Actualisation des concepts occlusaux en implantologie - Cahiers de Prothèse n° 112 du 01/12/2000
 

Les cahiers de prothèse n° 112 du 01/12/2000

 

Implantologie

Frédéric Chiche *   Gérard Guez **  


*Attaché de consultation Paris VII
Institut des biotechnologies dentaires
49, boulevard de Courcelles - 75008 Paris
**Attaché de consultation Paris VII
103, rue Gabriel-Péri - 92120 Montrouge

Résumé

Le choix d'un schéma occlusal en implantologie dépend principalement de l'étendue de l'édentement et du type de prothèse qui lui est associé. Les concepts adoptés sont ceux qui régissent la prothèse sur dents naturelles de façon à organiser des glissements en diduction, bilatéraux dans le concept d'occlusion bilatéralement équilibrée et unilatéraux dans le concept d'occlusion unilatéralement équilibrée, et de ne s'appuyer que sur la canine dans le concept de l'occlusion organique. Le schéma occlusal doit également répondre aux critères de l'intercuspidie maximale en occlusion terminale, les contacts se faisant de manière simultanée sur toute l'arcade afin de recruter harmonieusement les muscles concernés. La stabilité de l'occlusion est alors assurée par la présence de contacts répartis sur des faces occlusales en céramique dans la plupart des cas, dont la morphologie est identique à celle des dents naturelles. En l'absence de desmodonte ou de toute autre structure capable d'amortir ou d'effectuer une discrimination tactile autour des racines artificielles, les prothèses implantaires doivent faire l'objet de contrôles réguliers dont la fréquence varie en fonction de l'importance de la réhabilitation et de la présence de parafonctions.

Summary

Update on occlusal concepts in implantology

The implant is today part and parcel of our therapeutic paraphernalia. In spite of the reliability of the osteointegration and the improvements made in the field of tissue restorations, those restorations, as well as the conventional restorations, remain under the mechanical stresses inherent to the gnathic function. The choice of the occlusal concept depends then on the different types of edenting, and on the chosen prosthetic option, whether it is fixed or partial. In all cases, the quality of the adjustments must take into account the reality of the masticatory movements, and must be constantly guided by the search for neuromuscular balance objectivized by a perfect harmony of slidings, in particular in the antagonistic implant restorations. Considering the absence of any shock absorber or regulating system at the level of the bone-implant link, the occlusal balance which is obtained must be subjected to systematic regular controls.

Key words

cosmetic material, fixed prosthesis, implant, maintenance, occlusion, removable denture

La fiabilité des thérapeutiques implantaires dans le traitement des édentements complets, partiels ou unitaires, initialement développé par Bränemark et son équipe [1-3], est aujourd'hui un acquis scientifique. Le nombre d'études longitudinales publiées sur les différentes modalités de traitement en témoigne.

Néanmoins, de nombreuses complications de type dévissage, fracture de composants prothétiques, fracture d'implants, voire même des échecs par perte d'ostéointégration ont été également rapportés [4-7].

L'étiologie la plus fréquemment invoquée pour expliquer ces phénomènes est la surcharge occlusale qui peut se définir comme étant le dépassement de la limite de tolérance du complexe os-implant-prothèse à supporter les charges fonctionnelles et parafonctionnelles. Au-dessous de ce seuil critique, ces charges masticatoires peuvent s'avérer nécessaires au remodelage osseux, notamment dans les sites de faible densité [8].

On conçoit aisément la complexité de l'évaluation et de l'équilibration de ces contraintes et, par voie de conséquence, du choix judicieux du concept occluso-prothétique le mieux adapté en prothèse implanto-portée.

Dualité tissulaire

La recherche d'un schéma occlusal spécifique à la prothèse implantaire repose sur l'absence d'une structure équivalente au desmondonte au niveau de l'interface os/implant. La présence de ce tissu viscoélastique richement innervé confère à une racine naturelle une mobilité axiale de 28 μm et une mobilité latérale de 56 à 108 μm [9]. De plus, cette mobilité peut augmenter, de manière réversible, sous l'effet de surcharges par élargissement de l'espace desmodontal, majorant ainsi ses capacités d'amortissement. Dans les mêmes conditions, un implant présente une mobilité axiale de 5 μm et une mobilité latérale de 10 à 50 μm [10]. On peut ainsi concevoir que, soumis à une force de même direction et même amplitude, l'implant supporte une charge supérieure [11].

La présence d'implants influence également les forces développées durant la mastication. La charge axiale dans les régions postérieures peut varier, en denture naturelle, de 390 à 880 N et, en prothèse implanto-portée, de 42 à 412 N [8].

À ce faible degré de liberté de l'implant à l'intérieur de son site osseux, n'autorisant quasiment pas de mouvements d'adaptation, vient s'ajouter une différence de discrimination tactile due à l'absence de proprioception réduisant sa capacité de détection interdentaire et d'adaptation du système manducateur. Cette discrimination est évaluée à 20 μm entre deux dents, 40 μm entre un implant et une dent et 64 μm entre deux implants [12].

C'est ce déficit qui, en diminuant les facultés d'amortissement et de réactions du système os/implant aux contraintes occlusales, motive la recherche d'une compensation au niveau du schéma occlusal ou des matériaux utilisés, dans le but d'assurer la fonction au travers d'une ostéo-intégration durable.

Occlusion et matériaux de restauration

Cette différence de perception entre une dent naturelle et une racine artificielle est à l'origine du choix délicat du matériau de restauration idéal en implantologie, pour assurer la stabilité des contacts occlusaux à long terme et amortir la transmission des contraintes fonctionnelles au niveau des implants.

Trois types de matériaux sont généralement en compétition : un métal de type « alliage précieux », la résine et la céramique.

Stabilité des contacts

Alliages précieux

Les alliages nobles présentent une bonne résistance à l'usure et à la fracture, même lorsque la distance interarcades est faible. La stabilité des contacts et la dimension verticale sont maintenues dans le temps. L'efficacité masticatoire est totalement rétablie. C'est un matériau particulièrement indiqué en cas de parafonctions, qui demande peu de maintenance mais dont l'emploi est de plus en plus limité face aux exigences esthétiques toujours plus grandes des patients.

Résines

La résine présente apparemment un avantage du point de vue de la maintenance. Ce fut une des raisons majeures de son emploi par les Suédois dès l'avènement de l'ostéo-intégration. Les dents du commerce sont alors utilisées afin de réaliser les bridges transvissés « sur pilotis ». Ce matériau est tout à fait adapté à la présence des puits d'accès aux vis même lorsqu'ils émergent au niveau des faces occlusales ou vestibulaires. La résine ainsi perforée présente un faible risque de fracture comparée à la céramique dans les mêmes conditions. En cas de remplacement d'une ou de plusieurs dents, la réparation est simple et ne concerne que le secteur endommagé. Le résultat esthétique est très satisfaisant à court terme. À plus long terme, l'état de surface se modifie et devient terne en raison de la porosité inhérente à ce type de matériau.

En termes de fonction masticatoire, les dents en résine montrent une moindre efficacité de 30 % par rapport aux dents en porcelaine du commerce [13].

Le défaut majeur concerne la faible résistance à l'usure qui conduit à une perte de la dimension verticale pouvant engendrer des parafonctions, à la modification des contacts et à la perte de calage par disparition de la morphologie occlusale. Finalement, la maintenance s'en trouve alourdie puisque les dents doivent être remplacées régulièrement (fig. 1).

Résines chargées et composites

Ces matériaux pourraient être qualifiés de « super-résines » en raison de leur structure biphasée organo-minérale. Ils présentent une plus grande résistance aux contraintes statiques et ont été pressentis récemment comme les matériaux de référence en cas de parafonctions pour leurs plus grandes qualités mécaniques associées à une faible maintenance en cas de fracture. Toutefois, la diminution de l'élasticité due à la présence de charges minérales entraîne à moyen terme l'apparition de micro-fêlures qui évoluent en fissures jusqu'à la fracture. Le faible amortissement des contraintes par ces matériaux impose alors une maintenance difficile à gérer en raison des fractures répétées [14].

Céramique

Les céramiques représentent le matériau de choix dans les restaurations implantaires fixées à caractère esthétique. Leurs propriétés de glissement et leur faible usure assurent la pérennité des contacts occlusaux tout en minimisant la transmission des contraintes latérales.

Toutefois, dans les cas de bridges transvissés pourtant facilement démontables, la maintenance est difficile à gérer à cause de la fréquence des fractures dues à la faible épaisseur de céramique autour des puits d'accès aux vis. Dans les cas de bridges scellés, c'est la dépose de la restauration qui peut s'avérer délicate, voire même impossible, aboutissant dans certains cas à la réfection complète d'un nouveau bridge après destruction du précédent.

Les céramiques doivent donc faire l'objet d'une utilisation raisonnée et d'une parfaite maîtrise technologique quant au respect de l'épaisseur minimale qui se situe autour de 2 mm. C'est alors le matériau qui assure le plus efficacement la stabilité des contacts dans le temps (fig. 2 et 3).

Transmission des forces

Il n'existe pas, autour de l'implant, de structure anatomique équivalente au desmodonte capable d'amortir les contraintes fonctionnelles. Ce constat, formulé dès les origines de l'implantologie ostéo-intégrée, a été à la base de nombreux concepts « compensateurs » destinés à préserver le complexe os/implant des surcharges occlusales.

Concept du pilier résilient

Développé par Kirsch avec l'implant IMZ, son principe réside dans l'utilisation d'un pilier résilient en polyoxyméthylène qui assure la connexion entre l'implant et la prothèse [15]. Malheureusement, face à la logique de cette théorie, aucune étude clinique ou par éléments finis [16] n'a réussi à prouver l'effet amortisseur de cette pièce intermédiaire dont le remplacement régulier impose une maintenance parfois très contraignante suivant l'importance de la restauration.

Concept de la surface occlusale réduite

Il ne s'agit plus ici d'utiliser un composant spécial, mais de modifier la morphologie occlusale de la couronne implantaire. À l'origine, ce concept repose sur une théorie suivant laquelle, en diminuant la surface de la table occlusale dans le sens vestibulo-lingual, on diminue la pression sur l'implant. Aucune étude clinique comparative n'a encore validé cette théorie dite de la « prémolarisation » dans le but d'amortir le stress fonctionnel. Bien au contraire, le fait de réduire la surface occlusale ne fait qu'augmenter la pression par unité de surface. La force musculaire reste inchangée, et la contrainte appliquée à l'os est la même autour de l'implant. Ce concept se justifie uniquement lorsque le profil d'émergence risque d'être trop évasé en présence d'un implant dont le diamètre est trop sous-dimensionné par rapportà la morphologie idéale d'une molaire.

Concept des dents en résine

Historiquement, les dents en résine ont été choisies, d'emblée et arbitrairement par l'école suédoise [17], comme matériau de référence en termes d'amortissement des chocs. Si Gracis [18] montre effectivement in vitro un amortissement meilleur par la résine par rapport à la céramique, Cibirka [19] ne confirme pas ces résultats et situe les performances de ces deux matériaux au même niveau.

Hobkirk et al. [20] montrent in vivo que les forces masticatoires enregistrées sur des bridges sur pilotis mandibulaires opposés à une denture naturelle sont les mêmes, que les dents soient en résine ou en porcelaine.

Pierrisnard et Augereau [21] notent par la méthode des éléments finis que les contraintes appliquées à l'os sont les mêmes en présence d'or, de résine ou de céramique.

Sertgöz [22] arrive aux mêmes conclusions : les contraintes appliquées à l'os sont faibles, quelle que soit la nature du matériau. C'est la vis en or qui supporte le maximum de contraintes. Les auteurs remarquent que plus l'armature est rigide, plus les contraintes sont harmonieusement réparties et moins les vis sont sollicitées, notamment au niveau des extensions. Enfin, Hürzeler et al. [23] ne montrent pas, chez le singe, de résorption osseuse différente en présence de bridges en résine ou en céramique.

Les dents « résine » ne confirment donc pas le rôle compensateur qui leur avait été originellement attribué.

L'amortissement des contraintes ne peut se limiter au choix du matériau. Il faut tenir compte également du type d'édentement, de la conception prothétique en fonction du nombre d'implants et de la hauteur interarcade, de la présence de parafonctions et, enfin, des exigences esthétiques de chaque patient. Jemt [24] a montré, sur la base d'une synthèse d'études à long terme, que les dévissages et les fractures de vis augmentaient singulièrement lorsque le nombre d'implants supportant les prothèses diminuait.

En conclusion, tant du point de vue de la stabilité des contacts occlusaux que de l'amortissement des contraintes, les céramiques apparaissent comme le matériau de choix de la plupart des restaurations implanto-portées scellées, les dents en résine étant encore largement utilisées pour les prothèses vissées de type bridge sur pilotis.

Occlusion et édentement total

Face à la diversité des indications implantaires et des options prothétiques qui leur sont associées, il a semblé utile de rappeler les spécificités liées à chaque type d'édentement et de définir le concept occluso-prothétique qui lui correspond le mieux.

Prothèse amovible stabilisée ou overdenture

Ce concept, reposant sur la présence au minimum de deux implants réunis par une barre de conjonction ou bien munis de boutons pression, permet d'améliorer considérablement la rétention d'une prothèse totale amovible [25]. Ce type de réalisation s'accompagne d'une augmentation des contraintes fonctionnelles par rapport à une prothèse amovible complète conventionnelle [26], avec un accroissement de la puissance masticatoire qui augmente régulièrement durant la première année [27]. Idéalement, les appuis muqueux doivent absorber les contraintes, en évitant de les transmettre aux implants [28]. Toutefois, ces prothèses présentent une dualité au niveau des appuis, à la fois muqueux et implantaires, avec des variantes allant de la prothèse majoritairement muco-portée à la prothèse presque exclusivement implanto-portée en fonction du réglage et du tassement des tissus sous la prothèse.

Les implants ainsi que le système d'attachement employés n'ont pour but que de stabiliser la prothèse complète amovible, la connexion implanto-prothétique ne pouvant pallier un déséquilibre prothétique [26].

Compte tenu de la nécessité de stabilisation globale, les règles occlusales de la prothèse complète conventionnelle doivent s'imposer :

- occlusion bilatéralement équilibrée avec des guidages en latéralité distribués à l'ensemble du côté travaillant et stabilisation par des contacts du côté non travaillant ;

- absence de contacts antérieurs en intercuspidie maximale ;

- calage postérieur lors des mouvements de propulsion avec trépied de stabilisation.

Ces règles fondamentales doivent être respectées quels que soient la localisation (maxillaire ou mandibule) et le nombre d'implants impliqués dans la stabilisation de la prothèse amovible (fig. 4, 5 et 6).

Prothèse fixe transvissée avec extensions de type « bridge sur pilotis »

Le traitement de l'édentement total à l'aide d'un bridge implanto-porté est l'indication qui a été la plus documentée à ce jour [29]. La spécificité des armatures transvissées, avec des extensions atteignant parfois 18mm de longueur, impose aux implants des contraintes différentes suivant leur position. La totale fixité et l'absence de tout contact muqueux, à l'origine du terme de bridge sur pilotis, participent au confort et à la popularité de ce concept prothétique, en particulier à la mandibule.

En termes de forces masticatoires, Carr [30] a montré que les porteurs de prothèses amovibles complètes bimaxillaires peuvent développer une force occlusale comprise entre 5,8 et 12,27 kg. Une prothèse amovible complète maxillaire opposée à une prothèse implantaire fixée développe des forces allant de 11,5 à 19,4 kg. On observe donc une nette augmentation de la force masticatrice lorsqu'on réhabilite une arcade avec une restauration implanto-portée fixée.

Aucune différence statistiquement significative n'existe entre ce type de prothèse et la prothèse complète amovible en ce qui concerne le nombre des contacts occlusaux et la distribution des forces occlusales des côtés droit et gauche, mais le centre de la charge occlusale globale est situé plus antérieurement dans le cas de bridges sur pilotis [31].

La conséquence majeure engendrée par la présence des extensions caractéristiques en prothèse ostéo-intégrée est la transformation des forces verticales en moments de flexion : des forces latérales sollicitent ainsi les composants prothétiques, les implants, et sont également transmises au support osseux [32] (fig. 7, 8 et 9).

En prothèse sur implants, la discrimination tactile étant réduite, les forces exercées pourraient être plus intenses en l'absence du rôle régulateur du desmodonte. Il a donc été suggéré de soulager l'occlusion sur les extensions postérieures en réalisant une sous-occlusion de 100 μm [32].

Le schéma occlusal préconisé doit également prendre en compte la nature, dentée ou non, de l'arcade antagoniste.

• Arcade antagoniste édentée : en présence d'une prothèse totale amovible, on privilégiera les règles de la prothèse complète conventionnelle avec des contacts stabilisants dans les mouvements d'excursion mandibulaires, mais c'est un schéma délicat à réaliser compte tenu de la limitation postérieure de la prothèse et du glissement antérieur de la charge occlusale.

• Arcade antagoniste dentée : on optera pour l'établissement d'un guidage antérieur harmonieusement réparti, tout en respectant la sous-occlusion au niveau des extensions postérieures.

Bridge fixe sans extensions

Parallèlement au concept du bridge transvissé sur pilotis, particulièrement adapté à la mandibule, s'est développé le concept du bridge fixe sans extensions. Comparable à la prothèse conventionnelle réalisée sur dents naturelles, ce type de prothèse implantaire est caractérisé par la mise en place d'implants dont l'émergence est située en regard de chacun des éléments prothétiques. La position idéale des implants est alors assurée par un guide chirurgical réalisé à partir d'une cire de diagnostic répondant aux impératifs fonctionnels et esthétiques propres à chaque situation clinique.

Il est indiqué en particulier au maxillaire lorsque la perte osseuse est modérée, permettant de réaliser des restaurations vissées ou scellées, les bridges sur « pilotis » engendrant fréquemment, dans la même situation, des problèmes esthétiques et/ou phonétiques associés à un contrôle de plaque particulièrement difficile.

Le choix du concept occluso-prothétique dépend à nouveau de la nature de l'arcade antagoniste.

• Arcade antagoniste édentée : c'est la situation clinique la plus simple à gérer par le rétablissement de contacts occlusaux plus postérieurs dus à la présence d'implants situés au niveau molaire.

La charge occlusale globale n'est plus située antérieurement comme dans le cas de bridge sur pilotis, et l'équilibre occlusal est obtenu plus facilement en appliquant le concept de l'occlusion balancée cher à la prothèse amovible complète.

• Arcade antagoniste dentée :

- arcade antagoniste dentée naturellement. La reconstruction prothétique peut être réalisée dans un schéma occlusal de prothèse fixée, c'est-à-dire avec une protection canine ou antérieure en latéralité et une absence de contacts du côté non travaillant. Un désengrènement des groupes cuspidés est respecté lors du mouvement de propulsion [33]. C'est le schéma le plus facile d'exécution, à la condition qu'une parafonction ne s'établisse pas ou qu'elle n'ait pas été la cause de la perte des dents [34] ;

- arcade antagoniste restaurée à l'aide d'implants. Il convient d'observer une distinction dans la gradation des difficultés de réalisation lorsqu'on est en présence d'une arcade antagoniste restaurée partiellement ou totalement sur implants. Dans le dernier cas, la faible proprioception du couple antagoniste implant/implant représente la situation clinique la plus difficile à gérer en termes de réalisation prothétique et d'ajustement occlusal. La décision de traiter devra être prise après une analyse implantaire préchirurgicale préprothétique parfaitement menée.

Il n'est pas rare de se trouver dans des conditions de contre-indication implantaire, notamment lorsque le décalage des bases osseuses dans le sens antéro-postérieur, dû à une forte résorption osseuse, conduit à une situation de classe III marquée [33]. La reconstruction prothétique peut être réalisée dans un schéma occlusal de prothèse fixée, comme décrit précédemment (fig. 10, 11, 12 et 13). À l'opposé, certains auteurs ont proposé d'adopter un schéma occlusal de prothèse complète conventionnelle, lorsque les conditions osseuses (volume, densité) ou le risque biomécanique imposent un parfait équilibre de l'armature prothétique lors des contraintes latérales. Il est alors impératif de déterminer les sites les plus résistants (implants et qualité osseuse) afin d'y établir les guidages travaillants et les éventuelles zones de stabilisation du côté non travaillant [33, 34]. Ce concept, séduisant sur le plan théorique, apparaît toutefois très délicat à réaliser cliniquement, l'amélioration du pronostic de ces situations précaires se faisant de préférence par l'augmentation du capital osseux et du nombre des implants.

La temporisation par bridge provisoire de grande étendue est incontournable, quelle que soit la configuration adoptée, afin de valider cliniquement le choix du schéma occlusal.

Quel que soit le type de prothèse envisagé dans la restauration de ces édentements complets, l'absence de références occlusales impose le choix de la position d'intercuspidie maximale en relation centrée, seule position reproductible.

Prothèse de type double barre

Ce type de prothèse est indiqué chaque fois que le support de la lèvre supérieure doit être rétabli. Une première barre fraisée assure la connexion entre les implants sur laquelle est réalisée une suprastructure coulée amovible, clipée, qui procure le soutien des dents et de la fausse gencive. La conception de ces doubles barres et la nature des rapports occlusaux établis avec l'arcade antagoniste varient en fonction de la présence ou non d'appuis muqueux.

Le choix du schéma occlusal se fait alors entre celui adopté en prothèse fixée (protection mutuelle) ou en prothèse totale amovible (occlusion balancée) suivant que la double barre est de type implanto-portée ou implanto-muco-portée.

Édentement partiel plural et unitaire

Face aux taux de succès à long terme dépassant les 95 % dans le traitement de l'édentement total, le champ d'application des implants s'est élargi aux traitements de l'édentement sectoriel, plural et unitaire, avec des taux de succès qui, s'ils ne bénéficient pas du même recul clinique, sont à l'heure actuelle similaires [35, 36].

Si la mise en place d'implants chez le patient totalement édenté entraîne une augmentation de la force masticatoire, l'effet semble être inversé chez le patient partiellement édenté. Mericske-Stern et al. [37] ont montré que la force de mastication au niveau des secondes molaires était de 450 N en l'absence d'implants contre 300 N en présence de ces derniers. En raison de l'absence de desmodonte, le seuil minimal de sensibilité est beaucoup plus faible chez les patients sans implants, le seuil de détection des pressions minimales au niveau des implants étant de 10 à 25 fois supérieur à celui des dents naturelles (fig. 14). Enfin, les mêmes auteurs rapportent que, chez un même patient, les forces de mastication maximales sont les mêmes des deux côtés.

Cette différence de sensibilité est une des raisons pour lesquelles, d'après Lundgren et al. [38], le côté préférentiel pour la mastication, chez un patient traité pour un édentement unilatéral postérieur mandibulaire face à une prothèse totale amovible, est le côté dépourvu d'implants.

Au niveau des secteurs postérieurs

Le schéma occlusal adopté est celui de la prothèse fixée avec pour particularité de minimiser les contraintes latérales. La priorité est généralement donnée à l'établissement de forces dont l'orientation suit le plus possible le grand axe des implants (fig.15 et 16). L'os péri-implantaire sollicité en compression est alors en situation d'absorption maximale des contraintes. En diduction, l'instauration d'une protection canine permettant une désocclusion immédiate des secteurs cuspidés doit être recherchée pour réduire la composante horizontale des contraintes fonctionnelles. Ces dernières sont en effet maximales lors de l'application de forces transversales [39-41].

Pourtant, selon certains auteurs, il n'existe pas de preuves scientifiques montrant que l'interface os/implant réagi de manière différente à des forces de compression ou à des forces de traction ou de cisaillement d'amplitude identique. En réalité, ces différents types de contraintes coexisteraient à la surface des implants en charge et seraient variables en fonction de leur géométrie et de leur état de surface [42]. Des études animales montrent même que les charges transversales n'affectent pas l'ostéo-intégration, en l'absence d'inflammation des tissus péri-implantaires [43], même lorsqu'elles sont volontairement exagérées [44, 45] jusqu'à un certain degré de tolérance au-delà duquel une résorption osseuse est constatée [46].

Sans données scientifiques exploitables, la réalisation d'une protection canine en latéralité apparaît comme le schéma de référence, car il est plus facile à établir en bouche qu'un schéma de fonction de groupe qui pourrait donner les mêmes résultats.

Au niveau du secteur antérieur

La prothèse implantaire doit rétablir un guidage fonctionnel en cas d'édentement sectoriel ou y participer en cas d'implant unitaire (fig.17, 18 et 19). Le schéma occlusal de la prothèse fixée est respecté, et le réglage des pentes canines est contrôlé, voire modifié en bouche jusqu'à obtenir des mouvements mandibulaires aux glissements harmonieux. Cette facilité de glissement est révélatrice de la compatibilité rétablie entre la morphologie de la prothèse implantaire et le système neuro-musculo-articulaire.

Implant unitaire en situation de canine : fonction canine ou fonction de groupe ?

La mise en place d'un implant en situation de canine amène à quelques réflexions sur le type des glissements qui doivent lui être appliqués.

La protection canine est le schéma occlusal préférentiel pour les raisons de facilité de mise en œuvre évoquées précédemment. Toutefois, une analyse plus fine de la localisation et des dimensions de l'implant peut mener à établir une fonction de groupe.

• En situation de canine mandibulaire, le grand axe de l'implant et celui de la couronne sont dans le même prolongement en raison de l'orientation verticale de la crête. En latéralité, les forces s'appliquent en direction de la corticale linguale, dans une région où l'os est en général de bonne qualité (type 1 ou 2 suivant la classification de Lekholm et Zarb [47]). On établit de préférence une protection canine, surtout si l'implant est long (>10 mm avec un diamètre standard de 4 mm) (fig.20 et 21).

• En situation de canine maxillaire, le grand axe de l'implant et celui de la couronne ne coïncident plus en raison de l'orientation vestibulaire de la crête. L'os est moins dense, et les forces exercées en latéralité s'appliquent sur la corticale vestibulaire qui est très fine (os de type 3). La qualité de l'os ainsi que l'orientation de l'implant conduisent à l'établissement d'une protection canine avec un implant standard cette fois supérieur ou égal à 13 mm.

La présence d'un os de faible densité, d'un implant standard court ou encore d'une parafonction constitue un risque de rupture de l'ostéo-intégration. Une attitude prudente face à ces facteurs négatifs consiste alors à établir une fonction de groupe [48] (fig. 22 et 23).

Réglages des contacts occlusaux et des glissements

La présence simultanée de dents et d'implants présentant des mobilités très différentes constitue la difficulté majeure de l'ajustement occlusal des prothèses partielles implantaires.

Lorsque des pressions s'exercent, les dents subissent une intrusion physiologique due au caractère viscoélastique du desmodonte. On peut considérer alors que la prothèse partielle, implanto-portée, supporte seule les contraintes, étant parvenue à une situation de surocclusion réversible qui prend fin dès le retour des dents à leur position initiale.

Certains auteurs justifient ainsi la technique qui consiste à demander au patient de serrer fortement les arcades dentaires pendant un laps de temps variable afin de positionner les dents le plus apicalement dans leurs alvéoles. L'ajustement occlusal de la prothèse implantaire est alors réalisé avant le retour des dents naturelles à leur situation d'origine. Ce concept n'a pas encore fait l'objet d'une étude tant il apparaît difficile d'évaluer le temps de pression idéal que chaque patient doit lui-même appliquer, et de pouvoir contrôler si, durant cette phase, la pression optimale est atteinte et maintenue. De plus, en admettant que l'enfoncement des dents soit atteint, il est difficile de déterminer le temps dont on dispose pour effectuer les corrections occlusales, sachant que la période de retour à une position très voisine de la position initiale de repos (appelé slow recovery movement par les Anglo-Saxons) dure 90 secondes [49].

Le fait de serrer les dents fortement et longtemps ne correspond pas à une situation physiologique habituelle pouvant servir de modèle d'application des contraintes occlusales. En effet, si la durée totale des contacts physiologiques fonctionnels n'excède pas 10 à 18 minutes par 24 heures [49], les durées moyennes de contact pendant la mastication et la déglutition sont respectivement de 64 et 93 millisecondes. Théoriquement, cette technique d'ajustement semblerait plus adaptée au patient bruxomane qui présente de nombreuses périodes de crispation d'une durée moyenne de contact de 9 secondes ; mais, à nouveau, aucune étude publiée à ce jour n'en fait un modèle de traitement.

Le schéma occlusal adopté répond donc aux critères de l'intercuspidie maximale en occlusion terminale, les contacts se faisant de manière simultanée sur toute l'arcade afin de recruter harmonieusement les muscles concernés. Comme l'ont montré Manns et al. [50], la réponse musculaire la plus favorable à une dimension verticale d'occlusion appropriée est engendrée par une répartition homogène des charges sur l'arcade, plus particulièrement sur les deux secteurs latéraux de la dent la plus postérieure à la première prémolaire.

Pour ce qui est de l'agencement des conditions dynamiques de l'occlusion, les concepts adoptés sont ceux qui répondent à une organisation des glissements en diduction, bilatéraux dans le concept d'occlusion bilatéralement équilibrée et unilatéraux dans le concept d'occlusion unilatéralement équilibrée, et qui ne s'appuient que sur la canine dans le concept de l'occlusion organique.

Si la perception parodontale est essentielle en matière d'appui statique, elle se révèle moins performante dans les surcharges en latéralité. Cette déficience est encore plus marquée en présence d'implants démunis de tout système proprioceptif. Toutefois, même en l'absence du système parodontal, il apparaît qu'un effet feed-back s'exerce au sein même des muscles en action. C'est pour cette raison que nous associons aux concepts préexistants le concept de neuro-musculo-compatibilité [51] afin de valider cliniquement le montage élaboré sur articulateur qui ne peut rendre compte ni de la flexibilité mandibulaire, ni du jeu neuromusculaire. En effet, lors d'un glissement mandibulaire mal contrôlé, donc non compatible, on voit s'établir un mouvement saccadé qui est en fait le résultat d'une sollicitation successive des fibres musculaires d'abaissement et de latéralisation. Si les versants guides sont correctement réalisés en valeur angulaire et en orientation, alors le recrutement harmonieux des deux types de fibres engendre un glissement latéral harmonieux et uniforme. Cette démarche permet de contrôler la valeur angulaire des dents guides depuis le stade des prothèses provisoires jusqu'à la pose des prothèses définitives (fig. 24, 25 et 26).

Techniquement, l'ajustement occlusal des prothèses implantaires en OIM, quelle que soit leur étendue, s'effectue de la même manière qu'en denture naturelle, en interposant simultanément le papier à articuler le plus fin possible au niveau de toutes les dents et de plusieurs couleurs afin de différencier les contacts travaillants des contacts non travaillants à éliminer.

Le marquage des glissements est réalisé dans un premier temps de manière conventionnelle en partant de la position d'OIM afin d'amorcer un mouvement de latéralité. Un deuxième marquage est établi en opérant un glissement inverse, à partir d'une position de latéralité, afin de revenir en position d'OIM, la réalité de la fonction masticatoire se caractérisant, en fait, par des mouvements de sens contraire, les contacts étant notablement plus marqués et répartis sur toutes les dents cuspidées (y compris les versants dits « non travaillants ») en fin de fermeture, ce qui n'est pas objectivé lors des contrôles conventionnels [52]. Cette démarche correspond à un plus grand respect de la fonction masticatrice puisque, d'après Adams et Zander cités par Gaspard [53], 62 % des contacts s'effectuent en fin de cycle contre 38 % seulement en début du cycle.

Maintenance occlusale

De nombreuses recommandations ont été proposées afin de minimiser l'effet des contraintes occlusales sur les implants, telles que la réduction de la taille et de l'angulation des cuspides [54], la réduction de la largeur des tables occlusales [55] ou la mise en charge progressive [56, 57]. Aucune de ces propositions, même si certaines semblent fondées, ne repose sur des bases vérifiées scientifiquement [42]. Elles témoignent toutes de la difficulté majeure d'isoler le paramètre « occlusion » dans des études prospectives menées chez l'homme.

À l'heure actuelle, les nombreuses données acquises sur la nature de l'interface os/implant, la distribution des contraintes autour d'un implant, la discrimination tactile, l'évaluation des forces de mastication chez le patient totalement ou partiellement édenté servent de base pour tenter de réduire au maximum le facteur de risque qu'est la surcharge occlusale. Jemt [24] et Esposito et al. [58] considèrent en effet que la perte d'ostéo-intégration serait directement liée aux surcharges occlusales, l'hygiène n'étant qu'un cofacteur aggravant [43].

Face à ces nombreux paramètres, la maintenance occlusale, variable d'un patient à l'autre dans la fréquence des contrôles, constitue la phase post-thérapeutique qui assure la pérennité des prothèses implantaires.

Dario [59], après enregistrement de l'occlusion sur 100 patients porteurs de prothèses sur implants, note une surocclusion sur près de la moitié des prothèses, les modifications les plus marquantes ayant lieu durant les deux premiers trimestres après mise en charge. Dès lors, les contrôles doivent être fréquents la première année de mise en charge car c'est durant cette période que surviennent 80 % des complications [60].

La fréquence moyenne, en l'absence de signes cliniques, est de 4 visites la première année (à 1 semaine, 3 mois, 6 mois et 1 an). Dès la deuxième année de mise en charge et pour les suivantes, la moyenne diminue à 2 contrôles annuels. En présence de parafonctions, la vigilance doit être accrue et peut imposer au patient 3 à 4 visites annuelles.

Conclusion

La pérennité de l'ostéo-intégration, obtenue dans un premier temps par le respect d'un protocole chirurgical rigoureux lors de la mise en place des implants, dépend principalement de l'équilibre occlusal établi au niveau des prothèses implantaires. Les différents concepts occlusaux régissant les rapports statiques et dynamiques interarcades ne diffèrent pas de ceux qui sont définis en prothèse conventionnelle, quel que soit le type des prothèses, implanto-portée ou implanto-muco-portée. L'absence d'une structure anatomique comparable au desmodonte, permettant d'amortir ou encore de détecter une surcharge occlusale au niveau d'un implant, impose une vigilance toute particulière quant à la qualité des contacts. Face aux différentes tentatives de limiter les contraintes transmises à l'os à l'aide de systèmes mécaniques intra-ou extra-implantaires, la qualité du schéma occlusal établi devra être validée cliniquement par la présence de guidages harmonieux, puis contrôlée régulièrement dans le cadre d'une maintenance occlusale adaptée à chaque situation clinique.

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