Procera software® et Nobel Guide® - Cahiers de Prothèse n° 133 du 01/03/2006
 

Les cahiers de prothèse n° 133 du 01/03/2006

 

Compte rendu

Eric Robbiani  

Les deux conférenciers, bien connus de la SAPO Implants, ont développé durant ces deux jours le nouveau concept de traitement que représente Nobel Guide®.

Nobel Guide® propose un nouveau protocole de traitement qui, grâce au logiciel Procera®, permet d'optimiser le concept Teeth in an Hour®. Il repose sur une planification minutieuse en vue de diminuer considérablement le temps de la chirurgie qui est réalisée sans lambeau. En...


Les deux conférenciers, bien connus de la SAPO Implants, ont développé durant ces deux jours le nouveau concept de traitement que représente Nobel Guide®.

Nobel Guide® propose un nouveau protocole de traitement qui, grâce au logiciel Procera®, permet d'optimiser le concept Teeth in an Hour®. Il repose sur une planification minutieuse en vue de diminuer considérablement le temps de la chirurgie qui est réalisée sans lambeau. En outre, la position des implants est déterminée avant la chirurgie. Les implants peuvent ainsi être mis en charge immédiatement avec une prothèse réalisée au préalable.

Les concepts Teeth in an Hour® et Nobel Guide® ont reçu les agréments de la FDA (Food and Drug Administration), respectivement en 2004 et 2005. La commercialisation de Nobel Guide® est l'aboutissement de recherches initiées par l'équipe du Pr Daniel Van Steenberghe et poursuivies par Nobel Biocare®.

Le protocole Nobel Guide® permet la réalisation d'un guide chirurgical que ce soit à partir d'un modèle en plâtre ou à partir de fichiers informatiques issus d'un examen scanner.

Planification informatique

• Enregistrement d'un code patient dans le logiciel Procera® : ce code servira pendant toute la procédure de fabrication et permettra une identification rapide des travaux et documents du patient.

• Élaboration d'un guide radiologique ou guide d'imagerie : il doit simuler parfaitement la prothèse qui sera réalisée finalement (dents, tissus mous, espace d'édentement). C'est une étape fondamentale. Si la prothèse existante est utilisée, il convient de la rebaser. En cas d'édentement partiel, le guide d'imagerie doit recouvrir le palais et les dents restantes sur 2 à 3 mm en vestibulaire. La résine ou les dents ne doivent pas être radio-opaques.

La précision du guide d'imagerie est essentielle, car le guide chirurgical en reproduira les contours.

• Insertion de 6 à 8 points de référence radio-opaques en gutta percha de 1,5 mm de diamètre et 1 mm de profondeur sur le guide d'imagerie : ils sont situés dans des plans différents de l'espace en regard des canines, prémolaires et molaires. S'il existe des éléments métalliques en bouche, il faut placer les points de référence à distance de ceux-ci.

Le guide d'imagerie est stabilisé en bouche avec un mordu occlusal sur lequel le patient mord fermement.

• Examen scanner en 2 étapes :

- pour la première, le scanner est réalisé avec le patient qui mord fermement avec le guide d'imagerie et le mordu occlusal en bouche ;

- pour la seconde étape, seul le guide d'imagerie du patient est scanné dans une position la plus proche possible de celle de l'étape 1.

Le radiologue fournit un CD-Rom qui contient les fichiers DICOM des 2 examens (les planches radiographiques ne sont plus utiles). Ces fichiers DICOM sont ensuite convertis et utilisés par le logiciel Procera® pour permettre de visualiser simultanément et en 3D l'image de l'os du patient et de son guide d'imagerie sur un site donné (fig. 1 et 2).

• Mise en place virtuelle des implants en tenant compte à la fois des contraintes anatomiques et prothétiques (fig. 3).

Le projet une fois validé, la fabrication du guide chirurgical peut être ordonnée par transfert du fichier réalisé à l'unité de production...

Le guide chirurgical est livré quelques jours plus tard dans une pochette plastique anti-UVs. Il doit être stocké dans un endroit propre, sec et sombre, car le matériau utilisé est sensible à l'humidité et à la lumière (fig. 4 et 5).

Il permet la mise en place des implants, sans lambeau, en tenant compte du volume des tissus mous repéré par le double scannage. Il sert également à réaliser un modèle de travail pour le laboratoire (fausse gencive et plâtre).

Le modèle obtenu est monté sur articulateur à l'aide du guide d'imagerie ou de la prothèse du patient utilisée pour le scanner (elle ne doit donc pas être rebasée entre-temps) et du mordu occlusal.

Le guide chirurgical est ensuite replacé sur le modèle monté sur articulateur et une seconde cale occlusale est réalisée pour stabiliser le guide chirurgical lors de l'intervention.

Illustration clinique

Les procédures chirurgicales du Nobel Guide® ont été illustrées pour un édentement complet maxillaire par une vidéo. Elle permet de parfaitement prendre conscience des avantages du système dans cette indication. Les images suivantes (fig. 6 à 19) reproduisent ce protocole.

Suivi postopératoire

Les soins postopératoires sont souvent plus simples que lors de l'élévation d'un lambeau. Les antalgiques sont utiles sur une courte durée (24 heures). Une grande vigilance masticatoire doit être exercée pendant 2 à 3 mois. Rien de dur ne doit être mis en bouche.

Le bridge ne doit pas être démonté avant 4 mois. La rigidité de la construction prothétique est probablement un gage du succès.

Des visites de suivi régulières sont indispensables pour assurer les réglages occlusaux nécessaires et les vérifications du serrage des vis. Des contrôles radiographiques sont indispensables.

Conditions d'application du protocole Nobel Guide®

Selon les Drs Gillot et Cannas, ce protocole peut être suivi dans les conditions suivantes :

- conditions générales de la chirurgie buccale et sites d'extraction cicatrisés depuis 4 mois ;

- arcade antagoniste soignée et réglée en occlusion ;

- quantité osseuse suffisante ;

- cicatrisation après greffe osseuse ;

- ouverture buccale adéquate (34 mm), car les forêts sont spécifiques et plus longs de 10 mm.

Avantages

En résumé, cette technique présente, selon Luc Gillot, de nombreux avantages :

- le traitement est planifié en fonction de l'os et de la prothèse définitive ;

- la prothèse est préparée avant la chirurgie ;

- les suites opératoires et les résorptions osseuses grâce à une chirurgie sans lambeau sont diminuées ;

- les patients difficiles, sous anticoagulants, anxieux ou avec une vie sociale incompatible avec une période d'édentement même de courte durée, peuvent être pris en charge ;

- le temps global du traitement est raccourci.

Inconvénients ou complications

Elle présente aussi quelques inconvénients ou complications, inhérents :

- à l'informatique (artéfacts, travail 3D pour praticiens peu à l'aise avec l'informatique, erreur de positionnement des composants) ;

- à la chirurgie (accès et axe, erreur de positionnement du guide) ;

- à la prothèse (mauvais enregistrement de l'occlusion, mauvaise mise en place de la prothèse).

Conception sur modèles

Dans cette option, le guide chirurgical est réalisé à partir du modèle en plâtre.

L'épaisseur de la gencive est évaluée cliniquement par sondage sous anesthésie. Le modèle est réduit de l'épaisseur correspondante. La réplique d'implant est positionnée sur le modèle en fonction des informations radiologiques disponibles. Une fausse gencive est à nouveau coulée pour recréer le volume initial. Le guide chirurgical est ensuite réalisé par le laboratoire en fonction de la position des implants sur le modèle de travail.

Résultats cliniques

Les quelques résultats cliniques obtenus par les équipes qui ont utilisé ce système montrent des résultats, selon les présentations faites à Las Vegas lors de congrès Nobel Biocare, de 94,4 % (étude de Moy sur 11 patients) à 98,5 % (étude de Tagnelid sur 56 patients) de succès. Pour les 900 implants (150 patients) posés grâce à Nobel Guide®, on note un taux de succès d'environ 98 %. Le recul clinique est cependant encore très court.

Crédit photos : Dr Bernard Cannas pour les figures 1 à 3 et Dr Éric Robbiani pour les figures 4 à 19.

N.B. Les images du compte rendu paru dans le n° 132 pages 71 à 73 ont été fournies par le Pr Daniel Van Steenberghe.