Système d'implants Camlog®

L'implantologie dentaire a connu un essor considérable. Les axiomes et fondements de l'implantologie ont été posés en un très court laps de temps, comparé au développement habituel d'une discipline médicale. Les critères de succès en implantologie se sont cristallisés, et le niveau de connaissances, désormais très élevé, permet de garantir un pronostic quasi prévisible pour les constructions prothétiques sur implants. Le biomatériau implantaire par excellence est le titane, qui concentre à lui seul l'ensemble des interactions cliniques positives avec les partenaires biologiques que constituent l'os, le tissu conjonctif et le tissu épithélial. La cicatrisation osseuse (par contact direct : ostéointégration) doit être considérée comme l'objectif à atteindre. Le seul point qui soit encore sujet à discussion porte sur les caractéristiques structurelles de la surface des implants en titane. Les principes de réactions tissulaires fondamentalement établis tendent cependant à réduire ces considérations au rang de détails.

Les implants en 2 parties antirotationnelles se sont pour la plupart imposés en pratique courante. Les différents types de géométrie d'implants utilisés sont : les implants cylindriques, cylindriques vissés, de forme radiculaire, en forme de vis. Il est possible de définir une fréquence d'utilisation clinique pour chacune de ces formes, mais il s'avère aujourd'hui impossible de quantifier significativement l'incidence de ces différentes déclinaisons implantaires sur les statistiques de réussite thérapeutique. Le dénominateur commun en tant que critère de réussite reste cependant invariablement la stabilité primaire obtenue lors de la phase chirurgicale et ce, indépendamment de la forme de l'implant.

Gamme d'implants Camlog^® (Altatec Biotechnologies)

Les implants cylindriques Cylinder-Line^® (^{fig. 1}) sont indiqués dans la quasi-totalité des situations cliniques. Leurs avantages résident dans leurs techniques de pose et d'insertion simples, permettant le plus souvent grâce à l'obtention d'une friction d'atteindre l'objectif souhaité de stabilité primaire.

L'utilisation des implants cylindriques vissés Screw-Cylinder-Line^® (^{fig. 2}) se justifie tout particulièrement dans les sites latéraux structurellement affaiblis du maxillaire en relation avec une élévation sinusienne. Cela en raison du gain de stabilité obtenu par le supplément de contact que procure le pas de vis dans l'os alvéolaire restant.

Les implants à anatomie radiculaire Root-Line^® (^fig.3) sont également autotaraudants. Leur utilisation judicieuse répond à des besoins d'implantation immédiate. Leur forme conique et les filetages spécifiques assurent une stabilité immédiate. Elle requiert un protocole de pose rigoureux afin de limiter les contraintes mécaniques excessives au niveau des tissus osseux péri-implantaires dues aux forces latérales néfastes lors du vissage des implants. Les implants Camlog-Screw-Line^® (^{fig. 4}) se sont imposés en chirurgie implantaire comme une alternative courante. Ces implants cylindriques vissés sont également indiqués dans la plupart des situations cliniques. Leur insertion nécessite la préparation préalable d'une « cavité alvéolaire » en rapport avec l'anatomie implantaire, suivant un protocole très strict et permettant d'obtenir une stabilité primaire. Ils existent dans les diamètres de 3,3-3,8-4,3-5,0-6,0 mm et dans les longueurs de 9,0-11,0-13,0-16,0 mm. Leur forme légèrement conique et leur profil autotaraudant permettent un très bon autocentrage de l'implant.

Il est vivement conseillé, plus particulièrement dans le cas d'os de qualité 1 et 2, d'utiliser des implants autotaraudants en vue d'obtenir une bonne fixation vissée sans soumettre le tissu osseux à des contraintes excessives. Parallèlement à la forme de l'implant, son état de surface se révèle être un facteur de réussite important dans l'intégration biologique. C'est pourquoi tous les implants Camlog^® sont traités par sablage/projection acide sur les macro-et microsurfaces. L'apposition osseuse et le verrouillage de type ankylose de l'implant dans l'os sont ainsi considérablement améliorés dans sa stabilisation secondaire.

Les implants cylindriques vissés Screw-Line^® sont dotés d'une partie trans-gingivale en « poli miroir » (Bioseal^® Level, Altatec Biotechnologies) (^{fig. 5}). La jonction entre surface radiculaire implantaire traitée et surface polie est ainsi une garantie de très bonne qualité. Quant aux composants prothétiques, l'ensemble des pièces de la gamme Camlog^® est compatible et disponible pour ces implants et ce, dans les mêmes conditions d'utilisation, apportant ainsi la même sécurité d'ancrage des suprastructures implantaires. Par sa vaste gamme d'implants, le système Camlog^® propose, pour chaque patient, une solution chirurgicale à toutes les situations cliniques. La réussite biophysiologique à long terme consiste en une ostéointégration et un équilibre des tissus mous satisfaisants. En outre, la connexion implant/prothèse est identique pour tous les implants de la gamme, ce qui garantit une manipulation simple et une pérennité des reconstructions.

Pour exploiter les caractéristiques liées aux différentes géométries implantaires, un cas clinique permet d'en définir les principales indications.

Cas clinique

Description

Ce cas concerne une patiente de 53 ans (^{fig. 6}). Son souhait thérapeutique portait sur le traitement de ses édentements, complet au maxillaire et sectoriels postérieurs à la mandibule, par des prothèses sur implants. La rétention de la prothèse maxillaire, les courbes fonctionnelles et les pertes dentaires rendaient la fonction masticatoire ainsi que la phonation très inconfortables.

La situation clinique initiale du rempart alvéolaire édenté (^{fig. 7}) laisse supposer une configuration tissulaire gingivale et osseuse favorable à la pose d'implants. Cette hypothèse est confirmée par l'examen radiologique, réalisé avec un guide d'imagerie et de transfert des données chirurgicales (^{fig. 8}). Celui-ci permet une estimation dimensionnelle verticale de la quantité d'os ainsi que la détermination du positionnement des implants en tenant compte des exigences prothétiques.

Les dents mandibulaires fortement abrasées sont également incluses dans le plan de traitement implantaire global ainsi que les restaurations postérieures sur des implants en cours d'ostéointégration. Ces étapes de réalisation ne feront en revanche pas partie de cet article. L'implantologie ne peut aujourd'hui être envisagée que par la connaissance des objectifs prothétiques. L'étude préimplantaire effectuée sur un articulateur utilisant des valeurs moyennes comporte un montage directeur et des maquettes de cire conduisant à la réalisation d'un guide chirurgical faisant également office de repérage radiographique (^fig.9). Cette évaluation diagnostique doit permettre la mise en corrélation des critères de réussite fonctionnels implanto-prothétiques et esthétiques.

Cette étude préliminaire doit être détaillée et décomposée pour satisfaire à tout moment aux exigences opératoires de positionnement implantaire. Il est également indispensable d'envisager l'aspect chirurgical concernant les tissus mous en rapport avec l'os alvéolaire de la zone à implanter pour assurer la réussite implantaire dans le cadre de l'intégration physiologique et esthétique.

Étapes chirurgicales

Pour ce cas clinique, une technique de chirurgie muco-gingivale est réalisée pour la mobilisation d'un lambeau de 17 à 27 (^fig.10).L'intervention commence ainsi par une dissection muqueuse paracrestale qui aboutit à un lambeau mobilisé qui est ensuite positionné dans le vestibule. La très fine préparation d'épaisseur partielle au bistouri permet une section très précise des tissus et des fibres musculaires, tout en préservant le tissu osseux qui reste recouvert de périoste.

À l'aide du guide chirurgical (^{fig. 11}), les positions implantaires sont marquées, sous irrigation, avec la fraise boule de 2 mm de diamètre. Le périoste est ensuite éliminé au niveau du site. La corticale peut alors être franchie avec un foret sous irrigation externe, au niveau des sites à implanter (^{fig. 12}).

Le protocole d'utilisation des forets correspondant aux différents implants de la gamme Camlog^®, radiologiquement et cliniquement choisis, est respecté (^{fig. 13}). Six implants vissés Camlog-Screw-Line^® de 4,3 mm de diamètre et de 13 mm de longueur sont posés, répartis symétriquement au niveau des régions présinusiennes antérieures. Ces implants-vis présentent une forme spéciale, légèrement conique avec un col chanfreiné, « poli miroir » (^{fig. 14}) et une surface sablée et traitée par mordançage (surface Promote^®, Altatec Biotechnologies) (^fig.15). Ces caractéristiques contribuent à la stabilité primaire des implants dans l'os spongieux du maxillaire.

La pose des implants à vis dans le maxillaire, à la fois aisée et confortable, peut s'effectuer soit manuellement, avec un embout de type cardan soit par l'intermédiaire de l'instrumentation rotative (^{fig. 16} et ¹⁷). Ainsi, à l'issue de la pose symétrique des 6 implants, la parfaite adaptation osseuse et l'absence de toute dégradation structurelle osseuse péri-implantaire peuvent être constatées (^{fig. 18}).

L'interface Camlog^® permettra l'intégration prothétique ultérieure, et ce dans le cadre prédéfini de l'étude préliminaire.

Dans le secteur molaire, un implant Camlog^® cylindrique impacté est posé en association avec une élévation sinusienne (^{fig. 19}). Cette technique simultanée d'insertion implantaire, associée à l'élévation sinusienne préalablement préparée, améliore la qualité du site receveur, tout en permettant une bonne stabilité primaire de l'implant, indispensable à l'ostéointégration.

En raison de la mise en charge précoce prévue pour les 6 implants Camlog^® vissés, dans les 3 semaines postchirurgicales, les tests de stabilité primaire lors de la phase chirurgicale sont effectués à l'aide de l'appareil Periotest^® (Siemens) et par analyse de la fréquence de résonance Osstell^TM (Service Gestion Santé) (^{fig. 20}). Les mesures obtenues par le Periotest^® (fréquences de résonance), comprises entre 6 500 et 7 500 Hz, correspondent aux valeurs requises et communément admises dans la littérature pour les mises en charge précoces des implants intra-osseux.

Les 2 implants en secteur 16 et 26 resteront enfouis (et non mis en charge) pendant 6 mois. Pendant cette période de cicatrisation, il est prévu de mettre en charge les 6 implants antérieurs par la réalisation d'un bridge transitoire scellé.

Étapes prothétiques

La situation clinique à 10 jours post-opératoires est favorable pour la prise d'empreintes destinée à la réalisation des bridges transitoires de longue durée. Les chapes de repositionnement sont mises en place sur les implants (^{fig. 21}). La situation des implants doit permettre une juste répartition des contraintes. Cela n'est possible que par l'utilisation d'un guide chirurgical. Ces principes prothétiques, particulièrement importants dans le cadre de la mise en charge précoce, nécessitent également un repositionnement très précis des transferts d'empreintes pour le laboratoire. Cela en vue de réaliser une prothèse parfaitement adaptée et sans contraintes d'insertion sur la suprastructure implantaire.

Connexion Camlog^®

La forme de la connexion entre les implants Camlog^® et les composants prothétiques permet l'obtention d'une réplique fidèle, gage de fiabilité et sécurité, de la situation clinique pour les réalisations prothétiques. Le système de connexion des implants doit supporter les charges dans les conditions cliniques, en préservant une grande stabilité aux suprastructures. La conception « tube-dans-tube » et les cannelures garantissent la sécurité antirotationnelle (^{fig. 22} et ²³). Dans les conditions cliniques habituelles, tout dévissage est ainsi exclu.

D'après des tests selon la méthode des éléments finis sur différents procédés de connexions implantaires, l'application de forces selon un angle de 30° sur l'implant Camlog^® (via cette géométrie du système de connexion), comparé à une connexion de type hexagonal externe, montre significativement une meilleure répartition des contraintes dans les différents éléments du système implantaire. La stabilité interne est démontrée par l'absence de toute zone de concentration des contraintes. Bien au contraire, les forces sont réparties le long de toute la structure implantaire (^{fig. 24}).

Technique de laboratoire

La technique de laboratoire doit être précise pour la restitution fidèle de la situation clinique en implantologie. Le moulage de laboratoire sur lequel figurent les répliques implantaires est préparé par le prothésiste (^{fig. 25}). Grâce à une parfaite étude prothétique pré-implantaire, les piliers standard peuvent être utilisés. Toute contrainte oblique et, par conséquent, toute étape complexe supplémentaire de réalisation peuvent être ainsi évitées.

Les piliers sont retouchés au laboratoire dans le même esprit que pour les préparations à congé sur dents naturelles, conformément à la recherche de la stabilité et de la rétention lors du scellement. Ces prothèses transitoires de longue durée ont pour finalité l'intégration passive (insertion sans contraintes sur les implants) d'un bridge en extension sur les implants mis en charge précocement. Pour la réalisation de structures monobloc prothétiques individuelles idéalement adaptées, il est intéressant d'utiliser le procédé de « galvano-formation » (HF Vario-machine de Ha Hafner) (^{fig. 26}).

Les chapes galvano-formées sont mises en place sur les piliers en titane (^{fig. 27} et ²⁸). Par ailleurs, l'assemblage de l'armature métallique et du matériau composite photopolymérisé permet d'obtenir le bridge transitoire de longue durée. L'adaptation cervicale des couronnes laisse suffisamment de jeu pour permettre un scellement passif sur les piliers implantaires. Ces dispositions garantissent l'absence de toute contrainte dans la suprastructure constituée d'une pièce unique en titane (élément monobloc).

Mise en place des éléments

La situation postopératoire à environ 2 semaines est favorable. À la mandibule, le scellement d'éléments transitoires également de longue durée a été effectué (^{fig. 29}).

Au maxillaire, les piliers en titane préparés au laboratoire sont transvissés sur les implants. Les éléments galvano-formés sont mis en place sans jeu ni défaut d'adaptation et leurs surfaces à encoller sont traitées avec un conditionneur (^{fig. 30}). Ce même conditionneur est appliqué sur les surfaces internes des couronnes prothétiques (^{fig. 31}), puis une colle adaptée au matériau métallique (Super-Bond^®, Morita) enduit les éléments galvano-formés et les bases prothétiques métalliques du bridge transitoire (^{fig. 32}).

Le scellement de la superstructure est effectué en bouche (^{fig. 33}). L'armature métallique du bridge est perforée en palatin pour favoriser l'écoulement fluide du matériau de scellement ainsi qu'une répartition idéalement fine et régulière du joint. L'ensemble reste respectivement assemblé sous pression digitale, puis occlusale et centrée pendant environ 10 minutes. L'assemblage est désinséré des piliers en titane. C'est au laboratoire que s'effectuent l'élimination des excès et la finition de l'ajustage cervical (^{fig. 34}). Cette séquence de réalisation des prothèses transitoires est ainsi terminée (^{fig. 35}). À la mandibule, la reconstruction s'effectue intégralement sur dents naturelles. La mise en charge précoce au maxillaire favorise l'intégration implantaire par adaptation osseuse péri-implantaire au stimulus des charges occlusales, qui doivent être parfaitement réglées pour éviter toute surcharge qui serait pourvoyeuse de lyse osseuse et de perte implantaire. La radiographie terminale (^{fig. 36}) illustre le concept et l'esprit du plan de traitement. Au maxillaire, les 6 implants du secteur antérieur sont pourvus de leur suprastructure prothétique. L'armature du bridge ne souffre d'aucun défaut d'adaptation sur les piliers. La construction en extension du bridge peut supporter l'effet des charges latérales grâce à sa conception monobloc. Les implants sur les sites 16 et 26 ne sont pas encore mis en charge compte tenu de leur contexte alvéolo-osseux. Il en va de même pour les secteurs latéraux mandibulaires pourvus d'implants Camlog^® d'augmentation sub-périostée.

Conclusion

L'implantologie dentaire a atteint un niveau de qualité très élevé. La pérennité du résultat passe dorénavant par l'utilisation de protocoles de traitement standardisés, d'instrumentations normalisées et de critères de choix des biomatériaux, en rapport avec l'objectif optimal clinique recherché. Les critères et normes industrielles médicales (certifications) assurent à l'opérateur (chirurgien, dentiste et prothésiste de laboratoire) un niveau de sécurité optimale.

Les améliorations ne pourront émaner que du développement de la structure de soins ainsi que de l'autocritique. La modification de détails comme, par exemple, la généralisation d'un système implantaire à des techniques spécifiques (en l'occurrence, les implants Camlog-Screw-Line^®) aide les utilisateurs à aiguiser le champ de leurs indications cliniques.

Le traitement implantaire tend vers une fiabilité à long terme, l'analyse des facteurs de lyses osseuses péri-implantaires et l'étude des facteurs parodontaux favorables replaçant la démarche diagnostique et pronostique dans la voie de la réussite.

Remerciements au docteur Dama-so-Wolf Cuasante pour la traduction de l'allemand de cet article.

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