Complémentarité des techniques implantaires et piézographiques en prothèse amovible complète

Actuellement, l'édentement total demeure un handicap fréquent malgré les progrès obtenus par la prévention. L'allongement de la durée de la vie ne fait qu'accroître son incidence dans la population. Dans ce contexte, les situations où la résorption osseuse fait disparaître les éléments nécessaires à la stabilité des prothèses amovibles sont de plus en plus fréquentes. Les odontologistes confrontés à cette difficulté ont envisagé plusieurs solutions [¹, ², ³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹et ¹²]. Parmi eux, Klein [⁸] a apporté sa contribution en développant la technique piézographique en France pour concevoir des prothèses en harmonie avec les praxies buccales et ainsi les stabiliser dans les cas difficiles, notamment à la mandibule. Dans le même but, l'évolution considérable de l'implantologie depuis les travaux de Brånemark et al. [⁴,¹³] ne cesse de faire diminuer les difficultés liées au manque de stabilité des prothèses et ceci grâce à des systèmes d'attachements supra-implantaires.

Cet article est le fruit d'une réflexion commune sur la piézographie et la prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI). Ces 2 techniques ont été largement utilisées et chacune a prouvé son efficacité et ses limites dans leurs indications respectives. Il est apparu intéressant de les utiliser chez un même patient, en mettant en évidence les complémentarités de chacune.

Le protocole proposé est mis en pratique pour un cas clinique avec la mise en oeuvre de la technique piézographique lors de la réalisation d'une PACSI. Une analyse des différentes étapes de conception prothétique est discutée en conclusion.

Présentation d'un cas

État initial

La patiente, âgée de 69 ans, édentée depuis 25 ans environ, a 2 doléances :

- elle se plaint de l'instabilité de sa prothèse mandibulaire ;

- elle souhaite refaire sa prothèse maxillaire, car elle trouve que ses dents sont trop visibles et que sa lèvre supérieure se projette en avant. Ainsi, selon elle, son visage a perdu de son naturel depuis cette dernière réalisation.

Une dysharmonie est mise en évidence entre le soutien des tissus et les anciennes prothèses. L'aspect du visage donne une impression de fixité (fig. ¹ à ³). La résorption osseuse mandibulaire (fig. ⁴) est de niveau V selon la classification de Atwood [¹⁴]. Celle-ci ne permet pas à la surface d'appui de jouer son rôle dans la stabilisation et la rétention. La tonicité labiale inférieure étant importante, on sent, à la palpation, la proximité des insertions musculaires (sangle buccinato-labiale) avec la crête osseuse.

Suite à cet examen clinique, des explications sur l'origine des motifs d'insatisfaction ressentis sont exposées :

- les insertions musculaires déstabilisantes ;

- l'absence de crête osseuse mandibulaire favorable (fig. ⁴).

Décision thérapeutique

La solution implantaire est d'emblée évoquée avec la réalisation d'une PACSI mandibulaire et d'une prothèse complète conventionnelle maxillaire. La patiente, très coopérante et motivée pour résoudre « ses problèmes d'appareils », approuve la proposition thérapeutique. Devant la difficulté, il est apparu intéressant, en nous inspirant des travaux de Bari [¹] d'utiliser la technique piézographique pour réaliser une PACSI pour plusieurs raisons :

- la patiente a toujours eu des difficultés lors de la phonation après la pose de ses prothèses. Nous espérons améliorer cette fonction en réalisant des empreintes fonctionnelles phonétiques ;

- la patiente énonce des desiderata bien précis, en particulier celui de redonner à son visage un « aspect naturel », sans aller jusqu'au rajeunissement. De plus, elle présente une légère asymétrie labiale créant un sourire particulier. La piézographie devrait permettre de stabiliser les prothèses en relation avec les tissus péri-prothétiques dans leur position actuelle. Elle modifie donc peu le visage, contrairement à des prothèses réalisées pour soutenir les tissus dans une position où les marques du temps tendront à s'estomper. La patiente n'a jamais découvert ses dents et pense que sa prothèse actuelle les exposent trop. La réalisation de prothèses piézographiques semble être indiquée dans ce cas ;

- la patiente est motivée et très coopérante. L'utilisation des techniques piézographiques augmente le temps de conception et astreint la patiente aux exercices phonatoires. Ces deux qualités sont essentielles pour faciliter la réalisation ;

- le fait de faire participer la patiente activement à son traitement est reconnu comme un facteur d'intégration important [¹²] ;

- l'absence de contre-indication tant générale que locale rend possible la réalisation d'un traitement implantaire. L'aspect financier est abordé et la patiente est favorable à la pose de 2 implants para-symphysaires. Le choix du système d'attachement sera fait après des examens d'imagerie complémentaires et un montage directeur.

Traitement

Pour réaliser les empreintes primaires, 2 méthodes ont été appliquées : la technique du fil selon Klein (fig. ⁵) et l'empreinte au plâtre avec porte-empreinte préfabriqué (fig. ⁶). C'est l'empreinte au plâtre qui a été retenue pour les raisons suivantes :

- l'empreinte « libre » n'a pas permis d'enregistrer facilement les niches rétro-molaires ;

- la précision d'enregistrement des surfaces d'appui s'est révélée aléatoire et ceci même après plusieurs lavis. Cette imprécision est due au fait que l'empreinte de la crête est en grande partie réalisée sans pression de l'opérateur, ni pression occlusale. Seule la plasticité du matériau permet le recouvrement des surfaces d'appui, le fil ne servant que de tuteur. L'empreinte au plâtre réalisée sous pression digitale légère offre ici une meilleure reproduction anatomique avec toutefois des limites en surextension (fig. ⁵).

L'empreinte maxillaire est réalisée à l'alginate, avec un porte-empreinte de Schreinemakers en suivant le protocole classique, le traitement du maxillaire ne posant pas de problèmes particuliers. Puis, la confection d'un porte-empreinte individuel permet la réalisation de l'empreinte secondaire maxillaire. L'examen des surfaces d'appui met en évidence un raphé médian qu'il faut décharger lors de la réalisation du porte-empreinte individuel [⁷,¹⁵].

La confection d'une base en résine transparente sur le moulage mandibulaire en plâtre est ensuite effectuée. Cette base, dépourvue de bourrelet, est placée en bouche et réglée pour obtenir une stabilité irréprochable tant en statique que lors de la mobilisation des tissus péribuccaux (fig. ⁷).

Une fois la base en résine parfaitement stabilisée, la piézographie proprement dite peut être réalisée. La technique de Samoian est mise en oeuvre, elle comprend 4 étapes [¹⁶] :

- le modelage des secteurs latéraux ;

- l'évaluation du plan d'occlusion référentiel ;

- le modelage du secteur antérieur ;

- le surfaçage.

La maquette piézographique correspond à l'aboutissement de cette séquence (fig. ⁸).

L'empreinte de surfaçage après le coffrage et la coulée permet d'obtenir le moulage secondaire. La technique piézographique nécessite une étape de laboratoire spécifique pour conserver les informations des extrados en termes de volume et d'orientation : c'est la réalisation des clés en plâtre des versants linguaux et vestibulaires du bourrelet (fig. ⁹).

Ces clés permettent de réaliser facilement une réplique en résine transparente de la maquette piézographique. Celle-ci doit être préparée pour insérer les repères radio-opaques. Elle est percée sur toute sa hauteur à l'emplacement approximatif des canines, que l'on situe par rapport aux commissures labiales, au frein mandibulaire médian, ou aux repères de l'indice de Lee. Les puits sont réalisés parallèlement entre eux. Puis, des rainures sont créées horizontalement sur les versants vestibulaire et lingual en restant parallèles au plan d'occlusion déterminé. Les lacunes ainsi créées sont comblées à l'aide d'un ciment à l'oxyde de zinc-eugénol. Le guide est prêt pour les différents examens d'imagerie (fig. ¹⁰).

Trois examens sont pratiqués : (téléradiographie de profil (fig. ¹¹), orthopanthomogramme (fig. ¹²) et scanner (fig. ^13a à ^13c) avec le guide en bouche. Tous révèlent la corrélation entre le couloir prothétique déterminé par la maquette au moyen de la phonation et l'infrastructure osseuse sous-jacente.

Sur le moulage mandibulaire, une simulation de l'emplacement prévu des 2 implants symphysaires est effectuée (fig. ¹⁴). Elle permet d'objectiver plus facilement l'espace interimplantaire et l'encombrement du système d'attachement, tout en visualisant parfaitement la forme de l'arcade mandibulaire. L'espace interimplantaire paraît limité pour accueillir 2 cavaliers sur une barre. Or, le choix d'un seul cavalier n'apportera pas une rétention suffisante. Le volume résiduel entre l'attachement et l'extrados est peu important. Ces 2 observations plaident en faveur du choix d'attachements axiaux de type O'Ring®.

D'autres considérations comme la complexité, la durée et le coût du traitement renforcent ce choix. Après avoir répondu aux demandes d'information de la patiente, son adhésion au projet est obtenue. La maintenance très simple de ce type de système, tant personnelle que professionnelle, plaide en sa faveur.

La pose de 2 implants parasymphysaires (Spline®, Zimmer Dental) de 10 mm pour 3,75 mm de diamètre est effectuée selon un protocole chirurgical en 2 temps au moyen du guide radiologique transformé en guide chirurgical (fig. ¹⁵).

Les empreintes secondaires sont réalisées selon les techniques classiques de la prothèse amovible complète, au maxillaire :

1. réalisation au laboratoire d'une plaque base en résine surmontée d'un bourrelet en Stent's ;

2. réglage des limites et marginage à la pâte de Kerr ;

3. empreinte de surfaçage à la pâte d'oxyde de zinc-eugénol (fig. ¹⁶).

Une base en résine transparente est réalisée sur le moulage (fig. ¹⁷). Dépourvue de bourrelet, elle servira de support pour confectionner, par des ajouts successifs de résine, le couloir prothétique.

La technique piézographique se déroule en 2 étapes cliniques :

- la première consiste en une évaluation de la dimension verticale phonétique minimale par la prononciation du phonème « SIS » qui élève la mandibule et comprime des cônes de résine déposés sur la base en résine maxillaire ;

- la deuxième matérialise le couloir prothétique au moyen de la phonation.

Cette séquence aboutit à une maquette piézographique (fig. ¹⁸) et à contrôle de son incidence sur le profil.

L'évaluation de la relation maxillo-mandibulaire dans le sens vertical ayant été fixée par la séquence précédente, il ne nous reste plus qu'à déterminer cette relation dans les sens transversal et sagittal. Dans un souci de cohérence de conception prothétique, nous utiliserons encore la phonation pour positionner la mandibule par rapport au maxillaire dans ces 2 plans. Klein a observé que la prononciation de la voyelle « E » place la langue, et la mandibule, dans une position moyenne dans le sens antéro-postérieur. De plus, la phonation est une fonction qui provoque le centrage des éléments qui la produisent. C'est pourquoi Samoian qualifie cette relation de « centrale ». L'utilisation de cette technique est difficile et demande une expérience particulière du praticien et une bonne coopération de la patiente. La relation obtenue est validée par un enregistrement en déglutition [⁸,¹⁶].

Avant l'enregistrement de la relation mandibulo-maxillaire, le moulage maxillaire est transféré sur un articulateur semi-adaptable au moyen de l'arc facial. Puis, les maquettes sont solidarisées au moyen de pâte oxyde de zinc-eugénol après la prononciation du phonème « E ».

L'essayage esthétique et le montage complet des dents permettent de valider le projet prothétique. L'examen de profil fait apparaître un aspect du visage plus naturel qu'auparavant. Le soutien de la lèvre supérieure est satisfaisant. La vue de face montre que la patiente découvre peu ses incisives maxillaires. Le sillon labio-mentonnier reste marqué. Le montage et le soutien des téguments sont approuvés par la patiente. Elle est satisfaite de retrouver un visage qu'elle apprécie mieux. Une dissymétrie labiale subsiste lors de la découverte des dents maxillaires. L'harmonie naturelle du visage est ainsi respectée (fig. ¹⁹ et ²⁰).

Le montage complet sur cire (fig. ²¹ et ²²) permet les contrôles phonétiques habituels. La langue trouve naturellement ses appuis. Au moyen de phonèmes comme le « S », l'espace libre est vérifié en observant les rapports entre les incisives maxillaires et mandibulaires.

La prise d'empreinte terminale nécessite quelques précautions : une PACSI sur deux implants est considérée comme une prothèse muco-portée et implanto-stabilisée. L'empreinte fonctionnelle réalisée en 2 temps, autrement appelée empreinte dissociée, respecte la dualité tissulaire, nécessaire à ce type de prothèse :

- 1^er temps : empreinte de surfaçage de la surface d'appui réalisée sous pression digitale. Le matériau doit être choisi avec un temps de travail suffisamment long pour que le patient réalise les mouvements extrêmes de la musculature afin d'éviter toute surextension ;

- 2^e temps : empreinte de situation des implants réalisée sous pression occlusale. Le matériau choisi doit être suffisamment précis et rigide pour permettre le repositionnement exact des répliques des piliers [⁵,⁶].

Pour ce faire, nous avons donc réalisé au laboratoire une réplique en résine transparente de la maquette en cire mandibulaire.

Le premier temps de l'empreinte est réalisé avec un polysulfure de moyenne viscosité (Permlastic®, Kerr). Il présente l'avantage d'un temps de travail suffisant permettant au patient de mobiliser les structures péri-prothétiques. Le matériau est disposé sur l'intrados de la réplique (enduite de l'adhésif correspondant), puis celle-ci est insérée en bouche. Il est maintenu sous pression digitale pendant que la patiente effectue des mimiques et des protractions de la langue, en attendant la prise complète du produit à empreinte (fig. ²³).

L'empreinte de position des implants est ensuite effectuée. La réplique est nettoyée en regard des puits pour permettre l'application de l'adhésif correspondant au matériau prévu pour cette empreinte. L'empreinte est réalisée sous pression occlusale avec un silicone réticulant par addition de faible viscosité jusqu'à la prise complète du matériau. Après désinsertion, les répliques des patrices sont repositionnées dans l'empreinte avant sa coulée (fig. ²⁴). Le transfert sur articulateur se fait avant le démoulage de l'empreinte.

L'insertion prothétique impose les contrôles d'usage : zones sensibles à la pression, tests phonétiques, et équilibration occlusale immédiate. Puis, la patiente peut apprécier le rendu esthétique de ses prothèses. À nouveau, elle constate avoir retrouvé un visage plus naturel (fig. ²⁵ et ²⁶).

La figure ²⁷ synthétise ce protocole.

Les conseils d'hygiène et d'utilisation sont prodigués. Le suivi est maintenant assuré depuis près de 2 ans à raison d'une visite tous les 7 mois environ.

Discussion

Pour la prise en charge thérapeutique de ce cas clinique, le choix d'une PACSI mandibulaire a permis de résoudre avantageusement les problèmes d'instabilité prothétique mandibulaire. Les appréciations de la patiente sur le confort prothétique ont confirmé le bien-fondé de cette orientation. Ses nouvelles prothèses lui permettent de consommer à nouveau des aliments qu'elle avait écartés de son alimentation.

Sur le plan esthétique, la demande était de redonner non pas un visage plus jeune mais plutôt un visage plus naturel. La patiente souriant peu et comme l'ont montré les différents essais esthétiques, c'est davantage le soutien des tissus, apporté par les prothèses, plutôt que « les dents » en elles-mêmes, qui a été prééminent. Ce souhait, moins fréquent que le rajeunissement du visage, nous a orientés inéluctablement vers les résultats des techniques piézographiques sur le visage des patients appareillés.

Nous avons donc mis en pratique la technique piézographique [¹⁶] pour exploiter la phonation. La patiente s'est révélée très coopérante et une relation de confiance s'est instaurée. Elle a été tout d'abord surprise d'être sollicitée à ce point pour la réalisation de ses futures prothèses, puis elle s'est habituée peu à peu et a fini par trouver cela normal et même profitable. Même si le rôle de la coopération du patient sur la réussite du traitement est soumis à discussion [⁷], il semble que pour ce cas particulier, les techniques piézographiques ont permis une intégration plus progressive des prothèses. Les différents essayages comme la mise en place de la prothèse se sont déroulés dans la sérénité pour la patiente comme pour l'équipe soignante. Peu de retouches ont été nécessaires.

Le visage de la patiente présente à l'issue du traitement un aspect très naturel. La piézographie a confirmé le rapport de classe II de Ballard, suggéré par des photographies avant l'édentation. Ce décalage antéro-postérieur entre le maxillaire et la mandibule provoque une béance horizontale importante entre les blocs incisivo-canins. La lèvre inférieure interfère alors sur les incisives maxillaires et le sillon labio-mentonnier se trouve donc très marqué. Ce décalage provoque un léger sifflement lorsque l'élocution est très rapide. En accord avec la patiente, le décalage a été conservé pour son importance esthétique et jusqu'à présent, l'intégration phonétique est acquise.

Dans d'autres situations cliniques, il pourrait être intéressant de se rapprocher des travaux de Blondin sur l'espace de Donders pour limiter les meulages nécessaires pour monter les dents dans le couloir prothétique [³].

Pour ce cas, la piézographie a permis de déterminer ce couloir prothétique plus aisément qu'avec une méthode traditionnelle, sans pour autant pratiquer les meulages vestibulaires et linguaux diminuant la surface occlusale. Celui-ci est en corrélation directe avec l'os sous-jacent autant dans sa position que dans son orientation. Il semble que forme et fonction soient ici intimement liées.

La technique piézographique a facilité la recherche du « naturel ». Pourtant, cet intérêt est le plus souvent vu comme un inconvénient face à des techniques comme les prothèses amovibles complètes supra-implantaires qui permettent de réaliser des prothèses « rajeunissant » le visage. Un montage identique aurait pu vraisemblablement être obtenu par une technique plus conventionnelle, mais seulement au prix de nombreux essayages pouvant être considérés par le patient comme un manque de méthode. Il est donc important de rappeler que l'application de telle ou telle technique doit s'appuyer sur des indications claires. Le protocole mis en place est peu courant, car il correspond à une situation clinique précise et à des desiderata bien définis de la part de la patiente. Il ne doit et ne peut être appliqué systématiquement en PACSI sous peine d'échec esthétique.

Les implants ont été posés et la prothèse réalisée en fonction d'un couloir prothétique correspondant à une zone d'équilibre entre des forces opposées déstabilisatrices. Lors des séances de contrôle, il est apparu intéressant d'observer les différentes parties des attachements, pour tenter de déterminer si « ce centrage fonctionnel de la prothèse » a une quelconque influence sur l'usure des systèmes d'attachements et sur l'efficacité rétentive à long terme. Un contrôle a été fait à 3 mois, puis tous les 6 mois afin d'évaluer avec la patiente la rétention des attachements. Deux ans après la pose des prothèses, la patiente a constaté une baisse sensible de celle-ci nécessitant le remplacement des parties femelles. Au regard de la littérature qui énonce 15 % de remplacement des éléments rétentifs à 2 ans [⁷], ce seul cas ne permet pas de conclure à un bénéfice lié à ce centrage fonctionnel.

Conclusion

La réalisation de ce cas clinique a montré que piézographie et prothèse amovible complète supra-implantaire, en apparence opposées, peuvent être associées dans la réalisation de prothèses complètes. La piézographie a permis de répondre à la demande esthétique, mais aussi de faciliter l'intégration de la prothèse. L'implantologie, quant à elle, a permis de répondre aux exigences de stabilité de la prothèse mandibulaire.

bibliographie

• 1 Bari F. Prothèse fonctionnelle et piézographique en implantologie. Espace prothétique et implantologie. Inform Dent 1973;1:71-79.
• 2 Bellesort S.Traitement de surface et rétention des prothèses amovibles complètes. Cah Prothèse 1997;99:51-55.
• 3 Blondin R.Influence de la présence d'une maquette maxillaire sur l'enregistrement d'une piézographie mandibulaire. Thèse : 3^e cycle, Sciences odontologiques, Lyon, 1987.
• 4 Brånemark PI, Svensson B, Van Steenerghe D.Ten-year survival rates of fixed prosthesis on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implant Res 1995;6:227-231.
• 5 Fromentin O.Analyse critique des protocoles d'empreinte en prothèse amovible complète supra-implantaire. Cah Prothèse 1999;105:19-31.
• 6 Garcia J.Empreinte en prothèse totale amovible stabilisée par des implants et prothèses transitoires. Implantodont 2000;40:91-96.
• 7 Hüe O, Berteretche MV.Prothèse complète : réalité clinique et solutions thérapeutiques. Paris : Quintessence International, 2004.
• 8 Klein P.Prothèse piézographique, prothèse adjointe totale gériatrique. Paris : John Libbey Eurotext, 1988.
• 9 Mariani P, Stephan G.Implants et édentement total : quel protocole thérapeutique ? Cah Prothèse 2002;120:27-36.
• 10 Postaire M, Renouard F, Rignon-Bret JM.Conception des prothèses amovibles complètes supra-implantaires mandibulaires. Réal Clin 2003;14(2):199-212.
• 11 Tavitian P, Foti B, Tosello A, Bonfil JJ.Prothèse amovible de recouvrement sur implants. Cah Prothèse 2001;114:35-45.
• 12 Veyrune JL, Lassauzay C, Cornet A, Lescher J.Apports des implants dans le traitement de l'édentement total mandibulaire : revue de littérature. Cah Prothèse 2005;130:59-66.
• 13 Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T.Tissue-integrated prothesis. Osseointegration in clinical dentistry. Chicago : Quintessence, 1985.
• 14 Atwood D.Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J Prosthet Dent 1971;26:266-279.
• 15 Rignon-Bret C, Rignon-Bret JM.Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèse supraradiculaire et implantaire. Paris : Éditions CdP, 2002.
• 16 Samoian R.Apport des techniques piézographiques en prothèse adjointe totale. Actual Odontostomatol 1992;177:157-177.
• 17 Mariani P.Prothèse totale à complément de rétention implantaire : l'empreinte dissociée. Syn Prothet 2001;3(3):229-240.