La fonction de guidage
 

Les cahiers de prothèse n° 128 du 01/12/2004

 

Occlusodontie

Jean-Daniel Orthlieb *   Amine El Zoghby **   Mohamad Kordi ***   Christophe Perez ****  


* MCU-PH, Unité
d'occlusodontologie

** Docteur en chirurgie dentaire,
Unité d'occlusodontologie, Université Saint-Joseph
de Beyrouth

*** Docteur en chirurgie dentaire,
Unité d'occlusodontologie

**** Docteur en chirurgie dentaire,
Unité d'occlusodontologie

Facutlé de chirurgie dentaire
Université de la Méditerranée
27, boulevard Jean-moulin - 13005 Marseille

Résumé

Les zones de guidage imposent les trajectoires mandibulaires fonctionnelles au moyen d'une composante architecturale (l'anatomie occlusale), sous la protection d'une indispensable composante neurophysiologique (la proprioception desmodontale). La fonction de guidage est fondée sur la facilitation neuromusculaire et la réduction des frottements. Plus les informations tactiles sont précises (contact linéaire), ponctuelles (une ou deux dents), symétriques (pente de guidage identiques à droite et à gauche), répétitives (toujours identiques), issues d'une dent « sensible » (dent antérieure) sur une zone de contact inclinée (pente de guidage), plus les messages proprioceptifs seront simples à interpréter et les mouvements mandibulaires facilités. Au concept classique de guidage antérieur assurant une désocclusion postérieure immédiate, quatre recommandations peuvent être rajoutées :

- pentes antérieures (incisive et canine), pentes condyliennes (droite et gauche) et plan d'occlusion en concordance (pente canine = pente condylienne, pente incisive = pente canine + 10°) ;

- respect de l'organisation curviligne sagittale et frontale des arcades ;

- inclinaison séquentielle de plus en plus marquée de l'arrière vers l'avant des pentes des cuspides guides maxillaires. Une fonction groupe homogène pourra alors s'installer progressivement lors de l'usure physiologique du système dentaire ;

- espace de désocclusion faible et homogène en diduction pour qu'un éventuel contact travaillant ou non travaillant simultané au contact canin puisse constituer un parapet de protection des articulations temporo-mandibulaires (ATM) en cas de mouvements forcés.

Summary

The guidance function: a biomechanical model for a therapeutic concept

The guidance areas require functional mandibular pathways using an architectural component (the occlusal anatomy), protected by an essential neurophysiological component (the desmodontal proprioception). The anterior guidance function is based on neuromuscular easing and friction reduction. The more the tactile informations are accurate (linear contacts), punctual (one or two teeth), symmetrical (identical right and left guidance), repetitive (always identical, originating from a « sensible » tooth (anterior tooth) on an inclined contacting area (guiding path), the more the proprioceptive messages will be simple to interpret, and the mandibular movements facilitated. Four recomendations may be added to the conventional concept of anterior guidance:

- anterior guidances (incisal and canine), condylar path (left and right), and occlusal plane must be concordant (canine guidance = condylar guidance, incisal guidance = canine guidance + 10°

- respect of the sagittal and frontal arch curves,

- sequential cusp inclination increasingly marked from rear to front of the maxillary cusp guidances. An homogenous group function will thus be able to occur during physiological tooth wear,

- small and homogenous disclusion space during lateral movements so that a possible working or non working contact simultaneous with the canine contact may establish a protective parapet for the TMJs, in case of forced movements.

Key words

anterior guidance, canine guidance, canine function, condylar path, incisal guidance, incisor path, occlusion

La cinématique mandibulaire est assujettie à la fonction occlusale de guidage. À la manière d'un cône d'accès, les surfaces de guidage pilotent l'élévation mandibulaire directement vers la cible qu'est l'occlusion d'intercuspidie maximale (OIM), évitant les contacts au niveau des dents postérieures et facilitant la coordination neuromusculaire. Ce pilotage proprioceptif, travaillant par anticipation, est très élaboré, vraisemblablement du fait de l'organisation des dents antérieures qui est une véritable spécificité humaine. Les mouvements mandibulaires nécessaires aux diverses fonctions sont ainsi simples, économes s'ils ne rencontrent pas d'obstacle dentaire. L'interférence occlusale est définie comme un obstacle dentaire limitant ou déviant la translation mandibulaire (propulsion ou diduction) [1]. Cet obstacle peut être antérieur ou postérieur [2, 3]. Compte tenu du rôle que les dents antérieures peuvent jouer dans la cinématique mandibulaire, la restauration prothétique d'un secteur antérieur doit être esthétique et fonctionnelle pour optimiser les fonctions manducatrices par l'intermédiaire de surfaces de guidage adéquates. Pour cela, il s'agit de ne créer ni interférence postérieure, ni interférence antérieure. De par la variabilité individuelle, il est évident qu'un modèle académique de référence est une généralisation, peut-être même une idéalisation utopiste ne pouvant rendre compte de l'état individuel. Il est toutefois indispensable de disposer d'un tel socle théorique pour analyser et optimiser au mieux chaque situation individuelle [4].

L'objectif de cet article est de définir les principes biomécaniques mis en jeu pour mieux comprendre la fonction occlusale de guidage. L'analyse de ces principes est fondée sur une synthèse, qui se veut logique, de données actualisées issues de la littérature scientifique. Ces dernières ayant un faible niveau de preuve, il s'agit d'un article d'opinion proposant des hypothèses qui ne peuvent être considérées comme validées.

Le guidage antérieur

Principes

Lors d'un mouvement de translation mandibulaire les contacts entretenus entre les dents antérieures antagonistes constituent le guide antérieur. Ainsi, le guide incisif en propulsion/rétropulsion et le guide canin en diduction provoquent une désocclusion immédiate des dents pluricuspidées [5] lors des mouvements d'excursion et constituent les pentes du cône d'accès à l'OIM des mouvements incursifs [1]. En rétraction/protraction, cet entonnoir est complété en arrière par les contacts sur le trajet OIM-ORC (occlusion en relation centrée). Ce guide antirétro-position (GAR) est préférentiellement situé sur les cuspides linguales des premières prémolaires maxillaires [3, 4, 6, 7].

Les figures 1, 2, 3a et 3b illustrent le modèle académique et une situation naturelle de la fonction de guidage.

Le deuxième principe de protection mutuelle est ainsi exprimé : « En mouvement, les dents antérieures protègent les dents postérieures . » Il est issu du groupe des gnathologistes, Stallard et Stuart, qui se sont inspirés des travaux de D'Amico [8, 9].

Du point de vue mécanique, la relation interincisive est très particulière : d'une part, la gracilité des racines et le grand axe des dents antéro-maxillaires apparaissent comme très défavorables ; d'autre part, le tissu osseux de soutien des dents antérieures est à l'évidence véritablement fragile.

Comment peut-on expliquer la situation mécaniquement équivoque des dents antérieures maxillaires alors même qu'on leur attribue un rôle fonctionnel prépondérant ?

Quels sont les critères à retenir pour définir le caractère physiologique des relations des dents antérieures ?

La physiologie occlusale (comme les règles mécaniques régissant la prothèse fixée) répond au « principe de moindre action » ou en langage actuel « loi du moindre effort ». Ce principe universel d'économie naturelle a été énoncé par Héron (physicien du Ier siècle) : « la nature agit par les voies les plus courtes », et repris par les philosophes du siècle des lumières (Pierre de Fermat, Liebniz) : « un plus grand bien pour un moindre mal ».

Adaptés à l'appareil manducateur, ces principes de simplicité économe peuvent se résumer ainsi [10, 11] :

• principe n° 1 : économie de structure par limitation des contraintes mécaniques ;

• principe n° 2 : économie d'énergie par facilitation neuromusculaire ;

• principe n° 3 : stabilité et neutralisation des contraintes par équilibre des forces.

Aspects mécaniques

Les lois physiques qui contrôlent les forces appliquées au système dentaire sont régies par 4 paramètres (fig. 4).

Intensité de la force

Comme les précelles, la mandibule fonctionne en levier interpuissant (dit du troisième genre), générant des contraintes d'autant plus faibles que les dents sont plus antérieures.

Direction de la force

La contrainte est d'autant mieux absorbée par les tissus de soutien qu'elle est orientée selon le grand axe de la dent. Remarquons qu'autant la situation axiale du groupe antérieur mandibulaire est favorable de ce point de vue, autant celle du groupe antérieur maxillaire ne l'est pas. Les dents antéro-maxillaires doivent donc bénéficier d'un système de protection ou d'une force d'opposition.

Temps d'application de la force

Les contacts dentaires lors de la mastication sont le plus souvent très furtifs (hors mâchonnement). Le temps d'application est diminué par l'augmentation de l'efficacité masticatoire et surtout par l'absence de parafonction (crispation, bruxisme, mâchonnement).

Répartition des forces

La contrainte est considérablement réduite lorsque la charge est redistribuée sur plusieurs dents.

Aspect biologique

Il a été démontré que la qualité proprioceptive desmodontale décroît de l'incisive médiale à la dernière molaire. En outre, cette sensibilité est directionnelle, le seuil de détection de contact étant nettement plus bas pour des forces à direction horizontale que pour des forces dirigées le long du grand axe de la dent [12, 13]. Ceci a été démontré, il y a plus de 50 ans, par des Hongrois [14]. La transmission de cette information tactile déclenche le plus souvent des réflexes d'évitement [15] et une réduction significative de la capacité de contraction des muscles élévateurs [16].

À la manière d'un palpeur extéroceptif, la morphologie linguale du groupe incisivo-canin maxillaire délimite l'enveloppe finale des mouvements mandibulaires et contrôle l'« atterrissage » mandibulaire [17]. Il s'agit d'un système autocontrôlé par feedback où de légers contacts intermittents, des vibrations [18], permettent au système nerveux central de programmer l'amplitude des mouvements mandibulaires et la vitesse d'impact, évitant les contacts occlusaux forts, ponctuels, excentrés [19]. Il est indispensable de comprendre l'influence des surfaces de guidage de manière globale en envisageant l'ensemble des déplacements possibles : propulsion, diduction droite et gauche, rétraction. Ces surfaces limitent à l'évidence l'élévation mandibulaire ; elles constituent de véritables rampes de guidage, créant un cône dont le sommet représente l'OIM ; cet entonnoir d'accès à l'OIM [20] mène à la cible de tout mouvement mandibulaire fonctionnel.

Le guidage fonctionne à la manière « de la canne blanche de l'aveugle » [20] par contacts furtifs et engrammation tactile, ponctuelle, d'un espace de déplacement libre de tout obstacle. Plus les informations tactiles sont précises, plus l'information est facile à acquérir, à interpréter ; ces contacts sont :

- ponctuels ou linéaires intéressant seulement une ou deux dents ;

- répétitifs (toujours identiques) ;

- issus d'une dent « sensible » (dent antérieure) ;

- sur une zone inclinée (pente de guidage).

Dans ces conditions, la mandibule, tel l'aveugle, ne sera pas à la recherche constante d'informations tactiles nécessaires à sa fonction et à sa mise au repos. Les trajets fonctionnels ainsi induits sont économes ; ils doivent permettre de diminuer les surcharges dentaires (faible fréquence de contacts dentaires), les contraintes articulaires (absence de compression postérieure ou de distension) et de diminuer le travail musculaire par symétrisation des fonctions (facilitation neuromusculaire, optimisation de la phonation, mastication alternée).

Selon Slavicek, le terme de « guide antérieur » devrait être remplacé par celui de « système de contrôle » [21]. Ce modèle biomécanique de compréhension de la fonction de guidage est fondé sur une bonne régulation fonctionnelle, liée à une proprioception efficace. N'oublions pas que cette proprioception est adaptable, elle pourrait être rendue plus ou moins déficiente par une stimulation excessive comme dans le bruxisme, plus ou moins exacerbée par une hypersensibilité de la dent.

Ni interférence postérieure, ni interférence antérieure

Lors d'un mouvement de translation (propulsion ou diduction), une interférence postérieure est caractérisée par la présence d'un contact occlusal sur une dent pluricuspidée sans contact occlusal antérieur simultané [22]. En d'autres termes, « une dent postérieure désengrène les dents antérieures ». Ce contact peut significativement affecter l'intensité et/ou les directions des forces agissant sur les dents en contact et sur l'articulation temporo-mandibulaire [23]. Il perturbe ou bride la cinématique mandibulaire [13]. Les pentes de guidage antérieures doivent donc être supérieures aux pentes cuspidiennes effectives des prémolaires et des molaires (fig. 5).

La fonction masticatoire ou phonatoire demande des déplacements horizontaux de la mandibule. La structure anatomique des articulations temporo-mandibulaires (ATM) montre à l'évidence que cette articulation est conçue pour fonctionner vers l'avant. Les rétro-fonctions imposées par un verrouillage antérieur ne peuvent que favoriser, sur un terrain fragile, distension ligamentaire et désunion condylo-discale. Cette pente de guidage excessive est appelée interférence antérieure (fig. 6a, 6b et 6c).

« Ni interférence antérieure, ni interférence postérieure » : cela signifie que les pentes du guidage antérieur doivent être symétriques, ouvertes vers l'avant, pas trop marquées afin de générer un espace fonctionnel suffisant, pas trop faibles pour assurer un guidage mandibulaire efficace.

Fonction canine ou fonction groupe ?

Le débat sur le concept de guidage (fonction canine ou fonction groupe) est une manière simpliste de présenter la question. Dans les deux cas, il s'agit d'un guidage fonctionnel, un contact de groupe n'étant pas une interférence, mais une forme de guidage peu économe des structures. Si la fonction groupe est le modèle le plus souvent rencontré en clinique [24, 25], la fonction canine est le modèle le plus simple à mettre en œuvre du point de vue thérapeutique. Plus nombreuses sont les dents susceptibles de rentrer en contact lors d'un mouvement de translation, plus complexe sera l'équilibration, et donc plus élevé sera le risque de générer une interférence postérieure. Bien malin est le praticien prétendant réaliser une restauration prothétique bilatéralement équilibrée dans toutes les positions mandibulaires excentrées. De fait, en thérapeutique prothétique, on recherchera toujours une fonction canine tout en sachant que ce guidage canin ne doit provoquer qu'une très faible désocclusion postérieure. Ceci ne simplifie pas seulement le travail de laboratoire, mais cet arrangement est susceptible d'entraîner une facilitation neuromusculaire. Ce n'est que face aux complications thérapeutiques générées par l'obtention de cet objectif que l'on choisit, par défaut, un concept de fonction groupe se rapprochant au maximum de la fonction canine.

Par définition, en fonction groupe (fig. 7a, 7b et 7c), il y a absence d'interférence occlusale ; les surfaces de guidage doivent être :

- continues (du bord occlusal à l'OIM) ;

- sur des dents contiguës ;

- les moins étendues possible ;

- les plus antérieures possible comprenant la canine en dehors de certains cas limites.

Si le guide antérieur initial est afonctionnel (interférences occlusales postérieures) ou dysfonctionnel (interférences occlusales antérieures), on doit se demander si l'on peut rétablir un guide fonctionnel ou non, compatible avec l'esthétique ?

En cas d'anomalie de guidage peu marquée, il est indispensable que la restauration prothétique envisagée pour des raisons esthétiques ou structurelles, améliore les conditions fonctionnelles.

Si l'anomalie est plus importante, une évaluation, le plus souvent par simulation sur articulateur, définit l'attitude thérapeutique entre :

- intégration de la restauration dans le schéma occlusal préexistant, ce qui signifie sa recopie sur une table incisive individualisée ;

- optimisation du schéma occlusal, ce qui signifie la quantification de nouveaux paramètres de guidages. Le praticien doit répondre alors aux questions suivantes : quelles sont les surfaces dentaires qui vont y participer ? Avec quelle inclinaison ? (Quelle pente incisive ? Quelle pente canine ?)

Concept de l'occlusion dite « fonctionnelle » ?

La gnathologie aurait-elle oublié la mastication ? Oui, Lauret et Le Gall [26] ont eu raison d'attirer notre attention sur la nécessité de l'affrontement occlusal des dents postérieures lors des phases d'écrasement du bol alimentaire. Ils ont également à juste titre remarqué que le mouvement de réengrenement vers l'OIM d'un cycle masticatoire s'effectue avec une activation des muscles élévateurs, majorant les contacts occlusaux postérieurs (travaillant et non travaillant). Okeson et al. [27] avaient déjà montré en 1982 qu'en occlusion naturelle, la fréquence des contacts occlusaux du côté non travaillant passe, s'il y a contraction des muscles élévateurs ou pression manuelle du praticien, de 29 à 88 % des cas. Ce phénomène, lié à la souplesse des structures (osseuses, articulaires, desmodontales), existe certes lors de la mastication, quelques minutes par jour, mais également et surtout dans les parafonctions (bruxisme, mâchonnement). Dans les conditions de contraction des muscles élévateurs, lors de la diduction, on retrouve, chez la plupart des sujets, des contacts occlusaux postérieurs du côté travaillant et du côté non travaillant quel que soit le sens du mouvement [28]. Il ne s'agit donc pas d'un problème « centrifuge » ou « centripète », mais d'un problème de recrutement plus ou moins actif des muscles élévateurs. Il est juste de remarquer avec Lauret et Le Gall [26] que lors du contrôle clinique, le mouvement d'incursion, retour vers l'OIM, est plus facile à faire exécuter par le patient, car il correspond au sens de déplacement habituel du cycle masticatoire.

Remarquons que ces contacts postérieurs « fonctionnels » ne sont pas qualifiés d'interférence, car ils doivent toujours se produire en présence de contacts antérieurs simultanés. Répartis sur plusieurs dents, ils sont peu traumatiques pour les dents, bénéfiques pour les ATM, qu'ils protègent en cas de pression forte, brutale.

Il ne s'agit pas de vouloir opposer les « gnathologistes » du tout canin à des « fonctionnalistes » du tout mastication, mais simplement de planifier nos traitements sur des principes physiologiques et pragmatiques.

Dans le cadre d'un traitement restaurateur, le concept thérapeutique doit se situer entre la recherche d'une désocclusion immédiate, totale (peu physiologique, mais facile à réaliser du point de vue technique) et la recherche d'une occlusion bilatéralement équilibrée (physiologique dans certaines conditions cliniques, mais extrêmement difficile à réaliser du point de vue technique, surtout en présence de laxité articulaire). Notre philosophie thérapeutique concernant la fonction de guidage se résume ainsi : la prédominance des contacts antérieurs assure la facilitation neuromusculaire et l'économie tissulaire, le rapprochement homogène des tables occlusales optimise la fonction d'écrasement, la présence de contacts occlusaux postérieurs uniquement lors d'une activation forte des élévateurs joue un rôle de parapet occlusal protégeant les ATM.

Quels référentiels choisir pour reconstruire la pente de guidage ?

Lorsque l'on ne peut recopier une situation physiologique préexistante, il faut réinventer la morphologie dentaire. Les paramètres caractérisant la relation fonctionnelle des dents antérieures sont le surplomb, le recouvrement et la pente de guidage, résumés dans le triangle de Slavicek [29] (fig. 8). Le recouvrement moyen des populations occidentales actuelles est de 3,5 mm, le surplomb d'au moins 2 mm [30]. Si pour le recouvrement et le surplomb, nous disposons de ces références, comment choisir la pente de guidage ? La pente condylienne est-elle l'élément à prendre en considération ?

Variabilité de la pente condylienne

La pente condylienne mesurée par axiographie montre une valeur moyenne d'environ 50°, avec une dispersion importante caractérisée par un écart type moyen d'environ 8,5°, s'étalant sur une plage de plus de 40°. Du fait de cette variabilité individuelle, l'utilisation d'une valeur moyenne est aléatoire (tabl. I) (fig. 9a, 9b et 9c).

Variabilité de la pente de guidage antérieur

Les pentes de guidage antérieur (pente incisive ou pente canine) sont également très variables et ce, à deux niveaux :

- d'une part, par la variabilité naturelle de l'inclinaison axiale de ces dents qui s'étend sur une plage de plus de 60° pour les incisives (fig. 10 et 11) ;

- d'autre part, par la variabilité du profil lingual de ces dents (l'angle entre la face linguale et le grand axe de l'incisive médiale maxillaire varie sur une plage de 80° pour une population adulte ramdomisée, incluant des dentures abrasées) [4, 30] (tabl. II) (fig. 12, 13a et 13b).

Au cours de la croissance, si la morphologie de la dent est une donnée imposée par la nature, l'inclinaison s'adapte selon les pressions environnementales et compense les décalages squelettiques. Puisque le développement du tubercule articulaire est largement tardif par rapport à la mise en place sur l'arcade des dents antérieures (y compris des canines), il est évident que c'est l'ATM qui s'adapte à la fonction occlusale de guidage.

Corrélation entre pente condylienne (PCo) et pente incisive

Dès 1922, Villain avait déjà décrit cette relation entre la pente condylienne et la pente du guide incisif comme le résultat harmonieux de trajectoires parallèles [34], dans les années 80, Valentin et Yakhou parlaient de concordance fonctionnelle [35], mais on note dans la littérature une forte controverse à ce sujet. Pour certains, pente condylienne et pente incisive sont indépendantes ; pour d'autres, elles sont corrélées.

Pente condylienne et pente incisive sont indépendantes

Après les pères de la gnathologie [36, 37], nombreux sont les auteurs qui préconisent l'absence de corrélation entre la profondeur de la fosse mandibulaire et l'abrasion dentaire (guidage plat) [38, 39]. Posselt [40] établit que le parallélisme entre les pentes condylienne et incisive est très rare. Ramfjord et Ash [41] suggèrent qu'il n'y a pas de relation significative entre ces pentes.

Dawson [11] est le chantre de l'indépendance de la pente condylienne et de la pente de guidage. Il établit que la rotation condylienne, dite « rotation axiale », permet de compenser une différence entre pente condylienne et pente incisive. Si la pente incisive est supérieure à la pente condylienne, cette rotation est dans une direction horaire (dans le sens des aiguilles d'une montre), dans un mouvement de propulsion et dans un mouvement de rétropulsion [11]. Cette rotation condylienne est mise en évidence par Hobo [5] et Laplanche [42] (fig. 14).

Pelletier et Campbell [43] concluent, eux aussi, à l'absence de corrélation significative entre pente condylienne et pente incisive, mais ils notent cependant que 78 % des 45 sujets étudiés avec un guide antérieur cliniquement acceptable présentaient une valeur moyenne plus élevée de 13,5° de la pente incisive par rapport à la pente condylienne. Plus récemment, Ogawa et al. ont montré des résultats confirmant l'indépendance des deux pentes [44].

Selon ces arguments, on choisit donc l'inclinaison de la pente de guidage en fonction de la désocclusion postérieure que l'on recherche indépendamment de la valeur de la pente condylienne.

Pente condylienne et pente incisive sont liées

Déjà en 1946, Gysi pensait que ces deux inclinaisons étaient générées (et donc liées) par des vecteurs issus de centres instantanés de rotation. Ainsi, l'inclinaison antérieure est plus grande du fait que le centre instantané de la propulsion est en dessous, en arrière de l'angle goniaque [45]. Ingervall [22] a suggéré une interrelation entre forme et fonction pendant le développement du tubercule articulaire. La forme du tubercule pourrait dépendre de la force résultante du travail des muscles masticateurs.

Selon Lundeen et Gibbs, s'il n'y a aucune preuve scientifique de la relation pente condylienne/pente incisive, cette dernière apparaît mécaniquement désirable. Ils ont remarqué que même si ce concept est difficile à défendre chez certains patients dont le tubercule articulaire est plat, il est évident que la forme du tubercule est influencée pendant la croissance par la position relative des dents : classe III avec des pentes faibles, classe II/2 avec des pentes fortes et un mouvement de Bennett excessif [46]. La « Quint de Hanau » et l'équation de Thielmann avaient synthétisé ces interrelations en 5 facteurs [47]. Les résultats expérimentaux décrits par Picq [48] ont clairement montré que la croissance, la morphologie et l'histologie de l'ATM, et surtout du processus condylien, sont profondément influencées par les facteurs mécaniques fonctionnels. la

Les chantres modernes de la concordance fonctionnelle sont McHorris [49] et Slavicek [4]. Selon eux, la profondeur de la fosse mandibulaire, c'est-à-dire la pente condylienne, est fortement influencée par la fonction mandibulaire sous l'influence des pentes antérieures. Ils n'établissent pas de corrélation significative entre pente condylienne et pente incisive, mais se fondent sur des valeurs moyennes significativement différentes, la pente incisive étant en moyenne supérieure de 5 à 10°. Cette différence moyenne assez stable est souvent retrouvée.

Selon ces arguments, on recommande donc une pente incisive supérieure de 10° à la pente condylienne moyenne et une adaptation secondaire de la pente des dents pluricuspidées pour obtenir la désocclusion postérieure recherchée (tabl. III).

Pente condylienne et pente incisive : opinion des auteurs

C'est par conviction fonctionnaliste (le développement de la structure est modelé par la fonction) que nous nous rangeons délibérément dans le camp des « pour ». En 1988, Feuillerat et al. ont échoué à montrer une corrélation nettement significative entre pente condylienne et pente incisive. Ils ouvrent toutefois la voie à la compréhension globale en montrant que la corrélation était plus forte si l'on prend en compte la moyenne des pentes condyliennes droite et gauche et non chaque côté séparément [52]. Michielin et al. [31] et Orthlieb [30] ont montré en 1990 que pente condylienne et pente incisive ne sont pas directement liées par une corrélation nette, mais que la force du lien est significativement augmentée :

- d'une part, si l'on mesure la pente condylienne et la pente incisive non plus par rapport au plan axio-orbitaire, mais par rapport au plan d'occlusion. Sur 215 cas, le coefficient de corrélation « r » passe de 0,176 à 0,331 ;

- d'autre part, si l'on prend en compte non pas la seule incisive médiale, mais la moyenne des pentes de l'ensemble du groupe incisivo-canin maxillaire, de la canine droite à la canine gauche, pour un échantillon de 66 sujets et des pentes référencées au PAO (plan axio-orbitaire), le coefficient de corrélation entre la pente condylienne moyenne et la pente antérieure moyenne est de 0,363. Ce coefficient passe à 0,501 lorsque les mesures ne sont plus référencées au PAO, mais au plan d'occlusion.

D'autres travaux semblent corroborer notre opinion :

- en montrant l'influence de la modification du guidage sur le trajet du condyle pivotant, Hobo et Takayama [53] ont prouvé que trajets condyliens et guidage antérieur ne sont pas deux facteurs indépendants. Cependant, ils ont conclu qu'il est impossible de fabriquer une « bonne » occlusion en utilisant la pente condylienne comme seul déterminant [54] ;

- les classes II/2 d'Angle montrent une tendance à l'augmentation de la pente condylienne [55] ;

- il existe une corrélation significative entre l'inclinaison du plan d'occlusion et la direction du trajet de fermeture durant la mastication [56].

Bien entendu, ces coefficients de corrélation évoqués sont trop faibles pour expliquer complètement l'éventuel lien. Mais la variation de la puissance du lien suivant les caractères pris en compte montre une évolution de l'influence des pentes de guidage sur les pentes condyliennes si on prend en compte deux paramètres : mesurer ces pentes par rapport au plan d'occlusion et utiliser une valeur moyenne des différentes pentes de guidage (pente incisive, pente canine droite et pente canine gauche). Ces résultats, en préconisant une analyse globale de l'ensemble du guide antérieur, rejoignent la théorie de Stuart et Stallart [37] selon laquelle : « L'ensemble des surfaces occluso-linguales antéro-maxillaires constitue une large fosse dans laquelle les six dents antéro-mandibulaires se déplacent comme une seule cuspide. »

Par ailleurs, il y aurait une réelle concordance fonctionnelle entre les différentes surfaces de guidage et la morphologie des surfaces articulaires des articulations temporo-mandibulaires si un troisième déterminant est pris en compte : l'inclinaison du plan d'occlusion (lié à l'architecture squelettique du sujet). Ce dernier quantifie globalement la position des dents postérieures dans l'espace squelettique facial. La mesure des pentes rapportée au plan d'occlusion donne des pentes « effectives ».

Nous savons que la très grande majorité des sujets présentent des possibilités de contacts postérieurs lors des mouvements de diduction [27]. Nous savons également que plus une dent est postérieure plus ses déplacements sont influencés par la pente condylienne [57]. Donc, c'est la position des dents postérieures qui va plus ou moins stimuler la croissance du tubercule articulaire par la nécessité d'abaissement condylien qu'elle impose. À ce titre, l'influence des dents postérieures est plus forte que celle des dents antérieures dans le modelage de l'ATM.

On ne risque pas ainsi de trouver une corrélation avec la pente condylienne si l'on ne s'intéresse qu'aux seules incisives (fig. 15a et 15b).

Ce concept d'analyse globale (ensemble des pentes antéro-maxillaires) effectif (relatif au plan d'occlusion) ne signifie pas que les incisives médiales, latérales et les canines doivent présenter une seule et même pente. Au contraire, les inclinaisons des trajets fonctionnels antérieurs doivent présenter une diminution des incisives médiales vers les canines, puis des secteurs pluricuspidés. Cette diminution progressive des pentes de guidage de l'incisive médiale à la dernière molaire a été montrée par Slavicek [4], Kulmer [7] et Celar [32]. Environ 60° en moyenne pour l'incisive médiale, 55° pour la latérale, 50-45° pour la canine, etc.

La pente incisive est donc la plus marquée de toutes les pentes de guidage dentaire. Elle est également d'environ 10° supérieure à la pente condylienne ; ceci assure une prédominance du guidage incisif dans la cinématique mandibulaire. Dans les mouvements de propulsion/rétropulsion, la capacité de rotation condylienne permet de compenser, sans aucune contrainte articulaire, ce différentiel de pente de guidage. Pour une inclinaison moyenne du plan d'occlusion (environ 10° sur PAO) [30] et des pentes cuspidiennes normalement plus faibles que la pente incisive, on obtient une désocclusion postérieure souvent importante. Ceci facilite, par exemple, les mouvements de préhension, section/déchirement et bien entendu la fonction essentielle de phonation.

On retiendra donc pour un plan d'occlusion normalement orienté (10°/PAO) comme principe pragmatique : pente incisive = pente condylienne + 10°. Pour un plan d'occlusion présentant une inclinaison inférieure à 7°et supérieure à 13°, une compensation doit être prise en compte.

Concernant la pente canine, les données de la littérature sont contradictoires. Par exemple, pour Lee, l'anatomie linguale de la canine maxillaire ne pourrait pas influencer le trajet condylien [58]. Pour Lundeen et Gibbs, il était souhaitable d'avoir une forte pente canine, même quand il y avait un important déplacement transversal du condyle pivotant [46]. Ogawa et al. ont suggéré une relation entre la pente canine et le trajet du condyle pivotant et non pas avec le condyle orbitant [59]. La diduction et la propulsion ne peuvent s'envisager identiquement :

- la désocclusion : en diduction, la désocclusion doit être minimale, car il existe un besoin de rapprochement des tables occlusales pour ce déplacement essentiel dans la mastication. Au contraire, en propulsion, déplacement essentiel dans la phonation, la désocclusion doit être importante ;

- la rotation condylienne : en propulsion/rétropulsion, la rotation condylienne (axe sagittal) est parfaitement naturelle dans le plan sagittal. La diduction demande une rotation dans le plan horizontal (axe vertical). S'il existe une pente canine nettement plus forte que la pente condylienne controlatérale, ceci impose au condyle orbitant une rotation sagittale en plus de la rotation horizontale, autrement dit un mouvement de torsion de la capsule. Cette torsion est susceptible de favoriser une distension ligamentaire, responsable d'un jeu transversal mesuré par une augmentation du mouvement de Bennett [60]. On remarque ainsi une augmentation du mouvement de Bennett associée à la verticalisation des pentes canines [4, 61, 62]. On retiendra donc comme principe pragmatique : pente canine = pente condylienne, car si la pente canine, guidant la diduction, est proche de la pente condylienne, on obtient une simplification du jeu articulaire et une facilitation neuromusculaire.

Les 10 commandements du guidage : simple, économe, symétrique

1. prédominance de guidage sur les dents les plus antérieures

2. morphologie occlusale convexe

3. translation condylienne favorisée vers l'avant

4. symétrie du guidage et du bout à bout incisif

5. désocclusion postérieure minimale et homogène en diduction

6. protection de l'ATM par les parapets occlusaux postérieurs

7. aucune interférence (postérieure ou antérieure)

8. fonction canine préférée à la fonction groupe

9. pente de guidage dégressive vers l'arrière à partir de l'incisive médiale

10. concordance fonctionnelle entre pente condylienne et pente de guidage

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