Le dossier du patient en implantologie

Le dossier du patient en odontologie en général et en implantologie en particulier est un ensemble de documents indispensables. Il contribue à un exercice de qualité, permet de respecter les obligations légales et assure la traçabilité des actes de diagnostic, de prévention et des phases de traitement.

Un groupe de travail réuni par l'ANAES (1) a formulé, en mai 2000, des recommandations pour la tenue de ce dossier en odontologie avec la description et les possibilités d'organisation des données à recueillir [¹].

Des recommandations applicables à tous les exercices ont semblé préférables. Les dossiers types en fonction d'orientation spécialisée peuvent être élaborés sur ces bases.

Des référentiels d'auto-évaluation des pratiques en odontologie ont été édités par la HAS (2) et l'ADF (3) en novembre 2004 et en janvier 2006 [²,³]. Ils traitaient respectivement de l'information et du consentement du patient majeur et non sous tutelle dans le cadre de l'exercice libéral de la chirurgie dentaire et du dossier du patient en odontologie. Ils définissaient des objectifs pour l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) (4).

En 2004, ils visaient à améliorer l'information du patient sur ses soins, à recueillir son consentement et aussi améliorer le suivi clinique et la traçabilité des matériaux utilisés.

En 2006, il s'agissait d'identifier sans risque d'erreur un patient, de disposer des informations permettant de connaître son état de santé et ses habitudes de vie, de connaître l'état de la sphère orofaciale du patient, de retrouver l'historique des actes de diagnostic, de prévention, de soins effectués et d'organiser l'archivage du dossier pour respecter les obligations légales.

Indépendamment des recommandations, référentiels ou textes officiels qui régissent notre exercice et préconisent un type de dossier du patient, la tenue d'un dossier bien structuré est pour le praticien un élément essentiel à une bonne prise en charge globale de nos patients. Il matérialise une démarche systématique de la consultation odontologique décrite par Claude Valentin en 7 points [⁴] :

- identifier les raisons qui amènent le patient à consulter ;

- identifier les motifs qui le conduisent ou l'ont décidé à consulter ;

- identifier et définir des besoins de traitement à travers les examens cliniques et paracliniques ;

- fixer pour soi-même comme pour le patient des objectifs clairs de traitement ;

- choisir les moyens du traitement (...) ;

- définir les étapes, la durée et le coût de la mise en oeuvre ;

- définir les étapes de réévaluation et de contrôle.

Entretien clinique

Ce premier contact avec le patient doit se faire dans un espace calme, afin de favoriser un colloque singulier, et ne pas être perturbé ou interrompu. Il doit préciser l'état civil, les raisons qui l'ont amené à consulter et les motifs de consultation ainsi que l'état général du patient.

Pour l'état civil, le rapport de l'ANAES cite comme indispensables les données administratives suivantes :

- numéro de consultant (en pratique libérale, dans le cas d'exercice de groupe, un moyen d'identifier le praticien) ;

- nom, prénom, sexe, date et lieu de naissance ;

- adresse complète, téléphone personnel, numéro de Sécurité sociale ;

- date du premier soin ou rendez-vous ;

- coordonnées des correspondants, du tuteur, curateur ou tiers-payeur.

Il est aussi préférable, selon l'ANAES, de disposer des données suivantes :

- titre civil du patient (M., Mme, Mlle), profession, téléphone professionnel ;

- nom et prénom de l'assuré, codification de l'organisme de remboursement pour la part obligatoire, codification de l'assurance complémentaire ;

- date du dernier soin ou rendez-vous.

Ces données correspondent à un accord professionnel et sont intégrées dans la norme DSIO (données standard en informatique odontologique) qui permet des échanges de données entre les différents logiciels dentaires répondant à cette norme. Cependant, cette norme, ancienne, n'intègre pas l'imagerie ni les données de télétransmission, ce qui pose des problèmes si le praticien veut changer de logiciel. Il est à noter qu'en cas d'utilisation d'un dossier informatique, une déclaration de fichier de gestion des patients doit être faite à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) (5).

Les données cliniques enregistrées lors de l'entretien clinique sont à noter avec précision. Il s'agit des motifs et raisons de consultations : déterminer ce qui a incité le patient à consulter et également ce qu'il souhaite et qu'il ne formule pas nécessairement au premier abord. Les attentes en matière de confort et d'esthétique sont à évaluer.

La caractérisation de l'état général du patient doit faire l'objet d'une attention particulière. L'utilisation d'un bilan de santé confidentiel imprimé, rempli et signé par le patient, constitue, selon Missika et al [⁵], une démarche indispensable, car il apporte la preuve irréfutable que cette question a été abordée. Ce document est aussi un élément qui sert de base de discussion pour approfondir les points notés par le patient lui-même. Il permet de distinguer les patients en bonne santé qui ne prennent aucun traitement, de ceux qui suivent un traitement pour une pathologie qui pourrait contre-indiquer (rarement) ou compliquer l'acte chirurgical. Dans ce cas, les coordonnées du médecin traitant permettront de lui adresser un courrier pour s'informer des éventuelles contre-indications ou précautions à envisager. Les échanges de courriers sont à conserver dans le dossier.

Examen clinique

Il s'agit de réaliser un examen clinique classique qui prenne en compte le patient dans sa globalité. Un examen exobuccal approfondi permet notamment de repérer une ouverture buccale limitée, une pathologie des articulations temporo-mandibulaires. La ligne du sourire est aussi un élément à prendre en compte. Pour l'examen endobuccal, le niveau d'hygiène, l'examen parodontal, l'examen des zones édentées sont explorés particulièrement. Il n'existe pas d'examen clinique « implantaire » ; l'examen clinique est global et comporte les points plus spécifiques qui concernent une option thérapeutique qui utilise des implants.

L'examen clinique est concrétisé par des photographies du patient pour objectiver l'état initial : photographies exobuccales pour mettre en évidence les différentes hauteurs de la face et la position de la ligne du sourire, photographies endobuccales pour montrer les dents et leurs positions relatives, le parodonte superficiel et les zones édentées.

L'examen clinique est à compléter par un examen radiologique de première intention avec au minimum un cliché panoramique (orthopantomogramme). Un bilan rétro-alvéolaire en technique parallèle (long cône) est très souvent utile au bilan parodontal et permet des mesures sans déformation. Des comptes rendus (obligatoires selon la NGAP ! ) de ces examens complémentaires sont aussi à conserver dans le dossier.

Des moulages d'étude transférés sur articulateur permettent d'objectiver les rapports interarcades et de compléter l'examen global.

L'approche psychologique du patient est réalisée tout au long à la fois de l'entretien et de l'examen. Elle doit permettre de cerner les motivations réelles du patient qui est venu consulter pour mettre en oeuvre un traitement le mieux adapté possible à ses attentes. Pour Assémat-Tessandier et Amzalag [⁶], certaines questions doivent absolument être abordées pour cerner la demande :

- la restauration prothétique actuelle satisfait-elle le patient ? Si la réponse est négative, est-elle correctement réalisée sur le plan technique ?

- l'édentement est-il récent ou ancien ?

- s'agit-il d'un accident ou d'un manque d'entretien de sa denture ?

- le patient refuse-t-il l'amovibilité de sa prothèse ?

- le patient attend-il une amélioration de la fonction ou de l'esthétique ?

- le patient est-il dans un moment propice à ce type de réalisation (chirurgie, durée de traitement) ?

- le patient peut-il supporter les coûts générés par l'utilisation des implants comme moyen d'ancrage prothétique ?

Des fiches de synthèse de l'examen clinique existent [⁴,⁷] qui peuvent être utilisées ou servir de base à des modèles personnalisés (fig. ¹). Il est important que le dossier conserve une trace de cette étape essentielle de la prise en charge du patient.

À la fin de l'entretien et de l'examen clinique, le praticien doit être en mesure d'identifier et de définir les besoins de traitement du patient car, « quels que soient les progrès ou les sophistications des techniques (...), l'évaluation des besoins d'un patient précède la réalisation des actes thérapeutiques » [⁴].

Objectifs et moyens de traitement

Une bonne définition des objectifs de traitement doit permettre à ceux-ci de s'imposer comme acceptables simultanément selon les normes du patient et du praticien, établissant ainsi un consensus thérapeutique.

Lorsque les objectifs sont définis, il faut ensuite déterminer les moyens de traitement.

Les moulages initiaux permettent de réaliser, par addition (cires ajoutées de diagnostic) et/ou soustraction (meulages sélectifs), les projets prothétiques. Des montages portant sur l'esthétique permettent de tester une option thérapeutique. Ils peuvent ultérieurement servir aussi de support à la réalisation du guide d'imagerie et éventuellement du guide chirurgical.

Les examens complémentaires sont le plus souvent radiologiques. Il peut s'agir de téléradiographie de profil, d'un examen tomodensitométrique (scanner), d'une tomographie 3D, d'une imagerie type cône Beam en posant l'indication du type d'examen qui présente le meilleur rapport efficacité/irradiation pour le patient. L'objectif est d'obtenir une information la plus précise possible pour la sécurité du patient impliquant une dose de rayonnement la plus faible possible. Lors de la réalisation d'examens radiologiques complémentaires, l'utilisation d'un guide d'imagerie, qui matérialise la position souhaitée des implants, est toujours un élément important dans l'analyse thérapeutique.

À la fin de cette phase d'écoute, d'observation et d'analyse, le praticien doit être en mesure, en fonction de ses compétences globales acquises et des objectifs définis avec le patient, de formuler différentes possibilités thérapeutiques. Celles-ci sont à présenter au patient de façon claire, en termes compréhensibles et de façon loyale, en analysant pour chaque type de traitement les avantages, les risques et les inconvénients [⁵].

Les possibilités de ré-intervention ou d'évolutivité de la solution envisagée doivent également être abordées.

Depuis le 25 février 1997 (arrêt de la Cour de cassation), le praticien devait fournir la preuve qu'il avait correctement informé le patient. La loi Kouchner a légalisé cette obligation. Le Code de la santé publique impose également d'informer le patient, avant réalisation d'un acte, de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie (art. 1111-3). Aucun acte médical ni aucun traitement ne peuvent être pratiqués sans le consentement libre et éclairé de la personne (art. 1111-4).

Ces obligations réglementaires et légales rendent nécessaire une tenue méticuleuse de la fiche d'entretien et d'examen ainsi que l'établissement d'un devis-plan de traitement le plus détaillé possible pour répondre à la question du coût. Les solutions prothétiques envisagées et non retenues doivent être listées et chiffrées. Pour la solution retenue, toutes les étapes doivent figurer sur le devis, en incluant les éventuels matériaux de comblement ou membranes. Ce document, aussi détaillé que possible, indique la marque des implants, leurs positions, les matériaux utilisés, le type de prothèse envisagée, les délais prévisibles de réalisation et, de façon générale, tous les éléments utiles pour informer le patient sur son traitement. Il est signé conjointement par le patient et le praticien.

Le second point est le consentement libre et éclairé du patient. Un moyen de confirmer que toutes les informations nécessaires à la compréhension de la thérapeutique prothétique choisie ont bien été délivrées est de faire signer par le patient un document (« consentement du patient ») qui formalise tout cela.

Le référentiel d'auto-évaluation des pratiques en odontologie publié par la HAS et l'ADF en novembre 2004 a pour objectifs d'améliorer l'information du patient sur ses soins, de recueillir son consentement et d'améliorer le suivi du patient et la traçabilité des matériaux utilisés [²]. Il détaille 7 critères et questions que chaque praticien doit se poser sur un échantillon de 20 dossiers pris au hasard, pour lesquels les traitements sont terminés .( ^tabl.I)

Réalisation et suivi du traitement

Un autre objectif de la bonne tenue du dossier du patient est la traçabilité à la fois des traitements et des dispositifs utilisés.

Des copies (ou sauvegarde des fichiers informatiques) des prescriptions préopératoires sont conservées. Un compte rendu opératoire de l'intervention chirurgicale est réalisé à la fin de celle-ci. Il décrit en détails les implants utilisés, leurs positions, leurs longueurs, leurs diamètres, leurs référence et numéro de lot. Les difficultés ou particularités de l'intervention (qualité osseuse, couple de mise en place...) sont aussi notées. Tous les matériaux utilisés sont identifiés et notés sur le compte rendu. Les personnes présentes dans la salle le jour de la chirurgie sont identifiées. Tous les matériels utilisés pour l'intervention doivent avoir été stérilisés selon les recommandations en vigueur (la lecture du guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie édité par la DGS (6) en juillet 2006 est utile pour ce sujet).

Les instructions postopératoires sont expliquées au patient et lui sont remises sous forme d'un document écrit. Un rappel téléphonique le lendemain de l'intervention permet de reformuler les conseils et de diminuer l'inquiétude et le niveau de douleur ressenti par le patient [⁹].

Les étapes de contrôle de la cicatrisation sont listées et datées. Dans le suivi du travail prothétique, chaque composant doit être identifié (référence, numéro de lot). Ceci est particulièrement important pour nos patients qui sont amenés à déménager ou voyager. Le fait pour eux de disposer des informations sur les composants qui ont été utilisés pour leur traitement est capital en cas de besoin de ré-intervention. Idéalement, une carte personnelle avec toutes ces indications devrait leur être remise en fin de traitement ou sur demande. Encore faut-il avoir noté ces informations à un moment donné dans le dossier. Les éléments réalisés au laboratoire de prothèse répondent aux mêmes exigences : matériau utilisé, référence, numéro de lot.

Les recommandations émises par l'ANAES [¹] concernant la tenue et la structuration du dossier sont les suivantes :

- un dossier doit être clair, lisible, actualisé ;

- la personne qui remplit le dossier doit être identifiée ;

- le dossier papier doit être écrit de façon indélébile ;

- les corrections doivent être identifiables quel que soit le support ;

- la présentation du dossier doit être évolutive ;

- une fiche de garde confidentielle doit mettre en évidence les données d'alerte médicale et les informations importantes ;

- les commentaires personnels doivent être consignés sur une fiche à part ;

- les données comptables doivent être séparées des données médicales ;

- le dossier informatisé doit permettre l'échange d'informations entre les professionnels de santé.

Le dossier du patient est amené dans l'avenir à s'intégrer à un dossier partagé comportant non seulement les données du dossier odontologique, mais aussi du dossier médical et des différents acteurs de santé. La tenue d'un dossier informatique permettra la réalisation d'un tel dossier. Quel que soit le support de dossier (papier ou informatique), la sécurité des données doit être assurée (local non accessible au public ou meuble fermant à clé, sécurisation des données informatiques).

Il est nécessaire de conserver les dossiers pendant une durée égale à 30 ans à compter de la date du dernier épisode de soins ou rendez-vous. Pour un patient mineur au moment des soins, ce délai doit être augmenté du nombre d'années séparant la date du dernier épisode de soins ou rendez-vous de celle de sa majorité.

Conclusion

La tenue du dossier du patient en odontologie est une nécessité aussi bien sur le plan médico-légal qu'en termes d'organisation et d'efficacité du cabinet dentaire. Il comprend de façon schématique 3 parties.

Une partie observations qui regroupe tous les éléments collectés lors de l'entretien et de l'examen clinique. Elle permet d'identifier sans risque d'erreur un patient, de disposer des informations permettant de connaître son état de santé, ses habitudes de vie et l'état de sa sphère orofaciale. Elle permet de définir les besoins de traitement du patient et de retrouver l'historique des actes de diagnostic et de prévention.

La seconde partie correspond à la définition des objectifs et des moyens de traitement. Cette partie regroupe tous les éléments qui ont participé à la prise de décision, le devis-plan de traitement et le consentement éclairé du patient formalisant cette démarche.

La dernière partie correspond à la réalisation et au suivi du traitement. Il permet de retrouver l'intégralité des informations utiles sur le traitement réalisé avec ce patient. Il permet de respecter les obligations légales en matière de traçabilité de dispositifs médicaux utilisés.

L'importance sur le plan médico-légal d'une bonne tenue des dossiers en cas de conflit chez un patient devrait nous inciter à utiliser les référentiels édités par la HAS et l'ADF afin d'améliorer encore nos pratiques dans ce domaine.

(1) ANAES : Agence national d'accréditations et d'évaluation en santé (est devenue la HAS le 1er janvier 2005).
(2) HAS : Haute autorité de santé ().
(3) ADF : Association dentaire française ()
(4) EPP : Évaluation des pratiques professionnelles.
(5) CNIL : Commission nationale de l'informatique et des libertés ().

bibliographie

• 1  Extrait des recommandations et références publiées en mai 2000 par l'ANAES.
• 2  Référentiel d'autoévaluation des pratiques en odontologie (HAS-ADF) : information et consentement du patient majeur et non sous tutelle dans le cadre de l'exercice libéral de la chirurgie dentaire, novembre 2004 ()
• 3  Référentiel d'autoévaluation des pratiques en odontologie (HAS-ADF) : dossier du patient en odontologie, janvier 2006 ()
• 4 Valentin C, Martineau Ch.La consultation en odontologie. Éditions SNPMD, 1983.
• 5 Missika P, Benhamou-Lavner A, Kleinfinger-Goutmann I.Accéder à l'implantologie. Collection JPIO. Paris : Éditions CdP, 2003.
• 6 Assémat-Tessandier X, Amzalag G.La décision en implantologie Guide-clinique. Paris : Éditions CdP, 1993.
• 7 Gallimidi J, Missika P.Dossier clinique implantaire (DCI). Paris : Éditions CdP, 2006.
• 8  Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie. Deuxième édition, DGS, juillet 2006 . gouv.fr/htm/dossiers/infect_chirdentaire/guide.pdf
• 9  Recommandations pour la pratique clinique : prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale. Recommandations HAS, novembre 2005 ( upload/docs/application/pdf/douleur_chirurgie_buccale_recos.pdf)