Reconstruction prothétique du guidage antérieur

L'odontologie prothétique est un traitement chirurgical (modification de la structure anatomique), fondé sur une terminologie bien comprise, des indications nettes, des critères quantifiables d'évaluation ou de reconstruction, des protocoles cliniques et de laboratoire rigoureusement respectés. Les objectifs de traitement doivent être en adéquation avec les aspects techniques, médicaux et psychosociaux. La thérapeutique prothétique se propose de maintenir, restaurer ou améliorer les fonctions occlusales, l'esthétique, le confort du patient, l'intégrité des arcades, la maintenance de l'ensemble. Le déterminant de la réaction biologique étant biomécanique [¹], on peut définir des priorités dans les objectifs prothétiques :

1. esthétique : le résultat se doit d'être esthétique ;

2. résistance : le résultat esthétique est dépendant directement de la résistance des artifices prothétiques ou des piliers ;

3. fonction : la résistance est fortement dépendante des contraintes exercées, c'est-à-dire de la fonction.

Des modifications mineures de la morphologie linguale des dents antéro-maxillaires ont des effets considérables sur la cinématique mandibulaire [²]. Aussi, le dessin du contour lingual, la position des bords libres ne doivent pas être laissés à la seule appréciation du prothésiste de laboratoire : celui-ci doit disposer de consignes, c'est-à-dire de critères précis de reconstruction facilement utilisables au laboratoire.

On distingue 3 situations cliniques possibles :

• intégration : face à un guide antérieur fonctionnel, si un traitement prothétique intéressant quelques dents antérieures doit être réalisé, le contour lingual assurant les surfaces de guidage est guidé sur articulateur par les dents collatérales pour s'intégrer au contexte existant ;

• recopie : face à un guide antérieur préexistant fonctionnel, si un traitement prothétique étendu intéressant ces dents doit être réalisé, le contour lingual assurant les surfaces de guidage est à recopier grâce à l'utilisation, sur articulateur, d'une table incisive individualisée [³]. Dans les deux cas, une programmation arbitraire (45°) des boîtiers condyliens de l'articulateur est suffisante ;

• reconstruction : en l'absence de référence, il faut fournir au prothésiste des critères précis de reconstruction qui favorisent le modelage d'une prothèse provisoire de deuxième génération permettant un véritable test in vivo du projet prothétique. On se retrouve ensuite dans le cadre d'un guidage fonctionnel à recopier.

Dans le cas de reconstruction, en dehors des consignes élémentaires datant de l'école gnathologique, la littérature est pauvre : on retrouve essentiellement Dawson [⁴], Lee [⁵], Slavicek [⁶], Kubbein-Messenburg et al. [⁷], Hobo [⁸].

Au travers d'une réflexion sur ces critères, l'objectif de cet article est de proposer une méthode de réflexion et de modelage visant à optimiser la reconstruction prothétique des surfaces de guidage (^{fig. 1a} et ^1b).

Étapes de la construction d'une coiffe antéro-maxillaire

La définition des repères de construction doit s'intégrer dans un plan architectural global représenté par l'évaluation hiérarchique de 8 étapes de construction, synthétisées dans le concept de l'OCTA [⁹]. Dans cette construction, nous partons du principe que la position de référence, la position thérapeutique, la dimension verticale d'occlusion (DVO), la situation du groupe incisivo-canin mandibulaire sont acquises.

Au travers de l'exemple de la construction d'une incisive médiale maxillaire vue de profil, 7 points de constructions déterminants sont individualisés ; ils seront abordés en 2 phases de construction très distinctes correspondant aux 2 faces de cette dent : la face vestibulaire et la face linguale. Ces 2 faces répondent à des impératifs très différents qui doivent être analysés comme tels. D'une part, ce sont des paramètres essentiellement esthétiques qui dominent la décision concernant la situation des points vestibulaires, et d'autre part, ce sont des paramètres essentiellement fonctionnels qui dominent la décision de la situation des points linguaux. Lors de la phase diagnostique, l'évaluation de ces 7 points conduit à préconiser, ou non, un aménagement orthodontique ou parodontal (^{fig. 2}).

Les points vestibulaires doivent être différenciés des points linguaux.

Face vestibulaire

Pour guider le travail du prothésiste de laboratoire, il est absolument nécessaire de préciser les paramètres de construction de cette face : situation du point cervical, situation du bombé, situation du bord libre. La situation du point le plus vestibulaire du bord libre (point bord libre vestibulaire) représente l'élément le plus variable. Seule l'observation clinique permet d'évaluer l'influence esthétique de ces points par rapport aux lèvres, de face et de profil, au repos, lors du sourire, et en mouvement. Cette évaluation se fait à partir de la situation préexistante, de prothèse provisoire de première génération ou de l'essayage esthétique d'un montage directeur de dents antérieures. L'analyse esthétique a été récemment décrite en détail par Paris et Faucher [¹⁰].

Point 1 : cervical vestibulaire

Le point cervical est imposé par le niveau de la limite cervicale vestibulaire de la préparation périphérique ou le bord du pilier implantaire. Il est dépendant, dans le cadre squelettique facial, de la position corono-radiculaire de la dent pilier ou de la position de l'implant.

Point 2 : bombé vestibulaire

Le bombé vestibulaire représente un point de référence de construction défini à la fois par des critères esthétiques (forme plus ou moins plate) et la recherche d'une continuité avec l'axe de la crête gingivo-alvéolaire [¹].

Point 3 : bord libre vestibulaire

Le point vestibulaire de bord libre est défini par des critères esthétiques établissant la hauteur coronaire et la position sagittale de ce point. Le soutien de la lèvre, la ligne du sourire, la posture des lèvres au repos constituent les facteurs décisifs. Le projet peut être validé par l'essayage en bouche d'une maquette en cire ou d'un montage de dent.

Face linguale

En aucun cas, l'aspect vestibulaire ne permet de prévoir la morphologie de la face linguale. Pour guider le travail du prothésiste de laboratoire, il est donc aussi indispensable de préciser les paramètres de construction de la face linguale que ceux de la face vestibulaire. Il s'agit de quantifier la valeur angulaire de la pente incisive entre points de contact en OIM et bord libre. L'article sur la fonction de guidage ( cf. p. 43-53) a cherché à démontrer que la connaissance de la valeur de la pente condylienne et de l'inclinaison du plan d'occlusion permet de rechercher une véritable concordance fonctionnelle entre les déterminants des mouvements de translation : déterminant postérieur (ATM), déterminant antérieur (guidage) et déterminant intermédiaire (plan d'occlusion, hauteur cuspidienne visant une désocclusion minimale).

Point 4 : cervical lingual

Le point cervical lingual est imposé par le niveau de la limite cervicale linguale de la préparation périphérique ou le bord du pilier implantaire. Il est dépendant, dans le cadre squelettique facial, de la position corono-radiculaire de la dent ou de la position de l'implant.

Point 5 : bombé lingual (cingulum)

La forme du bombé cingulaire est destinée à protéger le bord gingival et à faciliter l'appui de la langue lors de la phonation [⁴].

Point 6 : point d'OIM

La position de référence, la dimension verticale d'occlusion, la situation des incisives mandibulaires sont considérées à ce stade comme des critères invariables ou qui ont été impérativement redéfinis auparavant. Ils imposent la position du contact occlusal en OIM. Ces contacts seront modelés de préférence sur les formes bombées des crêtes proximales (^{fig. 3}).

Point 7 : bord libre lingual

Le point lingual du bord libre représente la borne dentaire limitant l'amplitude du mouvement fonctionnel de propulsion ou, dans l'autre sens, le mouvement de section/incision. Ce point impose la limite vestibulaire de la fin de trajectoire du mouvement d'élévation [¹²]. Slavicek [¹¹] décrit ainsi, parmi les lignes d'arcade, la ligne guide, limite fonctionnelle constituée par l'ensemble des pointes cuspidiennes vestibulaires et des bords libres des dents maxillaires. À partir de cette limite, le point mandibulaire se dirige directement (de manière rectiligne) vers l'OIM [¹²] dessinant la pente de guidage. Le point bord libre lingual se situe sur le même plan horizontal que le point bord libre vestibulaire. Ce sera donc l'angle de la pente qui réglera la position antéropostérieure du point bord libre lingual, définissant ainsi l'épaisseur du bord libre (^{fig. 4}).

Utilisation de l'articulateur pour le modelage de la pente de guidage

L'articulateur simule les relations interarcades, les mouvements mais aussi (et surtout) les projets thérapeutiques. Seule une analyse occlusale sur articulateur permet d'évaluer sérieusement les conséquences d'une variation de la position thérapeutique de la DVO. Il en est de même pour les modifications de la situation spatiale relative des dents antérieures mandibulaires ou maxillaires et de ses conséquences sur la cinématique occlusale au niveau des dents postérieures [¹³].

Le façonnage d'une table incisive individualisée sur l'articulateur [³] fournit au prothésiste les repères nécessaires à la reconstruction du guide antérieur de la prothèse définitive. Au préalable, le guide antérieur est testé cliniquement par des restaurations provisoires. Confort occlusal, masticatoire, stabilité des structures vont constituer sur quelques semaines les critères d'évaluation. Si les tests phonétiques peuvent être utilisés pour évaluer la fonctionnalité immédiate des restaurations provisoires, en aucun cas ils ne sont suffisamment spécifiques pour les utiliser comme déterminants de la construction. Les éléments provisoires seront réalisés à partir d'un modelage en cire façonné sur articulateur. Le praticien devra préciser les points de construction décrits précédemment pour guider l'élaboration du wax-up.

Programmation de l'articulateur

La mesure axiographique de la pente condylienne lors de la propulsion ou des diductions représente une quantification valide de la translation condylienne [¹⁴, ¹⁵]. Dans un but de simplification, la mesure de la pente condylienne par cire mordue en diduction droite et gauche est souvent préconisée en pratique quotidienne. Cette méthode présente parfois des insuffisances de reproductibilité [¹⁶] des mesures qui peuvent être compensées en réalisant 3 fois les enregistrements pour vérifier la bonne reproductibilité des mesures obtenues. Dans ces conditions, la programmation des pentes condyliennes à partir de cire est acceptable. La mesure de la pente condylienne est toujours réalisée entre 3 et 5 mm de translation, légèrement supérieure à la valeur habituelle du surplomb incisif ou canin correspondant globalement aux positions de bout à bout [¹⁷].

Morphologie dentaire

Il faut apporter un très grand soin au modelage des faces linguales des dents antérieures, avec des crêtes bien marquées. Ces zones de guidage concernent principalement le guide incisif et le guide canin. En diduction, le guide canin doit préférentiellement orienter le déplacement, par une légère prédominance.

Guide incisif

Le guidage incisif oriente les mouvements de propulsion/rétropulsion entre l'OIM et le bout à bout incisif. Il doit y avoir symétrie des surfaces de guidage par rapport au plan sagittal médian et continuité de la prise en charge mandibulaire. La position mandibulaire en bout à bout incisif doit être équilibrée simultanément au moins sur les 2 incisives médiales sans induire de déviation mandibulaire. Le guidage incisif est défini par la pente incisive, projection sur le plan sagittal médian du déplacement du bord libre de l'incisive mandibulaire, mesurée entre le point de contact en OIM et la position en bout à bout. Il est établi sur des crêtes proximales bien marquées qui génèrent un glissement « fin » des incisives mandibulaires sur des lignes le long de zones convexes et non des surfaces (^{fig. 5}).

Guide canin

Il oriente le mouvement de diduction par sa légère prédominance. Les guidages latéraux droit et gauche doivent être symétriques pour favoriser une mastication unilatérale alternée. Il y a fonction canine lorsque seule la canine assure la prise en charge du mouvement. Il faut rechercher un rapport de classe I, caractérisé par un trajet canin en diduction sur le pan mésial de l'arête triangulaire de la canine maxillaire. Dans un rapport de tendance classe II, on transforme l'arête triangulaire en une crête distale pour toujours assurer le guidage sur le pan mésial d'une forme convexe maxillaire. Cette architecture permet d'induire des déplacements condyliens vers l'avant et d'éviter de favoriser des rétrofonctions. On adopte ce principe également en fonction groupe lorsque d'autres dents adjacentes participent au guidage en même temps que la canine (^{fig. 6a} et ^6b).

Table incisive réglable

Lors de l'élaboration d'un modelage en cire ou en céramique d'une pente de guidage, l'articulateur est programmé pour générer l'inclinaison du guidage désiré au niveau de la dent antérieure concernée. La phase diagnostique aboutit au choix de la valeur angulaire de la pente incisive désirée. Le plus souvent, on conserve la pente existante par recopie. Sinon, une modification visera à obtenir une pente incisive supérieure de 10° à la pente condylienne. Il faut veiller à obtenir une liberté de translation avec un angle de liberté fonctionnel d'au moins 10° entre la face vestibulaire de la dent mandibulaire et la face linguale de la dent maxillaire. C'est aussi par la morphologie de la dent mandibulaire (situation de son bombé vestibulaire) que l'on peut jouer sur ce paramètre (^fig.7, ^8a, ^8b et ⁹).

Selon le principe du twin-stage décrit par Hobo et Tahayama [¹⁸], le modelage est rendu possible, de manière très simple, en ajustant la table incisive réglable de l'articulateur à la valeur de la pente incisive désirée en réglant les 2 pentes condyliennes à cette même valeur désirée pour la pente incisive, et en faisant glisser la branche inférieure de l'articulateur le long de ces 3 pentes identiques. Le bord libre des incisives mandibulaires trace alors sur la cire ou la céramique la pente désirée et donc guide la réalisation de l'épaisseur du bord libre. À quelques approximations géométriques près, ce principe est également applicable pour la pente canine.

Réglage des hauteurs cuspidiennes

Pour une grande reconstruction, le choix préalable de la courbe de Spee a permis de situer le plan d'occlusion en définissant la hauteur des cuspides porteuses mandibulaires [⁹]. Le modelage des hauteurs cuspidiennes maxillaires est ensuite contrôlé en réalisant sur articulateur un mouvement de diduction avec une programmation individualisée de la pente condylienne et de l'angle de Bennett. Le moulage mandibulaire est alors guidé antérieurement par la canine maxillaire qui a été modelée à l'étape précédente. L'objectif est d'obtenir une désocclusion immédiate, mais minimale des dents postérieures non concernées par le guidage. Le contrôle d'une possibilité de contact postérieur en cas de pression à direction craniale reste très hypothétique au laboratoire même sur un articulateur largement adaptable. Si le contrôle final de ces contacts occlusaux postérieurs sous pression paraît rester essentiellement clinique, seul l'enregistrement fonctionnel de type FGP (functionnally-generated path) [¹⁹] semble permettre d'approcher leur reproduction au laboratoire. Cette méthode est à la fois simple et efficace (^{fig. 10a}, ^10b et ^10c).

Un deuxième point de discussion réside dans la programmation de l'angle et du mouvement de Bennett par enregistrement forcé ou non forcé. Le mouvement de Bennett (déplacement transversal immédiat) est la conséquence d'un jeu transversal des ATM, résultat d'un étirement ligamentaire [¹¹]. De notre point de vue, l'enregistrement forcé paraît contre-indiqué, il ne pourrait qu'entériner un jeu transversal au niveau des ATM alors qu'il semble que les guidages dentaires doivent au contraire « parer » des déplacements transversaux excessifs. Ce n'est d'ailleurs qu'à cette condition de faible mouvement de Bennett que l'on peut obtenir un relief cuspidien suffisamment marqué pour assurer l'indispensable calage.

Table incisive individualisée

Les étapes précédentes aboutissent à la mise en bouche d'un projet prothétique sous la forme d'une prothèse provisoire (le plus souvent de deuxième génération) qui représente un test in vivo. Une empreinte enregistre sa morphologie après quelques semaines de fonctions marquées, éventuellement, par de légères adaptations ou un « rodage » clinique. Une table incisive individualisée est réalisée en matériau thermoplastique après montage croisé du moulage sur articulateur. Durant le modelage du matériau en phase plastique, la tige incisive est abaissée de 3 mm, l'articulateur est manipulé le long des boîtiers condyliens préalablement programmés et le long des surfaces de guidage des dents antérieures du moulage maxillaire. Ce principe d'utilisation de la table incisive individualisée a été décrit par McHorris [³] (^{fig. 11}).

Applications cliniques

La démarche globale d'une restauration plus ou moins étendue intéressant le secteur antérieur peut se décrire au travers de 2 exemples cliniques (cas n°1 : ^{fig. 12a}, ^12b, ^12c, ^12d, ^12e, ^12f, ^12g, ^12h et ¹²ⁱ et cas n°2 : ^{fig. 13a}, ^13b, ^13c, ^13d, ^13e, ^13f, ^13g, ^13h et ¹³ⁱ).

Conclusion

Il est important de remarquer une chose simple, mais fondamentale : la morphologie complète des surfaces occlusales est naturellement et définitivement élaborée avant même l'éruption de la dent. Ce sont donc des compensations au niveau de l'arrangement des dents qui établiront l'harmonie fonctionnelle [⁵]. Il faut se souvenir également que l'ATM se modèlera par la suite selon cet arrangement antérieur [²⁰].

Si une restauration dentaire de la région antérieure doit obéir à des critères esthétiques, elle doit impérativement répondre à des critères fonctionnels. Par sa face linguale, elle va influencer directement la cinématique mandibulaire et si, chez l'adulte, il reste fort heureusement quelques capacités d'adaptation au niveau des ATM avec des potentialités de flexibilité et de résilience, il n'y a ni flexibilité, ni résilience au niveau des éléments prothétiques fixés. Il faut donc faire en sorte que les éléments prothétiques antérieurs soient en concordance fonctionnelle avec le cadre squelettique.

bibliographie

• 1 Martignoni M, Schonenberger A. Precision fixed prosthodontics clinical and laboratory aspects. Chicago : Quintessence, 1993.
• 2 Scott WR. Appplication of « cusp writer » finding to practical and theorical occlusal problems - part 1. J Prosthet Dent 1976;35:211-220.
• 3 McHorris W. Occlusion with emphasis on the functionnal and parafunctionnal role of the anterior teeth - part 2. J Clin Orthodont 1979;13:684-700.
• 4 Dawson PE. Les problèmes de l'occlusion. Évaluation. Diagnostic et traitement. Paris : Éditions CdP, 1992:630.
• 5 Lee RL. Anterior guidance. In : Lundeen HC, Gibbs CH, J. Wright, eds. Advances in occlusion. Boston : J.J. Wright 1982:51-79.
• 6 Slavicek R. Les principes de l'occlusion. Rev Orthop Dent Fac 1983;14:449-490.
• 7 Kubein-Meesenburg PD, Naergel H, Meyer G, Bucking W. Individual reconstruction of palatal concavities. J Prosthet Dent 1988;60:662-672.
• 8 Hobo S. Twin-tables technique for occlusal rehabilitation - Part I: mechanisms of anterior guidance. J Prosthet Dent 1991;66:299-303.
• 9 Orthlieb JD, Bezzina S, Preckel EB. OCTA : concept d'aide au plan de traitement en prothèse. Synergie Prothet 2001;3:87-97.
• 10 Paris J, Faucher AJ. Le guide esthétique : comment réussir le sourire de vos patients ? Paris : Quintessence International, 2004.
• 11 Slavicek R. Das Kauorgan. Klosterneuburg : Gamma, 2000:541.
• 12 Lundeen HC, Gibbs CH. Advances in occlusion. Boston : J. Wright, 1982.
• 13 Orthlieb JD, Laborde G, Bezzina S, Gros P. Rôles de l'articulateur dans la transmission des données du cabinet au laboratoire. Réalités cliniques 2002;13:109-123.
• 14 Pelletier LB, Campbell SD. Evaluation of the relationship between anterior and posterior functionally-disclusive angles. Part I: literature review, instrumentation and reproducibility. J Prosthet Dent 1990;63:395-403.
• 15 Johnson A, Wistanley R. Recording sagittal condylar angles using a mandibular facebow. J Oral Rehabil 1997;24:904-908.
• 16 El Bernoussi J, El Amrani S, Tahri K. Études comparatives entre les enregistrements axiographiques mécaniques SAM, et les cires mordues. Inform Dent 2002;5:251-267.
• 17 Celar A, Tamaki K. Accuracy of recording horizontal condylar inclination and Bennett angle with the cadiax compact. J Oral Rehab 2002;29:1076-1081.
• 18 Hobo S, Takayama H. Oral rehabilitation, clinical determination of occlusion. Tokyo : Quintessence, 1997.
• 19 Laplanche O, Laurent M, Orthlieb JD, Laborde G. Intégration occlusale dynamique d'un élément prothétique fixé de petite étendue : apport de la technique du FGP. Stratégie Prothet 2002;2: 125-134.
• 20 Augthmun M, Muller-Leisse C, Waltraud B, Roth A. Anterior disc displacement of the tempo-romandibular joint. Significiance of clinical signs and symptoms in the diagnosis. J Orofac Orthop 1998;59:39-46.