Traitement d'une dysharmonie du sourire

Les applications cliniques qui découlent de la révolution adhésive n'ont cessé de s'accroître depuis plus d'une décennie. C'est ainsi qu'une ère odontologique nouvelle est apparue avec l'essor des systèmes céramiques et composites. Ceux-ci qui se différencient par la nature de leur armature (alumine, zircone, feldspathique, vitrocéramique) et par leur mode d'assemblage (scellement ou collage) autorisent de nombreux choix thérapeutiques.

Parmi tous ces procédés, lequel choisir ? Chacun offre des avantages et des inconvénients dépendant essentiellement de la situation clinique. L'étude et la prise en charge d'un cas clinique multidisciplinaire permet de montrer comment il est possible, désormais, de remplacer un émail naturel défaillant par un émail artificiel dont les propriétés optiques et mécaniques sont proches. Cependant, le seul recours à des matériaux modernes ne suffit pas au succès clinique. En effet, les réhabilitations esthétiques ne peuvent être réussies sans un choix judicieux des matériaux associé à un protocole rigoureux pour obtenir des résultats reproductibles et prévisibles.

Cet article met en évidence la démarche conduisant au choix du système céramique et la pertinence de la décision prothétique.

Présentation du cas clinique

Une patiente d'une trentaine d'années consulte pour remédier à un « sourire sombre et disgracieux » qui la gêne depuis longtemps et qui la conduit à le masquer en de nombreuses occasions en plaçant sa main devant sa bouche.

Elle souhaite retrouver un sourire naturel et lumineux. Elle espère ce résultat depuis de longues années et avoue être prête à assumer un « sacrifice » financier qui sera relativisé, car sa situation socio-professionnelle est bonne et lui permet d'aborder le financement d'une réhabilitation esthétique coûteuse.

Par ailleurs, la patiente présente un état de santé général excellent.

Examen clinique

Une étude clinique détaillée du sourire de la patiente est entreprise à partir d'examens exobuccal, endobuccal et complémentaires (moulages, radiographies, photographies).

Examen exobuccal

L'examen facial ne révèle aucune asymétrie du visage et les étages sont équilibrés. Le profil est de classe I d'Angle [¹]. L'examen des ATM ne révèle ni pathologie douloureuse ni bruit (claquement, craquement). L'ouverture buccale est normale en amplitude et son trajet est rectiligne.

Examen endobuccal

Toutes les dents sont présentes sur les 2 arcades. L'examen dentaire révèle un problème de dyschromie, des dents saines mais abrasées et l'absence de restauration.

L'examen parodontal montre l'absence de mobilité, de poches et une hygiène correcte. En revanche, on peut noter un contexte récessif avancé sur certaines dents en rapport avec un biotype parodontal à risque et des habitudes de brossage intempestives (fig. ^1a à ^1c.

Examen occlusal

L'OIM est stable, une protection canine bilatérale assure les guidages en diduction. Le guidage antérieur est efficace.

Examens complémentaires

L'examen radiologique (bilan long cône, panoramique) ne révèle ni lésions péri-apicales ni récessions osseuses.

L'examen des moulages confirme l'examen dentaire et sera utilisé comme support pour les modifications à prévoir dans le projet (allongement, élargissement, modification des bords libres, nouvel état de surface).

Diagnostic

À partir de ces différentes observations, une synthèse est faite en vue de proposer un diagnostic esthétique. Tous les aspects disgracieux du sourire sont listés :

- problème de dyschromie (tétracycline) ;

- problème parodontal (récession gingivale avec une architecture des collets inversée) ;

- problème de forme des dents (stress visuel lié au diastème, incisives centrales peu dominantes (dent abrasée) et leur largeur (incisives centrales et latérales de taille voisine) ;

- problème de texture : les dents présentent des états de surface lisses (conséquences d'un brossage intempestif) qui conditionnent et renforcent l'aspect monotonique des dents et empêchent l'obtention de phénomènes lumineux multiples.

Pour obtenir le consentement éclairé de la patiente, différentes options thérapeutiques ont été évoquées en soulignant leurs avantages et leurs inconvénients .( ^{tabl. I})

Solution thérapeutique retenue

Parmi ces différentes propositions, c'est la réalisation de facettes en vitrocéramique qui représente la solution la plus intéressante pour répondre aux attentes de la patiente et la mieux adaptée à la problématique clinique posée.

Pour ses différents avantages, la facette en vitrocéramique semble être l'alternative de choix en raison de son rapport coût bénéfice/sécurité [²] optimal pour ce type de traitement.

La céramique collée dispose en effet d'avantages majeurs.

Avantages biologiques

• Le recours aux facettes et à un mode d'assemblage collé permet une moindre mutilation tissulaire et le scellement des tubuli dentinaires [³].

• Au niveau parodontal, les propriétés optiques évidentes de la céramique collée permettent de situer les limites cervicales dans des régions juxta-, voire supragingivales ; cela évite les agressions du parodonte marginal et conduit à une meilleure stabilité de celui-ci dans le temps [⁴].

• Enfin, l'étanchéité du joint collé associé à la biocompatibilité de la céramique (indice de plaque faible) permet un mariage harmonieux avec le parodonte marginal [⁵].

Avantage biomécanique

Différentes études par les éléments finis ont démontré le mimétisme biomécanique existant entre l'émail naturel et la céramique collée [⁴, ⁵et ⁶].

Avantage esthétique

Les propriétés de translucidité des armatures associées à celles du matériau de collage permettent l'obtention d'un continuum optique entre les restaurations et les structures résiduelles [⁷].

Pour ces différents avantages, les facettes de céramique collées sont aujourd'hui l'alternative de choix pour les réhabilitations esthétiques du secteur antérieur. Après accord de la patiente pour la réalisation de 8 facettes collées, l'approche clinique classique peut débuter.

Plan de traitement

À partir du diagnostic clinique effectué, les éléments permettant d'élaborer un projet esthétique sont communiqués au laboratoire pour modifier les différentes imperfections du sourire. Le plan de traitement adopté pour la patiente est le suivant :

- diagnostic esthétique ;

- aménagement muco-gingival préprothétique à l'aide de greffe de conjonctif enfouie permettant de réaligner les collets [⁸] ;

- réalisation d'un projet esthétique à partir du diagnostic esthétique ;

- transfert du projet en bouche (mock-up) [⁹, ¹⁰et ¹¹] sur les dents non préparées ;

- retouche et vérification de l'occlusion fonctionnelle et validation par la patiente après observation dans un miroir de face et de profil ;

- préparation de facettes avec l'aide de clés en silicone pour avoir un cadre de travail précis.

Diagnostic esthétique

Problème dyschromique

La patiente présente une discoloration due aux tétracyclines de type III [¹²], c'est-à-dire en strates avec un niveau de dyschromie incompatible avec une technique d'éclaircissement, ce qui nous a amenés à poser l'indication des facettes.

Ces dernières auront pour but de redonner de la luminosité au sourire.

Problème parodontal

L'existence de récession majeure liée à un brossage intempestif désorganise l'harmonie du sourire. En effet, la présence de récession au niveau des dents 12, 13, 22, 23 inverse l'architecture des collets. Toute réhabilitation doit passer par la réorganisation du contour gingival pour redonner un aspect harmonieux.

C'est pourquoi la réalisation préalable de greffe de conjonctif enfouie associée à un lambeau positionné coronairement a été proposée à la patiente afin de réorganiser les collets de manière naturelle.

Problème de forme

L'examen clinique exobuccal et endobuccal révèle un sourire gingival marqué et la présence de bords libres abrasés avec des incisives centrales peu dominantes par rapport aux latérales autant sur le plan de la longueur que sur celui de la largeur. De plus, la présence du diastème crée un stress visuel supplémentaire.

Problème d'état de surface

Le brossage intempestif pratiqué par la patiente a provoqué des dégâts parodontaux, mais aussi un polissage des faces vestibulaires ce qui confère au sourire un aspect terne et monotone. C'est la raison pour laquelle le projet esthétique devra recréer la macro et la microgéographie pour donner une circulation animée de la lumière.

En accord avec la patiente, le projet esthétique correspond aux instructions suivantes :

- rallonger les incisives centrales ;

- fermer le diastème ;

- animer les bords libres ;

- travailler les états de surface ;

- marquer la dominance des incisives centrales.

Aménagement muco-gingival préprothétique à l'aide de greffe de conjonctif enfouie afin de réaligner les collets (fig. 2)

Pour restituer un cadre parodontal adéquat, un prélèvement palatin de tissu conjonctif est réalisé, puis positionné au niveau des récessions (12, 13) [⁸]. Ce dernier est recouvert par un lambeau tracté coronairement. Un mois plus tard, l'opération est renouvelée au niveau du secteur controlatéral (22, 23) [⁸].

Réalisation du projet esthétique et transfert

À l'issue du projet matérialisé par de la cire qui préfigure les futures formes, il convient de reporter en bouche les effets obtenus (fig. ^3a et ^3b).

Ce transfert s'effectue à l'aide d'une clé en silicone transparente ou non et d'une résine photo- ou chémopolymérisable. Cette clé est isolée avec de l'« orange solvant » pour éviter toute adhérence de la résine à l'intérieur de la clé. Ensuite, on procède au remplissage de la clé à l'aide d'un pistolet mélangeur qui injecte une résine fluide à l'intérieur. La clé est alors mise en place en bouche pendant 2 minutes environ si on utilise une résine chémopolymérisable. Si une résine photopolymérisable est utilisée avec une clé transparente, on active à l'aide d'une lampe à photopolymériser.

Après désinsertion de la clé, l'occlusion fonctionnelle est contrôlée par des mouvements dynamiques et l'émission des phonèmes spécifiques.

L'intérêt majeur du « mock-up » réside dans l'absence totale de geste invasif à ce stade du traitement, ce qui permet une réversibilité complète et une modification éventuelle du projet (fig. ⁴).

La patiente peut alors donner son avis sur cette prévisualisation du résultat futur. Des retouches ou ajouts éventuels peuvent être réalisés.

Une fois le projet validé, une empreinte est prise pour conserver les repères morphologiques et des photographies réalisées de face et de profil. Des clés en silicone serviront de cadre de travail pour l'élaboration des facettes et rester ainsi dans la continuité des formes pour la réalisation des facettes provisoires.

Préparations et temporisation

Le cadre de travail, ainsi déterminé par le projet esthétique, permet d'effectuer, avec le recours aux clés de silicone, des préparations ménageant l'espace nécessaire à une stratification de qualité (fig. ⁵).

Les préparations sont réalisées selon les principes classiques de pénétration contrôlée [¹³, ¹⁴et ¹⁵] :

- fraise-boule pour délimiter les contours de la préparation et réaliser des gorges horizontale et verticale pour calibrer la profondeur des préparations ;

- fraise cylindroconique à bout arrondi pour régulariser et homogénéiser les préparations ;

- fraise cylindroconique (bague rouge) pour obtenir un polissage des préparations ;

- finition avec une pierre d'Arkansas.

Dans de nombreux cas, les modifications à visée esthétique sont telles (allongement, élargissement) qu'elles nécessitent des préparations plus invasives en profondeur et en étendue (recouvrement palatin). Cette mutilation volontaire crée une plaie dentinaire qu'il faut protéger par un protocole d'hybridation pratiquée après la prise d'empreinte et la confection des prothèses d'attente.

Pour ce cas clinique spécifique, les préparations dentinaires pour les facettes sont profondes et étendues pour 2 raisons :

• raison mécanique : l'allongement des dents et la fermeture du diastème ne peuvent pas être obtenus par des préparations pelliculaires qui entraîneraient des surplombs de céramique non soutenus, générateurs de fractures ;

• raison esthétique : les facettes sont réalisées avec des matériaux translucides (vitrocéramique) qui ont la propriété de faire circuler la lumière de manière importante conférant à la restauration une luminosité proche de celle de l'émail naturel. Malheureusement, dans le cas présent, les dyschromies sont profondes et risquent d'influencer le résultat final avec un aspect grisâtre et terne ; c'est pourquoi l'obtention d'un résultat satisfaisant passe par l'aménagement d'une épaisseur suffisante pour la stratification et pour masquer le substrat sombre sous-jacent (épaisseur des préparations 15/10).

Les empreintes sont réalisées avec la technique des doubles coordonnets à l'aide d'hydrocolloïde réversible (fig. ⁶).

Les facettes provisoires sont réalisées selon le même protocole que le projet esthétique (résine chémopolymérisable bis Gma fluide et injectable) [¹¹]. Elles sont scellées à l'aide de résine provisoire translucide pour ne pas altérer le résultat esthétique [¹¹]. Elles sont solidarisées pour d'évidentes raisons de résistance mécanique et de rétention.

Réalisation au laboratoire

Après traitement des empreintes et préparation des moulages, une céraplastie des restaurations finales est réalisée, suivie de la mise en revêtement. La pressée à chaud de la vitrocéramique (Empress Esthetic® Vivadent) permet, grâce à sa grande fluidité, d'épouser avec une grande précision tout l'espace laissé après élimination de la cire. Les céramiques sont ensuite sorties du cylindre, brutes de coulée. Après section des tiges de coulée, on procède au grattage et au dégrossissage. L'originalité de l'Empress Esthetic® réside en une stratification localisée uniquement au tiers incisif, c'est-à-dire que l'on procède à une réduction des couronnes au niveau incisif pour ménager l'espace nécessaire à la stratification de masse destinée à la caractérisation : opalescente blanche, bleue, ambrée transparente, en fonction de l'effet recherché [¹⁶] (fig. ^7a à ^7c.

En revanche, les 2/3 cervicaux ne sont pas stratifiés ; ils ne subiront qu'une fine « glasure ».

Aussi, le choix du lingotin de céramique est important ; il détermine, en effet, la luminosité de la restauration.

La céramique est ensuite cuite et le travail de finition est réalisé en mettant l'accent sur la texture (macro- et microgéographie de surface) pour recréer une animation dans les phénomènes de circulation de la lumière.

Essai des restaurations

Après dépose des restaurations provisoires, on procède à l'essayage des facettes. L'essayage individuel permet de s'assurer de l'ajustage correct. L'essayage de l'ensemble des facettes permet de contrôler les contacts proximaux dont on mesure la tonicité par l'interposition d'un fin papier à articuler entre 2 facettes.

Concernant l'intégration colorimétrique, on peut utiliser des pâtes d'essai à base de glycérine colorée pour prévisualiser l'effet du matériau de collage [⁴,¹¹]. En effet, l'essayage sur une dentine déshydratée avec un film d'air entre la dent et la restauration n'est pas significatif, tout comme avec un film d'eau qui donne un aspect grisâtre. Une fois l'essayage terminé, on procède au collage proprement dit des facettes avec la technique de la digue individuelle.

Matériau d'assemblage

Le recours à des systèmes adhésifs de 4^e génération est encore d'actualité, en raison du recul clinique et de leur polyvalence. Les 3 étapes que sont le mordançage, la mise en place du « primer », puis celle du liant résineux et sa photopolymérisation pendant 40 secondes sont standardisées. Cependant, des systèmes adhésifs plus modernes aux étapes fusionnées peuvent aussi être utilisés, à condition qu'ils soient compatibles avec les colles duales utilisées.

Protocole d'assemblage

Par sécurité, il est important de commencer la séquence de collage par les incisives centrales plutôt que par une extrémité de l'arcade. En effet, les microdéplacements qui peuvent intervenir au moment du collage et qui sont invisibles lors de l'essayage en raison de la liberté de chaque facette peuvent induire des difficultés d'insertion complète nécessitant un réglage des contacts. C'est pourquoi il est préférable de régler ces contacts au niveau d'une face distale d'une canine ou d'une prémolaire plutôt qu'au niveau de la face mésiale d'une incisive centrale pour d'évidentes raisons d'intégration esthétique.

On procède ainsi à la mise en place de la digue individuelle d'abord au niveau des incisives centrales puis des incisives latérales, puis des canines et enfin des prémolaires. Ensuite, on passe aux étapes du collage avec, d'un côté, la préparation dentaire et, de l'autre, celle de l'intrados de la facette. Préalable à tout collage, les préparations sont microsablées [¹⁷, ¹⁸et ¹⁹] pour des raisons biologiques et mécaniques. En effet, le microsablage permet une élimination des résidus de ciment et un état de surface dentaire améliorant la qualité et la force du collage (fig. ^8a et ^8b).

Finitions

Le champ opératoire est déposé. On procède alors à l'élimination des petits résidus de colle qui peuvent persister au niveau cervical. Le recours à des instruments rotatifs pour cette tâche est à proscrire, car quelle que soit la finesse du grain de l'instrument, il est impossible de recréer l'aspect glacé naturel de la céramique garant de sa biocompatibilité. C'est pourquoi l'utilisation d'une lame de bistouri n° 12 en traction est préférable pour éliminer les traces de colle sans altérer la surface de la céramique, ni léser le parodonte superficiel.

On procède ensuite au réglage de l'occlusion en statique et en dynamique (fig. ^10a à ^10c.

Conclusion

La prévisibilité du résultat permis par la technique du projet esthétique, la biocompatibilité de la céramique collée associée à la biomimétique des vitrocéramiques permettent l'obtention de résultats esthétiques satisfaisants, reproductibles et durables [²⁰] tout en respectant les exigences biologique, fonctionnelle et esthétique de la dentisterie adhésive actuelle.

Aussi, le recours à la technique de la céramique collée est aujourd'hui l'alternative de choix pour les réhabilitations du sourire et le substitut amélaire idéal [⁶] (fig. ¹¹).

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