Édentements sectoriels - Cahiers de Prothèse n° 112 du 01/12/2000
 

Les cahiers de prothèse n° 112 du 01/12/2000

 

Occlusodontie

Estelle Schittly *   Francis Cariou **  


* Assistante hospitalo-universitaire
** Assistant associé
Faculté d'odontologie de Reims
2, rue du Général-Koenig
51100 Reims

Résumé

La réussite du traitement d'un édentement sectoriel est liée pour une grande part à l'intégration occlusale des différentes constructions prothétiques. Celle-ci dépend des nombreuses étapes préliminaires et des séquences d'élaboration nécessitant un enregistrement précis de la relation intermaxillaire du patient.

Différentes techniques d'enregistrement sont à notre disposition. Le but de cet article est d'énoncer tout d'abord la problématique et de poser clairement les éléments conduisant à une démarche clinique rationnelle.

Deux questions se posent : quelle position mandibulaire enregistrer, quel type de support d'enregistrement peut être utilisé ? En fonction des différentes situations cliniques, et notamment de l'étendue et du type d'édentement, plusieurs supports d'enregistrement sont utilisés : le support de cire aménagé, la maquette d'occlusion…

Les situations cliniques les plus couramment rencontrées sont analysées, les problèmes d'enregistrement sont évoqués, et les techniques les mieux adaptées sont décrites temps par temps.

Summary

Partially-edentulous cases: recording of maxillomandibular relationship

Treatment success for a partially-edentulous case is mainly based upon the occlusal integration of the different prosthetic parts. Occlusal integration depends on the numerous preliminary stages and build-up sequences which require a precise recording of the patient's maxillomandibular relationship.

Various registration techniques are available. The purpose of this paper is first to present the problematics, and then clearly establish the components which lead to a rational clinical approach.

Indications for the techniques and the recording devices are detailed according to different clinical situations. These centric relationship registration techniques will be described step-by-step.

Key words

centric relation, centric relationship recording, occlusal set up, occlusal wax registration

La réussite du traitement d'un édentement sectoriel (encastré ou en extension) est liée pour une grande part à l'intégration occlusale des différentes constructions prothétiques. Ce succès passe, en particulier, par une succession d'enregistrements fiables et reproductibles de la relation entre maxillaire et mandibule réalisés au cours du traitement.

Ils interviennent principalement :

- lors du montage des moulages d'étude en articulateur. Cette étape permet au praticien d'établir un ou plusieurs plans de traitement après détermination des modifications à apporter aux différentes structures d'appui des prothèses : modification de dimension verticale, trajets OIM-ORC, guidage antérieur, diductions et courbes fonctionnelles ;

- lors du transfert des informations cliniques au laboratoire de prothèse. L'objectif d'un enregistrement fiable des rapports maxillo-mandibulaires pour transférer les moulages au laboratoire est de majorer la précision des constructions pour ensuite minimiser leur temps d'ajustage clinique.

Le choix du type de simulateur de mouvements mandibulaires impose le mode et le nombre d'enregistrements à réaliser. Ceux-ci peuvent être statiques ou cinétiques, et le simulateur peut s'approcher plus ou moins de la réalité physiologique des mouvements mandibulaires. Le nombre et la situation des édentements dictent le choix de la technique et du support d'enregistrement [1].

En se limitant à des procédés utilisables en pratique courante, l'objectif de cet article est de préciser l'indication et de décrire la mise en œuvre des différentes techniques d'enregistrement en prenant en compte la nature des édentements et les exigences de la mise en articulateur.

Dans une première partie, les données du problème sont rappelées pour définir un certain nombre de notions conduisant à une meilleure compréhension et à une démarche clinique rationnelle. En fonction de la nature des édentements, les supports et la technique d'enregistrement sont différents et sont décrits dans la seconde partie. Enfin, les situations cliniques couramment rencontrées sont analysées et classées pour orienter les choix.

Données du problème

Le choix des séquences d'enregistrement les mieux adaptées dépend de la réponse à un certain nombre de questions.

Quelle position mandibulaire enregistrer ?

Il existe une infinité de positions de la mandibule par rapport au maxillaire. Il faut en choisir une qui ne soit pas affectée par les différents actes cliniques ou de laboratoire et qui soit précise et reproductible.

Seules deux situations permettent de répondre à cette exigence :

- une position donnée par les dents : c'est l'occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) ;

- une position donnée par les ATM : c'est la relation centrée (RC) [2, 3].

Ces situations sont indépendantes, et la position de la mandibule qu'elles déterminent diffèrent l'une de l'autre chez plus de 90 % des individus. Un enregistrement de la situation donnée par les dents s'effectue bouche fermée, dents présentant un maximum de contacts occlusaux : il faut parler d'enregistrement de l'occlusion. Celui-ci est essentiellement statique et rend de ce fait très sommaires les données fournies pour l'étude sur articulateur (fig.1).

Un enregistrement de la situation donnée par les ATM est réalisé en l'absence de tout contact entre dents antagonistes : il faut parler d'enregistrement de la relation articulaire de référence ou relation centrée (fig. 2). Cet enregistrement peut être statique mais surtout cinétique, ce qui élargit le choix d'un simulateur de mouvements mandibulaires pouvant faire intervenir des enregistrements extra-oraux comme l'axiographie.

Quel type de support d'enregistrement utiliser ?

Pour monter le moulage maxillaire en articulateur, il est nécessaire d'utiliser un arc facial de transfert. L'utilisation d'un plateau de montage ne présente aucun intérêt pour les cas d'édentements sectoriels : les courbes fonctionnelles, même « normales », les dents égressées, les asymétries d'arcades imposent la réalisation de tracés d'axe médian, de cales pour stabiliser le moulage sur le plateau plan. Toutes ces opérations demandent du temps et beaucoup d'approximations comparées aux manipulations simples et rapides d'un arc facial de transfert.

Pour enregistrer les rapports maxillo-mandibulaires, deux types de supports sont couramment utilisés : le support de cire dure aménagé et la maquette d'occlusion. Tous deux doivent répondre à des impératifs de résistance mécanique, de rigidité et de stabilité sur leur surface d'appui [4].

Support de cire dure aménagé

À partir d'expressions cliniques couramment décrites comme la cire dite « de Dawson », certains auteurs ont proposé leur propre évolution des caractéristiques du support de cire aménagé [5-7].

Pour répondre aux critères définis ci-dessus, il est logique d'utiliser un type de support permettant d'effectuer un enregistrement de la RC avec une très faible ouverture buccale, autorisant ainsi un montage du moulage maxillaire à partir d'un axe charnière approché, avec une précision acceptable.

• Réalisation de la cire

Le matériel nécessaire est :

- une torche, des ciseaux droits, un couteau à cire ;

- des cires Moyco X hard® et Aluwax® ;

- du ciment Zno-eugénol (Temp-bond® ou Bite Registration Past® de Kerr).

• Caractéristiques et réalisation [8]

Un trapèze isocèle est découpé dans une plaque de cire Moyco X hard®. Les deux côtés non parallèles recouvrent les faces occlusales des dents cuspidées maxillaires à l'aplomb des faces vestibulaires (fig. 3).

Un renfort central est réalisé à chaud sur la partie médiane avec une épaisseur de cire Moyco pliée en forme de U. L'enregistrement s'effectue ainsi sur une épaisseur de cire avec un support renforcé de trois épaisseurs (fig. 4).

En présence de dents abrasées, sans relief occlusal, deux épaisseurs de cires sont préférables. Il suffit, pour les obtenir, de replier les deux côtés du trapèze initial en regard des arcades (fig. 5).

Deux extensions en triangle sont réalisées au niveau des canines maxillaires pour permettre la préhension et le maintien en bouche de la cire.

La partie périphérique du support est réchauffée à la flamme, ou mieux dans l'eau d'une bouilloire thermostatée à 52 °C, pour le préformer sur le moulage maxillaire avec de légères indentations. Les conditions sont ainsi réunies pour les enregistrements (fig. 6).

Maquette d'occlusion

Contrairement au support de cire à appui exclusivement dento-parodontal, la maquette d'occlusion prend appui sur les surfaces muco-osseuses tout en exploitant les possibilités de stabilisation offertes par les dents restantes.

• Réalisation des maquettes

Le matériel nécessaire est :

- une torche, des ciseaux courbes, une spatule à cire, un cutter, une pince universelle ;

- une plaque base (ou True base), du stens, du fil de renfort de 20/10 mm ;

- de la cire Aluwax ;

- une pâte oxyde de zinc-Eugénol, de la cire Moyco.

La résine à porte empreinte peut être utilisée à la place de la plaque base, mais le coût de l'élaboration de la maquette est alors plus élevé. Le matériel utilisé dans ce cas est :

- une pièce à main et des fraises à résine ;

- des godets ;

- une spatule à ciment ;

- une plaque et un rouleau à résine ;

- de la vaseline.

• Caractéristiques

Les maquettes d'occlusion préfigurent en forme et en volume la future restauration prothétique amovible [9]. Elles permettent :

- la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial ;

- l'enregistrement des rapports intermaxillaires dans les trois plans de l'espace ;

- d'établir le plan d'orientation prothétique ;

- de préfigurer le volume des structures de soutien des éléments de la cavité buccale et d'enregistrer différents repères (soutien de la lèvre et des joues, orientation des dents, position de la ligne du sourire, axe médian) ;

- de servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire.

Les maquettes d'occlusion sont constituées d'une base et de bourrelets (fig. 7a et 7b).

La base

Elle est réalisée dans un matériau lui conférant rigidité et résistance mécanique lors des différentes manipulations : résine ou « plaque base » armées d'un fil de renfort.

Les limites vestibulaires sont tracées environ à 1 mm de la ligne de réflexion muqueuse et à 2 mm des freins. La limite palatine passe par une ligne joignant la face distale des 2e molaires et passant à 2 mm en avant des fossettes palatines. La limite linguale respecte le frein de la langue et passe à 2 mm en deçà de la ligne mylo-hyoïdienne.

Les bourrelets

Réalisés en stens (l'utilisation de la cire dure est déconseillée, sa manipulation étant moins aisée que celle du stens), leur hauteur est supérieure de 1 mm à celle de la surface occlusale de la dent la plus haute de l'arcade. Leur largeur correspond à celle des tables occlusales des dents qu'ils remplacent. Leur limite postérieure se situe en regard de la face distale de la 2 molairee.

Leur axe médian suit l'axe de crête à la mandibule. Au maxillaire, pour compenser la résorption centripète, ils sont vestibulés de 2 à 3 mm.

Avant la phase clinique d'enregistrement, la ou les maquettes d'occlusion peuvent être stabilisées grâce à de la pâte à empreinte oxyde de zinc-Eugénol sur le ou les modèles préalablement isolés (immersion dans de l'eau savonneuse) (fig. 8).

Quand utiliser un support de cire ou une maquette d'occlusion ?

L'édentation a pour conséquence principale la création de déséquilibres biomécaniques des arcades dentaires prises isolément et lors de leurs relations occlusales. L'examen clinique doit donc aboutir à l'évaluation de ces deux situations influençant directement les techniques aboutissant à la mise en place des moulages sur le simulateur. Le support de cire est utilisé uniquement lors des enregistrements maxillo-mandibulaires alors que la maquette d'occlusion peut servir également lors du montage du moulage maxillaire.

Transfert des moulages sur l'articulateur

Montage du moulage maxillaire

Une double base est élaborée après le coulage du moulage (fig. 9). Dans un premier temps, le moulage maxillaire doit être fixé à la fourchette de l'arc facial de transfert [10]. Le nombre et la répartition des dents restantes sur l'arcade doit donc faire l'objet d'une première investigation destinée à définir les capacités du moulage à rester stable sur une surface plane (fig. 10 et 11).

Deux cas de figure peuvent alors se présenter :

- trois dents restantes au minimum réparties sur l'arcade et suffisamment éloignées l'une de l'autre définissent un polygone de sustentation étendu qui permet de maintenir le moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial recouverte de cire Moyco® (fig. 12) ;

- l'instabilité du moulage sur un plan horizontal rend nécessaire le recours à une maquette d'occlusion répondant aux critères de réalisation décrits.

Des rainures de stabilisation sont gravées sur les bourrelets, et l'ensemble moulage et maquette est inclus dans la cire Moyco® recouvrant la fourchette. Cette situation doit être reproductible et stable dans le temps (fig. 13).

La mise en place de l'arc facial et le montage du moulage maxillaire peuvent alors s'effectuer de façon conventionnelle, dans la séance (fig. 14 et 15) :

- mise en place sur le patient de la fourchette préparée, installation de l'arc facial (fig. 16) ;

- blocage des vis de serrage ;

- transfert de l'ensemble sur l'articulateur ;

- mise en place du dispositif de calage de la fourchette (fig. 17) ;

- mise en place du moulage muni de sa double base. Contrôle de la stabilité ;

- solidarisation à la branche supérieure de l'articulateur à l'aide de plâtre à prise rapide (Snow-white® Kerr).

Procéder à cette mise en articulateur en présence du patient est intéressant car cela permet, sans perdre une séance clinique, de corriger toute erreur de manipulation. Le temps de prise peut être mis à profit pour procéder à la séquence suivante.

Le temps nécessaire aux différentes séquences du montage du moulage maxillaire se décompose ainsi :

- préparation de la fourchette : 2 minutes ;

- stabilisation du moulage (indentations ou maquettes avec rainures) : 2 minutes ;

- mise en place de l'arc facial : 3 minutes ;

- transfert sur l'articulateur : 2 minutes ;

- fixation par le plâtre : 3 minutes ;

- temps total : 12 minutes.

Montage du moulage mandibulaire

Les moyens d'enregistrement utilisés sont variables en fonction de l'étendue de l'édentement et de la répartition des contacts occlusaux. L'observation des deux moulages « affrontés » doit permettre d'évaluer l'existence ou non d'un « polygone de sustentation occlusal ». Plusieurs situations cliniques sont envisageables.

La DVO est définie, et l'OIM est stable

Dans le cas où les deux moulages sont stables en OIM, grâce à l'existence d'un polygone occlusal de sustentation, la relation centrée est enregistrée avec un support de cire aménagé (fig. 18). L'affrontement manuel des moulages n'est pas préconisé ici. En effet, cette technique nécessite une grande perfection des deux moulages issus des empreintes, tant au niveau de l'état de surface que de la précision. Le choix du montage des moulages en OIM ne peut être effectué que si le patient répond aux critères d'une OIM stable assurant guidage, centrage et calage [3]. Il ne s'agit pas d'un enregistrement, mais de l'affrontement de deux surfaces de plâtre, avec tout ce que cela implique comme imprécision.

Une autre source d'erreur survient lorsque l'enregistrement de l'OIM est fait selon la technique de « la cire percée », ou à l'aide de silicone. L'interposition de matériau crée un dérapage lié en grande partie à la proprioception et à un phénomène de rebond du matériau, qui rend aléatoire la mise en place correcte du moulage mandibulaire.

• Protocole d'enregistrement

Une préindentation des cuspides d'appui du moulage maxillaire est faite dans la cire Moyco®. La cire est durcie à l'eau froide. La flamme de la torche ou l'eau à 52 °C réchauffe la surface utile du support. La cire est adaptée en bouche sur les cuspides d'appui des dents maxillaires grâce aux préindentations, par une légère pression digitale (fig. 19).

La séquence d'enregistrement de la RC peut alors commencer. Le pouce et l'index gauches sont placés sur les canines maxillaires. Ils maintiennent la cire en place. Le pouce droit écarte la lèvre inférieure, sans pression, pour permettre un accès visuel, l'index droit étant sous le menton. On manipule doucement la mandibule de haut en bas. Aucune contrainte ne doit être exercée vers l'arrière (fig.20) [11]. Lors de cet enregistrement, il est nécessaire d'instaurer une ambiance calme et détendue autour du patient. Un massage facial au niveau des masseters peut même être le bienvenu et permettre de tester l'état de décontraction mandibulaire. Il est demandé au patient de décroiser ses jambes et ses bras, et de fermer les yeux. Le patient peut être assis ou allongé, les vertèbres cervicales détendues, dans le prolongement du corps [12].

Quand la rotation pure de la mandibule est obtenue, les cuspides mandibulaires marquent de faibles indentations dans la cire réchauffée. Afin de parfaire celles-ci, il est utile de recommencer les enregistrements dans le même ordre en ajoutant de la cire Aluwax® ou du Temp-Bond® côté mandibulaire (fig. 21).

L'enregistrement est vérifié une deuxième fois en situation clinique, et en affrontant les deux moulages.

• Montage en articulateur

La cire est interposée entre le moulage maxillaire et le moulage mandibulaire. Toute interférence entre moulages est à éliminer ainsi que tout contact entre cire et tissus mous.

Le pointeau incisif de l'articulateur est réglé en fonction de l'épaisseur de la cire (+ 2 à + 4 mm). Du plâtre à prise rapide (Snow-white® de Kerr) permet la solidarisation du moulage mandibulaire et de la branche inférieure de l'articulateur (fig. 22).

Le montage est vérifié grâce à un second enregistrement, réalisé à la même dimension verticale. Les deux moulages sont repositionnés sur l'articulateur sans engrènement de la double base maxillaire.

La double base solidaire de la branche supérieure de l'articulateur est rabattue sur la base du moulage. Le repositionnement exact de cette double base confirme ou infirme l'exactitude du premier enregistrement. En cas d'erreur, une nouvelle séquence est réalisée afin de valider l'un ou l'autre des précédents enregistrements (fig. 23, 24, 25, 26 et 27).

Un nouveau montage du moulage maxillaire s'impose si deux enregistrements successifs mettent en évidence un même décalage des bases.

• Précautions, erreurs à éviter

Lors des enregistrements, la partie médiane renforcée de la cire doit être parfaitement rigide. La manipulation en relation centrée doit se faire sans contrainte. L'abaissement mandibulaire doit être faible pour rendre négligeable l'erreur résultant de la localisation approchée de l'axe charnière.

Les indentations sur le support d'enregistrement doivent être peu profondes et bien réparties pour assurer sans ambiguïté le repositionnement des moulages. La cire ne doit pas être perforée.

Pour une meilleure précision et une ergonomie optimale, il est préférable d'effectuer le montage en articulateur au cabinet dentaire. Cela évite, notamment, les risques de déformation, voire de détérioration des supports d'enregistrement lors du transport vers le laboratoire. Cela permet également de corriger immédiatement un montage défectueux.

La DVO est définie, et l'OIM est instable

Si le polygone de sustentation occlusal est réduit (OIM seulement définie par un ou deux couples de dents en occlusion), l'utilisation d'une ou de deux maquettes est nécessaire pour l'enregistrement de la RC.

• Une seule maquette est nécessaire (fig. 28)

Les bourrelets sont préalablement réchauffés. Les contacts des dents antagonistes imprimés dans les bourrelets sont supprimés au cutter. Une inocclusion de 1 mm entre les bourrelets de la maquette et les dents antagonistes est obtenue. Une épaisseur de feuille Aluwax® est collée (ou Temp Bonds® ou Bite Registration Past® de Kerr) sur les bourrelets, puis réchauffée.

La maquette remise en bouche, la RC est enregistrée comme précédemment, en maintenant la maquette sur sa surface d'appui avec la pulpe des doigts (fig. 29).

• Deux maquettes sont nécessaires (fig. 30).

Il est préférable de commencer à régler la maquette ayant le plus de dents antagonistes. Il est impératif de maintenir la maquette maxillaire ainsi que la maquette mandibulaire pendant l'enregistrement. La première est immobilisée grâce au pouce et à l'index. La pulpe de ces doigts stabilise la maquette mandibulaire (fig. 31a). (Des crochets peuvent être ajoutés lors de l'élaboration des maquettes). Quand la position de relaxation est obtenue, les bourrelets sont affrontés.

La RC est enregistrée avant tout contact entre les dents du patient [13]. L'enregistrement effectué, les encoches des bourrelets visibles dans l'Aluwax® appliquée sur le bourrelet antagoniste permettent un repositionnement précis des deux moulages (fig. 31b et c ).

La DVO n'est pas définie ou erronée, les courbes fonctionnelles sont à reconstruire

Deux maquettes sont impérativement nécessaires (fig. 32). Les bourrelets de la maquette maxillaire sont réglés d'après le plan de Camper grâce à une plaque de Fox (fig. 33 et 34).

Lorsque des dents naturelles égressées créent des interférences avec la plaque de Fox, le bourrelet est taillé de façon homothétique dans le sens vertical [14]. Des rainures de stabilisation sont gravées sur les bourrelets maxillaires. Ceux-ci sont ensuite isolés avec de l'huile parafinée pour éviter l'adhérence des bourrelets mandibulaires.

La recherche de la DVO s'effectue selon les mêmes modalités que celles préconisées en prothèse totale amovible. La présence de dents peut donner quelques informations complémentaires mais en tenant compte, toutefois, de leur situation souvent erronée sur l'arcade (dents versées ou égressées).

La technique d'enregistrement est la même que celle décrite précédemment avec, comme difficulté supplémentaire, le maintien des maquettes sur leur surface d'appui [13].

• Précautions, erreurs à éviter

Avant de transmettre les données du montage de la relation intermaxillaire au laboratoire, il est impératif d'observer minutieusement les moulages devant être montés en articulateur. Cette observation vise à supprimer toute interférence entre les moulages au risque d'effectuer un montage erroné (trigone dépassant du plan d'occlusion, bulles ou débris de plâtre sur les faces occlusales des dents). Le volume des matériaux d'enregistrement ne doit pas perturber la neuro-musculature bucco-faciale [11].

Les maquettes elles-mêmes peuvent également être sources d'erreur. Il peut en effet exister une interférence entre les bases (zone recouvrant trigone et tubérosité). Celles-ci doivent être correctement stabilisées sur le moulage, pour assurer une coaptation et une stabilisation correctes en bouche sur les bases muqueuses pour un enregistrement sans faille.

Des maquettes instables ou déformées par des réglages répétés à la flamme sont susceptibles d'engendrer une erreur d'enregistrement. Les bourrelets doivent être correctement placés et solidement fixés à la base pour permettre leur affrontement. Le réchauffement du matériau constituant les bourrelets doit être dosé pour une utilisation à la température de plasticité idéale.

Enfin, les indentations effectuées dans les bourrelets doivent être peu profondes et réparties pour éviter des pressions trop importantes et un repositionnement erroné des moulages en articulateur.

Conclusion

En fonction de l'observation clinique objectivant différents cas de figures, plusieurs modalités d'enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires ont été proposées en se limitant à la relation centrée. En fonction de la difficulté du cas clinique et du niveau de précision souhaité, des enregistrements complémentaires sont à effectuer pour assurer la programmation de l'articulateur : enregistrements intrabuccaux des latéralités et de la propulsion ou bien axiographie.

Les informations à transmettre au laboratoire de prothèse doivent être les plus précises possibles et facilement reproductibles.

Toute dilution des informations concernant les relations intermaxillaires entre le cabinet dentaire et le laboratoire de prothèse est une perte de temps considérable et met en jeu la qualité de l'intrégration prothétique.

Remerciements à Jean Schittly qui a mis à notre disposition ses diapositives et nous a initiés à Photoshop® et Illustrator® de Adobe.

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