Résections radiculaires ou implants ?

Les lésions interradiculaires (LI) avancées des molaires peuvent être traitées par la résection de la racine la plus atteinte ou l'extraction et la pose d'implants. L'âge du patient, le type de maladie parodontale, les facteurs de risque (tabac, parafonctions, hygiène buccodentaire), les facteurs anatomiques, le volume osseux disponible sont des critères déterminants pour la décision thérapeutique.

Après un rappel de l'étiopathogénie et de la classification des lésions inter-radiculaires, les indications et contre-indications des résections radiculaires seront précisées. Les études à long terme sur les résections montrent des résultats satisfaisants, à condition que toutes les phases endodontiques, parodontales et prothétiques soient respectées. Les critères de choix thérapeutiques pour la décision de conservation ou d'extraction seront analysés en fonction d'un certain nombre de facteurs.

Étiopathogénie

L'étiopathogénie des lésions parodontales atteignant les espaces interradiculaires des molaires est en tout point identique à celle décrite pour toutes les autres dents monoradiculées. Le facteur principal est bactérien. Des facteurs anatomiques et morphologiques (projections d'émail, perles d'émail, variations de la situation et morphologie de la furcation [¹], malpositions dentaires et proximités radiculaires, présence de canaux pulpaires accessoires) sont des facteurs aggravants. Le risque de développer une lésion interradiculaire est doublé par le tabac [²-⁵].

Classification

Selon la classification de Hamp et Nyman [⁶], la classe II représente une atteinte osseuse interradiculaire horizontale, avec une pénétration de la sonde supérieure au tiers, mais sans destruction osseuse totale (^{fig. 1}). Dans une classe III, lorsque la sonde passe de part en part, l'atteinte osseuse est totale (^{fig. 2}). Les lésions interradiculaires sont fréquentes. Dans 50 % des cas, elles sont présentes avant 40 ans [⁷]. La plupart des auteurs observent une prévalence élevée pour l'atteinte distale de la première molaire maxillaire et les faces vestibulaires des molaires mandibulaires [⁸]. Ces distributions sont attribuées aux différences de morphologie qui limitent l'efficacité du contrôle de plaque. Ce sont les lésions parodontales les plus difficiles à traiter en raison de l'anatomie particulière des molaires, de leur position sur l'arcade, des différents choix thérapeutiques qui peuvent être faits et de leur incidence prothétique [⁹].

Traitement

Dans le traitement des classes II et III, une des options thérapeutiques est le traitement parodontal avec résection radiculaire. Les lambeaux d'assainissement permettent de visualiser l'anatomie interradiculaire, d'obtenir un accès direct des instruments, d'éliminer tartre et toxines sur la surface cémentaire et de cureter le tissu de granulation. Au cours de cette chirurgie parodontale d'accès, il y a une élimination d'une racine, avec conservation totale ou partielle de la couronne (^{fig. 3a}, ^3b, ^{3c et d}). Ce type de traitement permet de conserver totalement ou partiellement des dents compromises.

En général, les racines les plus fréquemment extraites sont les racines distales des molaires maxillaires. Les difficultés d'accès existent pour instrumenter la totalité des surfaces radiculaires. La présence de concavités et de sillons représente autant de facteurs limitant le pronostic à moyen et long terme des dents présentant une LI.

Indications

Selon De Sanctis et Murphy [¹⁰], les indications de la résection sont :

• parodontales :

- perte osseuse affectant une ou plusieurs racines ;

- LI de classe II et/ou III ;

• endodontiques :

- en présence d'un canal impossible à traiter et à obturer ;

- fracture radiculaire et/ou perforation ;

- résorption radiculaire sévère ;

- carie/altération radiculaire ;

• prothétiques :

- proximité radiculaire sévère et/ou espace interproximal trop étroit ;

- fracture du tronc cervical ou carie avec invasion de l'espace biologique.

Les indications sont donc essentiellement liées à la perte osseuse et la proximité radiculaire. Selon Carnevale et al. [¹¹], les conditions favorables pour envisager ce traitement dans un contexte clinique global sont :

- la longueur du tronc radiculaire : plus le tronc radiculaire est court, plus la hauteur osseuse péri-radiculaire est importante ;

- la divergence des racines ;

- la longueur et la forme des racines ;

- la fusion radiculaire ;

- la quantité d'os restant autour des racines ;

- l'accès à l'hygiène : permettre un environnement favorable et accessible aux techniques de contrôle de plaque (^{fig. 4a, 4b} et ^4c).

Les contre-indications sont d'ordre anatomique (support osseux insuffisant sur les racines résiduelles, tronc radiculaire haut, racines fusionnées), endodontiques (racines intraitables) ou restauratrices (présence d'un tenon). L'endodontie est réalisée avant la chirurgie. Bien qu'aucune étude à long terme ne le démontre, tous les auteurs s'accordent à penser que l'élimination d'une racine représente le traitement le plus indiqué d'une LI de classe III. Dans une étude rétrospective, à long terme, sur les traitements des lésions interradiculaires [¹²], la résection radiculaire était effectuée dans 28 % des cas au niveau des molaires maxillaires et dans 4 % des cas au niveau des molaires mandibulaires. Parmi les traitements effectués, la résection représentait 34 % dans les classes III et 18 % pour les classes II. Le traitement des LI est souvent difficile, car il implique un traitement multidisciplinaire, à la fois endodontique parodontal, chirurgical et prothétique[¹³]. Le succès à long terme dépend de la maintenance ou du traitement parodontal de support. L'étude de Hirschfeld et Wasserman [¹⁴] sur 600 patients traités avec une période d'observation moyenne de 22 ans trouve une mortalité dentaire de 7 %. En revanche, les dents atteintes de LI sont d'un pronostic réservé, car elles présentent une mortalité dentaire de 31 %.

Résultats à long terme

Les études sur l'évaluation de la survie des dents réséquées sont difficilement comparables, car elles n'incluent pas les mêmes paramètres. Bergenholtz [¹⁵] a été le premier à évaluer le devenir sur 10 ans des molaires après résections radiculaires et a conclu à la fiabilité de cette approche thérapeutique.

Une étude rétrospective a été effectuée sur 130 patients qui ont reçu un traitement parodontal, chirurgical et non chirurgical [¹²]. Ces patients traités ont été suivis en visites régulières de maintenance, tous les 4 mois, pendant des périodes variant de 5 à 14 ans après la fin du traitement, avec une moyenne de 8 ans. Le but de cette étude était d'évaluer cliniquement et radiographiquement 460 atteintes de furcations molaires sur une durée de 8 ans. L'évolution des atteintes interradiculaires a été classée de la façon suivante :

- bien maintenu : aucune aggravation, perte osseuse inférieure à 2 mm, évaluée radiographiquement ;

- aggravation : perte osseuse supérieure à 2 mm ; la dent n'est pas extraite et reste fonctionnelle sur l'arcade ;

- échec : perte osseuse terminale entraînant l'extraction de la dent.

Les résultats de cette étude montrent sur une période d'observation de 8 ans que 51 % des molaires ayant subi une résection radiculaire se sont bien maintenues, 23 % des molaires ont connu une aggravation, en restant fonctionnelles sur l'arcade et 26 % des molaires ont été extraites. Ce taux de succès (74 %) est dû au fait qu'une phase de maintenance a été instaurée dès la fin du traitement parodontal actif (^{fig. 5a, 5b}, ^{fig. 5c, 5d}, et ^6a, ^6b, ^{6c et 6d}).

Dans les études à long terme, le taux d'échecs varie de 6 à 38 %. Carnevale et al. [¹⁶] ont étudié 500 dents traitées par hémisection ou par amputation sur une période de 3 à 10 ans. Seulement 5,7 % d'échecs ont été constatés. Les résultats positifs dans l'ensemble ont été obtenus dans des conditions d'hygiène optimale. Le taux d'échecs de notre étude (26 %) est inférieur à celui de l'étude sur 10 ans de Langer et al. (38 %) [¹⁷] et de Bühler (32 %) [¹⁸] (^{tabl. I}). Les aggravations ou extractions n'apparaissent qu'au bout d'une période de 7 ans [¹²]. Pour 7 d'entre elles, la cause était parodontale et 7 ont été extraites en raison de fracture. Dans l'étude de Langer et al. [¹⁷], 84 % des échecs sont survenus après 5 ans. La cause la plus fréquente était la fracture, particulièrement au niveau des molaires mandibulaires.

La fragilité des racines restantes après résection de la racine distale peut être un facteur important d'échecs [¹⁹]. Les causes d'échecs des résections radiculaires peuvent être les difficultés dans la maintenance clinique des zones de concavité et pour la reconstruction prothétique. La limite de la reconstitution prothétique dans la zone réséquée est difficile à déterminer. Pour ces auteurs, seules 6 % des molaires réséquées ont une topographie permettant une maintenance parodontale et une reconstruction prothétique. L'espace biologique n'est pas respecté dans 86 % des cas sur la face distale des molaires maxillaires après résection radiculaire. Carnevale et al. [²⁰] montrent, sur une étude sur 10 ans, un taux de survie faible (7 %), dû à l'établissement d'une morphologie tissulaire favorable, au maintien de l'hygiène buccale et à un contrôle minutieux de la plaque dentaire par les patients et les hygiénistes dentaires. Dans l'étude de Basten et al. [²¹], le taux d'échecs est de 8 % sur 49 molaires sur une période de 11,5 ans. Pour Blömlof et al. [²²], le taux d'échecs résulte d'une progression de la maladie parodontale. Les techniques résectrices ne sont pas plus préjudiciables au devenir des dents pluriradiculées, mais le tabac est un facteur de risque important [⁴, ²²].

Si les résections radiculaires semblent donner des résultats satisfaisants sur le long terme [²³], elles s'avèrent être des techniques longues et exigeantes pour toutes les étapes du plan de traitement : endodontique, parodontal et prothétique. Dans une étude longitudinale sur 5 ans [²⁴], les dents qui présentent des LI, une mobilité augmentée et des parafonctions ont un taux de survie plus limité, sauf si un bon contrôle de plaque existe. Le développement de l'implantologie a remis en question l'utilisation de ces techniques résectrices. La solution ou l'alternative implantaire peut être discutée pour les lésions interradiculaires avancées, dans l'hypothèse d'un risque d'aggravation de la lyse osseuse : il est préférable de pratiquer des extractions afin de préserver le volume osseux pour la mise en place d'implants.

Critères de choix thérapeutiques

Étienne et al. [²⁵] ainsi que Mora et Mattout [²⁶] ont énuméré les paramètres intervenant dans les décisions conservatrices ou en faveur de la mise en place des implants : le niveau d'hygiène buccale, le contexte osseux, les traitements pluridisciplinaires lourds et/ou aléatoires.

Quels sont les critères de choix thérapeutiques qui vont nous faire opter soit pour des implants soit pour les résections ?

En faveur de la conservation des molaires réséquées

Des implants ne peuvent pas toujours être posés directement pour les raisons suivantes :

- manque de hauteur d'os sous le sinus maxillaire ou au niveau du nerf dentaire inférieur. Le volume osseux peut être augmenté par des greffes osseuses de comblement sous-sinusien. Ces techniques chirurgicales sont complexes, difficiles et longues : les implants peuvent être posés 6 à 9 mois après la greffe osseuse ; leur temps d'ostéointégration est d'environ 6 mois ;

- niveau osseux réduit, particulièrement au maxillaire, avec sinus procident et racines longues et divergentes ;

- valeur stratégique de la dent dans le plan de traitement général ;

- hygiène buccale déficiente, en particulier chez les fumeurs ;

- intégrité de l'arcade permettant la réalisation d'une attelle collée ;

- contre-indications médicales (valvulopathies, insuffisances cardiaques sévères) pour un traitement implantaire ;

- type de maladie parodontale : dans le cas d'une parodontite chronique de l'adulte, d'évolution lente (^{fig. 7a}, ^7b, ^{7c, 7d}, ^7e, ^{7f et 7g} ).

En faveur de l'indication d'implants

- environnement osseux satisfaisant, racines courtes, dents mobiles, traitements prothétiques lourds, coûteux et aléatoires ;

- lorsque l'alvéolyse interradiculaire est due à une fracture ou une lésion d'origine endoprothétique, la dent est à extraire le plus rapidement possible, afin de préserver le volume osseux (^{fig. 8a}, ^{8b et 8c}) ;

- risques carieux nécessitant des techniques chirurgicales d'ostéoplastie importantes pour conserver les molaires réséquées, avec une perte osseuse préjudiciable pour la pose future d'implants. Une élongation coronaire risque de compromettre les dents et le support osseux adjacents. Un rapport défavorable couronne clinique/racine peut ainsi survenir. L'extraction dentaire et l'option implantaire doivent être envisagées, si ce rapport est défavorable ;

- type de maladie parodontale : dans le cas d'une parodontite agressive, évolutive. Les dents à support parodontal très réduit ne doivent pas être maintenues, à tout prix, au risque de perdre davantage d'os (^{fig. 9a, 9b}, ^9c et ^9d).

Discussion

Le type de maladie parodontale, l'âge du patient, les facteurs de risque : tabac et parafonctions, l'état bucco-dentaire et général du patient, l'importance de l'alvéolyse, le nombre de dents résiduelles, le volume osseux disponible, les souhaits des patients, la durée du traitement et la fiabilité thérapeutique sont des facteurs déterminants pour la conservation ou l'extraction et la pose d'implants. Le succès des thérapeutiques implantaires est parfaitement établi. Les études multicentriques, rétrospectives sur l'implant unitaire, initiées par Jemt etal. [²⁷], ont montré des résultats favorables, avec un taux de succès de 97,2 %.

Les conditions anatomiques locales (surtout au maxillaire) ont favorisé l'utilisation d'implants courts et/ou de grand diamètre. L'utilisation d'implants larges permet de réduire le risque de fracture et d'augmenter la tolérance aux forces occlusales en développant une plus grande surface d'appui. Mais les implants situés dans les zones molaires sont soumis à des forces occlusales excessives qui peuvent contribuer à d'éventuelles fatigues de ceux-ci [²⁸]. Les parafonctions peuvent être un facteur de risque, en relation avec la fracture de l'implant. L'étude de Becker et Becker [²⁹], sur 22 patients et 24 implants remplaçant les molaires unitaires, montre un taux de succès de 95,7 %. Ces résultats favorables sont toutefois à nuancer, car tous les patients bruxistes ont été exclus de l'étude. Toutes les études sont à court terme et ne prennent pas en compte la même situation parodontale que celle présente lors de ces amputations radiculaires.

Fugazzotto [³⁰] compare, sur une période de 15 ans, le taux de succès de 701 molaires avec résection et 1 472 implants placés en position molaire. Le taux de succès est de 75 % pour les amputations des racines distales des molaires mandibulaires et de 95,2 à 100 % pour les résections des autres types de racines. Pour les implants, les taux de succès sont de 85 % pour les implants unitaires en position de seconde molaire et atteignent 97 à 98,6 % pour les autres types d'implants. Toutefois, ces études sont difficiles à interpréter : la durée des périodes d'observation et les divers critères de détermination de l'échec ne sont pas comparables.

Conclusion

L'examen de chaque patient et l'évaluation des facteurs de risque (facteurs anatomiques, volume osseux, risque cariogène, niveau d'hygiène buccale, type de maladie parodontale) représentent les critères de décision qui feront choisir soit la thérapeutique avec résection, soit la thérapeutique implantaire. Le succès à long terme des résections dépend de la qualité à la fois du traitement endodontique, parodontal, chirurgical et prothétique. Les études à long terme sur les résections radiculaires ont montré que les racines peuvent être maintenues pendant des durées assez longues sur des sites où la pose d'implants serait difficile, sinon impossible. Le traitement des résections garde des indications précises et la conservation des dents naturelles est toujours préférable. Les résections radiculaires sont des techniques fiables à long terme pour le traitement des lésions interradiculaires de classe II et III. Les études à long terme ont prouvé leur efficacité à condition que les patients aient un traitement parodontal de support. La thérapeutique implantaire permet de simplifier le traitement qui est souvent pluridisciplinaire dans le cas des résections. Si les traitements conventionnels des lésions interradiculaires ne perdent pas de leur intérêt malgré la complexité des traitements associés, il faut tenir compte de l'évolution des techniques implantaires, avec l'amélioration de la forme des implants et des états de surface.

Aucune étude ne permet d'affirmer que les techniques de résection des molaires atteintes de lésions interradiculaires sont supérieures au remplacement de ces molaires par des implants. L'approche conservatrice assurant la survie au long terme est la première option à considérer, après évaluation des facteurs de risque.

bibliographie

• 1 Bower RC. Furcation morphology relative to periodontal treatment. Furcation root surface anatomy. J Periodontol 1979;50:366-374.
• 2 Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshi Pura R, Kent R. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993;64:16-23.
• 3 Stoltenberg JL, et al. Association between cigarette smoking, bacterial pathogens and periodontal status. J Periodontol 1981;52:719-722.
• 4 Jaoui L, Ouhayoun JP. Évaluation clinique et microbiologique de patients fumeurs atteints de maladie parodontale. Étude rétrospective. J Parodontol Implantol Orale 1999;3:265-276.
• 5 Mullally BH, Linden GJ. Molar furcation involvement associated with cigarette smoking in periodontal referrals. J Clin Periodontol 1996;23:658-661.
• 6 Hamp SE, Nyman S. Treatment of furcation involved teeth. In : Lindhe J, ed. Textbook of Clinical Periodontology. 2nd edition. Copenhague: Munksgaard, 1989:515-532.
• 7 Svardström G, Wennström JL. Prevalence of furcation involvments in patients referred for periodontal treatment. J Clin Periodontol 1996 ;23:1093-1099.
• 8 Mc Fall WT Jr. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease. A long term study. J Periodontol 1982;53:539-549.
• 9 Mora F, Bartala M, MercandalliS. Les atteintes de furcation : traitements chirurgical et prothétique par séparation et résection radiculaires. J Parodontol Implantol Orale 2003;2:115-132.
• 10 De Sanctis M, Murphy KG. The role of resective periodontal surgery in the treatment of furcation defects. Periodontol 2000;22:154-168.
• 11 Carnevale G, Pontoriero R, Hurzeller M. Management of furcation involvement. Periodontol 2000; 9:69-89, 1995.
• 12 Jaoui L. Évaluation à long terme des thérapeutiques parodontales. Étude rétrospective. Thèse de diplôme de doctorat, Paris VII, 1995.
• 13 Ouhayoun JP, Laviec M, Étienne D. Le traitement des lésions interradiculaires des molaires. J Parodontol 1982;1:29-42.
• 14 Hirschfeld L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978;49:225-237.
• 15 Bergenholtz A. Radectomy of multirooted teeth. J Am Dent Assoc 1972;85:870-882.
• 16 Carnevale G, Di Febo G, Tonelli MP, Marin C, Fuzzi M. A retrospective analysis of the periodontal prosthetic treatment of molars with interradicular lesions. Int J Periodont Rest Dent 1991;11:189-206.
• 17 Langer B, Stein SD, Wagenberg B. An evaluation of root resections. A ten-year study. J Periodontol 1981;52:719-722.
• 18 Bühler H. Evaluation of root resected teeth. Results after 10 years. J Periodontol 1988;59:805-810.
• 19 Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root resection procedures in maxillary first molars. J Periodontol 1992;63:290-296.
• 20 Carnevale G, Pontoriero R, Di Febo G. Long-term effects of root resesctive therapy in furcation involved molars. A 10 year longitudinal study. J Clin Periodontol 1998;25:209-214.
• 21 Basten CHJ, Ammons WF, Persson R. Long-term evaluation of root resected molars: a retrospective study. Int J Periodont Rest Dent 1996;16:207-219.
• 22 Blömlof L, Jansson l, Appelgren R, Ahnevid H, Lindskog S. Prognosis and mortality of root-resected molars: a retrospective study. Int J Periodont Rest Dent 1997;17:191-201.
• 23 Hamp SE, Ravald N, Teiwik A. Perspective à long terme des modalités de traitement des lésions interradiculaires. J Parodontol 1991;11:11-23.
• 24 Mc Guire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol 1996;67:658-665.
• 25 Étienne D, El Jaffali K, Duthu C. Traitement des lésions interradiculaires molaires. Les cas limites. J Parodontol Implantol Orale 1997;2:145-163.
• 26 Mora F, Mattout P. La chirurgie osseuse résectrice dans les lésions interradiculaires. In : Mattout C, Mattout P, eds. Les thérapeutiques parodontales et implantaires. Paris : Quintessence Internationale, 2003:242-262.
• 27 Jemt T, Lekholm U, Gröndahl K. Étude longitudinale sur 3 ans des premières restaurations unitaires sur implants de Brånemark. Rev Int Parodont Dent Rest 1990;10:341-349.
• 28 Renouard F, Rangert B. Facteurs de risque et traitements implantaires. Évaluation clinique et approche rationnelle. Paris : Quintessence Int 1999:39-66.
• 29 Becker W, Becker BE. Replacement of maxillary and mandibulars molars with single endosseous implant restorations: a retrospective study. J Prosthet Dent 1995;74:51-55.
• 30 Fugazzotto PA. A comparison of the success of root resected molars and molar position implants in function in a private practice: results of up to 15 years. J Periodontol 2001;72:1113-1123.