Incidences de la réalisation des prothèses fixées sur la pulpe et le parodonte

La prothèse fixée constitue une des thérapeutiques de choix des pertes de substance dentaire et d’édentement partiel, en apportant au patient une solution à la fois fonctionnelle et esthétique. Néanmoins, si le rétablissement de ces deux notions représente un objectif important, le respect des structures biologiques (tissu pulpaire, tissus parodontaux) n’en demeure pas moins un élément primordial, puisqu’il est la condition sine qua non de la pérennité du traitement.

Ainsi, qu’elles concernent les dents pulpées ou non, les reconstructions par prothèse(s) fixée(s), qui constituent des actes quotidiens en omnipratique, requièrent, afin de réaliser les objectifs évoqués ci-dessus, une rigueur lors de l’examen clinique comme lors des étapes de réalisation que sont la préparation dentaire, la réalisation de la prothèse transitoire, la prise d’empreinte, et enfin le scellement ou le collage. En effet, toutes ces étapes peuvent être la source d’agressions plus ou moins importantes et plus ou moins réversibles vis-à-vis des tissus pulpaires et parodontaux, entraînant un risque de non-intégration biologique des prothèses, et ainsi un échec thérapeutique. Seules la connaissance et la prise en compte du risque pathogène de ce traitement peuvent permettre au praticien d’observer certaines précautions dont l’objectif consiste à limiter, voire éliminer les comportements préjudiciables à la santé des dents supports et de leur environnement. Le but de cet article est de mettre en évidence, dans une première partie, les risques pulpaires et parodontaux inhérents à l’étape de la préparation dentaire et à la réalisation des prothèses fixées transitoires, ainsi que les précautions à observer pour limiter ces risques. Les étapes de prise d’empreinte et d’assemblage des prothèses fixées seront, quant à elles, évoquées dans un second article.

Lors de la réalisation de la préparation dentaire

La préparation dentaire constitue une phase du traitement prothétique susceptible de générer de très nombreuses agressions vis-à-vis des tissus pulpaires et parodontaux des dents supports liées tant à l’instrumentation qu’aux matériaux utilisés. Cette étape comprend, d’une part, la préparation de la dent support, et d’autre part, l’anesthésie locale qui la précède (dans le cas de reconstructions sur dents pulpées), ainsi que le séchage et le nettoyage des surfaces dentaires. Les agressions auxquelles peuvent être confrontées les structures biologiques à ce stade sont mécaniques, bactériennes et chimiques.

Incidences sur le tissu pulpaire

Agression mécanique

Elle est liée :

– à l’ouverture des tubuli dentinaires ;

– à la profondeur de préparation ;

– à l’instrumentation ;

– aux méthodes de séchage.

Ouverture des tubuli dentinaires

Toute préparation réalisée au niveau dentinaire entraîne une communication du tissu pulpaire avec le milieu extérieur par l’ouverture des tubuli [¹], et conduit à la formation d’une plaie dentino-pulpaire [²]. Or, le contenu de ces canalicules dentinaires est constitué des prolongements odontoblastiques et de fluide dentinaire, dont les mouvements, initiés par la section mécanique des tubuli, induisent, via des phénomènes de filtration et de diffusion [³], une agression pulpaire pouvant provoquer une nécrose localisée [²]. En effet, dès l’ouverture des tubuli, et sous l’influence de la pression intrapulpaire (filtration), le fluide dentinaire est expulsé à l’extérieur des canalicules, provoquant l’aspiration des corps cellulaires odontoblastiques dans les tubuli et, en conséquence, la section des prolongements de ces cellules. Une nécrose des odontoblastes ainsi qu’une inflammation localisée de la pulpe périphérique, voire la nécrose de cellules pulpaires plus centrales, peuvent alors être observées. Se superpose, en outre, à ce phénomène celui de la diffusion qui constitue le mécanisme de transport par lequel tous les produits appliqués sur la dentine (de coiffage, de désinfection dentinaire…) ainsi que les toxines bactériennes, traversent les tubuli, du fait de leur concentration, et atteignent le tissu pulpaire [³].

Ainsi, lorsque les canalicules sont ouverts, une voie d’accès vers la pulpe est créée pour les toxines et les bactéries qui peuvent atteindre la pulpe en un laps de temps très court.

Il convient, toutefois, de préciser que l’agression mécanique lors du fraisage affecte différemment la pulpe selon la plus ou moins grande perméabilité de la dentine (liée notamment à l’âge).

Profondeur de préparation

Le nombre de tubuli dentinaires s’accroît depuis la jonction amélo-dentinaire jusqu’à la pulpe, passant de 20 000 à 45 000/mm². Leur diamètre, de manière identique, augmente au fur et à mesure que l’on se rapproche du tissu pulpaire [⁴]. De ce fait, le risque et l’intensité des lésions pulpaires s’accroissent avec la profondeur de préparation [⁴, ⁵] (^fig. 1).

Instrumentation

L’agression liée à l’instrumentation est fonction :

– de la vitesse de rotation ;

– de l’augmentation de température engendrée ;

– de la pression exercée ;

– des vibrations.

Vitesse de rotation

Selon Seltzer et Bender [⁶], les réactions pulpaires sont maximales entre 3 000 et 30 000 tours/minute (plage d’utilisation du micro-tour) (^{tableau I}).

Ceci s’explique par le fait que la gamme de vitesses allant de 3 000 à 30 000 tours/min correspond à la zone maximale de vibrations des instruments rotatifs, tant en fréquence qu’en amplitude, et l’efficacité ne s’obtient alors que par augmentation de la pression exercée, laquelle constitue un facteur d’élévation thermique. Dans cette zone dangereuse, il convient donc d’utiliser un « spray », d’éviter également d’exercer une pression exagérée sur la fraise et de limiter les vibrations (contre-angle sans jeu, fraises neuves).

L’utilisation d’instruments tournant à très grande vitesse (turbine) combinée à celle d’un spray est préférable en raison des conséquences pulpaires négligeables qu’elle engendre.

Élévation de température

Le dégagement de chaleur lié à la friction de l’instrument sur la paroi dentinaire constitue un des éléments les plus dangereux pour la santé pulpaire ; sans refroidissement (spray), un échauffement des tissus ainsi qu’une évaporation de fluide en surface responsable de mouvements liquidiens au sein des tubuli sont observés.

Ainsi, dès que la température « locale » atteint 46 °C des lésions pulpaires quasiment irréversibles apparaissent [⁴, ⁵]. Or, une température de 55 °C est tolérée, sans que des douleurs n’apparaissent [¹]. De plus, la gravité des lésions est proportionnelle à l’augmentation de température au niveau du tissu pulpaire, allant de la perturbation réversible (2 °C d’élévation thermique) à la nécrose (16,8 °C). Or à 10 000 tours/minute, sans refroidissement, l’augmentation de la température pulpaire atteint déjà 15 à 16 °C [¹].

Concernant les instruments rotatifs, la turbine entraîne moins de variations thermiques que les contre-angles, y compris ceux employés à grande vitesse [⁷].

Enfin, il faut préciser que la prévention des lésions pulpaires provoquées par ces instruments repose sur le refroidissement par spray d’eau, qui doit être quantitativement adapté et appliqué directement sur la zone de fraisage [⁴] (^fig. 2).

Le spray présente, de surcroît, l’avantage d’éliminer les débris incrustés dans les reliefs de la fraise, débris qui sont indirectement responsables de l’échauffement dentinaire puisqu’en réduisant l’efficacité de coupe de l’instrument, ils incitent le praticien à augmenter la pression exercée. Enfin, il semblerait que les processus de réparation s’instaurent plus précocement, suite à une préparation avec utilisation du spray [⁷, ⁸].

Pression

L’avènement de la turbine a sensiblement fait diminuer la pression exercée sur les fraises pour préparer les tissus dentaires. En effet, si, aux vitesses lentes, celle-ci peut atteindre plusieurs centaines de grammes, elle n’est que de quelques dizaines avec la turbine [⁹]. Une pression de 225 g provoquant déjà une réaction pulpaire [⁶], les grandes vitesses sont à nouveau à privilégier.

De plus, à cette agression liée à la pression excessive, s’ajoute, inéluctablement, une agression thermique due au fait que toute augmentation de pression s’accompagne d’une élévation de température.

En matière de préparation sur dents pulpées, il convient donc de toujours préférer la vitesse à la puissance, tout en sachant que, lorsqu’une pression légère est exercée, les vitesses de moins de 3 000 tours/minute peuvent être utilisées sans danger [⁵].

Vibrations

Les vibrations émises par l’instrument rotatif provoquent des désordres circulatoires au niveau de la microcirculation pulpaire [⁵], et altèrent la couche odontoblastique, augmentant ainsi de manière transitoire la perméabilité de la dentine et la filtration vers l’extérieur du fluide transdentinaire [³].

Il est à noter que si l’amplitude et la fréquence de ces vibrations sont fonction de la vitesse de rotation, elles dépendent également de divers facteurs tels le diamètre, la longueur ou le degré d’usure de la fraise [¹] (^fig. 3). De même, ces facteurs interviennent dans l’augmentation de la quantité de chaleur générée (pression et temps d’application supérieurs, moindre efficacité du refroidissement) [⁴].

Séchage de la préparation

Lors du séchage au jet d’air, l’agression est transmise à la pulpe par l’évaporation du fluide dentinaire et les mouvements liquidiens qui en résultent. Ainsi, un jet d’air appliqué pendant 10 secondes provoque l’aspiration des noyaux odontoblastiques dans les canalicules, entraînant un œdème pulpaire pouvant être irréversible. Une exposition d’une minute suffirait à éliminer plusieurs fois le volume de la chambre pulpaire, imposant alors d’importantes régulations vasculaires du tissu pulpaire pour compenser ces pertes liquidiennes [³].

Ainsi, le recours à des pellets de coton pour sécher la surface dentaire permet d’éviter ces mouvements de fluide.

Agression bactérienne

L’infection due aux bactéries présentes dans la boue dentinaire ou à l’intérieur des tubuli dentinaires reste, selon Brännström [¹⁰], l’une des principales causes de lésions pulpaires lors de la réalisation d’une prothèse fixée sur dent vivante. Cette boue dentinaire est produite au cours du curetage de la dentine et contient des germes capables de survivre aux étapes de la restauration. Il faut donc l’éliminer ou la traiter avant le scellement de la couronne provisoire et décontaminer les surfaces dentinaires à l’aide d’une solution anti-bactérienne.

Agression chimique

Anesthésie locale

L’effet vasoconstricteur associé au produit anesthésiant entraîne une diminution de la perfusion sanguine de la pulpe, voire son arrêt complet. La pression pulpaire est alors très basse et tant la diffusion que la concentration des molécules, potentiellement toxiques, qui atteignent la pulpe sont augmentées [³].

Nettoyage de la préparation

Les solutions utilisées pour désinfecter la dentine constituent des irritants chimiques susceptibles d’atteindre le tissu pulpaire via les tubuli [⁴]. Quant aux acides de mordançage, nécessaires au traitement de la boue dentinaire, ils n’induisent pas, de par leur nature, de réponses pulpaires [³], mais augmentent la perméabilité dentinaire. Suite à leur application, le scellement des tubuli devra donc être impérativement réalisé à l’aide, par exemple, d’agents adhésifs résineux [¹⁰].

Précautions à observer pour limiter l’agression pulpaire

Anesthésie

Selon Brännström [¹⁰], en raison de l’agression induite par l’effet vasoconstricteur des solutions anesthésiques liée à la diminution de la perfusion sanguine de la pulpe, il est préférable, pour la préparation des dents vivantes, de recourir à une solution sans vasoconstricteur. Ceci est toutefois contraire aux recommandations actuelles de l’ANDEM qui préconisent, pour limiter la toxicité, l’emploi systématique d’adrénaline. Il convient donc, pour les préparations sur dents pulpées, d’utiliser des dosages d’adrénaline faibles tout en limitant la quantité totale de solution anesthésique injectée.

Préparation de la dent

Limitation de l’échauffement

Choix de l’instrumentation rotative

Pour éviter la plage des 3 000 à 30 000 tours/min qui correspond à la zone maximale d’échauffement, de pression et de vibrations, il convient de préférer les grandes vitesses [⁵]. Ainsi, la turbine est l’instrument de choix, et concernant le contre-angle, il s’agit de remplacer l’instrument à bague bleue (200 à 40 000 tours/min environ) par celui à bague orange (200 000 tours/min environ).

Il faut préciser en outre que la quantité de chaleur générée augmente avec le diamètre et l’usure des fraises (pression et temps d’application supérieurs) [⁴] (^fig. 3).

Refroidissement actif

L’échauffement de la dentine est multiplié par 3 en l’absence de refroidissement [⁵]. L’utilisation du spray constitue donc une mesure de protection pulpaire indispensable. Le système de refroidissement doit, néanmoins, observer certains critères [¹] (^fig. 2) :

– le refroidissement doit être réalisé par un mélange d’eau et d’air comprimé ;

– le jet doit venir de trois directions ;

– il doit être dirigé vers le point d’impact de la fraise ;

– le praticien ne doit, à aucun moment percevoir une odeur de brûlé ;

– l’eau du spray doit être maintenue à la température la plus basse que la dent puisse supporter.

Technique de fraisage

La technique du fraisage interrompu (5 secondes de fraisage, 5 secondes d’arrêt d’après Vivier et Rozencweig [¹], ou 2 secondes de travail, 1 seconde de repos d’après Gerlach et al. [⁹]) permet de limiter l’échauffement lors de la réalisation de la préparation et diminue, ainsi, les risques imposés à l’organe dentino-pulpaire [⁷]. Toutefois, en l’absence de refroidissement, le fraisage interrompu ne peut supprimer les réactions morbides de la pulpe [¹].

Contrôle de la quantité dentaire excisée

Une réduction d’égale épaisseur de substance dentaire permet d’éviter toute lésion du tissu pulpaire. Elle peut être réalisée selon 3 méthodes : la pénétration contrôlée (^fig. 4), la réduction progressive (en référence à un guide de réduction en silicone) ou en utilisant la dent collatérale comme repère [¹¹] (^fig. 4).

Séchage de la préparation

Le séchage doit être réalisé à l’aide de pellets de coton pour éviter les mouvements hydrauliques induits par le séchage au jet d’air [¹²]. D’après Brännström [¹⁰], la dentine devrait être maintenue humide jusqu’au scellement pour ne pas activer les forces capillaires.

Nettoyage de la préparation

S’il ne faut pas négliger le pouvoir toxique des matériaux utilisés, les principales causes d’irritation pulpaire sont représentées par l’invasion bactérienne ou des produits bactériens. Il est donc primordial de réaliser la décontamination des surfaces dentaires (chlorhexidine à 0,12 %, hypochlorite de sodium à 2,5 %, Tubulicid®…) de manière à éviter d’enfermer sous la coiffe des éléments bactériens responsables d’irritation pulpaire ou de développement de caries secondaires, à l’origine d’échecs prothétiques [¹⁰, ¹³].

Protection dentinaire

L’utilisation de certains ciments, et notamment dans les cas de proximité pulpaire, nécessite, en raison de leur potentiel agressif, la protection préalable du tissu dentaire ; certains matériaux peuvent alors être appliqués sur la préparation, de manière à isoler rapidement la pulpe vivante du milieu extérieur en scellant les tubuli à la périphérie dentinaire.

Divers matériaux ont été proposés tels les vernis, l’hydroxyde de calcium sous forme de liner [¹, ⁴], les adhésifs de résines après mordançage acide [¹⁰].

Incidences sur les tissus parodontaux

Les conséquences de cette étape de préparation dentaire sur les tissus de soutien de la dent support sont liées à la position de la limite cervicale de la préparation, la situation la plus agressive étant représentée par les limites intrasulculaires. Cette agression est d’ordre mécanique, directement due à l’instrument rotatif.

Agression parodontale

La maintenance délicate de l’espace biologique impose que les bords prothétiques soient distants d’un minimum de 0,4 mm du fond du sulcus (zone de sécurité) [¹⁴] et de 2 à 2,5 mm de la crête osseuse [¹⁵]. En effet, toute préparation allant au-delà du sillon cliniquement déterminé comporte un risque parodontal effectif, en particulier si la préparation ou un dérapage accidentel de la fraise atteint le cément (fibres de Sharpey) [¹⁶]. Ce geste traumatique a pour conséquence l’apparition de lésions inflammatoires parodontales se traduisant par des résorptions osseuses profondes, ou la formation de récessions tissulaires marginales, selon que le parodonte est fin ou épais [¹⁷, ¹⁸] (^fig. 5).

L’examen clinique du parodonte marginal est un préalable à toute prise de décision concernant le mode de réalisation d’une prothèse fixée (^fig. 5 et ⁵).

Enfin, il faut rappeler que la mise en place de bords prothétiques intrasulculaires ne se conçoit que dans un sulcus sain ou assaini chez un patient instruit et motivé quant aux mesures d’hygiène.

Précautions à observer pour limiter l’agression parodontale

Localisation de la limite cervicale

Les bords prothétiques situés dans le sulcus sont directement responsables de réactions inflammatoires parodontales, car elles favorisent la rétention de plaque bactérienne. Il faut donc les éviter dès que la situation le permet. Cependant, la demande esthétique et les exigences mécaniques contraignent le plus souvent à réaliser ce joint dento-prothétique en position intrasulculaire. Néanmoins, dans le cas où l’esthétique est peu importante, c’est-à-dire dans les secteurs postérieurs ou en lingual et palatin, il convient de réaliser des limites supragingivales et tout particulièrement lorsque le patient présente une fragilité parodontale (parodonte fin, par exemple). Chez les patients à forte susceptibilité carieuse et peu sensibles à la maladie parodontale, le choix des limites intrasulculaires, même profondes, peut être indiqué car cela diminue la probabilité de récidive des caries [¹⁷].

La distance séparant la limite prothétique envisagée de la crête osseuse doit être appréciée cliniquement à l’aide d’une sonde et d’un cliché radiographique, la valeur de l’espace biologique étant variable d’un individu à un autre et d’une dent à une autre [¹⁴, ¹⁷] (^fig. 6).

De plus, une adaptation précise des bords prothétiques, permettant un contrôle de la plaque dentaire efficace, nécessite qu’ils soient distants de plus de 0,4 mm du fond du sulcus [¹⁹].

Réalisation de la limite cervicale

Contrôle de la quantité dentaire excisée

Il constitue une mesure de protection des tissus mous en permettant la réalisation d’une limite cervicale régulière, précise et suffisamment large pour loger les différents matériaux de l’élément prothétique ; les surcontours, préjudiciables à la santé parodontale, sont ainsi évités (^fig. 7).

Mise en place d’un cordonnet de déflexion gingivale

Cette méthode permet de préparer les limites intrasulculaires sans traumatisme vis-à-vis des tissus mous, l’action mécanique du cordonnet entraînant un déplacement gingival tant apical que latéral. Le cordonnet permet, en outre, au praticien de réaliser une limite à distance régulière du fond du sillon gingival, et constitue une « jauge de profondeur » pour situer la ligne de finition, sans interférence avec l’espace biologique [¹⁴, ¹⁷, ¹⁹, ²⁰].

Magne et Belser [²¹] préconisent, quant à eux, l’utilisation d’instruments oscillatoires. En raison de leur action non rotative et de leur surface de guidage non travaillante, les embouts inserts oscillatoires permettent de réaliser rapidement des préparations a minima ; la précision de la limite est notablement meilleure, sans risque pour la dent adjacente et sans lésion des tissus mous lors de la réalisation de limites intrasulculaires.

Pour conclure, il faut rappeler que les lésions ponctuelles des tissus sulculaires sains, si elles sont mineures, guérissent facilement, en quelques jours, sans altération des rapports gingivodentaires [¹⁴ -¹⁷, ²⁰, ²²].

Lors de l’élaboration des prothèses fixées transitoires

Si les prothèses fixées transitoires présentent l’avantage de rétablir immédiatement l’esthétique et la fonction des dents supports et assurent un rôle de protection des tissus dentaires, tant mécanique (fractures) que physique (chocs thermiques) ou encore chimique et biologique, elles peuvent néanmoins être à l’origine d’agressions pour les tissus pulpaires et parodontaux, du fait de la nature des matériaux qui les composent et de leur réaction de prise.

Différents types de résines sont à la disposition du praticien : les résines chémopolymérisables, photopolymérisables ou encore thermopolymérisables. En fonction du matériau choisi et de la réaction de prise qui le caractérise, l’incidence pathogène sur la santé pulpaire et parodontale de ces prothèses est plus ou moins prononcée. Cette agression peut être thermique, chimique, bactérienne ou mécanique, tant au niveau pulpaire que parodontal.

Incidences sur le tissu pulpaire

Agression thermique

La réaction de prise exothermique des résines destinées aux prothèses transitoires est à l’origine de cette agression qui peut engendrer des lésions pulpaires si l’augmentation de la température est trop importante. Certains auteurs considèrent que les changements histopathologiques de la pulpe sont irréversibles dès lors que l’élévation thermique atteint 3,3 °C [⁷]. Pour d’autres [²³], les couronnes transitoires doivent être retirées de la préparation avant que l’augmentation n’atteigne 5,6 °C.

Cette augmentation de température est fonction de :

– la résine : du plus au moins exothermique, le polyméthacrylate de méthyle, le polyméthacrylate d’éthyle et le composite bis-acryl [⁷, ²⁴] ;

– la quantité de matériau utilisée : l’élévation thermique est proportionnelle au volume de résine utilisée [²⁵] ;

– la méthode de fabrication : la technique indirecte n’engendre aucune agression, la réaction de prise ne s’effectuant pas en bouche [⁷] ;

– la nature du moule dans la technique de l’isomoulage : les silicones (et notamment le polyvinylsiloxane) présentent une aptitude particulière à absorber la chaleur, limitant, de ce fait, l’agression pulpaire [⁷, ²³].

Ainsi, la maîtrise de l’exothermie de prise par une méthode de refroidissement (seringue à eau, spray) est fortement recommandée, y compris concernant les matériaux les moins nocifs [²³, ²⁴].

Agression chimique

Quel que soit le procédé utilisé, la polymérisation n’est jamais totale, et c’est la présence de monomère résiduel qui est à l’origine de cette agression chimique, potentiellement responsable de nécroses pulpaires [¹, ⁹, ²⁵ -²⁷]. Toutefois, le pourcentage de réticulation est fonction du mode de polymérisation avec, du pourcentage le plus faible au plus fort : la chémopolymérisation, la photopolymérisation, et la thermopolymérisation [²⁷]. Il est donc toujours préférable de réaliser l’élément transitoire au laboratoire de prothèse.

Agression bactérienne

Selon Brännström [¹⁰], les prothèses fixées transitoires peuvent constituer une sérieuse cause d’échec des reconstructions prothétiques sur dents pulpées : sous une restauration perméable et superficielle, les bactéries peuvent atteindre la pulpe d’une dent jeune en moins de trois semaines, compromettant ainsi la vitalité du pilier dentaire.

Les propriétés antibactériennes du ciment provisoire et sa résistance à la dégradation dans le temps jouent un rôle important.

Agression mécanique

Il convient de confectionner une prothèse parfaitement adaptée aux limites (^fig. 8 et ⁸). Dans le cas contraire, toujours selon Brännström [¹⁰], la dentine sous-jacente peut se révéler très sensible après la dépose de l’élément transitoire, et, une fois le scellement définitif réalisé, provoquant une obturation hermétique et arrêtant le drainage du fluide dans les tubules, une inflammation et une douleur peuvent apparaître. Même si les symptômes disparaissent progressivement, la pulpe peut se nécroser sans aucun autre signe.

Précautions à observer pour limiter l’agression pulpaire

Pour que l’agression induite soit la moins néfaste possible pour le tissu pulpaire, certaines attitudes sont à adopter :

1. minimiser dans la mesure du possible l’importance de la réduction périphérique pour rester à distance du complexe dentino-pulpaire [²⁵] ;

2. contrôler l’exothermie de la réaction de prise :

– par un protocole de refroidissement (seringue à eau, spray) [¹, ²³, ²⁴] ;

– par le choix du matériau dont la réaction de polymérisation est la moins exothermique ;

– par l’utilisation d’un moule en silicone, capable d’absorber la chaleur, dans la technique de l’isomoulage [⁷].

La maîtrise de la réaction exothermique présente, de surcroît, l’avantage de limiter les variations dimensionnelles et d’améliorer l’adaptation de la couronne transitoire, limitant ainsi le risque d’agression bactérienne [²⁷] ;

3. limiter la fusée de monomères libres dans les tubuli dentinaires :

– en préférant un type de réaction de prise présentant un fort pourcentage de réticulation ;

– en enduisant la préparation d’un isolant type vaseline [¹, ¹⁴], de vernis (Copalite®) [²⁴, ²⁵], d’hydroxyde de calcium [²⁴] ou encore d’un mince film de résine photopolymérisable (Unifast LC® de GC) [²⁵].

Dès que la situation clinique le permet, le choix de la réalisation de prothèses transitoires en méthode indirecte, au laboratoire de prothèse, élimine tant l’agression thermique que l’agression chimique (monomères libres).

Incidences sur les tissus parodontaux

D’après les études histologiques de Dragoo et Williams [²⁸], une inflammation clinique de la gencive marginale autour des couronnes transitoires est observée au bout de 4 semaines.

Agression thermique

Elle est due à la réaction exothermique de polymérisation des résines qui peut entraîner des lésions de brûlure des muqueuses.

Agression chimique

Les manifestations d’intolérance au niveau des muqueuses sont rares ; une agression bactérienne liée à un mauvais état de surface ou un ajustage cervical imprécis doit être recherchée en premier lieu [²⁴].

Toutefois, selon certains auteurs [²⁶, ²⁹], si les polyméthacrylates de méthyl en tant que tels n’induisent que peu de réactions au niveau des tissus, le monomère (méthacrylate de méthyl) entraîne, quant à lui, dans de nombreux cas, des irritations tissulaires soit par contact direct soit par réaction allergique. Or, comme évoqué ci-dessus, quelle que soit la nature du matériau utilisé, la polymérisation n’est jamais totale.

Enfin, d’autres éléments entrant dans la composition de ces résines (inhibiteur, initiateur, pigment de coloration) peuvent engendrer des réactions inflammatoires du même type [²⁶].

Agression bactérienne

Le polissage de l’élément provisoire doit être minutieux en raison du mauvais état de surface des matériaux utilisés. Lorsque ce paramètre n’est pas respecté, la plaque dentaire se fixe rapidement au niveau de la reconstitution, engendrant une inflammation du parodonte marginal [³⁰, ³¹], et compromettant la qualité des étapes ultérieures de réalisation des prothèses fixées (précision des empreintes, intégration biologique de l’élément définitif) [²⁵] (^fig. 9).

Néanmoins, si cette irritation est limitée dans le temps, et qu’elle concerne un parodonte initialement sain (condition sine qua non du succès de la thérapeutique), l’atteinte sera réversible. Si ce n’est pas le cas, et si l’inflammation siège au fond du sillon gingivo-dentaire, il peut en résulter une lyse de l’attache conjonctive sur le cément, mettant en péril la préservation du support parodontal [¹⁶] ainsi que le caractère esthétique des restaurations.

Il importe, donc, que les restaurations transitoires s’adaptent parfaitement aux limites cervicales rigoureusement déterminées lors de la préparation, sans s’étendre plus apicalement.

Agression mécanique

Le praticien, loin de se contenter de confectionner une prothèse aux critères morphologiques standard, doit prendre soin d’adapter l’élément transitoire au contexte buccal, pour éviter toute agression du parodonte, et contribuer à la mise en condition tissulaire préalable à l’élaboration de l’élément définitif. Ainsi, la réalisation des contacts proximaux et des embrasures, l’ajustage cervical, les formes de contours axiales et la morphologie occlusale nécessitent une attention et une rigueur toutes particulières (^fig. 10).

Agression occlusale

Une prothèse transitoire non intégrée au contexte occlusal (surcharge dans les guidages, prématurités…) peut provoquer des réactions pulpaires et le plus fréquemment desmodontales au même titre que des obturations mal réglées en occlusion et lors des mouvements mandibulaires fonctionnels.

Précautions à prendre pour limiter l’agression parodontale

Trois éléments doivent retenir l’attention du praticien lors de la confection des prothèses transitoires : la réalisation d’une prothèse à l’état de surface lisse, à la morphologie adéquate, et présentant une adaptation cervicale précise (^{fig. 11 11} et ¹¹).

État de surface

L’élément prothétique doit être poli et présenter un état de surface aussi lisse que possible pour éviter le dépôt de plaque dentaire (^fig. 12).

Morphologie

La morphologie, et tout particulièrement les embrasures et les contacts proximaux constituent des éléments primordiaux auxquels le praticien doit être attentif. En effet, si le déplacement par compression des bords de la gencive libre et des papilles interdentaires peut n’avoir qu’une signification définitive limitée dans la mesure où il ne persiste que quelques jours (les tissus déplacés ayant tendance à revenir à leur place normale dès qu’on le leur permet), cette compression peut aboutir à une atrophie parodontale progressive si le déplacement est maintenu pendant un laps de temps prolongé [¹⁶] (^fig. 13).

Adaptation cervicale

Elle doit être la plus précise possible, tout sur-extension apicale, surplomb, retrait ou hiatus pouvant entraîner une inflammation gingivale plus ou moins importante en fonction, notamment, du type de parodonte, de la durée de port de cette prothèse transitoire et du niveau d’hygiène du patient (^fig. 13).

L’élimination des excès de ciment provisoire, sources d’inflammation, est favorisée lorsqu’un cordonnet a été maintenu en place durant la préparation, la réalisation de la prothèse transitoire et le scellement (^fig. 14).

Occlusion

Les différents réglages occlusaux des éléments transitoires doivent être réalisés au cours des différents essais cliniques et après scellement en demandant au patient d’effectuer d’abord une propulsion et une diduction sur un marqueur encré, puis des mouvements inverses d’incision et de mastication [³²].

Conclusion

Lors de ces deux premières étapes de la réalisation d’une prothèse fixée que sont la préparation dentaire et la réalisation de la prothèse transitoire, les tissus biologiques, tant parodontaux que pulpaires, sont le siège d’agressions plus ou moins importantes directement liées au comportement du praticien ou aux matériaux auxquels il recourt. La proximité des limites prothétiques et des tissus de soutien de la dent, ainsi que l’ouverture inéluctable des tubuli lors du fraisage dentinaire constituent, en effet, des éléments défavorables majeurs, qu’il convient de garder à l’esprit tout au long de la réalisation prothétique, c’est-à-dire de l’étape de la préparation dentaire à celle du scellement définitif.

Deux éléments interviennent dans la prévention du risque iatrogène :

– un examen dento-parodontal et occlusal préprothétique minutieux (non développé ici), un endodonte et un parodonte sains représentant la condition sine qua non du succès de la thérapeutique ;

– un ensemble de précautions à observer, lors de ces différentes étapes, pour limiter, voire éliminer les agressions.

Seule la prise en compte de ces deux notions peut aboutir à l’intégration biologique de la prothèse.

bibliographie

• 1 Vivier M, Rozencweig D. Incidences pulpaires des différentes étapes de l’élaboration d’une prothèse scellée. Cah Prothèse 1980;32:49-68.
• 2 Farges JC, Roméas A, Magloire H, Couble ML, Melin M, Bleicher F. La cicatrisation pulpaire face aux préparations prothétiques : données actuelles et perspectives. Chir Dent Fr 2001;1019:39-42.
• 3 Ciucchi B, Bouillaguet S, Holz J. La perméabilité dentinaire et ses implications cliniques. Real Clin 1995;6:145-157.
• 4 Perrini N, Francini E. Prévention des lésions pulpaires iatrogènes au cours de la phase prothétique initiale. Real Clin 1994;5:35-41.
• 5 Laurichesse JM, Maestroni F, Breillat J. Endodontie clinique. Paris : Éditions CdP, 1986.
• 6 Seltzer S, Bender IB. Early human pulp reactions to full crowns preparations. J Am Dent Assoc 1959;59:915-930.
• 7 Derrien G, Jardel V, Bois D. Ancrages fixes ou conjoints. Encycl Med Chir Odontologie 2000;23-275-A-10.
• 8 Shillingburg HT. Bases fondamentales en prothèse fixée. Paris : Éditions CdP, 1998.
• 9 Gerlach A, Ollier B, Morel F, Bois D. Réalisation pratique d’une prothèse fixée. Encycl Med Chir Odontologie 1993;23-275-C-10.
• 10 Brännström M. Sensibilité et complications pulpaires après scellement : comment en réduire le risque ? Clinic 1997;18:205-210.
• 11 Liger F, Estrade D. Préparations pour céramiques et céramo-métalliques. Paris : Éditions CdP, 1996.
• 12 Olgonik R, Vignon M, Taïeb F. Prothèse fixée : principes et pratique. Paris : Masson, 1993.
• 13 Bartala M. Scellement ou collage ? Le choix raisonné. Cah Prothèse 2002;117:67-82.
• 14 Unger F, Lemaître P, Hoornaert A. Prothèse fixée et parodonte. Paris : Éditions CdP, 1997.
• 15 Capri D, Fuzzi M, Carnevale G. Intégration biologique des restaurations dentaires. J Parodontol Implantol Orale 2003;22:147-162.
• 16 Ramfjord SP, Ash MM. Parodontologie et parodontie : aspects théoriques et pratiques. Paris : Masson, 1992.
• 17 Borghetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie plastique parodontale. Paris : Éditions CdP, 2000.
• 18 Maynard JG, Wilson RDK. Physiologic Dimensions of the Periodontium Significant to the Restorative Dentist. J Periodontol 1979;50:170-174.
• 19 Blanchard JP, Geoffrion J, Surleve-Bazeille JE. Techniques d’éviction gingivale : études clinique et ultra-structurale des réactions parodontales. Cah Prothèse 1992;79:11-21.
• 20 Robin C, Antonioli G, Magne P. Préparations des piliers. Cah Prothèse 1996:96;26-33.
• 21 Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures : approche biomimétique. Paris : Quintessence Int, 2003.
• 22 Rouffignac (de) M, Harter JC. Aspects biologiques des limites cervicales en prothèse fixée. Cah Prothèse 1980:29;43-61.
• 23 Castelnuovo J, Tjan AHL. Temperature rise in pulpal chamber during fabrication of provisional resinous crowns. J Prosthet Dent 1997;78:441-446.
• 24 Behin P, Dupas PH. Pratique clinique des matériaux dentaires en prothèse fixée. Paris : Éditions CdP, 1997.
• 25 Graux F, Dupas PH. La prothèse fixée transitoire. Paris : Éditions CdP, 2000.
• 26 Grégoire G, Guyonnet JJ. Biocompatibilité des différents matériaux utilisés en odontologie. Encycl Med Chir Odontologie 1993;23-063-G-15.
• 27 Morenas M, Deschaumes C, Compagnon D. Prothèse fixée transitoire et biomatériaux. État actuel des connaissances. Cah Prothèse 1998;104:5-14.
• 28 Dragoo MR, Williams GB. Réactions des tissus parodontaux aux interventions prothétiques. Rev Int Paro Dent Rest 1982;2:35-45.
• 29 Munksgaard EC, Hansen EK, Engen T, Holm U. Self-reported occupational dermatological reactions among Danish dentists. Eur J Oral Sci 1996;104:396-402.
• 30 Klewansky P. Abrégé de parodontologie. Paris : Masson, 1985.
• 31 Lindhe J. Manuel de parodontologie clinique. Paris : Éditions CdP, 1986.
• 32 Le Gall M, Lauret JF. La fonction occlusale. Implications cliniques. Préface Pascal Picq. Paris : Éditions CdP, 2008.