Les empreintes en prothèse sur implant - Cahiers de Prothèse n° 137 du 01/03/2007
 

Les cahiers de prothèse n° 137 du 01/03/2007

 

IMPLANTOLOGIE

Valérie Cazalot Lasmolles -*   Damien Feuillet -**   Emanuelle Renard -***   Alain Hoornaert -****  


*Ancienne interne en odontologie
**Ancien interne en odontologie
***Ancienne interne en odontologie
****MCU-PH pôle odontologie

Résumé

La réalisation de prothèse sur implants nécessite une empreinte déterminant parfaitement la position respective des implants ainsi que leur position par rapport aux éléments périphériques. La précision au niveau de la limite cervicale n'est pas recherchée puisque parfaitement reproduite par la série de pièces usinées. L'absence de desmodonte autour des implants impose que l'armature prothétique s'adapte précisément et passivement aux piliers implantaires. Le matériau utilisé pour ce type d'empreinte doit ainsi posséder des caractéristiques de stabilité, de fiabilité et de fidélité optimales. Les polyéthers étaient peu utilisés du fait de la difficulté de leur manipulation et de leur préparation contraignante. Cependant, ils présentent des propriétés adaptées aux exigences de l'empreinte implantaire : une stabilité dimensionnelle importante, un module d'élasticité idéal et une grande hydrocompatibilité. Un mélangeur automatique permet une plus grande ergonomie et un mélange homogène du matériau d'empreinte, ce qui simplifie et rend plus fiables les empreintes destinées à la prothèse fixée sur implants.

Summary

Impressions for implant-supported prosthesis: polyethers' advantages

The making of an implant-supported prosthesis requires an impression which perfectly determines the respective position of implants as well as their position in relation to the peripheral elements. The precision of the cervical limit is not essential because perfectly reproduced by the series of manufactured pieces. The absence of desmodontis around the implants imposes that the prosthetic framework should adapt precisely and passively to the implant abutments. The material used for this type of impression must then have optimal characteristics of stability, reliability and faithfulness. Polyethers were hardly used because of their difficult handling and their preparation. However, they show properties adapted to the implant impression procedures: an important dimensional stability, an ideal unit of elasticity and a high hydro compatibility. An automatic blender allows a greater ergonomics and a homogeneous mixture of the impression material witch simplifies the impressions meant for an implant-supported fixed prosthesis and makes them more reliable.

Key words

implant, impression, polyether.

L'empreinte est une étape primordiale lors de la réalisation des restaurations prothétiques. C'est elle qui permet le transfert des données cliniques au laboratoire de prothèses.

La qualité de l'empreinte est déterminante pour garantir la précision de l'ajustement des pièces prothétiques. C'est une phase délicate, pour laquelle le choix de la technique et du matériau doit être adapté au type de restauration prévue.

Particularités de l'empreinte en implantologie

Dans le cas de l'implantologie, la précision dimensionnelle est plus importante que celle des états de surfaces enregistrés, ce qui différencie les objectifs de l'empreinte par rapport celle destinée à la prothèse fixée sur dents naturelles. En effet, lorsque l'on utilise des transferts d'empreintes et des répliques d'implants, la précision d'adaptation de l'implant avec la connexion prothétique est déterminée par la qualité de l'usinage et ne dépend pas de celle de l'empreinte.

En prothèse sur implants, l'empreinte doit être fidèle à la situation clinique et ne doit subir aucune déformation ou altération dimensionnelle. Dans le cas contraire, l'armature prothétique est réalisée sur un moulage de travail erroné pouvant provoquer des défauts d'adaptation et des contraintes sur les implants[1].

La mobilité permise à la dent par l'intermédiaire de son desmodonte, qui varie de 50 à 100 mm environ [2], permet de compenser une très légère imprécision des prothèses fixées. En revanche, la mobilité maximale observée au niveau d'un implant ostéo-intégré, toujours inférieure à 25 mm [3,4], n'autorise pas de compensation si des contraintes mécaniques lui sont appliquées par l'intermédiaire de chapes prothétiques défectueuses ; or, ces contraintes sont un facteur de complications immédiates ou à long terme [5, 6et 7].

Plusieurs techniques d'empreinte sont envisageables pour répondre aux exigences de fidélité (reflétant la capacité d'enregistrer une situation clinique avec précision, concernant aussi bien la précision dimensionnelle que de la définition des états de surface) et de fiabilité (reflétant la capacité à obtenir des répliques fidèles à la situation clinique quelles que soient les conditions).

Après un rappel des différentes exigences liées aux principales techniques d'empreinte destinées à la prothèse sur implants, cet article met en évidence l'intérêt de l'utilisation des polyéthers et de leur mode de préparation à l'aide de mélangeurs automatiques.

Techniques d'empreintes en prothèse sur implants

Technique des transferts repositionnés

Les transferts sont vissés sur des piliers à épaulement (fig. 1a à 1c, ou directement sur les implants. Qu'il s'agisse de prothèse fixée ou de prothèse amovible complète stabilisée, l'empreinte est réalisée en un seul temps, avec un porte-empreinte individuel ou standard, en utilisant de préférence un matériau de la famille des élastomères en une seule viscosité. Après la prise, lors de la désinsertion de l'empreinte (fig. 1d), les transferts restent fixés aux piliers ou aux implants. Ils sont ensuite récupérés, puis vissés ou transvissés sur les répliques des piliers ou des implants et replacés dans l'empreinte (fig. 1e). Le repositionnement est guidé grâce aux méplats et aux cannelures du transfert. On réalise ensuite le traitement de l'empreinte (fig. 1f et 1g). C'est une technique facile à réaliser, mais des imprécisions peuvent apparaître au cours du repositionnement du transfert d'empreinte. Les risques de déformation les plus fréquents sont liés à un volume de matériau insuffisant autour des transferts ou bien à des angulations très marquées des transferts entre eux. La désinsertion de l'empreinte entraîne alors une déformation élastique résiduelle ou une déchirure du matériau.

Technique des transferts transvissés et emportés ou pick-up

Les transferts sont transvissés sur les implants (fig. 2a et 2b). Le porte-empreinte individuel est fenêtré en regard des transferts placés en bouche (fig. 2c). L'empreinte est réalisée en un seul temps. Avant la polymérisation du matériau, on vérifie que les vis de transfert sont accessibles. Lorsque la prise du produit d'empreinte est effective, les transferts sont dévissés pour être emportés lors du retrait de l'empreinte. Les répliques d'implants sont ensuite transvissées sur les transferts solidaires de l'empreinte (fig. 2d et 2e). Cette technique est plus sécurisante que la précédente car l'erreur potentielle de repositionnement des transferts est éliminée. Parfois, pour compenser une éventuelle déformation liée au matériau d'empreinte, on peut solidariser les transferts entre eux avant l'empreinte, à l'aide d'une résine acrylique calcinable, ayant un faible coefficient de contraction à la polymérisation [8].

Technique avec transferts clipés et emportés ou snap on

Lorsque l'ouverture buccale est réduite et ne permet pas de transvisser les transferts d'implants classiques, on peut utiliser des transferts en matière plastique clipés sur les piliers prothétiques. Lors de la désinsertion, les transferts sont emportés dans l'empreinte. Les répliques des piliers ou des implants sont alors clipées à leur tour sur les transferts emportés dans l'empreinte avant la coulée du matériau de réplique. La technique nécessite un espace suffisant entre l'implant et les dents collatérales, ménageant assez de place pour le transfert et le matériau d'empreinte. (fig. 3a à 3d .

Pour toutes les techniques utilisant des transferts d'empreintes, il est contre-indiqué de réaliser une empreinte en deux temps (wash technique). L'empreinte en un seul temps est préconisée, avec une ou deux viscosités en fonction du produit utilisé.

Choix du matériau pour la réalisation d'une empreinte implantaire

Pour appliquer ces techniques d'empreinte, le choix du matériau d'empreinte a son importance. Il doit respecter un cahier des charges précis pour ne pas compromettre le résultat final [9] :

• le matériau doit présenter une grande viscoélasticité et une déformation résiduelle faible après sa prise, pour limiter les risques de déformation lors de la désinsertion et de la manipulation des transferts (repositionnement, vissage des répliques) ;

• il doit être facile à mettre en oeuvre ;

• il doit être à la fois rigide et facile à désinsérer après sa prise, sans risque de déchirure ;

• le temps de travail doit être suffisant pour permettre un mélange homogène ;

• le temps de prise doit être court pour limiter les risques de déformation avant la prise et pour un meilleur confort du patient ;

• le matériau doit être utilisable et conserver ses propriétés quelle que soit la technique d'empreinte choisie ;

• il doit permettre un enregistrement précis des tissus mous autour de l'implant, notamment dans le secteur antérieur, pour matérialiser le profil d'émergence du pilier ;

• il doit être compatible avec les matériaux de réplique utilisés :

- le plâtre pour réaliser la coulée de l'empreinte,

- les résines époxy et polyuréthane, parfois utilisées comme matériau de réplique,

- le silicone pour réaliser la fausse gencive, qui permet de matérialiser l'aspect des tissus mous autour du col implantaire et/ou du pilier.

Intérêt des polyéthers dans l'empreinte implantaire

Les polyéthers possèdent les propriétés chimiques et physiques qui répondent au cahier des charges précédemment cité [9, 10, 11, 12, 13et 14].

Propriétés chimiques

Les polyéthers sont des polymères de haut poids moléculaire.

Le macromonomère se compose d'une longue chaîne sur laquelle alternent des atomes d'oxygène et des groupements alkyles. Les extrémités de ces chaînes portent des groupes cycliques (groupement éthylène-imines), servant de sites lors de la polymérisation ionique. Ces groupements très réactifs s'ouvrent sous l'effet du starter cationique contenu dans le catalyseur. Le groupement cyclique ouvert se change lui-même en cation, qui va à son tour ouvrir d'autres cycles.

Cette polymérisation est de type ionique, aboutissant à une réaction de poly-addition qui engendre très peu de variation dimensionnelle puisqu'il n'y a pas de libération de produits de réaction.

Les excipients anorganiques confèrent au matériau une grande rigidité. Les plastifiants (réseau de triglycérides) sont responsables de la viscosité du matériau avant la prise et de leur très faible déformabilité après polymérisation.

Propriétés physiques

Les polyéthers présentent un comportement hydrophile avant et après la prise, même après une désinfection (hydrophilie naturelle due à la polarité des groupements éthylène-imines, alors que les polyvinylsiloxanes sont hydrophobes) [9,10]. Ceci leur confère une excellente mouillabilité sur des surfaces humides (supérieure à celle d'autres élastomères de viscosité égale, mais inférieure à celle des hydrocolloïdes) [10,12]. Cette propriété n'est pas primordiale dans le cadre des empreintes implantaires puisque l'humidité autour des implants et des transferts connectés n'a pas d'incidence sur la définition des répliques d'implants utilisées. Elle reste très intéressante pour obtenir une définition correcte des tissus mous péri-implantaires, ainsi que dans le cas où les préparations de dents naturelles situées sur la même arcade sont enregistrées dans le même temps.

Les caractéristiques liées à la viscosité des polyéthers ont été modifiées ces dernières années (Penta soft®). La thixotropie, ou plus justement la viscosité de structure, obtenue en partie par l'addition de triglycérides, engendre une plasticité bien adaptée à la prise d'empreinte avant la prise du matériau [9].

La stabilité dimensionnelle est importante si l'humidité est faible [14]. La déformation permanente est alors comparable à celle des polyvinylsiloxanes [12,13].

La coulabilité élevée des polyéthers liée à l'hydrophilie et au comportement viscoélastique [10,12] ainsi que la précision d'enregistrement de l'état de surface (20 mm) [10,15] en font des matériaux bien adaptés à la réalisation des moulages de travail avec divers matériaux de réplique au laboratoire.

Le temps de travail à 23 °C est de 2 minutes et 45 secondes. Le temps de prise est de 6 minutes et il est influencé par la température. La durée de travail assez longue peut être exploitée lors d'empreintes dans des cas complexes. La phase de transition entre le temps de travail et l'état polymérisé typique des polyéthers est appelée snap set. Cette phase de transition, c'est-à-dire le passage d'un matériau plastique à un matériau élastique, est rapide [16]. Les polyvinylsiloxanes ont une prise plus progressive et plus lente, rendant le temps de travail plus limité [9,10]. Plus la phase de transition est rapide, plus les risques d'imprécision et de tirage diminuent.

Intérêt clinique et traitement de l'empreinte

Dans le passé, les polyéthers étaient peu utilisés, présentant l'inconvénient d'une haute viscosité avec une manipulation difficile, conduisant à un mélange poreux et non homogène.

Depuis quelques années, les mélangeurs automatiques permettent avec rapidité, simplicité et économie de matériau d'obtenir une empreinte homogène exempte de bulles d'air [11]. Les mélangeurs automatiques offrent beaucoup d'avantages. Le remplissage du porte-empreinte est précis, rapide et sans débordement. Le dosage base/catalyseur (5/1) est réalisé automatiquement et assure de manière constante et reproductible un mélange homogène. Le mélangeur optimise l'hygiène, car la contamination de l'appareillage est limitée (l'opérateur ne touche qu'un bouton d'activation). La quantité précise et adaptée de produit entraîne une diminution des déchets (seulement 1,5 ml est perdu au niveau de la seringue d'injection) et contribue à un effort écologique.

Dans le cadre de l'implantologie, plusieurs points positifs peuvent donc être relevés avec l'utilisation des polyéthers. Leur viscosité est adaptée en permettant la réalisation d'empreintes, en simple ou double viscosité, non compressives. Leur caractère hydrophile et leur aptitude à mouiller les surfaces dentaires, muqueuses et métalliques (bon contact obtenu sur le transfert) permettent l'enregistrement de cas de prothèse mixte. Il y a moins de bulles et moins de tirage [7].

La dureté et la rigidité favorisent la rétention du transfert dans l'empreinte, même en cas de formes complexes. Il y a moins de risque de déplacement dans l'empreinte lors du repositionnement des transferts et lors du revissage des répliques implantaires de laboratoire sur les transferts avant la réalisation du moulage. La solidarisation des transferts avec de la résine chémopolymérisable calcinable en cas d'empreinte implantaire plurale n'est pas nécessaire [12,13].

Les polyéthers sont compatibles avec les matériaux de réplique : plâtre, résine époxy, polyuréthanes. De plus, il a été montré que l'on peut couler 2 ou 3 fois une empreinte réalisée avec des polyéthers sans perte de précision [13], ce qui présente l'avantage de pouvoir réaliser des répliques de moulages.

La désinfection est possible sans altérer le matériau [17]. Un bain dans une solution de glutaraldéhyde pendant 10 minutes est la méthode recommandée [18]. L'utilisation des tensioactifs est contre-indiquée.

Le délai de traitement de l'empreinte est de 1 heure à 7 jours [12,19] mais, comme pour tous les matériaux, l'empreinte doit être traitée le plus rapidement possible pour limiter les risques de variations dimensionnelles, sources potentielles d'une mauvaise adaptation des chapes prothétiques.

L'inconvénient reste la difficulté de désinsertion de l'empreinte ainsi que du moulage après traitement de l'empreinte. Le retrait est rendu difficile par effet d'aspiration et du fait de la mouillabilité du produit qui peut s'immiscer dans les plus petits interstices (les embrasures importantes et les intermédiaires de bridges doivent être comblés). Pour faciliter la séparation du moulage de l'empreinte, il est recommandé d'humidifier l'empreinte avant la coulée.

L'Impregum Penta soft® est un polyéther qui a été amélioré pour pallier ces inconvénients. La proportion des excipients de remplissage a été réduite pour diminuer la dureté finale du matériau solidifié et faciliter le retrait.

Pour conserver une viscosité similaire, les proportions de plastifiants de haute et basse viscosités ont été modifiées.

L'Impregum Penta soft® est préparé automatiquement dans le mélangeur Pentamix 2® qui permet de garnir facilement le porte-empreinte et de remplir la seringue d'injection (fig. 4 à 7).

Le cas présenté permet d'illustrer les possibilités de prise d'empreinte de préparations dentaires et d'émergences implantaires. L'édentement de 24, 25 et 14 est traité par la mise en place d'implants non enfouis. La 15 présente une fracture longitudinale et est remplacée par un implant. Les 16 et 26 sont conservées et préparées classiquement (fig. 8a à 8c.

Conclusion

Les nombreuses améliorations apportées aux polyéthers, notamment dans leur présentation et leur manipulation, permettent d'exploiter leurs propriétés au maximum. Il existe notamment une parfaite adéquation entre viscosité initiale et rigidité après la prise, contrairement aux silicones monophasés, ce qui permet d'éviter les déformations ou déchirures lors du retrait. Leur utilisation en implantologie paraît être particulièrement simple et adaptée.

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