Prothèse fixée inlays-onlays en « Y » de Lakermance, ancrages de bridges pour le traitement d'édentements antérieurs - Cahiers de Prothèse n° 118 du 01/06/2002
 

Les cahiers de prothèse n° 118 du 01/06/2002

 

Prothèse fixée

Tomasz Kondracki *   Michel Machureau **  


* Attaché d'enseignement
associé à l'UFR de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale
** Professeur à l'UFR de
stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale,
chef de département de prothèse conjointe

Département de prothèse conjointe
Institut de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale
CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Résumé

Le choix thérapeutique parmi les solutions prothétiques proposées que sont bridge sur inlays-onlays, bridge collé ou encore restauration unitaire sur implant a pour but dans tous les cas de figure de préserver le capital dentaire, d'assurer la réversibilité de traitement et d'assurer un bon rendu esthétique. Il est apparu intéressant, en s'appuyant sur un cas clinique, de rappeler les intérêts de l'inlay-onlay en « Y » de Lakermance. Sa préparation peu mutilante, présentant une géométrie à trois tenons dentinaires axio-divergents, permet d'obtenir une reconstruction présentant une excellente rétention, où le scellement traditionnel est suffisant. La technique et les étapes de leur réalisation, accessibles à tout praticien averti et techniquement apte, permettent, à l'aide de moyens simples, d'obtenir des résultats fiables et durables, là où les techniques de collage ou d'implantologie démontrent parfois leurs limites.

Summary

Lakermance's inlay-onlay “Y” - the anchorage of the bridges in the treatment of edentulous anterior spanes

The work presents Lakermance's inlay-onlay « Y » as a mean of the anchorage for the little bridges in the treatment of anterior, toothless zones. It's a previous technique of non-invasive and aesthetic dentistry, employed originally for the splinting of mobile teeth. Thanks to 3 axis-divergences dentin pins and the minimal abutment retainer in form of « Y », the framework posses a high retention and resists perfectly on torsional stress. The using of the traditional cement is sufficient for luting. Supported by the clinical report, author recollects the indications and the interests of that type of partial crowns as the anchorages of the bridge, in the situations where the use of the implants or resin-bonded bridge might be limited. Lakermance inlay-onlay « Y » can be still considered as safe and relatively simply treatment, offering highly predictable results.

Key words

adhesive bridge, axis-divergence, inlay-onlay in form of « Y », Lakermance's inlay, single implant restoration

La démarche thérapeutique dans le domaine de la prothèse fixée a évolué avec les progrès de la science et de la technique, tentant de répondre à la demande esthétique tout en intégrant le concept de moindre mutilation. Avec le développement de nouveaux procédés tels que le collage et la technique implantaire, l'indication des inlays-onlays classiques, scellés, a été en partie abandonnée, bien que cette technique n'ait rien perdu de sa fiabilité fonctionnelle et même esthétique.

Actuellement, les solutions thérapeutiques de prothèse fixée, limitées aux cas des dents pulpées bordant une zone édentée du secteur antérieur, peuvent être résumées de la façon suivante:

• constructions prothétiques sur piliers naturels, pulpés :

- bridge collé ;

- bridge à ancrage coronaire partiel métallique, scellé ;

- bridge à ancrage coronaire périphérique, scellé ;

• construction prothétique sur pilier artificiel - couronne unitaire à support implantaire.

Le remplacement d'une seule dent, surtout dans le secteur antérieur, requiert une minutie clinique spécifique en raison des exigences esthétiques. L'agénésie ou la résorption osseuse consécutive à la perte de la racine naturelle entraînent inéluctablement une transformation de l'architecture des tissus sous-jacents, s'accompagnant de changement des conditions occluso-fonctionnelles et esthétiques. Dans ces conditions, le praticien ne peut que s'approcher de la perfection dans sa démarche thérapeutique et cela l'oblige parfois à envisager des compromis que doit accepter aussi le patient.

La réalisation d'un bridge céramo-métallique avec préparations périphériques sur dents pulpées saines impose une mutilation excessive. Pour conserver la vitalité pulpaire, la préférence est donnée aux inlays-onlays, aux bridges collés ou aux implants, plutôt qu'à ces préparations coronaires périphériques.

Les préparations coronaires partielles s'adressent aux dents pulpées du secteur antérieur aussi bien que postérieur: elles ont donné naissance au concept de dentisterie esthétique et non invasive depuis le début du siècle. XXe

Les préparations coronaires partielles originales des dents antérieures peuvent intégrer des rainures, des cannelures et des tenons dentinaires pour améliorer la rétentivité de la pièce prothétique et sa résistance aux contraintes de torsion. Elles sont réalisées sur les incisives et les canines maxillaires et mandibulaires [1]. Dans ce groupe, on distingue:

• l'inlay-onlay de Lakermance ;

• l'inlay-onlay 3/4 ;

• l'inlay de Burgess ;

• l'inlay de Kabnik.

Description de l'inlay-onlay de Lakermance

Le concepteur des inlays-onlays en « Y », J. Lakermance, les a décrits en 1972 [2]. Ils ont été conçus pour des attelles de contention, mais ils peuvent être indiqués pour de petits bridges destinés au remplacement d'une seule dent (une incisive latérale de préférence). Leur indication initiale était limitée aux incisives et canines maxillaires. Elle peut aussi intéresser les dents antérieures mandibulaires à condition que le volume pulpaire permette la réalisation des préparations sans porter préjudice à la vitalité pulpaire et que, de plus, la direction du bord incisif soit favorable.

Dans le cadre de ses avantages, l'onlay en « Y » est non seulement peu mutilant, mais aussi esthétique puisqu'il épargne le tiers incisif des dents auxquelles il est destiné. Sa rétentivité le caractérise encore davantage.

Grâce au puits cingulaire orienté dans le grand axe coronaire et aux deux puits incisifs forés parallèlement au plan osculateur vestibulaire, on obtient une valeur rétentive considérable. Ces trois puits dentinaires sont réunis entre eux par une rainure en « Y » dont le volume est fonction de la morphologie coronaire (fig. 1 et 2). Les tenons dentinaires étant axio-divergents, l'insertion de l'inlay-onlay s'effectue en un mouvement complexe, associant rotation et translation. De ce fait, une fois en place, toute désinsertion axiale est difficile. Au maxillaire, l'importance de la préparation de la face palatine est fonction des conditions occlusales. Outre une simple dépouille palatine ou linguale, un meulage plus important est nécessaire si la supraclusion est plus marquée, permettant l'aménagement d'une épaisseur de métal suffisante pour une résistance mécanique optimale de l'ensemble.

Étant donné la faible épaisseur de l'armature, l'alliage utilisé doit présenter une rigidité suffisante (minimum 200 d'après l'échelle de dureté Vickers) pour résister aux déformations, surtout à la torsion. Les contre-indications locales des inlays-onlays en « Y » de Lakermance en tant qu'ancrages de bridge sont les mêmes que pour tout autre inlay-onlay destiné à cette même fonction :

- dents dépulpées et fragiles ;

- dents à pulpe volumineuse ;

- sensibilité à la carie ;

- dents hypersensibles ;

- malposition trop prononcée par rapport aux autres piliers ;

- occlusion défavorable ;

- mobilité excessive de l'un des piliers ;

- visibilité évidente du métal ;

- absence d'hygiène.

Réalisation

Pour contrôler la distance par rapport à la chambre pulpaire, une radiographie rétro-alvéolaire doit être systématiquement effectuée. Menée sous anesthésie locale, la réalisation pratique des préparations d'inlay-onlay en « Y » se fait en deux étapes:

• à l'aide d'instruments diamantés montés sur turbine:

- mise de dépouille de la face palatine (linguale) au moyen d'un instrument flamme (Komet 6863.314.012) ;

- réalisation de la rainure en « Y » avec un instrument conique (Komet 6845.314.014). Cette rainure peut être facultative dans le cas de petites couronnes cliniques, par exemple sur les incisives mandibulaires ;

• à l'aide d'un contre-angle en vitesse conventionnelle :

- pointage à l'aide d'une fraise boule (Komet H1.204.014) aux trois extrémités de l'« Y » de la place où seront réalisés les puits ;

- forage des puits à l'aide d'une fraise cylindro-conique (701702 SS White ou Komet H33.314.016) dont la pointe, par deux biseaux opposés, est transformée en lame d'attaque. La réalisation du puits cingulaire se fait dans l'axe de la dent et des puits incisifs doivent être parallèles au plan osculateur vestibulaire. La profondeur des puits (2 mm au minimum) est appréciée par la trace de poussière dentinaire laissée sur la fraise. La finition des puits se fait à l'aide d'une fraise fissure (Komet H23R.204012 ou H23R.204016) en vitesse très lente, fraise de même calibre mais non biseautée. L'empreinte des préparations pour inlays-onlays peut être réalisée soit par méthode directe à la cire, soit, plus aisément, par la technique du double mélange, en utilisant un vinyl polysiloxane (silicone A).

L'étape suivante consiste en la prise du mordu d'occlusion et au choix de la teinte. Ensuite, le pansement provisoire, finement chargé de fibres de coton enrobé soit de Temp Bond®, soit d'eugénate, est mis en place.

Avant chaque étape d'essayage de l'armature métallique, il faut s'assurer que les préparations sont exemptes de débris de matériau de protection. À l'aide d'une sonde n° 17, il est nécessaire de vérifier la parfaite adaptation de l'armature aux tissus durs et gingivaux et de rechercher un éventuel mouvement de bascule. Pour le maxillaire, l'occlusion est vérifiée et les guidages en propulsion et diduction sont établis. Avant le scellement définitif, les piliers et la prothèse sont nettoyés à l'eau savonneuse, puis rincés et nettoyés à l'alcool-éther-chloroforme. La prothèse et les piliers sont alors séchés et un champ opératoire est installé pour isoler de la salive.

En pratique, le scellement permanent est réalisé avec un ciment au phosphate de zinc. Le temps de prise du ciment est plus long si l'on utilise une plaque froide et que l'on mélange d'abord une petite quantité de poudre avec du liquide pour constituer un effet tampon. Le ciment doit être d'une consistance miel. Il faut poser le ciment d'abord sur l'élément prothétique, car le ciment prend plus vite à température buccale, puis sur la préparation en utilisant pour l'injection des puits un bourre-pâte à ciment. Un bon ciment, après sa prise, doit se fracturer, ce qui facilite le nettoyage dans les zones difficilement accessibles.

Il faut toujours effectuer un contrôle de l'occlusion juste après la mise en place et un nouveau contrôle après le scellement. Le brunissage des bords peut être effectué après le scellement, pour améliorer le joint dento-prothétique.

Si des modifications d'occlusion s'imposent, il faut les faire après 48 heures. Dans le cas de bridges avec inlays-onlays antérieurs, les éventuelles imperfections d'ajustage occlusal dues à une surépaisseur de ciment sont quasi inexistantes en raison du faible volume de l'armature prothétique et de l'absence de recouvrement des bords incisifs. Ainsi, le parfait confort fonctionnel du patient est obtenu plus facilement que dans le cas des reconstructions prothétiques complètes.

Un cas clinique (fig. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et 11) rend compte de ces différentes étapes.

Discussion

Malgré l'utilisation de plus en plus fréquente de nouveaux matériaux à visée esthétique (entièrement céramique ou composite) dans la réalisation des bridges inlays-onlays du secteur postérieur, les inlays-onlays métalliques bénéficient du plus grand recul clinique associant excellente qualité mécanique et étanchéité. En outre, les inlays-onlays métalliques traditionnels présentent un champ d'indication plus large. Le plus souvent, ils servent de moyen d'ancrage pour un petit bridge. Ils peuvent aussi être utilisés pour la réalisation :

- d'une attelle ;

- d'un bridge-attelle.

Ces dernières indications présentent beaucoup plus de risques dans le cas du bridge collé.

Grâce à la rétentivité de haute performance des bridges inlays-onlays métalliques [3-5], ceux-ci peuvent être scellés de façon traditionnelle, par exemple avec du ciment oxyphosphate de zinc. Ce dernier ne joue qu'un rôle de joint et ne peut pas compenser un défaut de rétention, tâche que l'on confie parfois à l'aveugle aux performances du produit de collage. La bonne rétention des inlays-onlays en « Y » est obtenue grâce à la complexité des formes géométriques des préparations qui dépendent de la morphologie coronaire et/ou de la présence d'un éventuel processus carieux. Cependant, il est à noter que la variété et la complexité des préparations coronaires des dents antérieures sont restreintes par rapport à celles réalisables sur les dents postérieures.

Avec l'apparition de la technique du collage, introduite par A. Rochette, l'économie tissulaire a pu être améliorée encore davantage lors de la préparation des dents piliers. Dans cette technique, la rétention de la pièce prothétique est obtenue grâce au seul adhésif appliqué à l'interface entre l'alliage et la surface de l'émail.

La principale complication de ce traitement est le décollement souvent partiel de la restauration, ce qui facilite la reprise de carie. Elle est due surtout à une occlusion défavorable, au défaut d'équilibre entre la valeur prothétique et la valeur d'ancrage des piliers ou, encore, au non-respect du protocole de collage lui-même.

Malgré l'avantage de moindre mutilation des tissus dentaires que présente cette technique, le collage stricto sensu peut se révéler insuffisant, et l'adjonction de moyens secondaires de stabilisation s'avère incontournable. Ce sont des micro-préparations en forme de boîte, rainure ou tenon dentinaire, etc., inspirés des modèles de préparations coronaires partielles de type inlay-onlay [6].

Ainsi, pour marquer la différence fondamentale entre les prothèses collées et scellées, A. Rochette a proposé une terminologie spécifique [7] :

- « bondlay » pour un inlay-onlay destiné au collage ;

- « pinlay » pour un inlay-onlay scellé dont la rétention est obtenue grâce à des tenons dentinaires scellés.

La principale différence entre un « bondlay » et un « inlay-onlay » conventionnel fait ainsi référence à leur moyen de fixation sur les piliers prothétiques. De ce point de vue, l'inlay-onlay en « Y » de Lakermance doit être considéré comme un « pinlay ».

En dépit de l'utilisation de plus en plus large des implants dans la réhabilitation occluso-prothétique unitaire, leur usage est limité par de multiples contre-indications médicales et locales. Le volume osseux dans le secteur antérieur mandibulaire est souvent favorable à la pose d'un ou de deux implants unitaires, mais des problèmes d'ordre biomécanique, biologique ou esthétique peuvent la contre-indiquer [8-11]. Par ailleurs, le maintien de l'ostéocoaptation dépend étroitement du respect rigoureux des impératifs d'équilibre prothétique. Ces derniers ne peuvent pas être respectés souvent, en raison du décalage défavorable entre l'axe prothétique et l'axe implantaire dans le secteur antérieur mandibulaire. Or, dans ce site, suite à la perte des racines dentaires, la résorption osseuse de la table vestibulaire du procès alvéolaire peut être considérable. En raison du décalage du profil d'émergence d'un élément prothétique sur implant par rapport à celui des dents voisines, la gestion esthétique de la reconstruction sur implant, surtout unitaire, peut s'avérer difficile.

D'autres difficultés rencontrées dans ce site peuvent être liées à une faible quantité de gencive kératinisée ou au positionnement haut du frein de la lèvre inférieure, autant de facteurs susceptibles de compromettre l'acquis de l'ostéo-intégration.

Un espace interdentaire mésio-distal réduit au niveau des couronnes bordant la zone édentée peut rendre difficile une construction prothétique sur implants, en particulier. Les difficultés, surtout d'ordre esthétique, sont aussi réelles lorsque le volume de la suprastructure implantaire est disproportionné par rapport au diamètre de l'implant utilisé, par exemple dans le cas d'une incisive centrale mandibulaire dont le volume coronaire est réduit. La résolution de ce problème peut naturellement être facilitée par une modification de taille apportée aux préparations des piliers du bridge inlay-onlay.

La solution implantaire est très exigeante dans son indication et dans le temps opératoire en général, mais elle représente une option thérapeutique envisageable, évitant la mutilation des dents indemnes et préservant la réversibilité du traitement. Cependant, avant d'entreprendre le traitement implantaire, le patient doit obligatoirement être informé des alternatives et disposer d'un délai de réflexion suffisant avant de commencer le traitement.

Ce choix thérapeutique doit être particulièrement bien réfléchi dans la zone d'édentation mandibulaire antérieure où les conditions de biofonctionnalité des bridges inlays-onlays scellés et collés sont les plus favorables et où leur taux du succès est l'un des plus élevés en prothèse fixée [12-16].

Avantages de l'utilisation des inlays-onlays en « Y » de Lakermance

- préservation de la vitalité pulpaire et économie tissulaire ;

- reconstruction altérant la surface anatomique des dents de façon insignifiante diminuant le risque de toute action pathogène de la prothèse ;

- bon rendu esthétique dans le secteur antérieur et confort lié à la prothèse fixée ;

- constitue avec le bridge collé la seule alternative de prothèse fixée valable dans les cas de contre-indications générales absolues à la chirurgie buccale (théoriquement absence de risque infectieux à distance) ;

- réalisable à l'aide de moyens simples ;

- technique éprouvée scientifiquement avec un recul important ;

- court délai de réalisation ;

- de bonnes propriétés rétentives de l'inlay-onlay en « Y » et la présence de moindres contraintes biomécaniques pour la restauration prothétique fixée dans le secteur antérieur (surtout mandibulaire) permettent d'espérer une grande longévité des bridges avec ce type d'ancrage.

Inconvénients du traitement

- légère atteinte à l'intégrité du tissu dentinaire dans le cas d'une dent intacte ;

- risque de mortification pulpaire, aussi minime soit-il ;

- nécessité d'une expérience solide de la part du praticien et du prothésiste.

Conclusion

Les préparations d'un bridge/inlays-onlays en « Y » de Lakermance sont aussi peu mutilantes que celles intéressant un bridge collé, tout en présentant des moyens supplémentaires de rétention. De plus, en tant que moyens d'ancrage, ils assurent à eux seuls une rétention de haute qualité, ce qui justifie un scellement traditionnel. La technique de réalisation du bridge inlays-onlays en « Y » est simple, mais réservée toutefois à des praticiens expérimentés.

Dans le secteur antérieur, les résultats des réhabilitations prothétiques des zones édentées par les bridges inlay-onlays en « Y » sont similaires à ceux obtenus par le procédé de collage ou, plus récemment, par la technique implantaire. En revanche, le protocole de collage est plus rigoureux et celui de la technique implantaire l'est encore davantage. D'une part, le risque potentiel de complications est plus important dans la technique implantaire et, d'autre part, cette dernière demande aussi une formation appropriée et un investissement considérable en matériel.

Le recours à l'usage des prothèses à ancrage coronaire partiel métallique scellées se raréfie ou est parfois rejeté au profit de nouveautés. Il faut malgré tout retenir qu'il s'agit d'une solution prothétique fiable qui peut rendre service au patient. L'inlay-onlay en « Y » en fait partie et sa prescription reste d'actualité dans certains cas cliniques.

bibliographie

  • 1 Derrien G, Jardel V, Bois D. Ancrages fixes ou conjoints. Paris : Éditions techniques. Encycl Méd Chir Odontologie, 2000;23-275A10:1-12.
  • 2 Lakermance J, Leibowitch R, Morin P. Inlays-onlays en Y pour attelles de contention. Cah Prothèse 1976;16:109-114.
  • 3 Bigou A, Andoh A, Kaoun K. Rétention des préparations de prothèse conjointe. Degrés de liberté. Moment de basculement. Cah Prothèse 1992;77:45-52.
  • 4 Le Huche R. Inlays et onlays bridges sur dents pulpées. Paris : Julien Prélat, 1972.
  • 5 Pruden WH. Full coverage, partial coverage and the role of pins. J Prosthet Dent 1971;26(3):302-306.
  • 6 Brabant A. La rétention des bridges collés. Cah Prothèse 1995;92:69-77.
  • 7 Rochette AL, Bohsali K. Collage et vissage en prothèse fixée. Cah Prothèse 1993;81:107-121.
  • 8 Davarpanah M, Kebir M, Tecucianu JF, Étienne D, Martinez H. Implants unitaires: impératifs chirurgicaux et prothétiques. J Parodontol 1995;4: 423-434.
  • 9 Lekholm U, Jemt T. Principles for single tooth replacement. In: Brånemark PI, Zarb G, Albrektsson T, eds. Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Chicago : Quintessence, 1985:117-126.
  • 10 Samama Y, Nguyen T, Attal JP. Prothèse collée - prothèse sur implants : les critères du choix. Rev Odonto-Stomatol 1995;24(6):549-572.
  • 11 Weisgold AS. Single-tooth anterior implant. A word of caution-part I. J Esthet Dent 1997;9:225-233.
  • 12 Girot G. Bridges et attelles collées : un bilan. Réalités Cliniques 1994;5(2):491-516.
  • 13 Brabant A. Esthétique et fiabilité des bridges collés. Rev Odonto-Stomatol 1991;22:387-395.
  • 14 Dunne SM, Millar BJ. A longitudinal study of the clinical performance of resin bonded bridges and splints. Br Dent J 1993;174:405-411.
  • 15 Grosso FP, Carreno JA. Partial or full coverage restorations : a survey of prevailing criteria. J Prosthet Dent 1978;40(6):628-631.
  • 16 Kantorowicz GP. Inlays, crowns and bridges, 5th ed. Oxford : Wright, 1993.

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