Les onlays, moyens d'ancrage de bridge

« Le jour viendra sûrement… où nous serons plus engagés dans la prévention que dans la dentisterie réparatrice. » G.V. Black (1908)

Dès le début de l'histoire de notre profession, les cliniciens ont immédiatement compris que la prévention assurait l'économie tissulaire la plus efficace, au service d'une plus grande pérennité de l'ensemble dento-prothétique. « Primum non nocere » reste une devise d'actualité qui doit s'appliquer aussi bien à la restauration partielle de la dent unitaire qu'aux restaurations plurales fixées.

Ainsi, pour remplacer une ou plusieurs dents absentes par une prothèse fixée, en présence de dents collatérales intactes ou correctement restaurées, la véritable économie tissulaire consiste actuellement à réaliser un ou plusieurs implants, conformément « aux données acquises de la science ». Toutefois, lorsque l'alternative implantaire est écartée, il ne subsiste que la thérapeutique fixée par la réalisation d'un bridge, littéralement « pont agrégé aux dents collatérales voisines » avec l'objectif de remplacer les dents absentes de manière fiable, durable, esthétique et sans délabrement excessif des dents piliers. Ces principes s'affirment plus que jamais comme de véritables exigences d'une dentisterie moderne.

Les onlays métalliques unitaires décrits dans un précédent article [¹] se révèlent d'une grande actualité, par l'économie tissulaire « immédiate » qu'ils autorisent lors de la préparations et « à long terme » grâce à leur pérennité. Que deviennent ces constatations lorsque ces inlays/onlays métalliques deviennent des moyens d'ancrage pour piliers de bridge ? En premier lieu, la réflexion s'orientera vers l'économie tissulaire relative aux différents types de bridge, puis exposera les indications des onlays métalliques moyens d'ancrage de bridge. Enfin, les préparations pour onlays, moyens d'ancrage de bridge postérieur puis antérieur, seront abordées dans une approche plus clinique.

Différents types de bridges et économie tissulaire

Concept du bridge collé sans préparations dentaires

Issu d'un désir de « moindre intervention », il a été développé dès les années 1972 par Rochette [²], mais la réelle fiabilité de ce système n'est apparue qu'avec un retour nécessaire aux préparations a minima des piliers, associées au développement de systèmes et protocoles de collages performants. Actuellement, les méthodologies cliniques des bridges collés sont bien établies et conduisent au succès, à condition d'en respecter les indications et de mettre en œuvre une conception raisonnée. En effet, dans le cas d'un bridge, l'interface de collage dent/métal est très sollicitée mécaniquement, ce qui impose donc la réalisation de préparations d'autant plus rétentives et stabilisantes que le bridge est antérieur et comprend plusieurs intermédiaires.

Préparations coronaires périphériques pour technique céramo-métallique

Elles restent très indiquées pour des piliers délabrés ou des édentements multiples. Toutefois, dans le cadre de dents intactes ou avec une reconstruction de faible volume, il semble souhaitable d'éviter la facilité (toujours apparente) d'une préparation coronaire périphérique systématique et stéréotypée. En effet, elle reste toujours moins esthétique à terme qu'une face vestibulaire intacte et préservée. Elle nécessite, de surcroît, une réalisation plus mutilante avec une conservation aléatoire de la vitalité pulpaire. Une revue de la littérature [³] montre qu'il existait, entre 1970 et 1997, un taux moyen de 3 à 5 % de nécroses pulpaires à l'issue des procédures de préparations coronaires périphériques totales.

Bridge entièrement céramique

De développement récent, il est d'un grand intérêt sur le plan esthétique puisqu'il supprime tout support métallique [⁴]. Toutefois, il est encore réservé au secteur antérieur et exige également, dans la majorité des cas, des préparations périphériques complètes des piliers.

Bridges collés renforcés par des fibres

Réalisés depuis moins d'une décennie et limités à un intermédiaire, ils ne nécessitent que des préparations réduites non périphériques sur les dents piliers [⁵], conformément au respect d'économie tissulaire. Malgré des résultats encourageants, ces bridges ne bénéficient pas d'un recul clinique suffisant pour rivaliser avec les autres systèmes. Ils doivent être encore évalués. En outre, de nombreux auteurs les considèrent comme des solutions provisoires à utiliser pendant une mise en nourrice d'implant ou lors d'une phase de temporisation et réévaluation ou encore lorsqu'une solution simple et économique est recherchée [⁶, ⁷].

Réalisation d'ancrages de type onlays métalliques

Cette solution reste fiable, peu mutilante et bénéficie d'un recul clinique incontestable. Les préparations répondent avec efficacité à de nombreuses situations et permettent une économie tissulaire reconnue. Les premières publications françaises y faisant référence datent des années 40, mais dès les années 20, les onlays, moyens d'ancrage de bridge, suscitèrent un engouement considérable. Actuellement, la qualité de la chaîne technologique, les progrès métallurgiques des alliages précieux et une conception « moderne » des préparations rendent les réalisations plus aisées et moins aléatoires. Le résultat clinique très esthétique préserve l'intégrité de la face vestibulaire qui conserve son esthétique « naturelle ».

Indications des onlays métalliques moyens d'ancrage de bridge

Après l'examen clinique dentaire, occlusal, parodontal et radiographique, l'indication de réalisation d'un bridge sur onlays métalliques est décidée. Le rôle du thérapeute ne l'exonère pas de la prise en compte des demandes du patient en matière d'esthétique. Il convient de s'assurer de sa réelle motivation et de son entière coopération vis-à-vis de la réalisation d'un acte « qu'il doit mériter ».

La réalisation d'onlays comme moyens d'ancrage de bridge impose aux dents piliers des caractéristiques bien définies [⁸] :

- dents antérieures sans aucun délabrement sous peine de compromettre « l'harmonie du sourire » par transparence ou visibilité directe du métal ;

- dents postérieures pratiquement intactes avec une hauteur suffisante de couronne clinique ;

- couronne avec un indice de Le Huche faible (pas de dents triangulaires) ;

- volume pulpaire nécessairement diminué ;

- dent en normoposition sur l'arcade ;

- absence de contraintes occlusales. Il convient de privilégier systématiquement l'utilisation d'un alliage précieux de type III qui possède des qualités de mise en œuvre au laboratoire et une précision d'adaptation incontestables. Ses propriétés mécaniques de rigidité répondent aux exigences mécaniques de la travée et son aptitude à l'allongement rend performant un brunissage des bords [⁸-¹⁰].

D'une manière générale, l'onlay métallique n'a pas comme objectif de reproduire avec exactitude les préparations particulières, décrites par de nombreux auteurs, mais d'élaborer une forme de contour spécifique au cas clinique, en limitant les difficultés. Cela pour éviter la réalisation de préparations « acrobatiques ».

Préparations pour onlays, moyens d'ancrage de bridge postérieur

Forme de contour

La conception est conditionnée par :

- le délabrement carieux ;

- le volume de l'ancienne obturation ;

- l'élaboration de principes de rétention équivalents pour chaque pilier, car la durée de vie du bridge dépend des durées de vie individuelles de chaque ancrage ;

- la résistance structurale nécessaire de la pièce coulée pour éviter sa déformation source de descellement ou d'infiltration carieuse secondaire [¹¹] ;

- la réalisation d'une ligne de finition biseautée et supragingivale aussi souvent que possible. Elle autorise une bonne visibilité et un accès au brunissage et au brossage. Dans le cas des alliages d'or, cette situation permet également de brunir la limite périphérique, ce qui améliore encore les qualités du joint dento-prothétique, pourtant déjà très adapté en l'absence de brunissage : 64 ± 18 μm selon l'étude clinique de Wolf et al. [¹⁰] concernant le joint d'inlays/onlays en or.

Exigences mécaniques

Elles sont plus importantes que pour des onlays unitaires en raison des contraintes mécaniques plus importantes et des bras de levier qui s'exercent. C'est pourquoi un ancrage sous la forme d'un inlay simple est contre-indiqué, car il présente un risque élevé de descellement, surtout sur des dents postérieures à faible rapport hauteur/largeur (^{fig. 1a}, ^1b, ^1c et ^1d). Il convient de privilégier la réalisation d'un onlay plus recouvrant, rétentif, stable et présentant les caractéristiques suivantes :

- une préparation avec le plus souvent un ancrage de type « agraphe » visant à s'opposer aux forces de délogement exercées par le bras de levier des intermédiaires ;

- un ceinturage sur plus de 180° autour de la dent pilier avec une faible convergence des parois axiales en opposition (pas plus de 10°) et une réduction périphérique minimale de 0,8 mm ;

- des recouvrements cuspidiens complets obligatoires à la mandibule, sur 1 mm d'épaisseur avec une finition en contre-biseau. Aucun compromis n'est permis sous peine d'une désinsertion quasi systématique ;

- une réduction occlusale minimale de 1 mm ;

- l'adjonction d'éléments annexes de rétention de type rainures, cannelures en opposition, boîtes, tenons dentinaires pour des piliers imposant une rétention plus importante (délabrements importants ou dents antérieures).

Cannelures

Les cannelures, réalisées en opposition, sont très économes en tissu dentaire pour un effet rétentif maximal. Elles s'imposent pour majorer la rétention des préparations moins recouvrantes. Elles prennent la forme de cannelures axiales hémicylindriques, réalisées sur les faces proximales, à l'aide de fraises tronconiques à grain fin (bague rouge) de 1,2 mm de diamètre, en un seul passage selon l'axe d'insertion choisi. La main, calée sur ses points d'appui, conserve aisément la mémoire du parallélisme. Puis, elles sont réunies par une rainure occlusale en forme de dièdre qui suit la concavité de la face vestibulaire (^{fig. 2a} et ^2b). À ce niveau, l'intrados métallique de l'onlay réalise une véritable poutre de résistance empêchant la déformation de l'onlay coulé (^{fig. 2c}).

Préparations pour onlays, moyens d'ancrage de bridge antérieur

Indications

Le premier objectif d'un onlay, moyen d'ancrage de bridge, n'est pas de combler une perte de substance, mais de servir d'ancrage à un ou deux intermédiaires de bridge qui semblent être une limite mécanique pour éviter les sollicitations exagérées sur les piliers [⁸]. Ainsi, pour des édentements antérieurs courts, la réalisation d'un bridge incluant des onlays comme moyens d'ancrage semble un choix pertinent :

- dans les cas où l'alternative implantaire est écartée ;

- pour peu que les rapports antérieurs d'occlusion autorisent sa réalisation (pas de verrouillage de type classe II division 2 d'Angle) ;

- à condition que les dents piliers soient intactes et non reconstituées.

Exigences mécaniques et esthétiques

Plus l'onlay-ancrage est visible, moins la préparation s'étend en vestibulaire pour des raisons esthétiques évidentes. Cela est facilement envisageable sur les prémolaires du fait d'un volume lingual suffisamment exploitable (^{fig. 2d}). Toutefois, pour des préparations plus antérieures, des contraintes mécaniques importantes (pelage, traction, cisaillement…) s'exercent sur l'armature et les intermédiaires du bridge. Ces deux exigences (esthétique et mécanique) imposent la mise en œuvre d'éléments efficaces de rétention que sont les tenons dentinaires calibrés, qui décuplent la rétention tout en étant très peu fragilisants (^{fig. 3a}, ^3b et ^3c). Ils peuvent être également réalisés avec une grande efficacité sur des piliers postérieurs très délabrés, évitant le cortège mutilant : dépulpation préprothétique, pose d'un ancrage radiculaire et réalisation d'une couronne complète de recouvrement (^{fig. 4a}, ^4b et ^4c). Ce type d'ancrage permet d'associer esthétique, résistance mécanique, mais aussi une économie tissulaire remarquable. Ce sont les propriétés de rigidité et de résistance mécanique des métaux précieux du type III qui permettent d'ailleurs de rester à distance du bord libre pour éviter la perte de transparence liée à la présence du métal.

La préparation d'un onlay antérieur à tenons dentinaires s'inspire de l'onlay de Burgess, décrit également par Boisson et Jeanneret, puis repris par Le Huche [¹²]. Cet onlay spécifique à tenons dentinaires prend alors le nom de « pinledge ».

Si le recouvrement est trop visible ou que l'indication est refusée par le patient, la seule alternative actuelle et fiable en termes de recul clinique est la couronne, au prix d'une mutilation dentaire souvent excessive.

Préparation type pour onlay antérieur moyen d'ancrage de bridge (fig. 5a et 5b)

- moulages d'étude montés sur articulateur ;

- radiographie rétro-alvéolaire long cône pour évaluer le volume pulpaire ;

- réduction occlusale a minima dans l'épaisseur de l'émail lingual avec congé périphérique supragingival ;

- réalisation de corniches en demi-lune (futures masses de métal rigidifiant les zones de jonction entre tenons et onlay lingual) avec deux corniches au tiers incisif, réunies par une rainure horizontale et une corniche au tiers cervical. L'ensemble réalise le plus grand polygone de sustentation avec la meilleure résistance à la déformation pour résister aux effets de couple ;

- un avant-trou est réalisé à la fraise-boule tungstène 00 dans chaque corniche pour traverser la couche d'émail, acte capital évitant l'échauffement, le dérapage et l'usure prématurée du foret ;

- forage des puits « à main levée » et parallèles entre eux en prenant des points d'appui stables. La main conserve la mémoire du parallélisme et peut éviter le recours au paralléliseur intrabuccal, sauf dans les cas de tenons multiples.

Un puits de 2 mm est foré dans chaque avant-trou selon l'axe d'insertion déterminé sur toutes les dents piliers :

- 1^er passage de foret : forets Whaledent^® (Coltène Whaledent), référence 00211 (noir) ;

- 2^e passage pour élargissement : forets Whaledent^® (Coltène Whaledent), référence 01807 (vert).

Pour forer les logements de tenons dentinaires en respectant le parallélisme commun de multiples piliers, un paralléliseur intrabuccal peut se révéler d'une aide appréciable. Le plus abouti, fiable et pratique semble être le Pontostructor^® de Karlström, monté sur une plaque base résine (réalisée à partir d'une empreinte primaire de l'arcade) et réglé selon l'axe de forage désiré (^{fig. 6}). Certains auteurs décrivent une solution alternative utilisant une « matrice de report » préparée au laboratoire, mais de précision de forage nettement inférieure.

Les onlays en or de type III sont surcoulés sur des tenons calibrés Céra-micor^® (Cendres & Métaux) d'un diamètre inférieur de 1 ou 2/100 de mm aux puits dentinaires forés. En effet, un fil usiné est d'une plus grande rigidité sous faible diamètre que des tenons réalisés à partir de préformes calcinables.

Les figures ^7a, ^7b, ^7c et ^{8a et b} détaillent des réalisations cliniques de bridges sur onlays antérieurs, économes en tissu dentaire et préservant l'esthétique, qui ont été confectionnés selon ces principes.

Cas particulier d'un bridge attelle de contention

Une attelle de contention par technique fixe longue durée est une thérapeutique qui s'effectue généralement chez l'adulte après traitement orthodontique et/ou parodontal. Elle peut revêtir le rôle exclusif d'attelle de contention ou peut avoir le double objectif de contenir les dents mobiles en remplaçant une ou plusieurs dents manquantes (^{fig. 9a} et ^9b). Un blocage de l'arc antérieur de canine à canine est le plus souvent envisagé avec un ancrage majoré sur chaque pilier, car l'effet de couple qui s'exerce sur une dent est proportionnel à sa mobilité. La réalisation de tenons dentinaires est donc tout à fait indiquée, mais impose un parallélisme absolu, obtenu par l'utilisation du paralléliseur intrabuccal, précédemment cité (^{fig. 6}).

Ce type de réalisation, reconnue pour sa pérennité, est très économe en tissu dentaire sans modifier la face vestibulaire des dents antérieures. En effet, la conservation du caractère naturel et « personnalisé » du sourire est une volonté de plus en plus affirmée chez les patients (^{fig. 10a} et ^10b).

Dans le cas d'une attelle ou d'une attelle-bridge intéressant le secteur antérieur maxillaire, la restauration palatine rétablit obligatoirement un guide antérieur harmonieux avec un angle d'ouverture interincisif fonctionnel de 10° au minimum, comme l'a précisé Dawson [¹³]. L'utilisation d'un métal précieux de type III garantit une grande stabilité de la qualité des contacts occlusaux statiques et dynamiques.

À côté des restaurations scellées en alliage précieux, des réalisations collées en alliage non précieux de type cobalt-chrome peuvent être mises en œuvre. Le collage autorise des préparations moins rétentives et des puits dentinaires moins profonds. Le polymère de collage utilisé est la résine 4-Meta Super-Bond^® (Générique International) qui offre des valeurs d'adhésion remarquables, associées à une élasticité qui participe à l'absorption d'une partie des contraintes mécaniques [¹⁴, ¹⁵].

Toutefois, plutôt que de multiplier les fixations rigides et les colles surpuissantes, il faut insister sur le rôle prépondérant de l'équilibration occlusale : un réglage de qualité en occlusion fonctionnelle statique et dynamique est primordial pour garantir un lien intime et durable entre la dent et sa prothèse [¹⁶].

Conclusion

En odontologie, il est incontestable que des politiques de prévention sérieuses assurent l'économie tissulaire la plus efficace. Mais des incidents multiples peuvent conduire à extraire des dents, imposant en premier lieu la mise en œuvre des thérapeutiques implantaires non délabrantes pour les dents collatérales. Si l'alternative implantaire est écartée et si le cas clinique le permet, la confection d'onlays, moyens d'ancrage de bridge, est préférée aux réalisations trop systématiques de préparations périphériques totales des piliers de bridge, beaucoup plus mutilantes. Réalisé en alliage précieux, l'onlay métallique reste un moyen d'ancrage de référence, alliant économie tissulaire, recul clinique et esthétique. Il impose précision et rigueur dans l'indication et la mise en œuvre, les échecs provenant plus d'une mauvaise conception que d'un défaut de réalisation [⁸].

L'économie tissulaire est une voie d'avenir et les progrès considérables des matériaux de collage et des techniques implantaires laissent augurer que la recherche de la rétention dans la préparation de dents piliers n'aura plus d'intérêt dans le futur, qui verra se développer une dentisterie « adhésive, conservatrice et renforçatrice » [¹⁷]. Toutefois, en gardant en mémoire les échecs du passé, il convient de se méfier de « l'effervescence du marché » et de ses nouveaux produits, que seule une longue période d'évaluation clinique validera.

D'ici là, les onlays métalliques, moyens d'ancrage de bridge, resteront largement utilisés pour leur qualité… plus que jamais d'actualité.

Remerciements aux laboratoires Christian Pfeffer, André Olivier et Bernard Griveau pour leur collaboration technique.

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