Parodontite agressive localisée

Les connaissances scientifiques des maladies parodontales ont beaucoup évolué au cours de ces 15 dernières années. Une nouvelle classification a été proposée en 1999, lors d'une conférence internationale de consensus. Elle tient compte des différents éléments de diagnostic et des données épidémiologiques récentes. Dans cette nouvelle classification, on retrouve les parodontites agressives, qui désignent des formes cliniques autrefois appelées « parodontite à début précoce », « parodontite juvénile » ou « parodontite à progression rapide ».

Bien que peu répandue, la parodontite agressive localisée a fait l'objet de nombreux travaux. Ces cas sont considérés comme très complexes. Leur étiopathogénie est source de nombreuses controverses et leur thérapeutique divise encore un certain nombre d'auteurs.

Si des restaurations occluso-prothétiques sont mises en œuvre à la suite des thérapeutiques parodontales, elles demandent l'élaboration d'un plan de traitement précis et organisé. Ces principes de rigueur sont illustrés par l'étude d'un cas clinique complexe de parodontite agressive localisée (PAL).

Une patiente, âgée de 24 ans, infirmière, d'origine marocaine, vient consulter au service d'odontologie des Hospices civils de Lyon pour un problème de mobilité dentaire et d'esthétique. Après l'exposé des aspects épidémiologiques, cliniques, radiologiques, étiopathogéniques, évolutifs et thérapeutiques, la prise en charge clinique est engagée, du plan de traitement parodontal à la réhabilitation occluso-prothétique.

Le but de cet article est de donner les différentes options thérapeutiques envisageables et de décrire les séquences de réalisation clinique pour la solution retenue.

État initial

Anamnèse

• Anamnèse générale

Aucune pathologie médicale générale ni prise de médicaments ne sont déclarées par la patiente.

• Anamnèse locale

Un traitement orthodontique a été effectué alors que la patiente était âgée entre 11 et 15 ans. D'après elle, ce dernier serait à l'origine des problèmes parodontaux.

Examens cliniques

Examen exobuccal

L'examen exobuccal fait apparaître des problèmes esthétiques de face comme de profil. Il met en évidence un profil convexe, une rétrogénie, un filtrum court et une inocclusion labiale au repos. La patiente semble avoir développé un certain complexe à un âge de pleine séduction où l'esthétique du sourire est primordiale (^{fig. 1} et ²).

Examen endobuccal

• Hygiène

Malgré un brossage dentaire régulier de 2 à 3 fois par jour, le contrôle de plaque se révèle insuffisant.

• Schéma dentaire

Sont absentes : 15, 25, 44, 34 (extraites pour raisons orthodontiques) et 36, 46 (pour raisons parodontales). Quant à 37, 47 et 33, elles présentent des caries cervicales.

Des malpositions et des migrations : vestibulo-versions et égressions des 11-21 (^{fig. 3}), égressions des 16-26, mésioversions des 37-47 et forte dysharmonie dentaire antéro-inférieure (^{fig. 4}) sont également observées.

• Environnement buccal

Aucune particularité n'est à signaler en ce qui concerne la langue, la face interne des joues, les lèvres et le palais.

• Parodonte superficiel

Nous sommes en présence d'une inflammation gingivale chronique généralisée, plus marquée dans les secteurs incisifs et molaires. De nombreuses récessions gingivales sont notées sur 16-12-11-21-26-31-41-42.

• Parodonte profond

Des saignements gingivaux sont remarqués lors du sondage parodontal. Les poches parodontales les plus profondes sont mesurées (^{fig. 5a} et ^5b) :

- au maxillaire : au niveau de 17, 16, 12, 26 avec un sondage compris entre 6 et 12 mm (8 mm en mésial de 11) ;

- à la mandibule : la profondeur des poches reste faible variant de 1 à 3 mm.

• Mobilités dentaires

- au maxillaire : au niveau de 16, 12, 11, 21, 22, 26 avec successivement des mobilités de 3, 4, 4, 4, 3, 3 (d'après l'indice de Muhlemann variant de 0 à 4) ;

- à la mandibule : au niveau de 42, 41, 31 avec respectivement des mobilités de 4, 3, 4.

Examen radiologique

La radiographie panoramique (^{fig. 6}) et le bilan rétroalvéolaire (^{fig. 7}) mettent en évidence une alvéolyse associée comprise entre 50 et 75 % au niveau des premières molaires maxillaires et pouvant excéder 75 % au niveau des 2 secteurs incisifs (maxillaires et mandibulaires). Du tartre sous-gingival est observé.

Indices

Les 37-47 ont remplacé les 36-46 dans le calcul des indices, ces dernières étant absentes.

Indice d'hygiène

On observe un indice de plaque de Loe et Silness de 1,3 signe d'un contrôle de plaque insuffisant.

Indice gingival

L'indice gingival de Loe et Silness est de 1,4 et correspond à une inflammation légère à modérée.

Examen occluso-articulaire

Examen occlusal statique (fig. 8a et 8b)

- classe molaire : classe II d'Angle à droite et à gauche ;

- classe canine : classe II à droite et à gauche ;

- rapports interincisifs : le surplomb (rapports antéro-postérieurs) est de 6 mm ; le recouvrement (rapports verticaux) de 7 mm. Les points interincisifs apparaissent légèrement déviés ;

- courbes de compensation : les dysharmonies perturbent leur orientation.

Examen occlusal dynamique

En diduction et en propulsion, on note de nombreuses interférences travaillantes et non travaillantes inhérentes aux migrations dentaires.

Habitudes occlusales et parafonctions

Existence d'une déglutition infantile avec pulsion linguale et d'une onycophagie (ancienne, mais arrêtée dès la prise de conscience des problèmes).

Diagnostic

Diagnostic positif

La patiente présente une forme de parodontite agressive : la parodontite agressive localisée (PAL). Celle-ci se définit par des lésions du parodonte profond affectant les faces mésiales des premières molaires définitives et les incisives avec une perte d'attache de 4 mm [¹]. Les lésions peuvent s'étendre également à 2 autres dents [²]. Son apparition chez de jeunes adultes en bonne santé générale, à partir de la puberté, vers 11 à 15 ans, et jusqu'à 25 ou 30 ans, constitue la particularité de la PAL [³, ⁴].

Signes cliniques et radiologiques du diagnostic

Les signes observables chez la patiente sont les suivants :

- son jeune âge (24 ans) ;

- la disproportion entre l'atteinte du parodonte superficiel (faible inflammation) et l'atteinte du parodonte profond (très évoluée) ;

- l'alvéolyse localisée sur les premières molaires et les incisives (^{fig. 6} et ⁷).

Tous ces signes, selon la classification des maladies parodontales du « 1999 International Workshop on Periodontology » [⁵, ⁶], caractérisent les PAL.

Diagnostic étiologique

- facteur déclenchant : la plaque bactérienne mal contrôlée ;

- facteurs aggravants : le tartre, les interférences occlusales, la déglutition infantile ;

- facteurs prédisposants : le terrain parodontal familial reste un facteur prédisposant fréquemment observé. L'aspect familial dans la distribution de la PAL a été remarqué très tôt par Benjamin et Baer [⁷], puis Rahali et al. [⁸]. Il est à l'origine de la théorie génétique de la PAL.

La patiente semble la seule de sa fratrie (soit 2 frères et 2 sœurs âgés de 24 à 30 ans) à avoir développé des problèmes parodontaux, mais son père est totalement édenté depuis l'âge de 40 ans.

Le dysfonctionnement des réactions immunitaires joue également un rôle clé dans les mécanismes étiopathogéniques de la parodontite agressive [⁹].

Pronostic, évolution

Le pronostic reste très réservé compte tenu de l'état avancé des lésions. L'évolution de la PAL en l'absence de traitement peut suivre plusieurs directions et dépendrait des taux d'anticorps anti-A.a. Une rémission spontanée peut apparaître avant même que les signes cliniques se manifestent : soit la forme localisée continue à évoluer jusqu'à la chute des dents concernées, soit il y a arrêt spontané de la forme localisée, soit encore la PAL évolue vers une forme généralisée. Selon Page et Schroeder [¹⁰], elle peut se transformer en une parodontite à progression rapide.

Objectifs de traitement

Le but principal du traitement est d'enrayer la maladie parodontale par des thérapeutiques adaptées simples (détartrages, curetages, enseignement de l'hygiène), voire radicales (extractions). La patiente consultant pour un problème d'esthétique et de mobilité, il convient d'insister sur l'importance de cette phase de traitement, capitale pour la conservation du plus grand nombre de dents restantes. La compréhension du traitement est indispensable pour obtenir son entière collaboration.

L'urgence de la sauvegarde des dents résiduelles doit s'accompagner de l'instauration d'une phase restauratrice pour rétablir les fonctions occlusales et masticatoires et, exigence majeure et compréhensible de la patiente, résoudre le déficit esthétique. À ce stade, diverses solutions thérapeutiques restauratrices peuvent être envisagées.

Restauration occluso-prothétique : les solutions thérapeutiques

Les concepts cliniques actuels doivent guider le choix des options thérapeutiques, en se fondant à la fois sur un résultat prévisible et sur un rapport coût/efficacité favorable.

Thérapeutiques implantaires

Durant ces 10 dernières années, les techniques implantaires ont sensiblement élargi leur champ d'applications thérapeutiques et su concilier l'esthétique et la durabilité des résultats, avec la possibilité de traiter quasiment tous les cas d'édentement.

Pour la situation clinique présentée, la perte de plusieurs dents antérieures conduit inévitablement à une résorption importante de la crête alvéolaire et à un aplatissement important de la gencive. La sévérité de l'atteinte parodontale suggère très fortement l'utilisation de techniques d'apport tissulaire de type greffes osseuses. De plus, la virulence des bactéries en cause dans l'étiologie de la PAL impose une certaine vigilance, après la phase active. L'hôte jeune reste sensible à l'infection parodontale et il est impossible de contrôler la contamination éventuelle à partir des sources exogènes malgré une maintenance assidue [¹¹, ¹²].

La patiente écarte la thérapeutique implantaire, car elle craint le risque d'une reprise de la pathologie (très défavorable après la pose d'implants) et redoute l'apparente longueur, la complexité et le coût du traitement implantaire.

Prothèses partielles amovibles métalliques

La patiente a d'emblée rejeté l'option « traitement par prothèse amovible » en invoquant son jeune âge (24 ans) et le caractère vieillissant et handicapant du port de ce type de prothèse. Dans ce cas précis, ce traitement serait néanmoins très indiqué pour sa réversibilité associée à une économie tissulaire, sa rapidité d'exécution et son coût modéré. Toutefois, à la demande des patients, les crochets des prothèses partielles amovibles métalliques sont souvent exagérément activés et ils exercent alors des bras de leviers considérables qui mobilisent les dents porteuses (au parodonte déjà très affaibli) lors de chaque insertion/désinsertion de la prothèse. Ainsi, dans ce contexte clinique parodontal, il serait souhaitable d'envisager une contention des dents restantes plutôt que leur mobilisation pluriquotidienne.

Prothèses fixées

Les extractions précoces de 36 et 46 par les mésio-versions de 37, 38 et 47, 48 ont fermé les espaces prothétiques disponibles pour d'éventuelles solutions implantaires ou fixées (^{fig. 9a} et ^9b). Seul un traitement orthodontique permettrait de les rétablir, mais la patiente s'oppose résolument à toute reprise du traitement.

Cependant, la répartition, le nombre et la qualité des dents restantes autorisent la réalisation d'une restauration occluso-prothétique par prothèses plurales fixées.

Il est possible d'envisager :

- un bridge céramo-métallique de 17 à 27 avec des intermédiaires en lieu et place de 16-12-11-21-22-26 ;

- un bridge céramo-métallique de 33 à 43 avec des intermédiaires remplaçant 42-41-31-32.

Cette solution fixée présente des avantages certains, mais aussi quelques défauts et contraintes :

- des préparations mutilantes des dents piliers intactes avec l'éventualité d'une biopulpectomie en cours de travail ;

- des règles d'hygiène draconiennes, car la durée de vie de ce bridge complet dépendra de la durée de vie d'un seul de ses piliers. Toute récidive de l'infection parodontale le condamnera et imposera le démontage de la totalité de la prothèse, sans garantir la possibilité d'une nouvelle réalisation.

Décision

Toutes les hypothèses thérapeutiques de la restauration occluso-prothétique, avec leurs avantages et inconvénients respectifs, sont envisagées avec la patiente. Toutes les explications nécessaires à la bonne compréhension sont livrées. Une argumentation raisonnée guide le choix de l'intéressée. La solution des bridges recueille ses faveurs, en dépit des contraintes de réalisation, d'une maintenance rigoureuse et d'un coût élevé.

Le plan de traitement final est établi :

1. étapes préprothétiques ;

2. bridges provisoires préparés pour mise en place immédiate après extractions (de 13 à 23, de 14 à 27, de 24 à 27 et de 33 à 43) ;

3. phase chirurgicale ;

4. cicatrisation, temporisation, réévaluation ;

5. réalisation des prothèses fixées maxillaires ;

6. réalisation des prothèses fixées mandibulaires ;

7. suivi prothétique et parodontal.

Plan de traitement

Il comporte un certain nombre d'étapes préprothétiques, axées sur une thérapeutique antibactérienne, les préparations provisoires des futures dents piliers, les curetages, les extractions et la pose des bridges d'attente.

L'organisation rationnelle et ergonomique du travail limite le nombre des séances. Chaque rendez-vous comprend le traitement complet d'un secteur. Quatre rendez-vous suffiront pour procéder aux phases initiales des 4 secteurs : de 13 à 23, de 14 à 17, de 24 à 27, de 33 à 43.

Un délai de 1 à 2 semaines est observé entre chaque séance.

Extractions

L'état d'avancement extrême des lésions parodontales (pertes d'attache pouvant atteindre 12 mm) des incisives et premières molaires impose leur extraction dans un délai très court. En effet, en dehors du caractère fortement inesthétique et de leur mobilité de 3 à 4, leur conservation entretient l'existence des poches parodontales, véritables niches et réservoirs de bactéries pathogènes virulentes à l'origine de la parodontite.

Phase initiale

Thérapeutique antibactérienne

Face à une parodontite agressive, il est indispensable d'instaurer une hygiène irréprochable. La patiente est donc éduquée. Enseignement de l'hygiène sur modèles et en bouche, révélateur de plaque et visualisation de schémas sont nécessaires pour expliquer le rôle des bactéries et la nécessité de les éradiquer. Une brosse à dents souple, des brossettes interproximales (trempées dans de l'eau oxygénée à 5 volumes pour l'élimination des germes anaérobies), du fil dentaire et un dentifrice à base de bicarbonate sont prescrits. Un bain de bouche, sans alcool, à base de chlorhexidine est effectué 3 fois par jour, après chaque repas, pendant 10 jours puis, tous les matins. Paroex^® (digluconate de chlorhexidine à 0,12 %) est conseillé à la patiente [⁹].

Une antibiothérapie est instaurée avec prescription de Birodogyl^® 3 fois par jour pendant 6 jours. Cet antibiotique, à base de spiramycine et métronidazole, a prouvé son efficacité sur le traitement des PAL. Notons que le cocktail de Van Winkelhoff (375 mg d'amoxicilline et 250 mg de métronidazole) aurait également pu être utilisé 3 fois par jour pendant 10 jours.

Réalisation des moulages d'étude et transfert sur articulateur

Pour des raisons médico-légales, des photographies intrabuccales ainsi qu'un double jeu d'empreintes sont réalisés. Les empreintes sont prises à l'aide de porte-empreintes Rim-Lock^® (Caulk) adaptés par l'adjonction de cires, puis garnis d'alginate (simplicité, précision, fidélité, commodité d'emploi). Après enduction digitale des zones en contre-dépouille, le porte-empreinte est introduit en tenant compte de l'axe des dents. Pour le maxillaire, il est inséré dans l'axe des incisives fortement vestibulo-versées, puis appliqué par un mouvement de bascule sur les dents postérieures [¹³].

Un jeu de moulages est conservé comme référence et l'autre est transféré sur articulateur pour la confection des prothèses provisoires fixées. Le transfert du moulage maxillaire requiert l'utilisation d'un arc facial. Le système Quick (Fag Dentaire) est choisi pour sa précision et sa simplicité d'utilisation. Les points de référence sont les conduits auditifs externes et le nasion.

À l'aide d'un bourrelet de double épaisseur de cire Moyco Beauty Pink Extra Hard^® (France Dental), ramollie dans l'eau à 56 °C, le moulage mandibulaire est installé sur l'articulateur grâce à l'enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire (RMM) en relation centrée (correspondant chez cette patiente à l'occlusion d'intercuspidie maximale) [¹⁴] (^{fig. 10} et ¹¹).

Préparation des bridges provisoires au laboratoire

Pour éviter le port d'une prothèse amovible provisoire à la suite des extractions, la confection de 4 bridges provisoires est programmée dès la phase préparatoire (13 à 23, 14 à 27, 24 à 27, 33 à 43). La gestion correcte de ces prothèses d'attente a pour finalité l'intégration de la prothèse d'usage :

- au niveau parodontal (guérison du parodonte) ;

- au niveau occlusal (validation invivo) ;

- au niveau esthétique (la prothèse d'usage sera reproduite à l'identique).

La prothèse provisoire est un excellent moyen pour obtenir un consensus entre l'ensemble des acteurs : la patiente et son entourage, le praticien et le prothésiste [¹⁵].

Les bridges provisoires sont exécutés au laboratoire (technique indirecte) à partir des données cliniques enregistrées précédemment. Une rectification du moulage d'étude est effectuée en tenant compte des désirs esthétiques de la patiente (section des éléments dentaires, corrections des morphologies par cires additives). Des coques provisoires en résine cuite sous pression sont confectionnées grâce à l'utilisation des clés [¹⁶].

Préparations des dents piliers

En prothèse fixée conventionnelle (non adhésive), les concepts géométriques et mécaniques des préparations dentaires sont dictés par les paramètres essentiels de rétention et de stabilisation de l'élément prothétique. La conicité et la hauteur de la préparation sont des éléments importants à respecter. Pour cette patiente, la morphologie et le volume des couronnes cliniques, avant préparation, favorisent largement le respect de ces principes.

La conservation de la vitalité pulpaire des préparations, objectif primordial, exige de respecter les critères classiques, aptes à annihiler les agressions physiques et chimiques (instrumentation neuve, temps d'application court, utilisation de très grande vitesse sous refroidissement…) [¹⁷]. La pérennité du complexe dento-prothétique est liée à l'obtention d'une épaisseur suffisante et homogène du matériau prothétique de la restauration, gage d'une résistance mécanique suffisante.

Des clés en silicone sont réalisées sur le moulage d'étude modifié par adjonction de cire et sectionnées dans différents plans. Elles permettent de visualiser parfaitement la distance séparant la préparation de la surface de la future restauration. Un volume régulier et homothétique de 1,5 mm est préconisé.

Les examens cliniques et radiographiques ont accrédité ce travail préparatoire et la totalité des piliers dentaires ont conservé leur vitalité.

Les différentes préparations tendent vers une dépouille régulière avec un épaulement à congé, biseauté en palatin. La localisation supragingivale des limites de préparation favorise le maintien de la santé parodontale [¹⁸].

Des instruments diamantés, coniques à extrémité arrondie, permettent des préparations standardisées. Les épaulements en forme de cuvette sont évités grâce à un second passage de l'instrumentation de finition. L'extrémité de ce dernier est centrée sur le bord externe de l'épaulement. Une granulométrie plus fine permet l'obtention de surfaces lisses et régulières, améliorant la qualité et la précision de reproduction des préparations. Les zones palatines et proximales sont biseautées au moyen d'une fraise diamantée d'Ingraham (^{fig. 12a} et ^12b).

Curetages

Les traitements d'assainissement par débridements mécaniques en aveugle (curetages) sont programmés par secteur, conformément au plan de traitement prévu, à l'issue des préparations des piliers du même cadran.

Extractions

Lors de chaque séance, les dents sont extraites à l'issue des préparations des dents piliers et des curetages, pour éviter les dépôts de débris dento-parodontaux au sein des alvéoles. Ces extractions sont effectuées au cours de séances successives conformément à la programmation :

- secteur incisif maxillaire (12, 11, 21, 22) ;

- première molaire maxillaire (16) ;

- première molaire maxillaire gauche (26) ;

- secteur incisif mandibulaire (31, 32, 41, 42).

Pose des bridges provisoires [15]

Les bridges provisoires, confectionnés au laboratoire sous forme de « coquilles », sont, à ce stade, adaptés aux préparations, puis rebasés pour une matérialisation précise des limites de préparation. Pendant la polymérisation, il convient d'effectuer des mouvements d'insertion/désinsertion, pour éviter toute rétention intempestive. Les préparations sont également « inondées » avec un spray air/eau pour minimiser la réaction exothermique de la résine. Cette séquence s'achève par le réglage occlusal statique et dynamique, un polissage minutieux et le scellement provisoire au Temp-Bond^® (Kerr).

Des critères esthétiques et fonctionnels précis facilitent le réglage des bridges provisoires en situation, par rapport aux éléments anatomiques [¹⁹] :

- la ligne incisive supérieure décrit une courbe parallèle à la ligne inférieure lors du sourire ;

- le bord incisif des incisives maxillaires affleure la ligne vermillon de la lèvre inférieure en prononçant le phonème F ;

- le bord incisif des dents mandibulaires est en harmonie avec la lèvre inférieure et aligné horizontalement ;

- le bombé vestibulaire des incisives maxillaires doit assurer un soutien convenable de la lèvre supérieure.

Phase de temporisation

Elle dure 2 mois après l'achèvement de la phase initiale. Un curetage sous-gingival associé à un détartrage est effectué toutes les 2 semaines. Cette période est mise à profit pour parfaire les habitudes d'hygiène de la patiente.

Réévaluation

L'efficacité de l'hygiène a contribué à réduire l'inflammation gingivale. Une chirurgie de débridement peut être envisagée.

Phase chirurgicale

La présence d'une gencive épaisse, associée à une hauteur de gencive kératinisée suffisante, justifie une chirurgie de type « procédure excisionnelle pour obtenir une nouvelle attache » (ENAP). Grâce à une incision intrasulculaire à biseau interne, la collerette de gencive et l'épithélium de poche sont éliminés. L'utilisation complémentaire d'une curette classique vient parfaire l'excision des tissus lésés. Surfaçage et détartrage précèdent le repositionnement des tissus à l'aide d'une compresse imbibée de sérum physiologique glacé. Les papilles sont ensuite suturées avec un fil Vicryl 4/0.

Les conseils postopératoires d'usage sont délivrés et, après un délai de récupération de 1 à 2 semaines, le traitement d'un autre secteur peut être entrepris [²⁰].

Cicatrisation

Un délai de 4 à 5 mois est nécessaire avant la réalisation de la restauration prothétique d'usage. La patiente est revue toutes les 3 à 4 semaines pour contrôler son niveau de maintenance.

Restauration occluso-prothétique

Seules les étapes de réalisation du bridge complet maxillaire sont décrites : d'une part, la confection du bridge mandibulaire d'usage est programmée ultérieurement, conformément aux souhaits de la patiente ; d'autre part la présentation de séquences opératoires identiques et répétitives présente peu d'intérêt.

Retouche des préparations

Après la phase de cicatrisation, le niveau de l'attache épithéliale a évolué et migré apicalement. Il est alors nécessaire de réactualiser les préparations [²¹], en particulier au niveau des limites cervicales. Celles-ci avaient été localisées, lors de la confection des bridges provisoires, en position supra-gingivale. Pour d'évidentes raisons esthétiques, les lignes de finitions cervicales vestibulaires sont dès lors placées en situation très légèrement intrasulculaire.

Les prothèses provisoires sont parfaitement rebasées et adaptées aux nouvelles limites.

Empreintes des préparations

L'empreinte d'une prothèse plurale fixée doit témoigner de l'enregistrement :

- de la morphologie des préparations ;

- de la limite cervicale et du profil d'émergence radiculaire ;

- des rapports des préparations avec le parodonte ;

- des rapports des préparations avec les zones d'édentation ;

- de l'anatomie des dents restantes ;

- des rapports des préparations entre elles ;

- des rapports des préparations et des dents restantes avec les surfaces occlusales antagonistes.

Pour appliquer la technique simplifiée des chapes de Lepers, des coques en résine sont réalisées [²²]. Les intra-dos des couronnes provisoires, parfaitement rebasés aux limites cervicales, sont dupliqués au moyen de silicone lourd, réalisant ainsi des moules silicones. Ceux-ci sont investis de résine fluide et procurent, après durcissement total, des copies conformes aux intra-dos des couronnes provisoires. Ces dernières sont évidées, en respectant les limites cervicales, et perforées pour obtenir un pertuis d'évacuation (^{fig. 13}).

Les préparations sont légèrement séchées. Les intrados des coques, enduits d'adhésif pour silicone, sont garnis sans excès de silicone lourd « soft » réticulant par poly-addition (polyvinyl-siloxanes). Un cordon de silicone « light » est déposé au pourtour des limites de préparation. Les coques sont alors insérées délicatement et progressivement sur les préparations jusqu'à la butée cervicale. Le pertuis occlusal est d'abord obturé lors de l'insertion, puis désobturé, une fois la coque en place, pour favoriser la libération des contraintes du matériau d'empreinte.

Après la réticulation totale du silicone, une surempreinte est exécutée avec du polyéther Impregum^® (Espe). Ce matériau est parfaitement adapté à cette utilisation, en raison de sa fluidité à l'insertion (non-déplacement des coques) et de sa grande dureté lors de la désinsertion (retrait simultané des coques).

Après désinsertion, l'empreinte est rincée, contrôlée, puis désinfectée (^{fig. 14}).

Les avantages de cette technique sont appréciables :

- fidélité de reproduction ;

- pas d'ouverture sulculaire traumatisante ;

- pas de risque de syndesmotomie ni d'enregistrement excessif au-delà des limites ;

- possibilité de travailler seul au fauteuil même en cas de préparations multiples (enregistrement unitaire des préparations).

Mise en place de l'arc facial et enregistrement du RMM [19, 23]

Le moulage maxillaire de travail est coulé en résine époxy (préparations fines et fragiles) (^{fig. 15}) et transféré sur articulateur grâce à l'utilisation d'un arc facial, comme indiqué précédemment dans le chapitre consacré aux moulages d'étude (^{fig. 16}).

Le rapport mandibulo-maxillaire est enregistré à l'aide de cales en résine Pattern resin LS^® (GC). L'enregistrement se fait en 3 temps :

- antérieur : après dépose du bridge provisoire antérieur supérieur (en conservant les 2 bridges provisoires latéraux) ;

- côté droit : après dépose du bridge provisoire côté droit (en maintenant en bouche la cale antérieure) ;

- côté gauche : opération identique (en maintenant en bouche la cale côté droit et la cale antérieure).

À chaque étape, les cales en inocclusion sont rebasées par du ciment provisoire de type Temp Bond^® afin d'éviter, d'une part, les erreurs consécutives à la rétraction de la résine pendant sa polymérisation et, d'autre part, pour parfaire la précision des indentations. Elles permettront le montage du moulage mandibulaire par rapport au moulage de travail maxillaire (précédemment monté sur articulateur à l'aide de l'arc facial) (^{fig. 17} et ¹⁸).

Essai des chapes et enregistrement de la couleur [24]

Cette étape est importante, car elle permet d'accréditer quelques paramètres fondamentaux :

- la qualité des contacts proximaux des chapes avec les dents naturelles 18 et 28 ;

- la précision de l'adaptation de chaque armature sur les limites de la préparation : si nécessaire, les zones débordantes, objectivées par un blanchiment de la gencive marginale, sont soigneusement retouchées ;

- l'architecture des embrasures : possibilités de nettoyage, absence de compression papillaire ;

- la stabilité des prothèses : absence de bascule des éléments pluraux ;

- la validation des espaces disponibles pour le futur matériau cosmétique.

La couleur (teinte, saturation, luminosité) est choisie en fonction de celle des dents naturelles préexistantes [²⁵], conformément au souhait de la patiente. Une cartographie précise et détaillée est établie pour être transmise au laboratoire (^{fig. 19}).

Essai, contrôle et retouche du biscuit [24, 26]

Le biscuit est conçu à l'identique du bridge provisoire, grâce à des contrôles par clés. Lors de son essayage, sont vérifiés successivement :

- les contacts proximaux ;

- l'intégration parodontale : respect des limites, des profils d'émergence et des embrasures ;

- l'intégration esthétique, au repos et lors du sourire ;

- l'intégration fonctionnelle : par des tests phonétiques et un contrôle de l'occlusion.

Examen de l'occlusion

Les interférences en relation centrée sont éliminées en premier.

Les interférences induites pendant la dynamique occlusale sont modifiées à partir des enregistrements par marquages colorés. En revanche, il faut éviter de retoucher les contacts de l'occlusion.

Les mouvements tendent vers un guidage canin en diduction droite et gauche et un guidage incisif en propulsion [¹⁹].

Les retouches occlusales sont effectuées à l'aide d'instruments diamantés à grains fins sous spray afin d'éviter toute détérioration de la céramique.

Concept du bridge évolutif [27]

L'intérêt d'un bridge sectorisé en 3 parties « amovo-inamovibles » réside dans son adaptabilité à moyen et long terme.

La première partie du bridge (de 14 à 24) intègre 2 petites barres fraisées en extension à la place des inters 16 et 26. La deuxième partie du bridge comprend une contrepartie qui vient s'encastrer sur cette barre en reconstituant le volume de 16. Cette contre-partie est solidaire d'une couronne périphérique ancrée sur 17. Une construction similaire est réalisée du côté opposé (^{fig. 20} , ^21a et ^21b).

Si un phénomène infectieux réapparaît et entraîne la perte d'une molaire, il suffira de déposer l'unique partie postérieure du bridge, sans remettre en cause la totalité de la construction. La ou les dents absentes seront remplacées par la pose d'une prothèse amovible métallique qui prendra appui sur les mêmes barres fraisées.

Scellement du bridge

Après l'étape du glaçage, ne sont tolérées que des retouches mineures d'occlusion. Elles sont suivies d'un polissage mécanique scrupuleux à l'aide de différents instruments spécifiques à la céramique, montés sur pièce à main.

Les préparations sont nettoyées, séchées délicatement et mises à l'abri de la salive. Leur protection permet l'utilisation de ciment au phosphate de zinc. Il est préparé rigoureusement selon la technique du « lait » qui permet d'augmenter le pH proche de la neutralité et autorise un temps de prise accru pour un scellement sur plusieurs piliers [²⁸]. Le ciment préparé est déposé au pinceau, en couche fine, au niveau de l'intrados des limites cervicales des éléments prothétiques, puis sur les préparations. Les différentes parties du bridge sont alors mises en place sous pression du praticien (enfonce-couronne), puis sous pression occlusale jusqu'à la fin de la prise. Le bridge antérieur est d'emblée installé et les 2 parties latérales sont rajoutées. Les excès sont éliminés à l'aide de fil de soie et de curettes de Gracey. Les rapports occlusaux sont vérifiés une nouvelle fois.

Contrôle et maintenance [29]

La patiente, satisfaite de son nouveau sourire, est revue une semaine plus tard (^{fig. 22a}, ^22b et ^22c , ^{fig. 23a} et ^23b). Elle apprécie particulièrement de retrouver une occlusion bilabiale au repos. Les retouches occlusales sont une fois encore contrôlées et affinées.

L'élimination de l'ensemble des foyers infectieux au sein de la cavité buccale est indispensable au succès du traitement parodontal, mais cependant n'est pas suffisante pour assurer la pérennité des résultats cliniques. En effet, les traitements parodontaux agissent essentiellement sur le facteur local et n'ont qu'une action limitée sur les paramètres immunologiques [³⁰]. En dépit d'un traitement efficace, l'hôte jeune reste sensible à l'infection parodontale et on ne peut pas contrôler la contamination à partir des sources exogènes. Le traitement des porteurs sains de l'entourage paraît irréaliste, la seule possibilité préventive étant l'instauration d'un programme de soutien parodontal strict qui éviterait la récidive clinique.

C'est pourquoi la patiente doit être revue tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans. Un examen clinique classique dentaire et parodontal sera effectué, accompagné d'un examen radiographique (1 par an : radiographie panoramique et bilan rétroalvéolaire). Un traitement complémentaire de soutien est instauré : motivation, contrôle de l'hygiène, nettoyage professionnel, renouvellement des prescriptions (bain de bouche, fil dentaire, brossettes, brosse à dents, dentifrice).

Conclusion

Les thérapeutiques des PAL divisent encore un certain nombre d'auteurs [⁹]. Il n'existe pas de traitement stéréotypé, car chaque situation est particulière.

Par le biais d'un cas clinique, nous avons voulu indiquer toutes les séquences d'investigation qui conduisent au diagnostic et autorisent un pronostic fiable, en dépit de la sévérité des lésions parodontales. À partir de là, comme le confirme Belser [³¹], « le succès d'un traitement fonctionnel et esthétique dépend d'un diagnostic adéquat et du plan de traitement ».

Ce plan de traitement a été choisi, justifié, et chacune de ses étapes décrites, depuis les thérapeutiques initiales jusqu'au scellement des bridges. Ces traitements sont complexes pour le thérapeute et contraignants pour le patient dont on exige d'énormes efforts pour maintenir une hygiène maximale et se soumettre à un suivi permanent, seuls garants de la pérennité de la réalisation prothétique. À ce prix, le patient obtient un confort fonctionnel et un résultat esthétique original et personnalisé.

Quelles que soient la réflexion préalable et la qualité du plan de traitement, la réussite de la thérapeutique reste suspendue à la relation de confiance et à la bonne communication entre l'équipe soignante et le patient.

Remerciements aux professeurs Dominique Bois, Jacques Doury et aux docteurs Delphine Bzdrenga, Emilie Martin, Josée Charnoz et Christophe Moyencourt pour leur participation à la réalisation et à l'encadrement de ce cas clinique, réalisé au sein de la polyclinique 6^e année (T1) du Service d'odontologie des Hospices civils de Lyon.

Laboratoire de prothèse : Maurice et Alexandre Bienfait.

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