Montage esthétique et fonctionnel en normocclusion en prothèse amovible complète - Cahiers de Prothèse n° 112 du 01/12/2000
 

Les cahiers de prothèse n° 112 du 01/12/2000

 

Prothèse amovible complète (ou totale)

C. Rignon-Bret  

DCD
Assistant hospitalo-universitaire
10, rue de Liège
75009 Paris

Résumé

L'importance de la valorisation esthétique du corps dans notre société impose de nouvelles conceptions de montage des dents prothétiques afin de concilier les impératifs esthétiques et fonctionnels des prothèses amovibles complètes. Après un rappel de la conception occlusale et de la détermination du rapport intermaxillaires en prothèse complète, les caractéristiques d'un montage en normocclusion sont établies à partir de références cliniques tenant compte des souhaits esthétiques du patient.

Summary

Aesthetical and functional mounting in normocclusion in complete denture

The emphasis that today's society gives to the body imposes new conceptions of the mounting of prosthetic teeth in order to meet the aesthetical and functional requirements of the complete dentures. After reminding the occlusal concept and the determination of the inter-arched relationship in complete denture, the characteristics of a mounting in normocclusion are established from clinical references taking into account the patient's aesthetical wishes. Several situations of the front teeth - over-bite in the cases of normocclusion can be met. They mainly depend on the dento-labial aesthetics in harmony with the face, on the prosthetic space, on the position of the incisor-canine edges which are defined in an aesthetical approach. The complete dentures which have been elaborated according to those conceptions offer the advantage of interesting possibilities of restoration of aesthetics compatible with a functional efficiency and allowing as well to help the patients to recover easily their prosthetic balance position, for they are conditioned by simultaneous generalized contacts established on small distances.

Key words

aesthetic, complete denture, dental occlusion, mounting, over-bite, over-jet

De nos jours, le souci de nos contemporains de conserver ou d'améliorer leur apparence a conduit à augmenter le nombre de difficultés techniques auxquelles les praticiens doivent désormais faire face. Cela amène, en effet, les patients totalement édentés à demander non seulement le rétablissement des différentes fonctions dévolues à l'appareil manducateur mais aussi une préservation, voire une amélioration de l'esthétique existante de leur visage. La satisfaction du patient dans ce domaine, par son impact psychologique et comportemental, facilite l'intégration des prothèses totales. Cela impose de nouvelles conceptions de montage des dents prothétiques pour atteindre les objectifs esthétiques souhaités par le patient, sans pour cela sacrifier aux exigences fonctionnelles et thérapeutiques des prothèses complètes.

Après un bref rappel de la conception occlusale en prothèse amovible complète et de la détermination du rapport intermaxillaire (RIM) dans le cadre de la pratique courante, les caractéristiques d'un montage fonctionnel seront envisagées à partir de critères esthétiques établis suivant des références cliniques parfaitement définies. Ces données seront développées dans cet article pour des cas présentant des rapports de crêtes favorables, c'est-à-dire sans décalage des bases osseuses et permettant un montage en normocclusion.

Concept occlusal en prothèse amovible complète

De nombreux concepts d'occlusions prothétiques ont été proposés avec, comme objectifs communs et essentiels, la restauration des différentes fonctions de l'appareil manducateur et la préservation de l'intégrité des surfaces d'appui prothétique [1-11]. Actuellement, le concept de l'occlusion intégralement équilibrée est préconisé par la plupart des auteurs en prothèse amovible complète [1]. La priorité accordée au montage des dents postérieures a cependant tendance à occulter l'aspect esthétique de l'agencement des dents antérieures qui est pour le moins stéréotypé quel que soit le schéma occlusal choisi. Du fait de la disparition de l'occlusion naturelle et des surfaces de guidage, les mouvements et les trajets condyliens qu'il est possible d'enregistrer chez le patient totalement édenté traduisent seulement la mobilité condylienne déclenchée par la musculature et constituent les seuls paramètres exploitables par le praticien pour la détermination du rapport intermaxillaire. Tous les autres paramètres ainsi que les déterminants occlusaux doivent obligatoirement être introduits par le praticien qui, pour assurer la stabilité des prothèses simplement posées sur une surface d'appui ostéo-fibromuqueuse, ne peut aborder les problèmes posés que suivant un concept biomécanique [12]. En effet, dans ce domaine, quatre points essentiels sont à considérer lors du traitement prothétique [12] :

- rétablir une dimension verticale d'occlusion fonctionnelle ;

- créer un équilibre avec des contacts cuspidiens simultanés au cours des mouvements de glissement en propulsion et en diduction s'établissant à partir d'une position d'intercuspidie maximale « d'équilibre prothétique » ;

- assurer un équilibre biomécanique des prothèses avec interposition alimentaire unilatérale ;

- rétablir esthétique et fonction de l'appareil manducateur sans amener de pathologies.

Ces objectifs imposent l'introduction de nouveaux déterminants occlusaux aux niveaux incisif et molaire destinés à minorer le rôle du paramètre postérieur fourni par l'ATM.

Détermination du rapport intermaxillaire

L'enregistrement du rapport intermaxillaire permet de transférer sur l'articulateur une position spatiale de la mandibule par rapport au maxillaire, définie par trois paramètres interdépendants [13-18] :

- un paramètre vertical : la dimension verticale d'occlusion, c'est-à-dire la distance séparant le point nasal du gnathion en position d'occlusion d'intercuspidie maximale ;

- deux paramètres horizontaux : la position antéro-postérieure de la mandibule et son calage latéral.

Sur les moulages secondaires issus des empreintes fonctionnelles soigneusement coffrées et coulées, les maquettes d'occlusion sont réalisées avec des matériaux rigides [14-18] capables de supporter la pression occlusale sans se déformer. Elles sont construites selon des critères standard parfaitement définis pour préfigurer les volumes des futures prothèses et stabilisées avec de la pâte oxyde de zinc (ou en présence de contre-dépouille avec des élastomères du type polyéther) pour replacer les tissus de la surface d'appui prothétique dans les conditions de l'empreinte fonctionnelle [14-18].

Réglage de la maquette d'occlusion maxillaire [13, 20]

Le réglage de la maquette d'occlusion maxillaire consiste, dans un premier temps, à apporter toutes les modifications nécessaires au bourrelet en Stents blanc ou Godiva pour assurer le soutien esthétique optimal de l'étage inférieur du visage au repos, de face comme de profil, en accord avec le patient (fig. 1 et 2). En effet, la position et l'expression des lèvres sont les meilleurs guides pour déterminer la position des dents antérieures [20, 21].

Le volume, l'orientation et la situation du bourrelet sont travaillés au cutter, au papier de verre ou remodelés à chaud avec les doigts préalablement vaselinés, de façon à obtenir un soutien naturel et harmonieux de la lèvre supérieure.

Les références sagittales, c'est-à-dire l'étude du profil, demandent des efforts d'extrapolation et une attention particulière pour replacer la musculature paraprothétique de l'étage inférieur de la face dans une position physiologique et esthétique. Un profil harmonieux répond à certains critères : équilibre front-nez-menton, lèvre supérieure légèrement en avant de la lèvre inférieure, angle naso-labial autour de 100°, sillon labio-mentonnier marqué.

Dans un deuxième temps, la longueur du bourrelet est réglée, suivant les auteurs, selon deux critères :

- principalement un critère esthétique : chez un patient jeune, avec une lèvre de longueur moyenne, le bourrelet doit, au repos, dépasser la lèvre de 2 mm.

Chez un patient plus âgé, un dépassement de 1 à 1,5 mm est une moyenne. Cette norme est à moduler en fonction de la typologie du sujet, de la longueur et de la tonicité de la lèvre et de l'âge du patient ;

- accessoirement un critère phonétique : la surface occlusale du bourrelet maxillaire doit être réglée de façon à n'obtenir qu'un faible contact avec la partie muqueuse de la lèvre inférieure lors de la prononciation des phonèmes « FE » et « VE ». La prononciation lente du « M » permet d'évaluer l'importance de l'exposition des incisives en position de repos. Cette façon de procéder a été largement décrite, mais la pertinence et la validité clinique de ce dernier critère restent néanmoins aléatoires à ce stade du fait des capacités d'adaptation individuelles et de l'épaisseur antérieure des bourrelets qui n'est en aucun cas superposable à celle des futures dents placées sur leurs bases prothétiques définitives.

Après un réglage du bourrelet de la maquette d'occlusion assurant un soutien esthétique des lèvres, celle-ci est réglée classiquement, en fonction de la situation du point interincisif et du parallélisme au plan de Camper (plan passant par le tiers supérieur du tragus et l'aile du nez et parallèle à la ligne bipupillaire à la fois dans les plans frontal et sagittal), si une table de transfert est utilisée pour la mise en place du moulage maxillaire sur articulateur. Cela permet de situer convenablement le moulage maxillaire par rapport au concept géométrique de l'articulateur utilisé.

Ces différents parallélismes sont réglés grâce à une plaque de Fox et à une règle métallique plane (fig. 3 et 4). La mise en forme du bourrelet étant terminée, le point interincisif supérieur est repéré et matérialisé. Il sert de repère antérieur au plan de référence ou plan de transfert. Ce plan règle la mise en place du moulage maxillaire sur la table de transfert de l'articulateur qu'il convient de distinguer du plan d'occlusion prothétique.

Mise en articulateur du moulage maxillaire

À l'issue de cette étape clinique, le moulage secondaire maxillaire peut donc être monté sur articulateur suivant un concept géométrique. Le choix d'un articulateur semi-adaptable est généralement suffisant pour les besoins du traitement d'un patient totalement édenté indemne de dysfonction de l'appareil manducateur [16]. En effet, quelles que soient les possibilités de programmation de l'articulateur, les règles de montage et d'équilibration restent identiques. De surcroît, l'utilisation d'un articulateur semi-adaptable anatomique ou géométrique fondé sur des moyennes n'a que peu d'incidences pourvu que la dimension verticale d'occlusion obtenue lors de l'enregistrement du rapport intermaxillaire ne soit pas ultérieurement modifiée au niveau de la tige incisive.

Pour transférer le moulage maxillaire sur l'articulateur, l'utilisation d'un arc facial peut aussi être envisagée mais, en prothèse totale, l'emploi d'une table de transfert présente de nombreux avantages sans risque d'apporter une erreur notable [22, 23].

Détermination de la dimension verticale [13-15, 17, 18, 24]

La détermination de la dimension verticale d'occlusion (DVO) ne peut se faire que sur un patient calme et détendu. La qualité de la relation praticien-patient prend ici toute son importance. Cet état de relâchement est éventuellement recherché par des exercices simples de relaxation ou par des exercices musculaires visant à fatiguer la musculature oro-faciale.

Le patient étant assis, le buste droit, la tête verticale, sans appui, dans une situation posturale équilibrée, diverses techniques sont employées pour déterminer la DVO. Son évaluation correcte, dans un intervalle limité, est un élément essentiel de la réussite du traitement, et il est important de vérifier cette évaluation selon au moins deux techniques différentes à ce stade mais également dans les séances ultérieures des essais esthétiques et fonctionnels.

Enregistrement du rapport intermaxillaire

Des rapports occlusaux erronés ou résultant de modifications structurales et posturales de l'appareil manducateur peuvent nécessiter, avant enregistrement du RIM, une rééducation neuro-musculaire ou neuro-articulaire au moyen de prothèses de transition ou par l'intermédiaire d'un dispositif à point d'appui central [9, 14-16, 18, 25-27].

La dimension verticale d'occlusion étant correctement établie, le rapport intermaxillaire est ensuite enregistré de manière précise. Chez le patient totalement édenté, la position mandibulaire de référence est une situation de coaptation condylo-disco-temporale haute, simultanée, non forcée, symétrique et répétitive. Cette position guidée par le praticien, automatiquement retrouvée et maintenue par le patient, est une position physiologique d'équilibre neuro-musculo-articulaire de référence, le plus souvent qualifiée de relation centrée (RC) dans sa définition actualisée [6, 15, 16, 28-30].

Les techniques d'enregistrement varient selon les habitudes et les préférences des praticiens. Elles utilisent des maquettes avec des bourrelets ou des systèmes comportant des points d'appui. Notre préférence, en l'absence de dysfonction, est la technique utilisant l'engrènement de bourrelets à l'aide de rainures en chevrons. Dans cette technique, la maquette d'occlusion mandibulaire est progressivement réglée de façon telle que le bourrelet mandibulaire établit un contact parfait, sans dérapage latéral ou antérieur, avec le bourrelet maxillaire à une dimension verticale d'occlusion correctement établie. En fin de réglage, il faut s'assurer qu'il n'existe pas de bascule d'une maquette d'occlusion sur l'autre en essayant d'introduire une spatule entre les bourrelets au niveau molaire alors que le patient serre fortement sur les maquettes d'occlusion. Si l'introduction de cet instrument est possible d'un côté ou de l'autre, cela signe la bascule de l'une des bases par rapport à l'autre et la nécessité de revoir le RIM. Des repères latéraux constitués par des traits verticaux tracés sur les bourrelets maxillaires et prolongés sur le bourrelet mandibulaire permettent de vérifier la répétitivité du RIM et l'absence de dérapage. Deux rainures en chevrons sont pratiquées sur chaque côté du bourrelet maxillaire au niveau des deuxièmes prémolaires et des premières molaires, puis légèrement vaselinées (fig. 5). Deux gouttes de pâte de Kerr grise sont disposées en regard de ces rainures sur le bourrelet mandibulaire (fig. 6). Après avoir inséré les maquettes, le praticien guide la mandibule du patient sans forcer dans la position définie précédemment. Le patient étant assis, le praticien est de face, ses pouces placés sous le rebord basilaire de la mandibule alors que les index placés au niveau de la base vestibulaire du bourrelet, en regard des poches de Fish, maintiennent fermement la maquette d'occlusion mandibulaire sur sa surface d'appui. L'opérateur guide, sans forcer, la mandibule vers l'arrière tandis que, simultanément, le patient est invité à placer la pointe de sa langue aussi loin que possible en arrière au fond du palais et à fermer (toucher) délicatement (sans serrer). Une fois la pâte de Kerr refroidie, la coaptation et la stabilité de la position des deux bourrelets sont vérifiées hors de la cavité buccale, puis le RIM est une nouvelle fois contrôlé avec une prise différente. Le praticien est alors placé latéralement et maintient avec les pulpes du pouce et du majeur d'une main la maquette d'occlusion maxillaire sur sa surface d'appui tandis que le pouce et l'index de l'autre main guident le menton vers l'arrière, ce qui permet ainsi une parfaite visualisation de l'enregistrement obtenu avec un matériau rigide permettant plusieurs vérifications.

Matérialisation des repères esthétiques [20]

Plusieurs paramètres horizontaux et verticaux sont tracés sur les bourrelets en Stents blanc ou Godiva préfigurant l'arcade dentaire (fig. 7) :

- la ligne interincisive correspond à l'axe de symétrie du visage et passe par le centre du phyltrum. Elle est aussi généralement perpendiculaire aux lignes remarquables constituées par la ligne bipupillaire et la ligne bicommissurale. Elle sert de repère au positionnement des incisives centrales ;

- la ligne haute du sourire déterminant la hauteur des dents antérieures est choisie par rapport à la fausse gencive visible. Chez l'Européen, la hauteur de cette dernière est de 1 à 2 mm. Cet indice est à moduler en fonction de l'âge, de l'ethnie, des exigences particulières du patient, ou en présence d'une lèvre supérieure courte et concave retrouvée, par exemple, dans les cas de promandibulie ;

- la ligne basse du sourire guide l'alignement des bords libres incisivo-canins maxillaires ;

- la position de la pointe canine se trouve, pour certains (Lee), à l'aplomb de l'aile du nez et, pour d'autres (Scan-drett), c'est la largeur intercommissurale qui est prépondérante. Nous la situons sur la médiane des lignes verticales, définies par la partie externe de l'aile du nez et le centre de la pupille.

Cet enregistrement du RIM permet le transfert du moulage mandibulaire et sa solidarisation à la branche inférieure de l'articulateur.

Pour transférer le soutien optimal de la lèvre supérieure établi lors du réglage du bourrelet de la maquette d'occlusion ainsi que les différents repères tracés sur celle-ci, deux clés vestibulaires en élastomère silicone haute viscosité sont réalisées. La clé maxillaire est découpée selon la ligne haute du sourire, la mandibulaire selon la ligne basse du sourire (fig. 8 et 9). Ces clés sont replacées précisément grâce à l'encastrement sur les moulages. La clé mandibulaire constitue avec la face occlusale du bourrelet le plan de montage des dents antéro-supérieures (fig. 6 et 10).

Le prothésiste de laboratoire dispose alors de l'ensemble des informations nécessaires à la confection de la maquette en cire : volume de la base prothétique, situation et orientation des bords libres incisivo-canins et de la ligne gingivale.

Choix des dents prothétiques

Choix des dents antérieures [31-35]

Le choix des dents antérieures consiste à déterminer la forme, la dimension et la teinte des dents antéro-supérieures de façon harmonieuse et proportionnée. Du choix de la forme et des dimensions de l'incisive centrale, en fonction de la forme et du profil du visage, du sexe et de l'âge du sujet, découle celui des autres dents prothétiques antérieures.

La dimension, la forme et la teinte des dents sont choisies en se fondant sur des documents préextractionnels, sur des critères typologiques (classifications morpho-psychologiques), sur divers indices anthropométriques et sur l'utilisation d'instruments de mesure, et en accord avec le patient.

Choix des dents postérieures

Malgré les progrès réalisés par la résine et ses dérivés, la porcelaine reste le matériau de choix en prothèse complète pour les dents prothétiques en raison des possibilités d'équilibration et de la pérennité de l'occlusion obtenue [36]. Cependant, l'emploi de dents en résine peut exceptionnellement se justifier dans les cas d'espace prothétique réduit (faible espace intercrêtes, prothèse supra-radiculaire comportant des éléments de rétention complémentaires), de prothèse de transition ou de patients parkinsoniens.

Le choix des dents postérieures est réalisé après le montage esthétique, personnalisé et validé en clinique en accord avec le patient.

Dans la majorité des cas, des dents cuspidées sont utilisées pour réaliser un montage engréné où les contacts occlusaux en occlusion d'intercuspidie maximale et lors des mouvements de glissement à vide doivent être simultanés, généralisés, répartis en pression sur toute l'arcade pour renforcer l'assise des prothèses sur la surface d'appui [37] et limiter au maximum les effets iatrogènes générateurs de résorption dans les mouvements ex-centrés de faible amplitude [19, 38].

Cependant, le choix de la morphologie occlusale des dents postérieures doit également tenir compte du potentiel musculaire et articulaire du patient qui peut être appréhendé en fonction de l'interprétation des arcs gothiques obtenus par l'utilisation d'un système à point d'appui central [27].

Le choix de la dimension des dents cuspidées est fonction de l'espace prothétique postérieur disponible [36] :

- la longueur mésio-distale du bloc des quatre dents postérieures est choisie de façon telle que la seconde prémolaire et la première molaire se situent au centre d'équilibre des prothèses et que le bloc constitué par ces dents soit compris entre la face distale de la canine et la limite antérieure de la tubérosité ou du trigone, sans les recouvrir ;

- la hauteur est fonction de l'espace disponible entre le plan de montage prothétique et la crête tout en ménageant une épaisseur suffisante pour conserver les propriétés mécaniques de la base prothétique en résine ;

- la largeur vestibulo-linguale ne doit pas créer de zones de contre-dépouille risquant d'offrir une prise déstabilisante à la langue.

Montage esthétique conventionnel

But

À partir du choix des dents prothétiques, un montage sur cire est établi suivant des critères standardisés, la personnalisation du sourire se faisant lors de l'essai clinique. Ce montage standard doit se faire à partir des indications fournies par le bourrelet maxillaire correctement réglé. La caractérisation et l'animation de l'agencement des dents antérieures s'effectuent ensuite, en clinique et en accord avec le patient, en fonction des facteurs décrits par la dentogénique harmonisée avec la position et l'expression des lèvres [31].

Règles de montage des dents antérieures

Maxillaire

• Plan horizontal (fig. 11a)

Le montage esthétique conventionnel doit être symétrique par rapport au plan sagittal médian reporté sur le socle du modèle. Pour permettre le contrôle de cette symétrie, les dents sont montées en alternance droite-gauche dans l'ordre suivant : 11, 21, 12, 22, 13, 23. À chaque fois qu'un couple de dents est mis en place, la symétrie des faces distales par rapport au plan sagittal médian est vérifiée. Le bord libre des dents antérieures reproduit le pourtour externe du bourrelet déterminé en clinique [17].

• Plan frontal (fig. 11b)

Les incisives centrales sont placées de part et d'autre du point interincisif au contact du plan de montage. Les latérales sont placées de telle façon que leur bord libre soit 1 mm au-dessus de ce même plan. Les canines ont leurs pointes cuspidiennes au contact du bourrelet [17].

• Plan sagittal (fig. 11c)

Les dents sont orientées par rapport à la perpendiculaire à la clé et au bourrelet mandibulaire. Ainsi, par rapport à la verticale, l'inclinaison des incisives centrales est de 3 à 5°, celle des latérales de 8 à 10° et celle des canines de 0 à 3° [17].

Mandibulaire

Le bloc incisivo-canin mandibulaire est provisoirement ébauché de façon à faciliter l'essai esthétique en clinique. Dans le plan horizontal, la courbe des bords libres s'inscrit dans celle définie au maxillaire (fig. 12a). Dans le plan frontal, les grands axes des incisives et des canines divergent vers le bas en faisant avec la verticale un angle de : 0° pour les incisives centrales, 5° pour les incisives latérales, 8 à 10° pour les canines (fig. 12b). Dans le plan vestibulo-lingual, les bords libres des incisives centrales sont légèrement vestibulés (de 3 à 5°), ceux des incisives latérales sont verticaux alors que les pointes canines sont légèrement lingualées. Dans un souci de réaliser un montage antérieur naturel, un encombrement incisif avec des malpositions est fréquemment entrepris. Le recouvrement et le surplomb des incisives maxillaires sont de 0,5 à 1 mm (fig. 12c), mais ils sont réglés définitivement après le montage des dents cuspidées.

Ils dépendent essentiellement du décalage des bases osseuses, de l'esthétique dento-labiale, des capacités de montage du prothésiste pour obtenir par la suite un montage intégralement équilibré alliant esthétique et fonction sur des mouvements de faible amplitude.

Montage fonctionnel

But

Le montage des dents postérieures a pour but de conserver la DVO, d'établir une OIM stable et d'autoriser les fonctions de déglutition, phonation et mastication sans être déséquilibrant. Il n'est définitivement établi qu'après validation du montage esthétique. Ce montage a surtout pour rôle essentiel de maintenir l'équilibre et la stabilité des prothèses pendant la mastication, c'est-à-dire lorsqu'un aliment dur est interposé entre les dents cuspidées des prothèses, en faisant passer la résultante des forces occlusales transmises aux surfaces d'appui prothétique à l'intérieur du polygone de sustentation des prothèses limité par les bords de ces dernières (fig. 13).

Il faut dissocier le montage de l'équilibration dont le but est d'éviter les contraintes nocives génératrices de résorption lors des multiples contacts occlusaux et mouvements de glissement cuspidiens se produisant à vide.

Règles de montage des dents cuspidées

Les dents sont montées selon le concept de l'occlusion intégralement équilibrée de Gysi [6, 7]. En absence de pathologie neuro-musculo-articulaire, l'articulateur semi-adaptable anatomique de type Quick master® Fag est réglé arbitrairement avec des valeurs moyennes de 40° pour les pentes condyliennes, de 15° pour l'angle de Benett et de 15 à 20° pour la table incisive, ce qui correspond au réglage standard de l'articulateur semi-adaptable géométrique du Gysi New simplex® [39]. C'est avec ce type de réglage que sont montées des dents postérieures dont l'angle cuspidien représente une moyenne entre la pente condylienne et l'inclinaison de la table incisive [40].

Les règles qui régissent le montage des dents prothétiques dépendent du rapport intercrêtes. Ce dernier est fonction du décalage des bases osseuses (classification squelettique de Ballard) et de l'importance de la résorption.

Dans un cas de rapport de crête favorable, c'est-à-dire en classe I de Ballard, le montage en normoclusion répond à certaines règles.

Le plan d'occlusion prothétique, qui passe par les pointes canines supérieures, est déterminé en clinique et gravé sur les maquettes d'occlusion : il est bissecteur (équidistant) des crêtes dans les plans frontal et sagittal (fig. 14). Ainsi, le plan d'occlusion prothétique, guidé par les critères esthétiques antérieurs, doit être situé au même niveau de chaque côté postérieurement malgré une résorption asymétrique [17]. Il peut être déplacé verticalement vers l'arcade la plus résorbée dans des limites compatibles avec l'esthétique pour favoriser les impératifs mécaniques.

• Le montage doit être symétrique, avec, si possible, une continuité de l'arcade dentaire et un alignement des crêtes marginales.

• Dans le plan horizontal, lors du montage, les sillons mésio-distaux des dents cuspidées maxillaires sont alignés selon une ligne droite. Celle-ci est matérialisée sur la maquette d'occlusion mandibulaire selon la bissectrice de l'aire de Pound (fig. 15). L'aire de Pound étant définie comme la surface comprise entre le bord mésial de la canine mandibulaire et le bord interne du trigone, le bord distal de la canine et le bord externe du trigone [41]. Les dents cuspidées mandibulaires sont également montées, alignées dans cette aire et c'est donc, cette fois-ci, les cuspides vestibulaires qui sont alignées selon la bissectrice de l'aire de Pound (fig. 16).

• Dans le plan frontal, l'orientation de la face occlusale des dents est perpendiculaire à l'axe intercrêtes. Cela aboutit à une orientation générale des faces occlusales ad linguam, à la limite ad planum compte tenu de la convergence vers le haut des axes intercrêtes. En effet, les orientations ad linguam par rapport à ce plan peuvent être différentes d'un côté à l'autre si les inclinaisons des axes intercrêtes sont différentes. Cette manière de procéder permet de répercuter la résultante des forces occlusales à l'intérieur, ou sur les bords des bases prothétiques assurant ainsi équilibre et stabilité des prothèses sur leurs surfaces d'appui lors de la mastication (avec interposition alimentaire unilatérale). Elle présente également l'avantage de faciliter l'obtention de contacts généralisés simultanés lors des mouvements de glissement à vide de faible amplitude.

En fonction des différents rapports de crêtes, les dents prothétiques maxillaires sont placées dans la position idéale avec les sillons principaux mésio-distaux sur la bissectrice de l'aire de Pound ou dans une position limite qui consiste à placer les cuspides linguales sur cette ligne [17, 19, 38] (fig. 17a et 17b).

Le plus souvent, l'axe intercrête est superposable dans le plan frontal à l'axe sommet crête maxillaire-bissectrice de l'aire de Pound. Dans le cas de crête mandibulaire curviligne où l'axe intercrête est situé à l'extérieur de la bissectrice de l'aire de Pound, le montage des dents cuspidées est effectué en prenant comme référence l'axe sommet de la crête maxillaire-bissectrice de l'aire de Pound.

• Dans le plan sagittal, les pointes cuspidiennes décrivent une courbe régulière à concavité supérieure, appelée « courbe de compensation », qui suit parallèlement la courbe de la crête mandibulaire. Dans les cas de résorption inégale de chaque côté, une symétrie fonctionnelle est recherchée en établissant une moyenne des rayons de courbure.

• Les dents ne doivent pas être situées sur les tubérosités ou sur les trigones.

• Elles sont montées en normocclusion avec des contacts cuspide-fosse.

• Règle de déflexion : les cuspides vestibulaires maxillaires et linguales mandibulaires doivent déborder sur leurs antagonistes pour éviter toute morsure de langue ou de joues. De plus, à la mandibule, les faces linguales des dents cuspidées ne doivent pas présenter de zones en contre-dépouille.

• L'articulé inversé n'est pas souhaitable car il est généralement source de morsure de langue et de joues et favorise la résorption. Il ne doit être réalisé qu'exceptionnellement en présence d'une dent antagoniste naturelle ou dans certains cas de crêtes atypiques en veillant à réaliser le croisement au niveau d'un point de contact proximal le plus postérieurement possible et sur une courte portion d'arcade.

Dans ces règles sont retrouvés certains éléments de la théorie de la sphère de Monson [42]. La chronologie du montage des dents a par ailleurs été parfaitement décrite [6, 7, 17, 43]. Les secondes molaires sont d'abord montées provisoirement car leur position définitive n'est finalisée que lors des réglages dans les mouvements de glissement à vide en harmonie avec l'agencement du montage esthétique et fonctionnel des dents antérieures validé en clinique. Les contacts occlusaux entre les dents antagonistes sont organisés de façon à assurer en permanence la stabilité des prothèses sur leur surface d'appui et permettre un glissement harmonieux des surfaces occlusales entre elles. Ainsi, les prothèses ne doivent pas présenter d'interférences entre elles dans l'enveloppe des mouvements fonctionnels du patient [1, 44]. L'équilibre occlusal recherché est donc l'obtention de contacts simultanés, généralisés, tant en occlusion d'intercuspidie maximale que lors des mouvements de diduction et de propulsion sur de faibles amplitudes.

Cela a déterminé les règles de l'occlusion dite intégralement équilibrée en prothèse amovible complète :

- en occlusion d'intercuspidie maximale, les contacts s'établissent entre les cuspides vestibulaires mandibulaires et linguales maxillaires et les fosses centrales antagonistes ;

- en propulsion, les contacts s'établissent entre les versants cuspidiens des molaires et prémolaires ainsi qu'entre le bord libre des incisives et canines des deux arcades. En effet, pendant la propulsion, les versants mésiaux des cuspides linguales mandibulaires glissent le long des versants distaux des cuspides vestibulaires et linguales maxillaires [17] (fig. 18a) ;

- en diduction, les contacts entre les versants cuspidiens vestibulaires et linguaux du côté travaillant sont équilibrés par les contacts entre les versants cuspidiens linguaux maxillaires et vestibulaires mandibulaires du côté équilibrant (fig. 18b) ;

- dans certains cas d'arcades atypiques, et en particulier pour satisfaire le facteur esthétique, l'équilibre minimal recherché dans les mouvements de glissements à vide fonctionnels consiste à présenter en permanence au moins trois contacts simultanés non alignés (trépied de Devin).

Ces règles admises par de très nombreux auteurs sont bien résumées par Hickey et Zarb [10] : « L'occlusion équilibrée est celle qui a des contacts simultanés sur les surfaces occlusales de toutes les dents des deux côtés de l'arcade, quelle que soit la position mandibulaire. »

Inconvénients des règles classiques du montage antérieur

Les règles classiques qui conduisent au montage des dents antérieures dans un rapport de normoclusion évoquent l'existence d'un léger recouvrement et d'une béance horizontale d'environ 1 à 2 mm [9, 17, 21, 45] (fig. 19a). Contrairement à la denture naturelle, en prothèse amovible complète, la notion de guide antérieur et de pente incisive n'a pas de réalité physique en termes de frottement. Le déplacement du dentalé, guidé par les secteurs cuspidés, s'effectue dans le vide jusqu'au bout à bout incisif (fig. 19b).

Néanmoins, ce type de montage qui peut présenter un avantage sur le plan fonctionnel a l'inconvénient d'être disgracieux car le très faible recouvrement des dents antérieures rend visible la présence de « trous noirs » au niveau des embrasures occlusales, le bord libre des incisives mandibulaires étant placé en position trop basse (fig. 20). Or, le tiers incisif des dents mandibulaires est visible chez la plupart des patients et tout particulièrement lors de l'élocution. De plus, la visibilité des incisives mandibulaires augmente avec l'âge [46].

En outre, l'exigence d'une béance oblige à placer les dents antérieures mandibulaires en retrait, ce qui crée un inconfort dû à l'emprisonnement de la langue et donne à l'observateur la sensation que le bloc incisivo-canin maxillaire est « suspendu » dans le vide. Cette impression visuelle peut être accentuée par un décalage entre le plan d'occlusion prothétique du secteur cuspidé et le plan incisivo-canin situé plus bas pour satisfaire aux impératifs esthétiques de rapport des dents antérieures maxillaires avec la ligne basse du sourire [45]. Ce constat est fréquent si le point interincisif a été pris comme référence de montage, contrairement au montage fonctionnel décrit précédemment prenant en compte la situation des canines.

Recouvrement antérieur dans les cas de normocclusion

Dans la plupart des cas, des artifices de montage permettent de concilier esthétique et fonction en établissant des contacts effectifs mais légers entre les incisives maxillaires et mandibulaires. Ces contacts sont établis selon une pente incisive (environ 25° par rapport au plan de Francfort lorsque pente condylienne = 40° et plateau incisif = 20°) qui vise à obtenir des contacts généralisés, simultanés, en harmonie avec les déterminants postérieurs de l'occlusion constitués par le montage des dents cuspidées (fig. 21). Il ne s'agit pas d'établir un « guide antérieur » mais une trajectoire idéale du dentalé en corrélation avec les mouvements de glissements cuspidiens sur de faibles amplitudes [47].

Plusieurs situations de recouvrement des dents antérieures dans les cas de normoclusion peuvent se rencontrer. Elles dépendent principalement :

- de l'esthétique dento-labiale en harmonie avec le visage ;

- de l'espace prothétique disponible ;

- de la position des bords incisivo-canins définie lors de l'approche esthétique.

Première situation : espace prothétique (intercrêtes) important et une situation du bord incisif maxillaire équidistant des crêtes (cas cliniques 1 et 2)

Dans cette situation fréquemment rencontrée, les incisives mandibulaires sont montées avec un faible recouvrement par les incisives maxillaires (fig. 22a, 22b, 23, 24, 25a, 25b, 26, 27 et 28). Le montage de l'ensemble des dents prothétiques est effectué de façon à assurer un glissement harmonieux des surfaces occlusales entre elles avec des contacts généralisés simultanés aussi bien en occlusion d'intercuspidie maximale que lors des mouvements (fig. 29).

L'aménagement des bords libres est accompli lors de la finition des prothèses terminées, montées sur articulateur et parfaitement équilibrées. Des surfaces de glissement sont aménagées par meulage sur une amplitude d'une demi-cuspide, ce qui correspond à l'épaisseur des bords libres des dents prothétiques en porcelaine. Ces contacts antérieurs ne doivent pas être réellement effectifs lors de la mise en bouche des prothèses. Ils sont alors effacés de 0,1 mm, ce qui correspond à l'épaisseur d'une bande de Celluloïd (fig. 30). Ils s'établiront de nouveau de manière physiologique au cours du temps lors du léger tassement des surfaces d'appui sous l'effet du port de prothèses et des équilibrations fonctionnelles.

Deuxième situation : espace prothétique plus réduit et associé à une situation à la fois basse et antérieure des bords incisifs (cas cliniques 3 et 4) (fig. 31, 31b, 32, 33, 34, 35, 36a, 36b, 37, 38 et 39)

Cette configuration se caractérise, après enregistrement du RIM, par la présence d'un bourrelet maxillaire très long et d'un bourrelet mandibulaire réduit. Ces situations se retrouvent souvent chez des patients présentant des lèvres longues (cas 3), un profil convexe (cas 4), mais aussi ceux nécessitant un soutien labial important. Ces patients ont la particularité de découvrir généreusement les dents lors du sourire.

Deux options de montage sont alors envisagées :

- soit un compromis aux dépens de l'esthétique qui consiste à situer plus haut les bords incisifs ou à choisir des dents mandibulaires de dimension réduite ;

- soit à privilégier l'esthétique par l'intermédiaire d'un recouvrement important qu'il est nécessaire d'aménager sur un faible trajet entre le cingulum des incisives maxillaires et les bords libres des incisives mandibulaires pour obtenir comme précédemment des contacts généralisés simultanés. Ces contacts sont réalisés en fonction de la pente incisive, grâce à une judicieuse orientation des dents antérieures et des meulages adaptés sur une amplitude d'une demi-cuspide. Parfois, ces pans de glissement sont établis entre les bords libres des incisives mandibulaires et la surface palatine de l'extrados de la base prothétique renforcée à ce niveau par une plaque métallique (fig. 37, 38, 39 et 40).

Troisième situation (cas clinique 5)

Cette configuration est similaire à la précédente, mais l'approche esthétique est orientée vers le choix d'une inclinaison quasi verticale des incisives maxillaires avec fort recouvrement incisif. Cette situation se rencontre avec des patients présentant une lèvre longue et verticale (fig. 41). L'orientation verticale des incisives maxillaires interdit l'établissement de contacts antérieurs en occlusion d'intercuspidie maximale qui seraient alors déstabilisants lors des mouvements de glissement à vide. La volonté de préserver le recouvrement antérieur impose donc de réaliser une légère béance horizontale (fig. 42a, 42b et 43). C'est une indication de montage des dents antérieures maxillaires en résine afin de pouvoir diminuer leur épaisseur dans le but de ne pas trop lingualer les incisives mandibulaires. L'artifice consiste alors à créer des facettes antérieures maxillaires en diminuant l'épaisseur de la face palatine des incisives de façon à permettre à une pente incisive redevenue virtuelle des mouvements de glissements d'une amplitude maximale d'une demi-cuspide. Le guidage des mouvements se fait dans ce cas intégralement dans les secteurs cuspidés. Le bloc incisivo-canin constituant, au-delà d'une certaine amplitude, un obstacle que le patient ne franchira pas, grâce à l'acquisition de nouveaux réflexes, sous peine de déséquilibrer les prothèses lors des mouvements de glissement à vide.

Quelle que soit la situation clinique, les contacts occlusaux établis sur l'articulateur pour obtenir une occlusion intégralement équilibrée subiront des modifications dans le temps, suite au tassement des tissus d'appui. C'est pourquoi un suivi immédiat et régulier est nécessaire pour contrôler ou rétablir une équilibration satisfaisante avec d'éventuelles remises en articulateur imposant de nouveaux enregistrements effectués par l'intermédiaire d'un articulé de Tench.

Conclusion

Ces types de montage, s'ils ne doivent pas être l'apanage du spécialiste, demandent cependant de l'expérience, de la rigueur et une étroite collaboration avec le laboratoire de prothèse.

Les artifices de montage exposés présentent l'avantage d'offrir des possibilités intéressantes de restauration de l'esthétique compatibles avec une efficacité fonctionnelle. Ils permettent également d'aider les patients à retrouver facilement leur position d'équilibre prothétique car ils sont conditionnés par des contacts généralisés simultanés s'établissant sur de faibles trajets. Les prothèses amovibles complètes sont alors des outils thérapeutiques aptes à éduquer et à placer le patient dans une « normalité prothétique de substitution » et dont l'efficacité dépend de l'établissement d'un schéma occlusal adapté à l'appareil manducateur du patient.

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