incisif par rapport à la situation des dents restantes (^{fig. 8a}, ^8b, ^8c et ^8d). L'utilisation d'un arc facial élimine cette obligation.

Rapport intermaxillaire

La présence des dents antérieures rend plus difficiles les étapes d'acquisition du RIM. Estimer ou juger alors d'une dimension verticale est plus délicat. Les critères de jugement esthétiques ou phonétiques sont plus difficiles à utiliser.

Lors de l'enregistrement, il est indispensable d'utiliser des bases d'occlusion en matériau dur pour éviter toute proprioception dentaire. Les contacts avec l'arcade antagoniste doivent s'effectuer uniquement avec les bourrelets de la base et jamais avec les dents. Un enregistrement en légère surélévation peut s'avérer nécessaire []¹⁸.

Le contrôle du rapport peut se faire lors de l'essai fonctionnel avec des maquettes en cire, contrôle rendu difficile par la présence des dents, du fait de la surface de sustentation réduite des maquettes et de la plasticité des cires.

Il est possible néanmoins de réaliser une réplique partielle de la prothèse terminée pouvant se placer en bouche avant toute chirurgie, qui fait office de base dure et qui valide parfaitement l'occlusion prothétique souhaitée [¹⁹] (^{fig. 9}).

Lors de l'intervention chirurgicale, l'emploi d'un guide « en occlusion » permet en fin d'intervention de contrôler la réalité du RIM [²⁰, ²¹] (^{fig. 10}).

Résection raisonnée du modèle de travail

Elle doit préfigurer le résultat à obtenir en fin d'intervention chirurgicale. Quand le prothésiste clinicien ne se charge pas lui-même de l'étape chirurgicale, il est indispensable de faire appel à un chirurgien connaissant la technique et de tenir compte des impératifs cliniques.

Cette résection sur le plâtre doit dégager un volume prothétique suffisant pour loger les dents prothétiques et la fausse gencive sans surépaisseur vestibulaire nuisible à l'esthétique. Une clé en silicone vestibulaire faite avant résection permet à tout moment de visualiser le volume supprimé.

Les couronnes anatomiques des dents et le versant externe du rebord alvéolaire vestibulaire sont enlevés (^{fig. 11a} et ^11b).

Puis les contre-dépouilles anatomiques, toujours présentes au maxillaire, correspondant aux racines dentaires sont éliminées de même que les bosses canines et tous les reliefs pouvant gêner l'insertion.

Enfin, l'examen clinique et les documents radiologiques montrant le support parodontal peuvent guider la résection [¹, ²², ²³] (^{fig. 11c}, ^11d et ^11e). Celle-ci doit toujours être réalisée en léger excès. C'est-à-dire qu'il vaut mieux avoir trop éliminé que pas assez pour obtenir une légère compression du site par la prothèse, ce qui favorise la cicatrisation et la reconstruction osseuse.

Une réplique du moulage de travail avant résection et une autre après résection sont très utiles au chirurgien pour visualiser l'importance de la correction à effectuer lors de l'intervention.

Certains auteurs américains dans des publications anciennes, avant 1978, réfutent le recours à la correction osseuse en prothèse immédiate en invoquant la résorption ultérieure. La méthode de réalisation de la prothèse n'a jamais été explicitée dans leurs travaux et on ne sait pas si le recours à un guide chirurgical modifiait les résultats [²-⁵, ²⁴, ²⁵].

Guide chirurgical

Le guide de Buchard, réplique transparente de la base prothétique, permet de mettre en évidence les compressions muqueuses en cours d'intervention et de guider ainsi la main du chirurgien ¹ (^{fig. 12a} et ^12b).

Après avoir extrait les dents, le chirurgien commence la résection osseuse et tente de positionner le guide. Il connaît l'importance de la résection à réaliser ; les répliques des moulages et les clés lui en montrent parfaitement le volume. De proche en proche, il affine ses retouches jusqu'à l'assise parfaite du guide sur les surfaces d'appui. Les secteurs postérieurs déjà édentés et stabilisés aident à la mise en place et le joint vélo-palatin devient fonctionnel en blanchissant la muqueuse [¹⁰, ²², ²⁶].

Le praticien chirurgien effectue donc la correction ostéo-muqueuse à la demande (^{fig. 13a}, ^13b et ^13c).

Les guides « en occlusion » présentent des secteurs postérieurs dentés qui permettent d'affiner encore les corrections chirurgicales car ils valident, par l'occlusion prothétique obtenue, la mise en place parfaite de la prothèse. Leur réalisation et leur emploi ont déjà fait l'objet de publications [²⁰, ²¹] (^{fig. 14a} et ^14b).

L'objectif de la séance de chirurgie est la mise en place parfaite de la prothèse d'usage sur ses surfaces d'appui. L'emploi du guide et la qualité de l'occlusion obtenue sont primordiaux pour le succès du traitement.

Occlusion prothétique

Elle dépend d'abord de la mise en place correcte de la prothèse lors de l'intervention et de la qualité du rapport intermaxillaire en relation centrée. Le schéma occlusal retenu est celui de l'occlusion équilibrée propre à toute prothèse complète. Aucun compromis à ce niveau n'est permis sous peine de voir échouer le traitement prothétique dans son ensemble. Il y a donc nécessité de traiter l'arcade antagoniste pour réaliser un schéma occlusal le plus parfait possible [¹, ²⁷].

Au niveau du laboratoire, le montage à effectuer doit obéir à tous les critères d'une prothèse complète classique. Il s'effectue sur le moulage de travail « modifié » comparable à un moulage secondaire classique. À noter que le choix du plan d'occlusion, dépendant des rapports inter-crètes et du choix du point inter-incisif, ne peut se réaliser qu'après résection du moulage et remise en place sur l'articulateur. Le montage complet doit être validé par le clinicien-prothésiste avant polymérisation et finition (^{fig. 15a}, ^15b et ^15c).

La qualité de l'occlusion prothétique obtenue favorise la stabilité de la prothèse dès le jour de l'intervention. La stabilité de la prothèse sur ses surfaces d'appui limite les blessures et induit le remodelage ostéo-muqueux. C'est une véritable discipline d'occlusion qui va accompagner le patient pendant la période de cicatrisation sans favoriser l'apparition de praxies ou de dysfonctionnement neuro-articulaire de compensation.

Comme pour toute prothèse complète, une équilibration soigneuse est obligatoire.

Suivi

Les suites opératoires douloureuses sont réduites du fait du rôle de « pansement-protection du site opératoire » de la prothèse. Un léger œdème peut apparaître mais il n'est pas signe d'échec. Un nettoyage de superficie de la zone opérée doit être fait lors de la première désinsertion de la prothèse, 2 jours après la mise en bouche. L'équilibration statique peut alors commencer. Il est plus prudent d'entreprendre l'équilibration dynamique après la disparition complète des suites opératoires.

Après cette première période de cicatrisation postopératoire, la période d'équilibration est comparable en tous points à celle d'une prothèse complète classique [¹⁰, ²²].

Conclusion

Le coût financier de ce traitement n'est pas un argument pour rejeter cette technique. En effet, s'il y a un surcoût prothétique dû à la réalisation du guide chirurgical, la réalisation d'une deuxième prothèse complète est inutile. De plus, dans le cas des prothèses provisoires immédiates, il faut gérer la période de cicatrisation en ayant le plus souvent recours à des rebasages extemporanés à la résine à prise retardée, séances longues et fastidieuses qui ont une répercussion sur le coût final de la prothèse [²⁸, ²⁹].

L'anesthésie générale est une contre-indication absolue à cette technique car la non-vigilance du patient ne permet pas d'établir l'occlusion prothétique dès la fin de l'intervention.

Dans tous les autres cas, et s'il n'y a pas de contre-indication d'ordre médical à une intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie locale, la prothèse immédiate est le traitement de choix du passage de l'édentement partiel à l'édentement total [¹, ²²] (^{fig. 16a}, ^16b, ^16c et ^16d).

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