Revue de synthèse des procédures d'augmentation osseuse pour les traitements implantaires - Cahiers de Prothèse n° 137 du 01/03/2007
 

Les cahiers de prothèse n° 137 du 01/03/2007

 

SYNTHÈSES

Éric Robbiani  

Comment ?

Le protocole de cette étude a été déterminé a priori et mis en ligne sur le site de la base de données Cochrane. Pour diminuer les biais, seules les études cliniques randomisées ont été retenues dans cette revue de synthèse. Ces études devaient comporter des informations sur la comparaison des protocoles d'augmentation osseuse et sur le devenir des implants. Le traitement des conséquences des péri-implantites fait l'objet d'une autre revue de synthèse....


Comment ?

Le protocole de cette étude a été déterminé a priori et mis en ligne sur le site de la base de données Cochrane. Pour diminuer les biais, seules les études cliniques randomisées ont été retenues dans cette revue de synthèse. Ces études devaient comporter des informations sur la comparaison des protocoles d'augmentation osseuse et sur le devenir des implants. Le traitement des conséquences des péri-implantites fait l'objet d'une autre revue de synthèse. Au total, 11 critères ont été évalués : échecs prothétiques, implantaires, ou de la procédure d'augmentation ; complications majeures sur le site donneur ou le site receveur ; satisfaction du patient et du clinicien, gain osseux vertical et horizontal, durée du traitement et coût global. La méthodologie de collecte et d'analyse a été décrite dans un article de 2005. Les données ont été collectées jusqu'au 1er octobre 2005. Des analyses statistiques ont été utilisées avec comme unité le patient et non la technique ou l'implant. Sur les 30 études retenues, 17 ont été exclues pour des raisons bien précisées. Les critères d'inclusion et d'exclusion des études sont listés. La qualité méthodologique des 13 études retenues et les risques de biais sont évalués pour chaque étude.

Et alors ?

Un total de 332 patients a été traité dans ces 13 études. Aucune méta-analyse n'a pu être réalisée, car il n'existe pas d'étude comparant des interventions similaires. La taille des groupes dans ces études est souvent faible.

Trois études évaluent l'intérêt des greffes osseuses :

- pour le traitement des mandibules très résorbées, l'utilisation des implants courts est préférable à la réalisation de greffe d'os iliaque ;

- pour le traitement de fenestrations, l'utilisation de membrane non résorbable permet de façon statistiquement significative une régénération osseuse plus importante que sans membrane. L'intérêt pour le patient n'est pas prouvé ;

- pour les comblements autour des implants placés immédiatement dans des sites d'extraction, il n'y a pas suffisamment de preuve pour les justifier ou les réfuter.

Dix études évaluent la technique la plus efficace dans une situation clinique donnée :

- les substituts osseux (Bio-Oss® et Cerasorb) sont aussi efficaces que l'os autogène pour combler les sinus des maxillaires fortement résorbés. Des études avec des échantillons plus larges sont nécessaires ;

- l'ostéodistraction et diverses techniques de ROG permettent des gains osseux verticaux. L'évaluation du rapport bénéfice/risque est nécessaire pour ces techniques ;

- aucune technique d'augmentation osseuse n'est supérieure aux autres dans les cas de fenestration ;

- il n'y a pas de preuve suffisante pour prouver la supériorité d'une technique d'augmentation osseuse autour d'implants placés immédiatement dans des sites d'extraction ;

- les BMP (rhBMP-2) utilisés en association avec du Bio-Oss® pourraient promouvoir une formation osseuse latérale autour des implants ;

- l'efficacité des autres agents comme les PRP n'est pas prouvée ;

- l'os autogène récupéré dans les lignes d'aspiration augmenterait le risque d'infection.

La qualité méthodologique de cette revue de synthèse est excellente, ce qui donne du poids aux recommandations qui en découlent.

Des études sur des groupes plus larges sont nécessaires pour augmenter la puissance des recommandations.

À retenir :

De nombreuses techniques, divers biomatériaux ou produits « actifs » existent dans des indications différentes pour augmenter le volume osseux. La combinaison des matériaux et des techniques rend les résultats des procédures difficilement comparables. Plusieurs revues de synthèse ont été publiées sur ce thème. Leur méthodologie ne permet pas de dégager des recommandations fiables. L'objet de cette synthèse est de déterminer si une technique d'augmentation osseuse est supérieure aux autres en termes de succès, fonction, effets indésirables et satisfaction du patient. Un autre objectif est de déterminer si ces procédures sont utiles et si oui, dans quelles indications. Treize études ont été utilisées pour réaliser cette revue de synthèse. Les conclusions sont les suivantes :

• les procédures de greffes osseuses importantes sur des mandibules très résorbées ne sont pas justifiées. Des implants courts sont indiqués ;

• les substituts osseux (Bio-Oss®, Cerasorb) peuvent remplacer l'os autogène pour combler les sinus des maxillaires très résorbés ;

• les procédures de régénération osseuse guidée (ROG) et de distraction osseuse permettent des gains osseux verticaux ;

• il n'est pas prouvé qu'il soit nécessaire de combler l'espace autour des implants placés immédiatement après une extraction. La combinaison Bio-Oss®-membrane permet d'obtenir une limite gingivale plus coronaire que la membrane seule ;

• il y a plus d'os régénéré autour de fenestration avec des membranes non résorbables que sans membrane. L'intérêt de cet os n'est pas clair ;

• les BMP peuvent augmenter la formation osseuse autour d'implants et de Bio-Oss®. Il n'y a pas de preuve pour les autres produits tels que les PRP.