Anomalies coronoïdo-malaires et limitation des mouvements mandibulaires

Face à un patient présentant une limitation des mouvements mandibulaires (ouverture et diductions), l'attention du praticien se porte naturellement vers l'articulation temporo-mandibulaire (ATM). Il est vrai que la bibliographie concernant la pathologie et l'exploration de l'ATM est abondante. Cependant, il ne faut pas oublier que le bon fonctionnement de cette dernière peut être altéré par des lésions des parties osseuses, cutanéo-muqueuses ou musculaires non articulaires situées à la périphérie.

Cet article présente les différentes lésions osseuses et muqueuses qui peuvent contrarier les mouvements mandibulaires. La maladie de Jacob-Langenbeck caractérisée par une hyperplasie osseuse des apophyses coronoïdes est décrite, étayée par un cas clinique. Le diagnostic est précisé pour que cette pathologie, rencontrée à plusieurs reprises, ne soit pas ignorée lors d'une exploration occluso-fonctionnelle. Le traitement chirurgical bilatéral simple mais maîtrisé suffit en général pour résoudre les difficultés liées à ce type de limitation des mouvements mandibulaires.

Éléments de diagnostic

Les lésions osseuses peuvent :

- avoir l'aspect de processus tumoraux ou pseudo-tumoraux, siégeant sur le malaire ou sur la mandibule. Ils sont précisés par un bilan radiographique qui montre une image centro-osseuse ou sessile bien limitée : elle est opaque pour l'ostéome et claire pour les autres tumeurs (ostéochondrose, chondrome, chondroblastome, fibrome, ostéoblastome, granulomes de réparation à cellules géantes, kystes anévrismaux) [¹-³] ;

- être consécutives à des traumatismes concernant les apophyses coronoïdes ou les arcades zygomatiques : fractures mal repositionnées [⁴], repositionnements cranio-faciaux après disjonctions [⁵] ou interventions obstétricales [⁶] ;

- avoir une origine infectieuse : un cas d'ostéomyélite de l'arcade zygomatique a été rapporté par Borle [⁷] en 1992 à la suite d'une fracture immobilisée d'une façon impropre.

Les lésions des parties molles sont caractérisées par une rétraction cutanéo-muqueuse post-traumatique ou post-radiothérapique [⁸]. Elles sont le plus souvent cicatricielles selon Dupuis [⁶].

Toutes ces anomalies sont de nature à contrarier, voire à empêcher tout mouvement mandibulaire de façon temporaire ou définitive. Il faut savoir que la constriction permanente des mâchoires est connue depuis Hippocrate [⁹].

Les premières descriptions détaillées ont été faites par Langenbeck en 1853 [⁵, ¹⁰, ¹¹] : « patient de 17 ans, mandibule atrophiée, impossibilité d'ouvrir la bouche, la constriction ne cède qu'à la section du masséter et de l'apophyse coronoïde… ». Dans ce cas, c'est l'hypertrophie latérale ou bilatérale de l'apophyse coronoïde qui perturbe le fonctionnement normal de la mandibule par son interférence avec l'arcade zygomatique [¹²-¹⁶].

En 1899, Jacob rapporte que « lors de la dissection d'un cadavre, une hyperostose siégeant sur la paroi profonde du corps du malaire gauche comble l'espace situé entre la face postérieure de l'os malaire et le bord antérieur de la coronoïde, cet espace est nécessaire au jeu physiologique de l'articulation de la mâchoire inférieure […] l'apophyse coronoïde est de dimensions et de formes normales » [⁵].

Les limitations d'ouverture buccale dues à un blocage coronoïdo-malaire sont souvent décrites sous le nom de « maladie de Jacob » bien qu'elles ne cadrent pas exactement avec la description anatomique précédente. Les auteurs sont partagés sur la terminologie à adopter, d'autant que la pathologie est souvent complexe et recouvre plusieurs tableaux cliniques. À partir d'une radiographie panoramique (^{fig. 1}) montrant une hypertrophie de l'apophyse coronoïde et pour une meilleure compréhension du phénomène, une simulation sur un crâne de l'hypertrophie de l'apophyse coronoïde a été réalisée, mettant en évidence son interférence avec l'arcade zygomatique lors du mouvement d'ouverture (^{fig. 2}, ³, ⁴ et ⁵).

Ces dernières années, dans le service d'odontologie de la faculté de Brest, trois cas présentant une pathologie semblable ont pu être observés. Le cas le plus caractéristique est pris comme référence pour la description

Cas clinique

Consultation en novembre 1998

Le patient mesure 1,87 m. Il a 25 ans. Il affiche un tempérament anxieux. Le visage est de type brachycéphale. Le développement très prononcé de l'étage supérieur de la face s'accompagne de bosses frontales volumineuses (^{fig. 6}). À la question : « Présentez-vous des anomalies osseuses ? », le patient dévoile des rotules très volumineuses. Il a toujours entendu dire que son accouchement avait été « difficile ». Son poids à la naissance était de 4,560 kg. Il n'a pas d'antécédents traumatiques ou pathologiques particuliers à signaler.

Tableau clinique

Doléances

Le patient se plaint d'une ouverture buccale réduite et de douleurs musculaires bilatérales siégeant au niveau des angles de la mandibule. Il a consulté différents occlusodontologistes. Le port d'une gouttière occlusale pendant trois ans n'a effectivement pas amélioré la situation clinique. Deux examens des articulations temporo-mandibulaires par résonance magnétique (1994 et 1998) révélaient selon les termes du compte rendu : « […] des mouvements condyliens quasiment nuls des deux côtés lors de la tentative d'ouverture buccale. Le ménisque ne paraît pas luxé […] il ne bouge pas […] il n'y a pas d'arthrose associée […] ».

Une exploration électromyographique (1994) des faisceaux antérieurs des muscles temporaux et des faisceaux superficiels masséters notait « une hyperactivité de ces fibres musculaires pendant la déglutition ».

Examen exobuccal

L'ouverture buccale se fait en ligne droite avec une amplitude de 18 mm. Pendant le mouvement d'ouverture réduit, il y a un très léger claquement au niveau de l'ATM gauche (^{fig. 7}).

À la palpation :

- les muscles ptérygoïdiens externes droit et gauche sont très sensibles ;

- le muscle masséter droit est spasmé et très douloureux (au niveau de l'angle goniaque). Le gauche est moins sensible ;

- la fosse temporale révèle une sensibilité exacerbée des muscles temporaux droit et gauche.

Le patient rapporte que ces muscles étaient encore plus sensibles avant l'intervention d'un kinésithérapeute qui a pratiqué des massages et tenté de la rééducation.

Examen endobuccal

On observe de nombreuses caries et des soins défectueux. La volonté du patient de se faire soigner est manifeste mais les interventions sont difficiles du fait de l'ouverture réduite de la bouche.

En occlusion, l'engrènement entre les dents mandibulaires et maxillaires est très perturbé car des dents extraites n'ont pas été remplacées. Lors de la fermeture en relation centrée, selon un mouvement de rotation, le trajet est dévié par une prématurité importante du côté gauche qui entraîne un proglissement significatif.

Le mouvement de propulsion est difficile et limité à 2 mm. Le maintien de cette position est impossible ^{(fig. 8)} . Les mouvements de diduction droite et gauche sont très limités (2 mm) (^{fig. 9} et ¹⁰). Il y a des petits diastèmes entre les dents antéro-supérieure (^{fig. 11}). Le volume de la langue est normal.

La déglutition se fait avec une légère interposition linguale entre les dents antérieures maxillaires et mandibulaires. Les rapports labiaux sont normaux.

Examens radiographiques

La radiographie panoramique confirme l'insuffisance des soins. Un examen attentif montre un développement anormal des apophyses coronoïdes droite et gauche (^{fig. 12}). Un examen tomodensitométrique (scanner) est prescrit avec pour objectif de préciser les rapports anatomiques entre les apophyses coronoïdes et l'arcade zygomatique.

L'examen montre :

- une hypertrophie falciforme bilatérale des processus coronoïdiens avec un infléchissement de l'extrémité vers l'arrière et vers l'extérieur venant recouvrir l'arcade zygomatique en position bouche fermée (^{fig. 13} et ¹⁴) ;

- une interférence des deux apophyses coronoïdes avec les arcades zygomatiques droite et gauche lors de la tentative d'ouverture. Il n'y a pas de « synostose » ;

- que la partie postérieure du malaire n'est pas « obstruée ».

Nous sommes bien en présence du tableau clinique décrit par Langenbeck en 1853.

Traitement

La résection bilatérale (dans la même séance) [¹⁷, ¹⁸] des apophyses coronoïdes est pratiquée par voie endobuccale en janvier 1999. La rééducation des mouvements mandibulaires a été réalisée par le port d'un mobilisateur de type « sauterelle » ou « Benoit-Salaün » (^{fig. 15}) pendant deux mois après l'intervention.

Examens postopératoires

À 15 jours

L'amplitude d'ouverture buccale est de 19 mm. Il y a une très légère amélioration des mouvements de diduction et de propulsion. L'interférence occlusale du côté gauche, lors de la fermeture, est nettement plus perceptible.

Toutes les palpations musculaires sont encore très douloureuses. Il est difficile de distinguer les symptômes préexistants et les conséquences de l'intervention chirurgicale.

À un mois

L'ouverture buccale est de 23 mm. L'amplitude des mouvements de latéralité et de propulsion a été améliorée de + 1mm. Les douleurs musculaires lors de la palpation ont disparu. Une gouttière occlusale préexistante a été réadaptée pour permettre des contacts occlusaux bilatéraux équilibrés lors de la fermeture.

À 5 semaines

L'amplitude de l'ouverture buccale est de 25 mm. La prématurité occlusale importante du côté gauche lors de la fermeture est éliminée par coronoplastie.

À 6 semaines

L'amplitude de l'ouverture buccale est de 28 mm.

À 2 mois

Le patient, après avoir subi une équilibration occlusale sommaire, porté une gouttière occlusale nocturne et mobilisé régulièrement sa mandibule, présente une amplitude d'ouverture de 32 mm (^{fig. 16}). Ces résultats sont en accord avec les conclusions de la plupart des auteurs [¹⁰].

À 3 ans

Le patient a été revu en consultation en janvier 2002. L'amplitude de l'ouverture est de 32 mm. L'ouverture buccale se fait selon un trajet rectiligne, sans douleur ni tension dans les muscles masticateurs. Les déplacements se font sans craquements ni douleurs au niveau de l'ATM.

À la palpation, le muscle ptérygoïdien externe gauche est légèrement sensible. L'examen occlusal révèle la présence d'une prématurité du côté gauche lors de la fermeture en relation centrée. La 36 est égressée du fait de l'absence de la 16 non remplacée.

Tous les soins dentaires ont été réalisés de façon très satisfaisante. Le patient ne porte plus sa gouttière nocturne et déclare ne plus ressentir de gêne ni de contrainte lors de la mastication.

Un traitement prothétique de ses édentements lui a été conseillé.

Hypothèses avancées pour expliquer ces anomalies

Selon Blanchard [¹⁰], une hyperactivité du muscle temporal, dans un contexte d'anxiété, pourrait être à l'origine du développement des apophyses coronoïdes, phénomène comparable à l'hypertrophie des masséters qui entraîne une hyperplasie des angles mandibulaires. Ce contexte d'anxiété est particulièrement prononcé au moment de la puberté chez les garçons, ce qui pourrait expliquer cette apparition tardive avec une prédominance marquée pour le sexe masculin. Ce tableau clinique correspond parfaitement au cas présenté précédemment.

D'autres auteurs, comme Deschaume, évoquent le terrain et les troubles de la crase sanguine [⁹]. Une hypothèse de traumatisme ou de microtraumatismes du malaire est également avancée (obstétricale ou non) [⁶-⁹].

Le patient décrit ci-dessus ne se souvient pas de traumatismes faciaux. Il mentionne toutefois un accouchement difficile. La localisation limitée aux apophyses coronoïdes et la symétrie du développement n'incitent pas à retenir l'hypothèse du traumatisme.

La coronoïdectomie bilatérale est une solution en principe définitive, bien que Gros [⁹] rapporte une expérience où un coroné réséqué plusieurs fois a retrouvé à chaque fois son volume initial.

Conclusion

À la lumière du cas présenté, il faut rappeler que, même si l'examen clinique conduit à un diagnostic « évident », il est impératif de ne pas occulter le diagnostic différentiel pour examiner puis écarter les autres causes possibles. En effet, l'examen attentif de la radiographie panoramique montrait un développement anormal des apophyses coronoïdes. Cette anomalie associée à un blocage mécanique des mouvements mandibulaires a permis d'orienter le diagnostic.

La réalisation d'un scanner de la région temporo-zygomatico-malaire s'est avérée nécessaire pour confirmer l'étiologie. L'imagerie moderne, notamment la tomodensitométrie tridimensionnelle, permet une analyse plus fine et un diagnostic plus précis que les techniques radiographiques classiques [¹¹-¹⁹].

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