Nobel Guide ® avancé - Cahiers de Prothèse n° 135 du 01/09/2006
 

Les cahiers de prothèse n° 135 du 01/09/2006

 

Compte rendu

Eric Robbiani  

Le Dr Palacci, clinicien réputé et conférencier internationalement reconnu, est l'auteur de plusieurs ouvrages d'implantologie. Il a été un des premiers utilisateurs, en France, du système Nobel Guide® avant son lancement commercial et, à ce titre, probablement le praticien français qui a le plus de recul sur l'utilisation de ce système.

Depuis que Nobel Guide® a été mis à la disposition des chirurgiens-dentistes en France, Nobel Biocare a organisé de nombreux cours et soirées de présentation et de prise en main du logiciel Procera software® pour le concept Nobel Guide® . Ce cours organisé à Marseille par le Dr Palacci était le premier cours avancé. Il s'adressait à des utilisateurs qui voulaient perfectionner leur pratique et trouver des réponses à quelques interrogations ou problèmes rencontrés lors de la phase initiale d'utilisation de Nobel Guide® .

La première journée a été consacrée à l'analyse des examens scanners par l'intermédiaire du logiciel Procera® . Chaque participant disposait d'un ordinateur portable qui lui permettait de « réaliser » les cas lui-même.

La matinée a permis de réaliser l'étude approfondie de 2 cas maxillaires : un patient complètement édenté et une patiente partiellement édentée. Ces 2 cas ont été traités le lendemain au Brånemark Center de Marseille par le Docteur Palacci. Ces 2 exemples ont permis de mettre en évidence les difficultés de lecture du logiciel de reconstitution 3D dans certaines situations et de donner quelques astuces ou précautions.

En premier lieu, il faut absolument voir le radiologue qui réalise le double scanner du patient et de la prothèse (ou du guide d'imagerie), car la bonne position du patient et celle de la prothèse dans la machine sont des éléments essentiels à l'obtention d'images non déformées. De plus, la présence de métal en face des zones à analyser peut générer des artefacts et des zones aberrantes sur les reconstitutions 3D qui ne permettent pas une lecture fiable. Il convient alors d'éliminer sur les coupes d'acquisition (lors de la phase d'importation des images) toutes celles qui créent des interférences, de telle façon que les reconstitutions par le logiciel Procera® ne soient pas altérées. Dans certains cas, la densité osseuse au niveau de la crête n'est pas suffisante pour être « intégrée » par les images de reconstitution. Dans ces situations, le logiciel nous donne une image « pessimiste » du volume osseux et le placement de l'implant est alors trop apical, ce qui peut générer des difficultés de mise en place de la prothèse au moment de la chirurgie. Il faut impérativement revenir aux images scanner brutes pour évaluer avec plus de précision le volume osseux réellement disponible. Dans ces situations limites, l'expérience du chirurgien et son habitude de lecture des images scanner sont indispensables.

Patrick Palacci tente toujours d'appliquer le même protocole. Il repère les sites canins au maxillaire et évalue la possibilité de mettre des implants dans ces zones anatomiques favorables. Il place ensuite les implants suivants en respectant des intervalles d'au moins 7 mm entre 2 implants. La divergence d'axe entre 2 implants consécutifs doit être de moins de 16°. Cela facilite la mise en place ultérieure de la prothèse.

L'après-midi a été consacré à l'étude de cas traités ou à traiter par les participants. Ceux-ci avaient au préalable envoyé leurs fichiers (.ori et . orp pour les utilisateurs !!) à Jean Veltcheff, le collaborateur de Patrick Palacci qui avait effectué une sélection. Cette partie a permis aux participants de prendre pleinement conscience du grand intérêt d'une visualisation préalable de la chirurgie sur ordinateur ; que celle-ci conduise ou non à la réalisation d'un guide chirurgical ou d'une prothèse.

Le vendredi matin, Patrick Palacci nous accueillait dans son cabinet Brånemark Center de Marseille pour les interventions en direct sur les 2 cas étudiés la veille.

Le fait de déjà « connaître » ces patients, d'avoir travaillé sur leurs images scanner, a rendu ces interventions beaucoup plus intéressantes (fig. 1 et 2). Le déroulé de chaque intervention (et ses imprévus) était parfaitement rendu par une technique vidéo parfaite et une équipe bien soudée. Dans les 2 cas, la pose des implants a été suivie de la pose de bridges provisoires avec des piliers expansifs Nobel Guide® . Pour le cas d'édentement partiel maxillaire, l'occlusion a été réglée de telle façon qu'il n'existe pas de contact en diduction sur ces implants. Une gouttière de libération occlusale a aussi été prescrite la nuit. Pour tous les implants posés avec Nobel Guide, un « tissue punch » est systématiquement utilisé pour régulariser la gencive autour des puits de forage. Des trépans osseux, manuels ou mécaniques, sont aussi utilisés sur certains sites en cas de besoin, ce qui facilite la mise en place de la prothèse. Celle-ci est insérée progressivement, en vissant alternativement un côté, puis l'autre. Une fois le bridge en place, le vissage au couple final est réalisé (fig. 3 et 4).

Cette technique représente un confort énorme pour le patient (intervention courte, prothèse immédiate) et pour le praticien (intervention courte, moins d'étapes prothétiques). Elle présente aussi un intérêt « publicitaire » pour le praticien auprès de ses correspondants ou de ses patients.

Patrick Palacci la réserve aux cas maxillaires, car il ne trouve que des intérêts limités à son utilisation à la mandibule.

Pour lui, les patients fumeurs, alcooliques ou stressés représentent des contre-indications à ce type de chirurgie.

Ces deux jours de formation ont permis aux participants de mieux appréhender les formidables possibilités offertes par le concept Nobel Guide® , mais aussi ses contraintes ou limites actuelles, le tout encadré par une équipe performante et disponible, dans une ambiance très conviviale.