Antéposition discale

Les contacts dentaires ne durant que 30 minutes environ par 24 heures, toute pathologie des articulations temporo-mandibulaires (ATM) devrait passer inaperçue, la position d'inocclusion physiologique permettant le repos des structures musculaire et articulaire. En fait, on ne ressent une entorse à la cheville qu'à la pose du pied sur le sol. Mais le stress occasionné par le mode de vie actuel qui veut que la réussite sociale soit l'aboutissement de chaque individu favorise le serrement des dents ou le bruxisme. Celui-ci exprime une souffrance interne qui ne peut pas s'extérioriser, sous peine, pour son auteur, de passer pour un faible dans une société qui ne les accepte plus [¹-⁴].

En l'absence de problèmes occlusaux particuliers, les tensions ressenties ne sont que musculaires. Mais si, pour des raisons accidentelles, apparaît un dérangement interne des ATM, le bruxisme exacerbe les signes cliniques du dysfonctionnement cranio-mandibulaire qui est entretenu par des contractions désordonnées des muscles masticateurs [⁵]. Le disque articulaire est sollicité antérieurement par le chef supérieur du muscle ptérygoïdien latéral, les fibres musculaires du masséter profond et du temporal qui se contractent de façon anarchique. Le disque est alors entraîné en avant. C'est l'antéposition discale, qui se manifeste ou non par des bruits articulaires [⁶-¹¹].

Cette pathologie n'est pas toujours prise au sérieux par les patients qui consultent en général tardivement, à l'apparition des signes cliniques algiques ou quand un praticien a attiré leur attention sur cette dysfonction. Pourtant, l'antéposition discale est de plus en plus diagnostiquée dans les cabinets dentaires ou médicaux. Cette pathologie n'a pas d'âge et intéresse invariablement tant les enfants que les adultes en passant par les adolescents.

Pour ne pas alourdir ce travail, seul l'aspect mécanique de l'antéposition discale sera retenu. La douleur résultant du stress, donc du psychisme du patient, ne sera pas prise en compte. Pour les mêmes raisons, seul le diagnostic et le traitement odontologique seront évoqués, en négligeant l'importance de la posture et des capteurs oculaires.

Antéposition discale

Genèse de l'antéposition discale

En l'absence de toute pathologie, les condyles, coiffés de leur disque, se positionnent en haut et en avant dans leurs cavités glénoïdes respectives. Lors de l'ouverture buccale, les condyles tournent d'abord sous leurs disques avant que l'ensemble bascule antérieurement par un mouvement complexe de rotation-translation. Ces mouvements sont régulés non seulement par les contractions musculaires, mais aussi par les tensions ligamentaires. Ce jeu subtil condylo-discal peut être compromis par une bascule antérieure du disque.

La genèse de l'antéposition discale répond à deux théories. L'une est d'origine occlusale, l'autre est accidentelle. L'origine occlusale veut que des contacts dentaires prématurés exacerbés par le bruxisme, résultant du stress, entraînent des contractures des muscles élévateurs de la mandibule. Ceux-ci, ptérygoïdiens latéraux, masséters profonds, temporaux entrant en contracture, sollicitent le disque antérieurement, provoquant ainsi sa bascule en avant du condyle. L'origine accidentelle paraît plus probable. Celle-ci est le résultat d'un étirement de l'articulation temporo-mandibulaire provoqué par l'intubation lors d'une anesthésie générale ou encore le fait du « coup du lapin » lors d'un choc venant de l'arrière [¹², ¹³]. Dans ces deux cas, le disque bascule devant son condyle. L'allongement ligamentaire en résultant devient irréversible. En un premier temps, les ligaments gardant quelque élasticité maintiennent encore le disque qui se laisse franchir par le condyle lors de l'ouverture buccale. Puis, la pathologie évoluant, le disque étant sollicité de plus en plus antérieurement, les ligaments perdent de leur élasticité donc leur rôle de maintien. Le disque bascule de plus en plus en avant jusqu'à ne plus être rejoint par son condyle. La luxation discale de réductible devient alors irréductible.

Manifestations cliniques

Cette antéposition discale réductible se manifeste par un claquement articulaire en ouverture buccale. Celui-ci est audible soit à l'oreille nue, soit au stéthoscope. En fonction de l'amplitude de la bascule discale, ce bruit articulaire se produit plus ou moins tardivement. Il existe un claquement d'aller et un de retour. Le claquement de retour se produit plus près de la position de départ condylienne d'ouverture buccale à cause de l'inertie discale qui accompagne le retour du condyle. Un bruit articulaire sonore signe une épaisseur postérieure du disque conséquente, non encore altérée par les passages successifs du condyle sous celui-ci. La pathologie discale vieillit, le bord postérieur du disque s'amenuise, le bruit articulaire se réduit, puis disparaît. Cet arrêt du bruit articulaire est la conséquence de la bascule plus importante du disque qui n'est plus rejoint par son condyle. En un premier temps, l'ouverture buccale peut être limitée pour devenir normale, voire exagérée ensuite. Cette exacerbation manifeste l'étirement des ligaments retenant le disque. Ceux-ci perdant de leur élasticité et abandonnant leur rôle de maintien discal laissent aller le disque de plus en plus en avant. Le condyle s'appuie donc maintenant sur la zone bilaminaire postérieure et n'est plus protégé par son disque. Les différentes pressions articulaires tendent à modifier la corticale osseuse du condyle. Cette adaptation se transforme en arthrose de l'articulation.

Diagnostic de l'antéposition discale

Diagnostic clinique

Anamnèse

Dès l'anamnèse, le patient signale un bruit articulaire ancien ou récent, qui s'est modifié ou non dans le temps ou a disparu. La modification dans l'intensité du bruit articulaire, signe d'ancienneté du trouble, signifie que le bord postérieur du disque s'amenuise à force d'être franchi par le condyle. Le patient signale l'apparition de douleurs articulaires. La disparition du bruit articulaire indique la bascule complète du disque qui n'est plus capturé par son condyle. Les différentes pressions articulaires entraînant le vieillissement prématuré de l'ATM peuvent conduire à l'installation d'une arthrose. Le bruit articulaire se transforme alors de claquement en crissement, signe de dégénérescence du cortex condylien. Les douleurs de l'ATM deviennent alors de plus en plus fortes.

Auscultation articulaire

Ces différents sons, perçus à l'oreille nue par le patient, sont écoutés au stéthoscope par le praticien qui peut déjà évaluer, à ce stade, la possibilité de réduire la luxation discale. Le son du passage du condyle sous son disque est un claquement. Lors de l'ouverture buccale, il peut être d'aller et de retour plus ou moins tardivement en fonction de l'importance de la bascule discale. Quand le claquement ne se manifeste qu'à l'ouverture buccale, la réduction est incomplète, voire illusoire. En général, ce bruit se produit en fin d'ouverture buccale. Il doit être distingué du bruit sourd qui résulte du passage du condyle au-delà de la tubérosité temporale [¹⁴, ¹⁵].

Une réduction articulaire précoce se manifeste par un bruit de début d'ouverture et de fin de fermeture buccale. Dans ce cas favorable, il s'accompagne d'un bruit de début de propulsion et fin de rétropulsion. Entre ces deux bruits, le condyle est sous son disque. Le praticien demande alors au patient de propulser la mandibule jusqu'au bruit articulaire, puis d'ouvrir et fermer la bouche dans cette nouvelle position pour qu'il prenne conscience que le bruit articulaire a disparu. Cette manœuvre permettant au patient de mieux comprendre son trouble articulaire facilite les explications du praticien.

Quand l'antéposition discale est ancienne, les pressions intra-articulaires non amorties par le disque induisent une modification adaptative de la corticale osseuse condylienne et temporale. C'est l'arthrose dégénérative des articulations temporo-mandibulaires. Celle-ci se traduit par des bruits articulaires sous forme de crissements ou de crépitations [¹⁶].

Cinématique mandibulaire

L'investigation de la cinématique mandibulaire, tant au niveau du point interincisif inférieur ou dentalé avec le diagramme de Farrar, qu'au niveau des condyles mandibulaires à l'aide de l'axiographie, aide l'odontologiste dans son diagnostic d'une éventuelle antéposition discale.

Diagramme de Farrar

Le diagramme de Farrar étudie le déplacement volontaire, non forcé, du dentalé dans le plan frontal. Cette étude est quantitative, la normalité voulant qu'il y ait un rapport de près de 1 sur 4 des amplitudes maximales de latéralité par rapport à celle d'ouverture maximale mandibulaire. Elle est également qualitative dans l'interprétation de la forme des trajets [¹⁷] (^{fig. 1a}).

Dans l'aide au diagnostic de l'antéposition discale, les valeurs numériques importent moins que l'aspect des déplacements. Sachant qu'à l'ouverture buccale, le dentalé dévie systématiquement du côté du condyle pathologique, l'antéposition discale réductible se manifeste par une déviation du dentalé à l'ouverture buccale du côté de cette antéposition, puis par un retour dans le plan sagittal. Ce retour s'accompagne d'un claquement articulaire signifiant le saut du condyle sous son disque. Cette rupture du trajet d'ouverture buccale est plus ou moins tardif en fonction de la précocité ou non du rattrapage discal (^{fig. 1b}).

Conjointement à l'antéposition discale sagittale, l'observation des trajets latéraux du dentalé renseigne sur la position centripète ou centrifuge du disque articulaire sur son condyle. Le disque serait en bascule interne lorsque la rupture intervient sur le trajet non travaillant du condyle pathologique. Le disque serait en bascule externe si celle-ci intervient sur le trajet travaillant du condyle pathologique. Ces accidents de trajectoires s'accompagnent d'un bruit articulaire (^{fig. 1c} et ^1d).

L'antéposition discale irréductible se manifeste, à l'ouverture buccale, par une déviation franche du dentalé suivant un trajet court, sans recentrage, vers le condyle pathologique. L'amplitude du trajet latéral non travaillant du condyle intéressé est également brève (^{fig. 1e}). Cette dernière observation permet le diagnostic différentiel entre l'antéposition discale irréductible aiguë et une pathologie exclusivement musculaire pour laquelle les trajets latéraux du dentalé sont relativement normaux.

Enfin, dans le cas d'antéposition discale irréductible, l'ouverture buccale maximale forcée, mais douce, exécutée par le praticien se conclut par une résistance qui signe l'obstacle discal infranchissable. Alors que des spasmes musculaires autoriseront quand même une majoration d'ouverture buccale de 1 à 2 mm. La normalité veut que l'élasticité ligamentaire autorise une majoration de l'amplitude d'ouverture buccale de 2 à 3 mm.

Cette antéposition discale irréductible se normalise avec le temps jusqu'à donner des trajectoires du dentalé tendant vers une certaine normalité. Il faut pourtant se méfier des amplitudes démesurées. En effet, une ouverture buccale de 60 à 70 mm et des latéralités de 13 à 15 mm signent une hyperlaxité ligamentaire qui peut être devenue pathologique si le patient ne présente pas de souplesse importante des autres articulations. Cette ouverture buccale importante se traduit par le passage du condyle au-delà de la tubérosité temporale, s'accompagnant souvent d'un bruit articulaire sourd.

Tests mandibulaires

Les tests mandibulaires ne sont entrepris qu'en cas d'absence de bruits articulaires et de non-déviation du trajet du dentalé. À ce stade du diagnostic, si le praticien hésite entre un trouble musculaire et un trouble articulaire ancien sans signes cliniques particuliers, les tests mandibulaires apportent des indices supplémentaires. La paume de la main placée sur le menton tandis que l'autre maintient l'occiput permet la rétropulsion mandibulaire forcée. Si la douleur se manifeste en avant des condyles, le problème est le plus souvent musculaire. Il s'explique alors par l'étirement des muscles ptérygoïdiens latéraux spasmés (^{fig. 2} et ³). Si la douleur apparaît derrière les condyles, la pathologie est articulaire, manifestant la compression de la zone bilaminaire postérieure. En général, cette manœuvre suffit, les latéralités forcées droite et gauche ne sont pas indispensables, mais peuvent améliorer la finesse du diagnostic [¹⁸].

Dans ces cas extrêmes, les signes cliniques sont souvent confus, l'anamnèse se révèle alors importante. Le patient doit être mis sur la voie en lui demandant ses éventuels antécédents de bruits articulaires qu'il a bien souvent oubliés si le dialogue praticien-patient est insuffisant. L'axiographie peut être alors d'un support appréciable pour affiner le diagnostic.

Axiographie

Pour visualiser les déplacements condyliens dans le plan parasagittal et aider ainsi le praticien dans son diagnostic, l'axiographe est un appareillage de choix. Il existe deux sortes d'appareillages: le Quick Axis^® de la firme FAG et l'axiographe de la firme SAM, créé par Mack et Slavicek [¹⁹, ²⁰]. Ce dernier, quoique plus onéreux, est préféré au premier. En effet, sa conception permet aux tracés axiographiques de se dessiner sous les yeux du praticien sans support de papier coloré. Cet avantage permet de ne pas différer l'interprétation de ces tracés qui se fait extemporanément. La visualisation d'une éventuelle pathologie articulaire se réalisant « en direct » ajoute à la compréhension.

Les tracés axiographiques du SAM permettent l'enregistrement des tracés de propulsion et de rétropulsion, d'ouverture et de fermeture buccale, de latéralité non travaillante d'aller et de retour avec plus de finesse que ceux du Quick Axis^®, ce qui autorise l'interprétation plus précise de la superposition ou non des tracés. Cette superposition aller-retour des tracés est un élément discriminatif de la santé de l'appareil manducateur. Enfin, quand les tracés axiographiques sont réalisés à l'aide de la mine en graphite du micromètre, la rotation de l'aiguille de celui-ci renseigne le praticien sur la vitesse, le sens et la continuité ou non des tracés.

Il est difficile d'établir une « bibliothèque » des différents types de tracés axiographiques montrant une éventuelle pathologie articulaire. Le bon sens et l'expérience du praticien permettent de préciser le diagnostic. Pour ne pas alourdir ce texte, seuls seront envisagés les tracés axiographiques résultant d'une antéposition discale réductible ou irréductible cliniquement.

Les tracés axiographiques d'ouverture buccale, de propulsion et de latéralité non travaillante, signe d'une articulation saine, sont d'une amplitude de 1 à 2 cm, réguliers, continus, réitératifs et présentant une certaine pente condylienne variant de 60 à 40°. Les tracés de latéralité, plus pentus, se séparent des tracés de propulsion à près de 8 mm de leur point de départ (^{fig. 4a}).

Indépendamment de l'amplitude et de la forme des tracés axiographiques, l'appréciation de la difficulté ou non que ressent le praticien lors de la manipulation mandibulaire a son importance. En effet, une antéposition discale se manifeste par une localisation difficile de l'axe charnière de rotation.

L'antéposition discale se manifeste, en ouverture buccale ou en propulsion, par une rupture des tracés axiographiques et par une hésitation, voire un recul, puis une augmentation de la vitesse de l'aiguille du micromètre. Quand le bord postérieur du disque a encore une certaine épaisseur, la mine en graphite du micromètre descend brutalement vers le bas, puis remonte quand le disque est rattrapé par le condyle. Cette rupture du tracé est plus ou moins précoce en fonction de la situation plus ou moins avancée de l'antéposition discale. Ensuite, le tracé devient normal, signe que le condyle a retrouvé son disque. Au retour, il se rompt de nouveau dès que le condyle quitte à nouveau son disque. Cette rupture de retour est plus près de la position charnière terminale que celle d'aller (^{fig. 4b}).

La visualisation de cette disjonction sur le drapeau paracondylien autorise le calcul au millimètre près de l'amplitude de propulsion nécessaire au traitement de l'éventuel repositionnement condylien. Il permet de prendre la décision de réduire cliniquement ou non l'antéposition discale et d'expliquer au patient la possibilité ou non de ce traitement. Plus l'antéposition discale est avancée, plus la rupture est tardive et plus le traitement est aléatoire, car il peut compromettre le recouvrement incisif et faire perdre ainsi le guidage antérieur, gage de santé occlusale.

L'antéposition discale réductible peut devenir irréductible avec le temps si aucun traitement n'est entrepris, ou être irréductible d'emblée. Cette irréductibilité, se manifestant par une ouverture de bouche limitée et latéralisée, se caractérise par un tracé axiographique court et abrupt (^{fig. 4c}). Ensuite, la pathologie vieillissant, les ligaments discaux devenant lâches, l'ouverture buccale augmente de plus en plus et redevient sagittale. Les tracés axiographiques évoluent alors en amplitude tout en gardant une angulation de départ forte (^{fig. 4d}). Enfin, si l'arthrose articulaire s'installe dans l'articulation temporo-mandibulaire, les structures osseuses condylienne et temporale s'aplatissent. Les tracés axiographiques redeviennent plats, peu angulés et tourmentés (^{fig. 4e}).

L'axiographie est donc une aide précieuse pour le diagnostic du praticien. Permettant de visualiser en direct les troubles articulaires pour la personne accompagnant le patient et en différé pour le patient lui-même, l'axiographie favorise non seulement la compréhension de la pathologie articulaire, mais peut également servir de preuve en cas de recours en justice [²¹].

Il existe aussi deux types d'axiographe électronique, le Cadiax créé par Slavicek et l'Axiotron par Mack. Ceux-ci apportent des éléments supplémentaires d'aide au diagnostic comme la localisation rapide de l'axe charnière, la matérialisation du déplacement condylien dans le plan frontal, la visualisation de la compression articulaire, la programmation instantanée des déterminants condyliens postérieurs. Malheureusement, l'investissement pour leur acquisition rend leur utilisation assez confidentielle.

Diagnostic par l'imagerie

L'imagerie ne doit pas être un élément à proprement parler de diagnostic, mais doit être une aide au diagnostic [²², ²³]. Le disque étant cartilagineux, sa présence est indétectable à la radiographie classique sans préparation. Seule l'arthrographie de l'articulation temporo-mandibulaire permettait de le mettre en évidence. Cette technique invasive a été abandonnée au profit de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) [²⁴, ²⁵]. Il faut donc se méfier de l'interprétation hâtive, sur des clichés trans-crâniens, de l'éventuelle antéposition discale dont le reflet serait la position reculée du condyle dans sa cavité glénoïde. L'orientation exacte de la source de rayonnements est capitale. Elle est difficilement contrôlable et reproductible. En effet, un même condyle peut être à la fois en normo- ou en postéro-position en fonction d'une orientation plus ou moins fallacieuse de cette source de rayonnements [²⁶]. Quant à l'interprétation, sur une image fixe, de la cinématique condylienne par certains radiologues, ceci ressemble plus à de la poésie qu'à de la radiologie!

Dans le cas d'antéposition discale ancienne, la pathologie vieillissante tend vers une pseudo-normalité qui cache les signes cliniques. Les tracés axiographiques sont souvent difficilement interprétables, car eux-mêmes paraissent quasiment normaux.

Si l'anamnèse est confuse par manque d'informations du patient, si les signes cliniques ne sont pas révélateurs, le diagnostic n'est pas aisé. Seule peut-être une amplitude plus importante que la normalité de l'ouverture buccale peut éventuellement faire penser à une antéposition discale ancienne. Dans ces cas bien précis, l'imagerie par résonance magnétique est nécessaire (^{fig. 5}). En effet, les signes cliniques étant masqués, l'odontologiste ne sait pas véritablement si la pathologie est d'ordre musculaire ou articulaire ancien. L'information est pourtant capitale car la thérapeutique et le pronostic du dysfonctionnement cranio-mandibulaire sont, dans l'un ou l'autre cas, complètement différents.

Les images fournies par l'imagerie par résonance magnétique ne sont pas pour autant infaillibles. En effet, la cale réglable glissée entre les incisives pour permettre l'ouverture buccale étape par étape peut provoquer une ascension des condyles dans leurs cavités glénoïdes qui favorise l'antéposition discale et fausse le diagnostic. La preuve en est qu'il n'est pas rare qu'une antéposition discale réductible devienne irréductible dans le tunnel de l'imagerie par résonance magnétique quand un patient anxieux mord fermement sur cette cale. La technique n'est donc pas infaillible. L'étude menée par G. Rozencweig [²⁷], dans le diagnostic des problèmes articulaires, montre qu'il existe près de 30 % d'absence de corrélations entre l'imagerie par résonance magnétique et l'axiographie. En fonction des remarques précédentes, il est difficile d'accuser l'une ou l'autre technique de cette différence.

Traitement

Le traitement de l'antéposition discale ne s'entreprend que dans la mesure où les signes cliniques algiques sont présents. L'absence de douleur est un frein à la thérapeutique occlusale. Néanmoins dans certains cas cliniques, la question qui se pose est: Peut-on entreprendre un traitement odontologique conséquent en négligeant l'antéposition discale? Quand la reconstruction d'une intercuspidie maximale, soit par reconstruction prothétique, soit par orthodontie, s'impose, la pérennité du traitement occlusal l'emporte sur l'absence d'algie. Le praticien doit donc apprécier l'importance de la thérapeutique envisagée pour prendre la décision d'intervenir ou non au préalable. Si c'est le cas, le traitement de l'antéposition discale se fait en deux temps: le traitement orthopédique par gouttière occlusale, suivi inévitablement par le traitement stabilisateur [²⁸].

Orthopédique

Le type de gouttière occlusale convenant dans le traitement orthopédique de l'antéposition discale dépend de la possibilité ou non de réduire la luxation articulaire. Si celle-ci est possible, une gouttière de repositionnement, encore appelée gouttière de propulsion, est indiquée, si la réduction est irréalisable, une gouttière de décompression est prescrite [²⁹]. Il ne faut pas considérer comme un échec thérapeutique une impossibilité de repositionner le condyle sous son disque articulaire. Si l'amplitude de propulsion est trop importante, le guidage dentaire antérieur peut devenir trop faible voire inefficace et ne plus jouer son rôle protecteur. Dans ce cas, il est sage de se contenter de décomprimer les articulations temporo-mandibulaires pour ne se concentrer que sur la douleur, sans chercher une vaine réduction du trouble articulaire. Ceci est visualisé et expliqué au patient lors de l'analyse axiographique pour qu'il comprenne que l'orientation du traitement orthopédique est bien pensée et que ses limites sont imposées par l'importance de l'antéposition discale et non par l'incompétence du praticien.

La présence de béance antérieure est un paramètre favorable à prendre en considération lors de la décision thérapeutique. En effet, la récupération discale en propulsion favorisant, dans ce cas, les contacts occlusaux antérieurs minimise ou facilite le futur traitement stabilisateur.

Quel que soit le type de gouttière envisagé, le montage sur articulateur s'impose. Celui-ci s'effectue par l'enregistrement et le transfert de l'arc facial qui autorise le montage du moulage maxillaire sur la branche supérieure de l'articulateur. Puis, une cire de relation centrée est enregistrée pour monter le moulage mandibulaire sur la branche inférieure de l'articulateur. Malgré son approximation conditionnée par les troubles articulaires et, par conséquent, musculaires du patient, cette relation mandibulo-crânienne est la seule position de référence pour la réalisation prothétique de la gouttière occlusale.

Au laboratoire de prothèses, la réalisation de la gouttière occlusale suit toujours le même protocole: confection d'un double du moulage mandibulaire, compensation des éventuelles contre-dépouilles, thermoformage d'une feuille de résine rigide de 1,5 mm d'épaisseur, découpe de celle-ci, insertion sur le modèle mandibulaire en plâtre monté sur l'articulateur, ajout de résine chémopolymérisable translucide sur la face triturante de la gouttière (légèrement indentée pour la gouttière de propulsion), polymérisation, ajustage occlusal et finition [¹⁸, ²⁸].

Ce qui différencie la gouttière de repositionnement de la gouttière de décompression est la préparation de l'articulateur précédant son départ au laboratoire de prothèses. Ceci est l'affaire de l'odontologiste.

Gouttière de repositionnement

Le but est de faire correspondre la situation spatiale du condyle sous son disque avec celle de la boule condylienne de l'articulateur dans son boîtier. Celui-ci supportant des moulages montés en « relation centrée ». Il est donc important de connaître avec exactitude l'endroit précis du repositionnement, l'amplitude de propulsion et l'angulation de celle-ci. À cet effet, le tracé axiographique permet la visualisation du déplacement condylien et le réglage de sa pente.

Avec l'axiographe SAM, le quadrillage millimétré des drapeaux paracondyliens permet de déterminer l'amplitude de propulsion et sa valeur angulaire déterminée à l'aide d'une loupe mire à l'endroit exact du repositionnement condylien. Cette pente condylienne est programmée sur les boîtiers condyliens de l'articulateur SAM dans lesquels les cales de propulsion correspondant à l'amplitude de celle-ci sont insérées. Les boules condyliennes de l'articulateur se trouvent donc maintenant dans la même situation spatiale que le condyle qui a recapturé son disque (^{fig. 6}).

Pour l'articulateur Quick Master (Fag), le réglage de la pente condylienne et de la position antérieure de la boule condylienne se fait également à l'aide du tracé axiographique d'aide au diagnostic du Quick Axis^®. Celui-ci partant de l'axe charnière localisé ne correspond pas toujours au zéro du repère orthonormé du drapeau para-condylien. Il est donc nécessaire d'effectuer un second tracé axiographique à partir de ce point zéro. Les valeurs des angles des pentes condyliennes, déterminées sur les rapporteurs périphériques des drapeaux par les sécantes passant au point de repositionnement articulaire, sont programmées sur l'articulateur. Les pointeaux postérieurs des boîtiers condyliens B2 de l'articulateur Quick Master conduisent les boules condyliennes dans la même situation spatiale que les condyles recapturant leurs disques [¹⁸, ³⁰] (^{fig. 7}).

Si l'enregistrement axiographique est bien réalisé, le patient trouve d'emblée sa position de repositionnement articulaire en serrant les dents dans les indentations confectionnées sur la gouttière. Sinon, il est nécessaire d'améliorer cliniquement la position propulsive. Cette gouttière est portée 24 heures sur 24 pendant 4 mois. Elle est contrôlée toutes les 2 à 3 semaines. Ce contrôle consiste à écouter les ATM qui doivent être muettes et à observer le trajet strictement sagittal du dentalé. Si ce n'est pas le cas, la face triturante de la gouttière est à modifier en augmentant éventuellement l'amplitude de propulsion.

Gouttière de décompression

Pour la gouttière de décompression, la préparation de l'articulateur est toute autre. Une feuille d'étain de 0,5 mm d'épaisseur est positionnée entre les boules condyliennes et le plafond des boîtiers condyliens de l'articulateur supportant les moulages en plâtre maxillaire et mandibulaire, montés en « relation centrée » (^{fig. 8} et ⁹). Ce protocole permet d'obtenir une décompression d'emblée en clinique. Quand le patient mord sur sa gouttière, seules les dernières molaires sont en contact simultané. Les dents antérieures sont en légère inocclusion, ne dépassant pas 1 mm. Celle-ci induit, lors de la fermeture buccale, une bascule mandibulaire qui décomprime les articulations temporo-mandibulaires. Le contrôle se fait toutes les 2 à 3 semaines. Il consiste à ajouter une épaisseur de résine photopolymérisable translucide sur la partie la plus postérieure de la gouttière afin d'accentuer la décompression tout en respectant le millimètre d'inocclusion antérieure. Le patient, guidé par le praticien, réalise ensuite le « tap-tap » sur le papier coloré pour régler la simultanéité des contacts occlusaux postérieurs. La morsure franche sur le papier d'occlusion permet de régler la simultanéité des contacts antérieurs induits par l'effet de torque mandibulaire. Cette gouttière est également portée 24 heures sur 24 pendant 4 mois [³¹].

Pour éviter une compression articulaire du côté opposé, la décompression est bilatérale, même si la pathologie est unilatérale. En effet, celle-ci induit inévitablement avec le temps un trouble de l'articulation controlatérale par position antalgique de la mandibule. Cette articulation paraissant saine n'est pas vierge de tout symptôme, ce qui interdit sa compression [¹⁸].

Stabilisateur

Celui-ci doit être mis en œuvre dès la fin du traitement orthopédique. La gouttière occlusale ne peut être ôtée qu'à l'instant où l'intercuspidie maximale est assurée dans la position mandibulaire déterminée par la thérapeutique orthopédique. Le traitement stabilisateur est fonction de l'état des arcades dentaires. Si elles sont entières et saines, l'équilibration occlusale ou l'orthodontie peuvent être envisagées. Si elles supportent des dents à restaurer ou absentes, la prothèse devient la meilleure solution.

Équilibration occlusale

Pour le traitement stabilisateur de l'antéposition discale, l'équilibration occlusale est envisagée en dernière intention et doit être réalisée avec prudence et parcimonie. En effet, celle-ci induit inévitablement une diminution de la dimension verticale d'occlusion, provoquant ainsi une hyper-rotation mandibulaire postérieure accentuant la compression articulaire de la zone bilaminaire. L'équilibration occlusale doit être plutôt réservée à la stabilisation des dysfonctions cranio-mandibulaires d'origine exclusivement musculaire [³², ³³].

Orthodontique

Le traitement orthodontique peut précéder, accompagner, stabiliser, voire suppléer le traitement orthopédique. Dans les cas de Classe II 2 d'Angle, l'important recouvrement incisif provoque un recul mandibulaire qui exacerbe la compression articulaire. L'alignement de l'arcade maxillaire par traitement orthodontique permettant à la mandibule de s'exprimer plus en avant autorise, à l'aide de la gouttière occlusale, soit l'éventuel repositionnement articulaire, soit une décompression articulaire plus performante.

L'alignement de l'arcade dentaire maxillaire par orthodontie évite souvent la pose d'une gouttière occlusale de propulsion lors d'antéposition discale réductible précocement. En effet, cela permet, dans les cas favorables, l'autorepositionnement du condyle sous son disque.

Sans pour autant mettre en œuvre un traitement orthodontique lourd, il est possible dans certains cas cliniques d'entreprendre de l'orthodontie dite passive. Celle-ci consiste, quand le recouvrement antérieur est conséquent et les arcades dentaires saines et alignées, à fractionner la gouttière occlusale au niveau des deuxièmes molaires mandibulaires afin qu'elles retrouvent un contact occlusal avec leurs antagonistes maxillaires en 1 à 2 mois (^{fig. 10}). Dès que le contact est établi et stabilisé, la gouttière occlusale est alors ôtée pour permettre la mise en place de l'intercuspidation maximale antérieure. Autant cette technique simple a un certain succès dans la stabilisation de la décompression, autant elle est à utiliser avec prudence dans le cas de repositionnement condylien [¹⁸].

Prothétique

Que cela soit un traitement stabilisateur après gouttière occlusale de repositionnement ou de décompression, le protocole d'étude du traitement stabilisateur prothétique est le même [³⁴]. L'analyse préprothétique permettant la décision thérapeutique nécessite l'emploi d'un articulateur [³⁵]. L'arc facial autorise le montage du moulage maxillaire sur sa branche supérieure. Une feuille de cire Moyco X Hard^® (Moyco) pliée en deux, enregistrant la position thérapeutique, aide le montage du modèle mandibulaire sur sa branche inférieure.

La mémorisation de la position thérapeutique acquise grâce à la gouttière occlusale facilite l'enregistrement de cette cire. La manipulation mandibulaire doit néanmoins être douce sur une cire à la consistance voulue afin de ne pas induire de compression articulaire secondaire.

Il est fallacieux de considérer la gouttière occlusale comme un artifice dont le but est d'augmenter la dimension verticale d'occlusion. Elle autorise la rééducation articulaire et musculaire comme le plâtre permet la guérison de l'entorse de la cheville. Il ne faut donc pas utiliser cette gouttière occlusale pour réaliser le montage du moulage mandibulaire sur l'articulateur, d'autant qu'elle se repositionne difficilement sur ce nouveau moulage en plâtre. Cette véritable obsession d'augmenter la dimension verticale d'occlusion aboutit à des traitements prothétiques farfelus et dangereux. Il ne faut pas se fourvoyer dans le diagnostic d'une perte de dimension verticale d'occlusion devant des arcades dentaires abrasées par le bruxisme. L'extrusion compensatrice de l'os alvéolaire remédie généralement à ce problème [³⁶].

Une radiographie panoramique, donnant une vue d'ensemble des arcades dentaires, accompagne ce montage des moulages en plâtre sur l'articulateur (^{fig. 11}). Les faces triturantes en plâtre des dents dépulpées ou supportant des prothèses fixées à revoir sont meulées sur 2 à 3 mm d'épaisseur. Ce meulage des dents en plâtre, qui seront forcément couronnées, simplifie l'analyse occlusale des autres dents. L'articulateur est ensuite refermé jusqu'aux premiers contacts dentaires (^{fig. 12}). Ceux-ci se situent généralement sur les dents antérieures. Pour les répartir et assurer une certaine simultanéité, il est souvent nécessaire de réaliser une légère équilibration occlusale intéressant quelquefois des dents saines. En fonction de l'étendue de l'édentement, de la proximité ou non des dents dépulpées et de l'épaisseur du soutien osseux, la décision thérapeutique prothétique s'oriente vers de la prothèse fixée, la prothèse sur implant mixte ou amovible [³⁴, ³⁷, ³⁸].

Une cire de diagnostic pérennisant l'intercuspidie maximale thérapeutique facilite la compréhension du patient quant à son traitement prothétique et permet la confection des prothèses fixées transitoires (^{fig. 13}). Celles-ci sont réalisées le jour même du retrait de la gouttière occlusale à l'aide de clés en silicone selon la technique de l'isomoulage (^{fig. 14a}, ^14b et ¹⁵). La priorité étant le retrait de la gouttière occlusale, les traitements dentaires ou gingivaux d'accompagnement sont entrepris après la confection des prothèses provisoires en démontant celles-ci à chaque séance de soins [²⁸]. Dès que la bouche est prête à recevoir la prothèse stabilisatrice, sa confection suit le protocole habituel des prothèses de grande étendue (^{fig. 16}). Il faut prendre garde de maintenir la position thérapeutique choisie et ne pas créer une nouvelle compression articulaire lors des différents enregistrements conduisant à la réalisation prothétique stabilisatrice. En fonction de l'importance du bruxisme, il est judicieux de conseiller au patient le port d'une gouttière nocturne afin de pérenniser les reconstructions prothétiques [³⁹-⁴¹].

Conclusion

Le diagnostic et le traitement de l'antéposition discale sont loin d'être aisés. La difficulté réside souvent dans le manque d'expérience du praticien. Celui-ci doit se méfier des pathologies anciennes qui sont dissimulées sous des signes cliniques mineurs. Ces derniers sont souvent « l'arbre qui cache la forêt ». S'ils sont ignorés lors d'une thérapeutique modifiant l'intercuspidie maximale telle que l'orthodontie ou la prothèse de grande étendue, les conséquences peuvent être lourdes.

Il n'est pas pis patient qu'un patient adapté à ses troubles, ne manifestant donc pas de signes cliniques révélateurs de la pathologie. Un traitement entrepris, même en respectant le protocole odontologique académique, modifie indubitablement l'adaptabilité du patient qui s'adapte à nouveau ou pas à cette thérapeutique. Si la nouvelle adaptation n'est pas au rendez-vous, des signes cliniques pathologiques apparaissent. Ceux-ci, préalablement masqués, sont maintenant révélés. Cette situation, se présentant souvent après un traitement orthodontique correctement réalisé, laisse pantois le praticien et le patient qui ne comprennent pas que surviennent un échec sur une thérapeutique réussie.

Il faut se méfier également des techniques chirurgicales de repositionnement discal. En effet, le protocole est assez lourd [⁴²-⁴⁴]. Il consiste à repositionner le disque sur son condyle par suture des ligaments postérieurs tout en réduisant la pente du condyle temporal afin de minimiser le frottement articulaire. La récidive est souvent de mise, car si le stress du patient ne diminue pas, le disque articulaire faiblement maintenu par des ligaments réparés bascule à nouveau en avant. Cet échec irréversible devient catastrophique pour le patient qui a des difficultés à le surmonter.

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