Désunion condylo-discale aiguë

Les dysfonctionnements de l'appareil manducateur sont traditionnellement classés en deux catégories :

• les pathologies dites musculaires [¹,²] avec les différentes myalgies accompagnées de troubles tels spasmes, contractures, crampes, tendinites. À la douleur permanente s'ajoutent, selon la gradation, la fatigue musculaire, puis les dyscinésies ;

• les pathologies dites articulaires [³] qui sont réparties en :

- désunions condylo-discales de grade 1, correspondant aux anciennes dénominations de luxations discales réductibles, dans leur phase initiale, avec un claquement-retour très proche de la relation articulaire en bouche fermée et dont le pronostic est favorable ;

- désunions condylo-discales de grade 2, correspondant aux anciennes dénominations de luxations discales réductibles plus évoluées ; leur pronostic plus réservé rend le traitement plus délicat ;

- désunions condylo-discales de grade 3, correspondant aux anciennes dénominations de luxations dites irréductibles, dans lesquelles, contrairement aux deux catégories précédentes, il n'y a plus de récupération du disque lors des phases d'ouverture buccale ;

- désunions de grade 4, correspondant aux anciennes dénominations de lésions arthrosiques de l'articulation temporo-mandibulaire.

La désunion de grade 3 existe le plus souvent sous forme chronique, mais peut également présenter une forme aiguë ; la classification de l'American Academy of Oro-Facial Pain la situe au paragraphe 11.7.2.2 (Okesson). Il en est de même pour la luxation condylo-temporale qui apparaît dans cette même classification au paragraphe 11.7.3 [⁴], mais toujours sans distinction de la forme habituelle, dite chronique, avec la forme aiguë.

Ces troubles articulaires aigus (désunion condylo-discale aiguë et luxation condylo-temporale aiguë) peuvent être considérés comme des pathologies dites d'urgence. Ces pathologies présentent un point commun outre leur caractère aigu : elles ne peuvent être traitées que par une technique manipulative propre à chacune d'elles. Ces pathologies d'urgence incluent également la contracture musculaire aiguë.

Cet article a pour but de mettre en évidence les éléments permettant de faire le diagnostic de la désunion discale aiguë et de décrire les différentes séquences de sa prise charge pour soulager le patient, puis après stabilisation, pour éviter la récidive.

Présentation de la pathologie

La désunion discale aiguë représente une entité particulière au sein de ces pathologies. En effet, bien que décrite dans les années 80 par différents auteurs comme Guichet [⁵] puis Farrar et McCarty [⁶], elle passe souvent inaperçue, car peu ou pas diagnostiquée. Elle apparaît donc peu au niveau des statistiques concernant les dysfonctions de l'appareil manducateur. Elle est appelée par certains « luxation irréductible récente » [²] ou « luxation méniscale aiguë » bien qu'il ne s'agisse pas d'une véritable luxation. La terminologie la plus appropriée semble, selon nous, être « désunion condylo-discale aiguë ».

Elle correspond au déplacement antérieur et soudain du disque articulaire. Le disque situé en avant de la tête condylienne mandibulaire, en position bouche fermée, reste antérieur lors de l'ouverture buccale (^{fig. 1} et ²).

Le patient ne consulte pas toujours le praticien avisé, mais plutôt le médecin généraliste ou le chirurgien-dentiste omnipraticien qui prescrivent le plus souvent des anti-inflammatoires. La désunion condylo-discale aiguë, avec le temps, évoluera alors en désunion chronique de grade 3.

Signes cliniques

Le patient est le plus souvent un individu jeune, âgé de 17 à 25 ans. Il semble en effet que le risque soit majoré à ce moment-là, mais la pyramide des âges de nos patients s'étale de 11 à 45 ans. Il consulte pour des douleurs importantes d'apparition soudaine et récente au niveau d'une articulation temporo-mandibulaire (ATM). Ces douleurs spontanées sont accentuées par la fonction masticatrice, rendue d'autant plus difficile que l'ouverture buccale est diminuée.

Ces douleurs sont invalidantes, angoissantes. Elles ont une répercussion sur le psychisme, ce qui se traduit en général par le cortège habituel des signes généraux accompagnant le stress, comme pâleur, sudation, accélération du rythme cardiaque.

Diagnostic

• Le blocage est récent, d'apparition soudaine, et a parfois été précédé d'un claquement articulaire. En général, la désunion est unilatérale.

• La douleur permanente située dans la région de l'articulation lésée est augmentée par toute tentative d'ouverture au-delà de l'amplitude tolérée par la désunion et particulièrement par la mastication.

• La prise en compte de l'âge du patient est importante dans la mesure où la pathologie aiguë atteint préférentiellement les sujets jeunes entre 17 et 25 ans.

• L'ouverture buccale est limitée et déviée du côté présentant la lésion, souvent d'une amplitude inférieure à 15 mm. Cependant, les sujets hyperlaxes présentent une ouverture plus importante, mais toujours diminuée par rapport à celle qui existait antérieurement.

• La difficulté à la mastication est accentuée par la douleur articulaire et par la diminution de l'ouverture buccale.

• Il n'y a pas de bruit articulaire lors de l'ouverture ou de la fermeture buccale, mais, dans certains cas, l'interrogatoire révèle la présence de claquements préexistants [⁷]. Il semble que l'existence antérieure d'une désunion condylo-discale douloureuse soit un facteur favorisant l'évolution en désunion condylo-discale aiguë [⁸] (^{fig. 3}).

Mis à part ces phénomènes de perturbation cinématique, la palpation musculaire révèle également des douleurs du côté concerné, c'est-à-dire au niveau :

- du muscle ptérygoïdien latéral ;

- du muscle temporal moyen ;

- du muscle ptérygoïdien médial ;

- des apophyses transverses cervicales hautes ;

- de l'articulation occiput-atlas homolatérale.

Conditions d'apparition

Pour certains auteurs, le spasme soudain du faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien latéral provoque la fuite en avant du disque articulaire, rompant ainsi l'unité condylo-discale [⁹]. D'autres incriminent également la faiblesse du frein discal dorsal, ainsi que la surcharge du disque, conséquence de phénomènes de serrements parafonctionnels ou bien de conflits souvent secondaires entre déterminants anatomiques de l'occlusion.

Les conditions anatomiques, physiologiques et biomécaniques permettent aisément de comprendre la direction du déplacement discal lors de l'apparition de la désunion condylo-discale aiguë. Cependant, on peut noter dans la littérature quelques descriptions rares et exceptionnelles de déplacements discaux postérieurs causés, semble-t-il, par une perforation des attaches antérieures du disque. Dans ce cas, la translation de la tête condylienne est moins limitée lors du mouvement d'ouverture buccale [¹⁰,¹¹].

Facteurs prédisposants

Il faut noter la présence fréquente de certains facteurs tels :

• un choc traumatique accidentel, type « coup de fouet » [⁹], mais il faut noter, cependant, qu'une étude menée par Ferrari en 1999 semble démontrer qu'il n'existe pas de corrélation entre le « whiplash » et la dysfonction articulaire [¹²] ou autre traumatisme en général ;

• des traumatismes iatrogènes comme les intubations lors d'anesthésies générales ou des sollicitations excessives lors d'avulsions de dents de sagesse, des séances de soins prolongées au fauteuil, ou une recherche d'axe charnière forcée lors d'un examen axiographique ;

• des phénomènes de serrement ou « clenching », pour lesquels la présence de contractures musculaires est associée à la dysfonction articulaire [¹³]. Le faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral est plus affecté que le faisceau inférieur de ce même muscle [¹⁴] ;

• des mauvaises habitudes posturales, en particulier pendant le sommeil ;

• un traitement d'orthodontie préexistant avec des courbes de compensation sagittales et frontales insuffisamment recréées, des engrammes de mastication non respectés par un excès de verticalisation des canines maxillaires. Cependant, aucune relation directe entre le traitement d'orthodontie et l'apparition de la pathologie n'a pu être établie précisément ;

• une hyperlaxité primaire, ou secondaire, c'est-à-dire résultant d'un conflit entre déterminants postérieurs et antérieurs de l'occlusion, ou adaptation par accentuation d'hyperlaxité d'une articulation temporo-mandibulaire, à des conditions occlusales modifiées par un praticien.

Facteur sexe

Nos propres observations corroborent de nombreuses études qui octroient une prévalence d'apparition au sexe féminin [¹⁵, ¹⁶, ¹⁷et ¹⁸]. La prise en compte du facteur hormonal, mais aussi du facteur bio-psycho-social peut nous aider à comprendre pourquoi les jeunes femmes sont plus fréquemment atteintes par la désunion condylo-discale aiguë.

Facteurs anatomiques

Les facteurs anatomiques prédisposants sont :

- un disque court et incliné [¹⁹] ;

- des attaches prédiscales importantes qui favorisent également le déplacement discal [²⁰] ;

- la forme du tubercule articulaire temporal : plus le volume est important, moins il y a de prévalence de déplacement [²¹] ;

- un décentrage latéral de la mandibule [²²] ;

- un positionnement distal de la tête condylienne [²³] ;

- une éminence articulaire plate [²⁴].

Facteurs occlusaux

Les facteurs occlusaux prédisposants sont :

- la présence d'un articulé inversé et de recouvrement antérieur excessif [²⁵,²⁶] ;

- les interférences non travaillantes [²⁷] ;

- la classe II division 1 d'Angle qui est plus génératrice de dysfonctions que la classe II division 2 [²⁷,²⁸] ;

- un guidage canin associé à une classe 1 qui est retrouvé dans 52 % des cas pathologiques de déplacement discal irréductible [²⁸]. On peut alors se demander si cet arrangement ne serait pas lui-même à l'origine de la dysfonction par création d'un conflit postéro-antérieur avec, par exemple, une désocclusion trop importante générée par ce guidage lors des mouvements excursifs ;

- les béances antérieures et, à un degré moindre, les édentements non compensés [²⁶,²⁹].

Facteurs bio-psychosociaux

Le profil psychologique des patients présentant un problème articulaire a fait l'objet de différentes études, et il semble établi que le stress joue un rôle important dans l'apparition de la pathologie. Les indices de dépression ont une valeur plus élevée que chez les sujets sains [³⁰]. Cependant, il existe des différences entre hommes et femmes qui incitent à penser que le traitement sera plus salutaire pour ces dernières [³¹].

Facteurs ostéopathiques

Notons, pour mémoire, l'incidence de l'utilisation des forceps à la naissance et par extension la possibilité de répercussions de lésions ostéopathiques au niveau des articulations temporo-mandibulaires [³²].

Traitement

Le diagnostic une fois posé, un entretien est engagé immédiatement pour expliquer la manipulation au patient et obtenir sa collaboration, indispensable à la réussite du traitement d'urgence. La manipulation est seulement simulée lors de cette phase initiale, car une préparation relaxante est prescrite pour faciliter une issue favorable. Un médicament myorelaxant du type Tetrazepan® (Sanofi-Synthélabo) 50 mg est prescrit à ce moment-là. Certains préconisent l'anesthésie locale péri-articulaire, voire l'anesthésie générale.

Cette prise en charge thérapeutique nécessite un temps relativement long et est en général décalée par rapport à la séance diagnostique, ce qui permet à l'effet médicamenteux de se manifester.

Manoeuvre de Farrar (1983)

Il s'agit ici d'obtenir, dans un premier temps, l'abaissement de la mandibule, du côté de la désunion condylo-discale aiguë [⁴,⁵]. Le pouce du praticien vient s'appuyer sur les dents mandibulaires, le plus postérieurement possible, jusqu'à la dent de sagesse si celle-ci existe (^{fig. 4}).

La pression à exercer est non seulement importante, mais doit être maintenue un certain temps. Pour cette raison, il est préférable d'interposer une compresse entre le pouce et la face occlusale des dents, afin d'éviter la blessure du doigt en appui sur l'arcade (^{fig. 5}).

L'amplitude de la décompression articulaire est appréciée par la main qui ne manipule pas et qui joue 3 rôles :

- sécurisation du patient, par appui de la paume de la main sur le front ;

- perception du niveau de décompression ou abaissement par appui de l'index, du majeur et de l'annulaire dans la région de l'articulation lésée ;

- appui de l'index, du majeur et de l'annulaire dans la région de l'articulation lésée pour déporter le condyle vers l'intérieur. Cependant, cet appui ne doit pas être effectué par un seul doigt et la pression doit être contrôlée et répartie sur une surface, car la zone pré-auriculaire est douloureuse.

Cette première phase de manipulation s'effectue progressivement et nécessite dans le meilleur des cas quelques minutes, mais peut durer beaucoup plus longtemps dans d'autres cas jusqu'à l'obtention de la décompression. Cette phase est capitale, car la quantité d'abaissement obtenue conditionne la réussite de la suite de la manipulation.

La deuxième phase de la manoeuvre consiste, tout en maintenant la mandibule au niveau d'abaissement obtenu précédemment, à la déplacer antérieurement et contro-latéralement, ce qui a pour objectif de faire passer la tête condylienne sous le disque articulaire déplacé antérieurement (^{fig. 6}).

La manipulation doit être répétée jusqu'à la réussite, qui se manifeste :

- par la perception de la part du praticien d'un bruit (mais pas toujours) qui signe le passage du condyle sous le disque ;

- par la disparition soudaine de la limitation d'ouverture et des douleurs. (^{fig. 7}).

Le patient doit impérativement garder une certaine position de réduction mandibulaire, en propulsion et latéralité de façon à éviter la récidive, qui surviendrait en cas de fermeture buccale. La mandibule sera maintenue par des rouleaux de coton ou autre objet empêchant le retour à la position d'intercuspidie maximale (^{fig. 8}).

Notons cependant que cette récidive si elle se produit est désormais plus facilement réductible qu'initialement.

Autres types de manipulation

Il existe d'autres manipulations et, en particulier, celle décrite par Mongini [³³] pour qui la prise intra-orale nécessaire dans la technique de Farrar est critiquable, car souvent difficile et donc contraignante pour le patient si elle n'est pas précédée, comme nous le préconisons, de relaxation directe ou indirecte favorisant la technique.

Mongini pratique donc une manipulation extra-orale consistant à faire exécuter par le patient des mouvements de latéralité actifs suivis par des mouvements de latéralité passifs c'est-à-dire accompagnés et forcés par le praticien jusqu'à réduction de la désunion [³⁴,³⁵].

Martini [³⁶] utilise également les deux mains pour sa manipulation. L'hémi-mandibule du côté lésé est appréhendée de façon identique à la méthode de Farrar, mais le mouvement recherché est légèrement différent, consistant en un appui et simultanément en un mouvement vers l'avant, alors que l'index de l'autre main exerce une pression vers l'intérieur visant à abaisser la tête condylienne.

Dans certains cas, plus rarement, la manipulation de Farrar peut être réalisée sous anesthésie générale ce qui facilite évidemment la manipulation [³⁷].

Prise d'empreinte

L'empreinte de l'arcade maxillaire est réalisée à ce stade. La précédente limitation de l'ouverture buccale rendait impossible l'introduction du porte-empreinte dans la cavité buccale.

Gouttière de désunion condylo-discale aiguë

Phase 1

Elle doit être élaborée et mise en place extemporanément. Elle ne nécessite pas l'utilisation d'un articulateur et est, dans la plupart des cas, réalisée au maxillaire sauf pour les classes III qui constituent des cas rares.

• Réalisation

L'empreinte de l'arcade maxillaire est coulée en plâtre dur, type Fuji Rock® (GC). Une gouttière d'épaisseur minimale, dont les limites anatomiques sont celles de la gouttière maxillaire de Ramfjord, est réalisée en résine chémopolymérisable transparente de type Orthorésine® (Dentsply).

Au niveau vestibulaire, la limite est située juste au-delà de la ligne de plus grand contour, la rétention étant assurée par les embrasures vestibulaires. Du côté lingual, les contre-dépouilles sont comblées par de la cire. La limite est située au moins à 4 mm au-delà des collets (^{fig. 9} à ¹¹).

Cette gouttière est placée en bouche et modifiée au niveau de la face occlusale avec la résine chémopolymérisable comme suit :

• tous les secteurs cuspidés antagonistes indentent la gouttière ;

• le secteur antérieur présente un mur de résine empêchant le recul mandibulaire. La réalisation de ce mur antérieur est la particularité essentielle de cette gouttière. Ce relief antérieur empêche le positionnement préexistant de la mandibule qui, par un glissement harmonieux assuré par le mur, se situe dans une position de réduction orthopédique choisie cliniquement par le praticien après la manipulation (^{fig. 12} à ¹⁴).

Le choix de la position thérapeutique est déterminé d'une façon essentiellement clinique, mais l'observation de la situation occlusale existant avant l'apparition de la pathologie aiguë facilite grandement ce choix : en effet, le positionnement thérapeutique de réduction doit être légèrement antérieur et controlatéral à la relation interarcades d'occlusion en intercuspidie maximale si l'on se réfère à l'articulation présentant la désunion. À titre d'exemple, en présence d'une désunion condylo-discale aiguë sur l'ATM droite, la mandibule est positionnée vers l'avant et vers la gauche.

Cette gouttière sera portée en permanence 24 heures sur 24, même pendant la mastication d'aliments qui doivent être liquides ou peu consistants. La durée de cette première phase est de 3 ou 4 semaines au minimum pendant lesquelles un examen clinique évalue :

• la récupération de l'unité condylo-discale, qui se manifeste :

- en particulier, par une augmentation de l'amplitude d'ouverture buccale qui s'effectue davantage dans le plan sagittal médian ;

- mais également par la récupération de la translation condylienne lors de l'ouverture buccale objectivée souvent par une dépression prétragienne pendant l'exécution du mouvement ;

• la diminution de la douleur ressentie par le patient ;

• la moindre douleur des palpations cliniques effectuées par le praticien, en particulier au niveau de la zone capsulaire de l'articulation concernée, mais également au niveau des muscles comme le temporal et le ptérygoïdien médial côté désunion condylo-discale aiguë.

Ces améliorations autorisent la poursuite du traitement.

Phase 2

La deuxième phase du traitement palliatif nécessite la réalisation d'une nouvelle gouttière portée plusieurs semaines. Le passage de la phase 1 à la phase 2 nécessite dans la plupart des cas la réalisation de nouvelles empreintes et donc la confection de nouveaux moulages, mais à ce stade de la thérapeutique, les moulages maxillaire et mandibulaire sont nécessaires.

La gouttière de désunion condylo-discale aiguë a été réalisée dans une position orthopédique de réduction qui plaçait la mandibule en situation antérieure et controlatérale par rapport à l'occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) si on se référait à l'articulation lésée. Cette position était peu compatible avec une biomécanique correcte de l'articulation temporo-mandibulaire. En effet, bien que l'unité condylo-discale soit restituée, la tête condylienne était à ce stade-là située trop en avant dans la fosse mandibulaire. Cette phase initiale de traitement était nécessaire à la récupération de l'unité condylo-discale après cet épisode aigu.

Il s'agit, lors de cette deuxième phase, tout en préservant l'unité condylo-discale, de ramener la tête condylienne dans la fosse temporale dans une situation spatiale compatible avec une biomécanique et une physiologie normales. Ce mouvement est effectué progressivement en plusieurs étapes.

Dans un premier temps, la position orthopédique de réduction doit être évaluée en fonction de la position d'intercuspidie maximale qui existait avant l'apparition de la pathologie, grâce à la comparaison des moulages en plâtre mis en situation d'intercuspidie ou congruence maximale. On peut observer des repères au niveau antérieur comme la quantité de recouvrement horizontal ou surplomb, mais aussi la relation des milieux interincisifs supérieur et inférieur.

La nouvelle position mandibulaire se situe entre la première position donnée par la gouttière dite de désunion condylo-discale aiguë et la position correspondant à la relation intermaxillaire d'OIM.

Pour réaliser cette nouvelle gouttière, deux techniques peuvent être utilisées.

• Technique indirecte (^{fig. 15})

Elle nécessite l'utilisation d'un montage des moulages sur articulateur après enregistrement de la nouvelle relation maxillo-mandibulaire (RMM) thérapeutique.

L'orthèse est réalisée de préférence au maxillaire. Cela pour deux raisons :

• en accord avec Farrar, nous pensons qu'il y a moins de risque d'ingression au maxillaire qu'à la mandibule lorsque l'orthèse est placée sur cette arcade ;

• l'organisation dynamique des RMM doit favoriser la protection de l'articulation affaiblie, en évitant la mise en charge excessive de celle-ci pendant les phases fonctionnelles de mastication ou parafonctionnelles de serrement ou de bruxisme.

Cette organisation est plus facile à réaliser à partir d'une orthèse maxillaire (^{fig. 16} à ¹⁹).

• Technique directe

Une gouttière de base est confectionnée sur le moulage maxillaire pour être ensuite rebasée avec la résine chémopolymérisable sur sa face occlusale. Les indentations sont créées dans la nouvelle position mandibulaire thérapeutique décrite ci-dessus.

Organisation dynamique

Que ce soit sur l'articulateur ou directement sur le moulage maxillaire, une base de gouttière est réalisée, c'est-à-dire que les critères de limites anatomiques, de rétention, de stabilisation sont respectés. En effet, la face occlusale est façonnée a minima avec une faible épaisseur pour respecter le plus possible l'espace libre d'inocclusion.

Le travail sur articulateur permet de limiter les phases de réglage occlusaux à ce stade, mais également de réaliser des reliefs au niveau des canines dont la pente sera limitée. Il entraînera toutefois la réalisation du mouvement de diduction sans interférences du côté travaillant, avec cependant une faible désocclusion, soit 1/2 mm environ.

Le travail en technique directe implique, lors de l'essayage de la gouttière, le repérage des canines mandibulaires par rapport à l'orthèse maxillaire et la réalisation des « bosses canines » dans un second temps. Un apport de résine en regard des premières molaires mandibulaires droite et gauche simultanément est effectué et le patient doit réaliser des mouvements de latéralité à droite et à gauche. Pour la réalisation de ces mouvements, une vigilance particulière est requise par rapport à la position relative du massif facial et de la colonne cervicale. Il est en effet nécessaire d'éviter toute extension ou flexion antérieure ou latérale. Il faut également veiller à ce que le patient indente l'orthèse lors de mouvements réalisés avec de légères contractions isométriques des muscles élévateurs.

Après polymérisation, un dégrossissage est nécessaire ainsi qu'un examen et réglage occlusal à l'aide de papier marqueur de faible épaisseur pour valider le schéma occlusal choisi, c'est-à-dire :

- existence de contacts de guidage au niveau des secteurs cuspidés, en particulier des molaires, lors de la réalisation de mouvements de latéralité ;

- contacts harmonieusement répartis sur l'ensemble de la gouttière en position de fermeture thérapeutique.

Cette orthèse de deuxième génération est portée en permanence même pendant la mastication et le patient est revu tous les 15 jours. L'évolution favorable permettra un nouveau repositionnement mandibulaire, toutefois sans jamais atteindre la situation antérieure à la désunion.

Autres thérapeutiques

Dans le cas où aucun traitement n'est entrepris, involontairement, lorsque le diagnostic n'est pas posé, ou volontairement, en considérant que la période douloureuse a une durée limitée et que l'utilisation d'antalgiques et d'anti-inflammatoires peut aider le patient à franchir ce cap, on constate que l'amplitude d'ouverture augmente avec le temps [³⁸] et l'on peut espérer une « néodiscisation » du frein discal dorsal à condition que les relations interarcades statiques et dynamiques soient favorables.

Certains thérapeutes, après la manipulation, préfèrent ne pas poser d'orthèse considérant que des conseils tels que la mastication d'aliments peu consistants ou une position de sommeil corrigée seront suffisants pour résoudre le problème.

Notre expérience montre que dans la très grande majorité des cas, si la manipulation n'est pas suivie de la pose d'une orthèse particulière, la récidive de la désunion se produit très rapidement.

L'examen global de ces jeunes patients montre de nombreux signes de dysfonctions tant au niveau local (occlusal) qu'au niveau régional (cervical), mais aussi au niveau postural où les chaînes musculaires [³⁹] sont souvent perturbées. La lésion articulaire est souvent le signe d'une impossibilité d'adaptation ou de compensation.

Dans quelques rares cas, un travail de correction immédiat par kinésithérapie sur les différentes chaînes musculaires peut dispenser de la réalisation de l'orthèse. De nombreuses techniques d'intervention sous arthroscopie ont été proposées avec souvent lavage intra-articulaire et injection d'acide hyaluronique [³⁸, ³⁹, ⁴⁰, ⁴¹, ⁴²et ⁴³] accompagnées soit de gouttières soit de kinésithérapie.

Certains ont proposé un port de gouttière sans manipulation spécifique [⁴⁴] alors que d'autres proposent des manipulations sans gouttières [⁴⁵].

Enfin, la chirurgie à ciel ouvert permet la ré-attache postérieure du disque. Cette solution semble cependant ne plus être adaptée aujourd'hui et ne devrait plus être proposée.

Dépose de la gouttière

Le passage à la stabilisation, c'est-à-dire la dépose de la gouttière, nécessite plusieurs examens.

• Examen clinique traditionnel

Il consiste en :

- un examen cinématique (test de Farrar) : il existe normalement chez un sujet sain un rapport mathématique entre le mouvement d'ouverture et les mouvements de latéralité droit et gauche. L'amplitude du mouvement d'ouverture doit avoir une valeur 4 fois supérieure à l'amplitude des mouvements latéraux qui doivent être égaux entre eux. Le retour à un test de Farrar normal est un élément favorable qui permet d'envisager la stabilisation ;

- une palpation musculaire et articulaire avec absence de douleurs spontanées et provoquées et avec perception des mouvements de rotation et translation lors de l'ouverture buccale au niveau de l'ATM qui était en désunion.

• Examens complémentaires

Des examens complémentaires semblent nécessaires pour évaluer la nouvelle position de la tête condylienne dans la cavité glénoïde :

- la réalisation d'un examen d'imagerie par résonance magnétique serait parfaitement indiquée au vu des objectifs, mais le coût social élevé corrélé à la faible gravité de la maladie rend sa réalisation improbable ;

- la tomodensitométrie est plus abordable et son intérêt réside dans l'évaluation des interlignes articulaires en position bouche fermée et bouche ouverte : bouche fermée, l'interligne articulaire a une valeur croissante de la partie antérieure vers la partie postérieure de l'articulation sur des reconstitutions bidimensionnelles sagittales perpendiculaires à l'axe du condyle ; la translation lors du mouvement d'ouverture amène les têtes condyliennes à l'aplomb du tubercule articulaire du temporal et un espace subsiste entre les deux surfaces osseuses. La position optimale de la tête du condyle dans la cavité glénoïde [⁴⁶] semble correspondre à celle préconisée par Gelb ou Farrar (^{fig. 20} et ²¹).

L'ultrasonographie de l'articulation temporo-mandibulaire semble apporter des informations précises quant à la position du disque [⁴⁷].

• Examen axiographique

Un examen axiographique réalisé à partir d'une fourchette para-occlusale de type « axo 333 de SAM® », la gouttière étant en bouche, permet d'évaluer le bon fonctionnement de l'articulation ayant présenté la désunion condylo-discale aiguë, par :

- des tracés curvilignes réguliers de bonne amplitude ;

- la superposition des tracés d'ouverture, de latéralité et de propulsion dans leur phase initiale ;

- la bonne organisation de ces tracés qui implique une dissociation après quelques millimètres (7 ou 8 mm), et une situation inférieure du tracé de latéralité par rapport au tracé d'ouverture ;

- l'observation et la comparaison des tracés droit et gauche.

Avant que l'axiographe ne soit déposé, il est nécessaire de retirer provisoirement le drapeau côté désunion et de tatouer à l'aide d'un stylet la localisation de l'axe charnière grâce à un marqueur cutané. L'axiographe peut ensuite être déposé (^{fig. 22}).

Une bille radio-opaque est préalablement posée au niveau de l'axe charnière et une téléradiographie de profil en occlusion sur l'orthèse en place est réalisée.

Cet examen a plusieurs objectifs :

• analyse céphalométrique traditionnelle. Nous utilisons l'analyse CADO qui permet d'étudier en particulier des paramètres modifiés par la thérapeutique : le plan d'occlusion, la dimension verticale, le guide antérieur. Cette analyse informatisée est intéressante, car elle évalue le patient par rapport à lui-même et non par rapport seulement à des valeurs moyennes de population ;

• analyse céphalométrique particulière. La projection de la bille de plomb lors de l'examen céphalométrique doit se situer, selon nous [⁴⁸], dans le quart antéro-supérieur de la tête condylienne pour que les conditions biomécaniques d'une bonne physiologie articulaire puissent exister. La présence du centre de rotation au niveau de la zone favorable autorise la poursuite du traitement (^{fig. 23} et ²⁴).

Enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire thérapeutique optimale

L'analyse occlusale sur articulateur doit précéder la stabilisation. Le moulage de l'arcade maxillaire est monté sur la branche supérieure de l'articulateur grâce à un arc facial, puis le moulage mandibulaire est transféré sur la branche inférieure de l'articulateur après enregistrement de la relation articulaire optimale thérapeutique.

Relation articulaire stable

La manipulation est réalisée d'une façon traditionnelle dans les cas où il existe une forte probabilité de reproductibilité de l'enregistrement, en veillant cependant particulièrement à la position de la tête et de la colonne cervicale lors de l'enregistrement, patient en position orthostatique.

La relation articulaire peut être considérée comme optimale dans la situation suivante :

- une morphométrie osseuse dans laquelle la tête condylienne occupe une position telle que l'interligne articulaire a une valeur croissante de la partie antérieure vers la partie postérieure de l'articulation ;

- le disque articulaire se situe dans le quart antéro-supérieur de l'articulation et assure la congruence des deux surfaces osseuses temporale et mandibulaire, la tête condylienne, par son versant antérieur, étant en contact avec le bourrelet postérieur, l'isthme et le bourrelet antérieur du disque lors du mouvement de rotation axiale ;

- l'intégrité des divers éléments musculaires et articulaires.

Nous préférons utiliser les manipulations décrites par P. K. Thomas ou P. Dawson réalisées cependant avec nos critères posturaux.

Relation articulaire instable

La manipulation nécessaire pour enregistrer cette RMM de référence est dans la plupart des cas rendue difficile par la présence d'éléments articulaires instables. Elle correspond à la majorité des patients concernés et la relation articulaire optimale sera réalisée après préparation particulière.

La gouttière du deuxième temps thérapeutique est échancrée antérieurement au niveau des incisives maxillaires, puis une butée antérieure en résine chémopolymérisable de type Duralay® (Reliance) est construite au niveau des incisives centrales mandibulaires de façon à enregistrer, gouttière en place, l'indentation de l'embrasure occlusale et de la moitié mésiale de chaque incisive centrale maxillaire.

L'orthèse est ensuite retirée et l'enregistrement de la relation articulaire optimale thérapeutique peut se faire avec une cire échancrée antérieurement (^{fig. 25} et ²⁶).

Analyse occlusale

Le moulage maxillaire est transféré sur la branche supérieure de l'articulateur grâce à un arc facial de transfert et le moulage mandibulaire est monté sur la branche inférieure de l'articulateur grâce à la cire d'enregistrement de la relation articulaire optimale thérapeutique.

En général, l'analyse occlusale confirme l'examen intrabuccal et montre l'existence de secteurs cuspidés en inocclusion [⁴⁹], surtout du côté de la désunion. L'existence de cette béance pose directement le problème du plan d'occlusion dont la nouvelle inclinaison sera fonction de la future égression naturelle par orthodontie ou bien artificielle par prothèse des secteurs cuspidés incriminés (^{fig. 27} et ²⁸).

Le guide antérieur en général et les contacts antérieurs en particulier sont intéressés par le traitement, de même que la dimension verticale. L'analyse occlusale sur articulateur associée à l'analyse occlusale en bouche et à l'analyse céphalométrique permettent d'apporter une réponse à ces différentes questions.

Stabilisation

Les jeunes patients sont suivis par des spécialistes tels des kinésithérapeutes et des ostéopathes, car il existe souvent des lésions associées au niveau de la colonne cervicale et parfois au niveau du système postural dans sa globalité. Ce n'est qu'après ce travail pluridisciplinaire que la stabilisation occlusale peut être envisagée.

Dans certains cas, le traitement par manipulation, suivi de gouttières n'a eu que peu de conséquences sur les relations intermaxillaires et un sevrage progressif de l'orthèse est suffisant pour obtenir une stabilité intermaxillaire indispensable au maintien de la pérennité du résultat. Ce cas de figure est cependant peu fréquent, car il existe souvent une béance latérale plus ou moins importante.

Si la béance est de faible valeur, soit 1 mm au maximum, et que le patient ne souhaite pas reprendre un traitement d'orthodontie, on peut envisager la réalisation d'onlays transitoires qui seront ensuite déposés progressivement selon une chronologie bien codifiée.

Réalisation des onlays

Le montage sur articulateur et l'analyse qui en découle permettent d'observer la situation de fermeture au niveau antérieur :

- les contacts sont-ils bien répartis et bien situés ?

- si ce n'est pas le cas, il faut procéder à un meulage de faible importance si l'analyse céphalométrique est favorable au niveau des secteurs en surcontact pour harmoniser le guide antérieur qui doit présenter des contacts répartis d'une façon symétrique et autant que possible au niveau du tiers médian des dents antéro-supérieures ;

- les onlays sont alors façonnés en résine sous forme de rails, pour faciliter leur scellement (^{fig. 29} et ³⁰).

Méthode d'enlèvement

Après 2 mois environ, ces onlays sont déposés progressivement en supprimant tout d'abord celui qui occupe la situation la plus antérieure côté opposé à la désunion. L'égression naturelle des unités dentaires antagonistes va combler la béance qui était peu importante et intercalaire. Le contact étant rétabli, on pourra ensuite déposer l'onlay le plus antérieur côté désunion, et ainsi de suite jusqu'à enlèvement complet des onlays (^{fig. 31}).

Si la béance est plus importante, différentes possibilités thérapeutiques sont proposées :

• solutions prothétiques par comblement des béances à l'aide d'onlays métalliques ou céramiques. Notons cependant que la réalisation d'onlays sans préparation entraîne la présence de deux zones proximales de contact qui augmentent considérablement le risque carieux. Il faut donc préparer les dents qui doivent supporter les futures prothèses. La possibilité de restaurer l'occlusion par des couronnes traditionnelles existe rarement, car les sujets sont en général jeunes avec des dents peu délabrées ;

• solutions orthodontiques : il s'agit évidemment de la technique de choix pour optimiser les paramètres occlusaux concernés : le guide antérieur, le plan d'occlusion dont la bascule est souvent perturbée et la dimension verticale. La réalisation et la pose de rails d'onlays en résine est nécessaire et doit précéder la prise en charge orthodontique. Ces onlays de recouvrement permettent le maintien et la sauvegarde de la nouvelle relation articulaire.

Le traitement d'orthodontie est entrepris, les onlays étant en bouche et la dimension verticale approchée, après un travail sur le guide antérieur, l'égression des secteurs cuspidés s'effectuant de façon sectorielle ou mieux dent par dent, pour éviter la compression articulaire génératrice de récidive, en commençant par les dents cuspidées les plus antérieures, côté opposé à la désunion.

La fonction préexistante doit être impérativement recherchée :

- en veillant à optimiser la mastication ;

- en respectant les courbes d'occlusion sagittales et frontales ;

- en favorisant le rapprochement des secteurs cuspidés pendant la mastication si la composante latérale existe ;

- en autorisant une stabilité en intercuspidie maximale avec autant que possible des relations cuspide-fosse et cuspide-embrasure ;

- en ne supprimant pas les butées antirétrusives naturelles.

L'organisation dynamique de l'occlusion doit veiller à ne pas créer de désocclusion importante lors des mouvements de latéralité. Il faut donc minimiser le torque radiculo-vestibulaire des canines maxillaires pour que la désocclusion des secteurs cuspidés soit la plus faible possible évitant ainsi la mise en charge excessive de l'articulation pendant les phases de serrage ou pendant les phases de contractions isométriques lors de la mastication (^{fig. 32}).

Conclusion

La prise en charge d'une désunion discale aiguë est un travail long et fastidieux pour le praticien, une épreuve lourde pour le patient. On peut donc logiquement poser la question de la justification d'une telle mise en oeuvre surtout si l'on remarque que la période algique est limitée dans le temps et que la mise en place de gouttières sans manipulation conduit à une augmentation de l'ouverture buccale [⁴⁴], comme d'ailleurs les diverses manipulations [³⁹,⁴⁵].

Certaines études après imagerie par résonance magnétique ont montré l'efficacité de la manipulation [³⁶] et la récupération de l'unité condylo-discale. En revanche, d'autres semblent montrer que la récupération du disque est imparfaite [⁵⁰].

Bien que la manipulation de Farrar paraisse relativement simple, son exécution demande une certaine expérience accompagnée d'objectivité de la part d'un praticien expérimenté pour valider le succès de la manoeuvre, car l'abaissement de la mandibule après relaxation entraîne toujours une augmentation de l'ouverture buccale qui peut être confondue avec la récupération de l'unité condylo-discale.

Cependant, la position antérieure du disque bouche fermée et bouche ouverte ne peut être considérée comme une situation normale qui contredirait la biomécanique complexe de l'articulation temporo-mandibulaire.

La prise en compte de l'anamnèse et surtout de la chronologie d'apparition de différents troubles locaux, régionaux ou généraux, incite à penser que, dans certains cas, notre prise en charge s'avère positive.

Un nouveau bilan clinique complet, réalisé après la période aiguë et la récupération de l'unité condylo-discale, ne doit pas se satisfaire d'un examen de la sphère oro-faciale, mais doit comporter non seulement l'étude de la colonne cervicale [⁵¹,⁵²], mais parfois également un bilan postural complet pour mettre en évidence des processus de compensations et d'adaptations dont la prise en compte implique une prise en charge pluridisciplinaire globale qui peut s'avérer bénéfique à long terme.

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