Incidences de la réalisation des prothèses fixées sur la pulpe et le parodonte

Le respect des structures biologiques (pulpe et parodonte) est une exigence pour garantir la pérennité d’une prothèse fixée. Chacune des différentes phases de réalisation de cette prothèse (de la préparation de la dent à l’assemblage de l’élément prothétique)est susceptible de mettre en péril la santé pulpaire ou parodontale de l’organe dentaire à reconstruire, et une sommation de l’agression peut être observée. Dès l’étape de la préparation dentaire, l’ouverture des tubulidentinaire s’est réalisée, offrant une voie d’accès directe vers le tissu pulpaire, dont il faut tenir compte tout au long des étapes ultérieures. De même, lors de cette é tape initiale, le positionnement de la limite cervicale, selon qu’il est ou non intrasulculaire, conditionne l’importance du risque pathogène lié aux étapes suivantes sur les tissus parodontaux. Puis, la réalisation des prothèses transitoires, en fonction des matériaux utilisés et en cas de non-respect d’une morphologie adaptée, peut à son tour constituer une phase traumatisante pour les tissus. Ces deux premières étapes du traitement ont été détaillées dans l’article publié précédemment [¹]. Dans ce deuxième article, sont abordés les risques pulpaires et parodontaux induits par les deux dernières phases de la réalisation prothétique : la prise d’empreinte et l’assemblage. Les comportements à adopter pour limiter, voire éliminer ces agressions sont également évoqués.

Lors de la prise d’empreinte

Cette étape, qui a pour but l’enregistrement de la forme et de la dimension de l’organe dentaire préparé et de son environnement, se décompose en 2 phases :

– d’une part, l’accès aux limites cervicales, grâce aux méthodes de déflexion ou d’éviction gingivale ;

– d’autre part, l’insertion du matériau à empreinte et l’enregistrement des dents préparées.

Chacune de ces phases peut créer une agression des structures biologiques de soutien, laquelle doit être maîtrisée pour que l’empreinte réalisée soit la réplique la plus fidèle possible de la situation clinique, et pour éviter l’apparition de lésions irréversibles.

Incidences sur le tissu pulpaire

Liées à la nature du matériau à empreinte

• Agression thermique

L’utilisation des hydrocolloïdes réversibles nécessite une manipulation minutieuse pour éviter tout risque d’agression thermique au moment de l’empreinte. En effet, les carpules contenant le matériau transitent dans des bains successifs (permettant le passage d’un état fluide à un état de gel) : tout d’abord à 100 °C, puis dans un bain dont la température varie entre 63 et 69 °C, enfin, quelques minutes avant l’empreinte, dans unbain à 45 °C [²]. L’élévation de température induite au niveau pulpaire ainsi que le refroidissement très rapide du matériau à empreinte chaud (utilisation du porte empreinte avec circulation d’eau froide) peuvent être à l’origine d’un choc thermique responsable de douleurs dentaires, voire exceptionnellement de nécrose pulpaire [³] (^fig. 1a, ^1b et ^1c).

Dans la technique dite hydroalginate, les réchauffeurs de carpules d’hydrocolloïdes réversibles ne possèdent pas de bacs de tempérage : les carpules sont maintenues à une température voisine de 65 °C. Il convient alors de ne pas injecter ce matériau immédiatement sur une dent pulpée, mais d’attendre un léger refroidissement,et cela d’autant plus que de l’eau réfrigérée est fréquemment utilisée pour allonger le temps de travail de l’alginate (^fig. 2).

La pâte de Kerr, quant à elle (quasiment abandonnée actuellement), constitue un danger pour la vitalité pulpaire en raison des élévations thermiques jusqu’à 52 °C maintenues pendant quelques secondes [⁴].

Les cires provoquent également une augmentation de la température, bien que leur usage pour la prise d’empreinte des préparations d’inlays ne soit plus justifié, en raison de l’utilisation répandue des élastomères.

Enfin, la prise exothermique des résines chémopolymérisables (type Duralay®, Reliance Dental LMG), dans le cadre des préparations d’inlays en méthode directe, est à prendre en compte.

• Agression mécanique (liée à la pression)

Le recours à la « wash technique » peut engendrer des pressions importantes dues à la compression du matériau. En effet, dans un premier temps, une empreinte en silicone de haute viscosité enregistre grossièrement les surfaces cliniques. Puis, dans un deuxième temps, cette même empreinte, chargée en silicone de faible viscosité, est réinsérée. La forte compression de ce matériau fluide peut aboutir à un enregistrement précis des détails cliniques, mais la pression exercée lors de l’insertion et la dépression occasionnée lors de la désinsertion du porte-empreinte après la prise du matériau peuvent induire le déplacement des noyaux odontoblastiques [⁵]. Il semble donc préférable de ne pas procéder à la prise d’empreinte par cette méthode, immédiatement après l’ouverture des tubuli (liée à la réalisation de la préparation).

• Agression chimique

La mise en contact de la dentine résiduelle et du matériau à empreinte peut entraîner, avant la polymérisation, une diffusion en direction de la pulpe de produits peu biocompatibles, responsables d’une agression chimique [⁶].

Précautions à observer pour limiter l’agression pulpaire

Ces précautions sont directement dépendantes du matériau et de la technique de prise d’empreinte. Il faut tout d’abord choisir un matériau dont la mise en œuvre est réalisée à température ambiante. Néanmoins, si la technique dite hydroalginate est utilisée, il est préférable d’attendre que le produit ait atteint une température moins élevée avant de l’injecter au contact de la dent. Dans tous les cas, le recours aux matériaux présentant une température d’utilisation importante ou une réaction de prise exothermique est à proscrire dans les situations de proximité pulpaire.

Enfin, pour limiter toute agression chimique ou mécanique (surpression) , il importe de sceller préalablement les canalicules à l’aide, par exemple, d’agent de collage dentinaire [⁷].

Incidences sur les tissus parodontaux

Liées aux méthodes d’accès aux limites cervicales

L’objectif de cette manœuvre est de permettre l’enregistrement précis du profil coronaire ou radiculaire de la dent support, nécessaire à la réalisation du profil d’émergence correct de la future couronne prothétique [⁸]. Pour ce faire, il est indispensable, selon Armand [⁹], que le matériau à empreinte investisse les 2 ou 3/10 de mm de tissus non préparés, situés apicalement à la limite de préparation pour permettre de réaliser au laboratoire un élément prothétique prolongeant, sans solution de continuité les profils donnés par la réplique des surfaces non préparées (^fig. 3 et ⁴, ^4b, ^4c et ⁴). Cela impose, et tout particulièrement en cas de limite intra sulculaire, une ouverture préalable du sillon gingival d’au moins 0,2 mm [¹⁰], laquelle peut être réalisée à l’aide de méthodes de déflexion gingivale (cordonnet(s) imbibé(s) ou non de substances hémostatiques – Expasyl®, Laboratoire Pierre-Rolland-Satelec –, prothèse provisoire) ou d’éviction gingivale (électro-chirurgie, curetage rotatif) [⁹]. Le choix entre les diverses techniques est subordonné à différents paramètres cliniques, parmi lesquels la profondeur du sillon et le type de parodonte sain rencontré (épais et plus résistant ou fin et fragile).Chacune de ces méthodes, est susceptible de présenter, de manière plus ou moins importante, un risque pathogène pour les tissus de soutien de la dent.

• Déflexion par cordonnet(s)

Dans le souci du respect des tissus gingivaux et de l’attache épithéliale, le diamètre du fil inséré doit être fonction de la profondeur du sillon et de l’épaisseur de la gencive marginale : fil fin pour un sillon de faible hauteur et une gencive fine, fil plus gros pour un sillon profond et un tissu gingival épais avec dans les deux situations un cordonnet visible, non entièrement enfoui, objectivant la déflexion du rebord de la gencive libre (^fig. 5a et ^5b).

Toutefois, l’insertion d’un seul cordonnet, de diamètre suffisant pour l’obtention d’une déflexion efficace, après préparation, peut présenter un risque de lésion de l’attache épithéliale et de saignement lors du retrait. Ces deux séquences doivent s’effectuer avec précaution et doigté : le cordonnet placé sur le bord de la préparation doit être conduit horizontalement par l’instrument d’insertion, puis poussé délicatement dans le sillon (^fig. 6) [⁹, ¹¹]. De même, selon l’étude de Blanchard [¹⁰], l’utilisation d’un cordonnet imprégné de chlorure d’aluminium à faible concentration (5 à 25 %) provoque une légère inflammation du parodonte marginal, voire un faible saignement intrasulculaire, et une récession transitoire.

La technique de déflexion par double cordonnet, quant à elle, semble être une des méthodes les moins traumatisantes pour les tissus mous [⁹, ¹²]. Elle consiste à insérer, dans un premier temps, et avant la préparation clinique, un cordonnet non imprégné de faible diamètre au fond du sulcus, assurant une déflexion apicale de la gencive. Puis, dans un deuxième temps, une fois la préparation dentaire réalisée et avant la prise d’empreinte, un second cordonnet, imprégné de chlorure d’aluminium et de diamètre plus important, est inséré pour assurer la déflexion horizontale de la gencive marginale. Seul le premier cordonnet reste en place pendant la prise d’empreinte.

• Déflexion à l’aide du système Expasyl®

L’Expasyl® se compose :

– de chlorure d’aluminium à 15 % (propriétés astringentes ethémostatiques) ;

– de kaolin (action mécanique).

Cette pâte est injectée à l’intérieur du sillon gingivo-dentaire, puis éliminée par rinçage au spray [¹³] (^fig. 7a, ^7b, ^7c et ^7d).

Si l’innocuité du produit vis-à-vis du système d’attache et du parodonte superficiel est reconnue aux concentrations et temps d’application préconisés par le fabricant, il convient toutefois d’être vigilant et de réaliser un rinçage rigoureux de cette pâte, pour ne pas en oublier à l’intérieur du sulcus, ce qui pourrait alors induire une inflammation, voire une nécrose tissulaire liée au chlorure d’aluminium à 15 % [¹⁰].

• Déflexion par prothèse fixée provisoire

Cette méthode consiste à surdimensionner la zone cervicale de l’élément provisoire et induire de ce fait un déplacement horizontal de la gencive libre. Toutefois, comme le souligne Armand [⁹], la déflexion finale reste aléatoire et difficilement maîtrisable, avec un risque important d’inflammation, voire de rétraction irréversible de la gencive.

• Éviction tissulaire par électro-chirurgie

Il faut souligner que le recours à une telle technique ne peut se concevoir sans une grande dextérité de la part du praticien. Néanmoins, même parfaitement maîtrisée, cette méthode reste, de par sa nature, traumatique pour les tissus mous. En effet, selon Blanchard et al. [¹²], l’observation au microscope électronique à balayage d’un sulcus (parodonte sain) après électro-section confirme une atteinte profonde de l’épithélium sulculaire et du tissu conjonctif en différentes zones. La technique consiste à « peler » l’épithélium du versant interne de la gencive libre à l’aide d’une électrode fine orientée de 30 à 40° par rapport à l’axe de la dent. Pour ne pas atteindre l’attache épithéliale, il est indispensable de prendre des points d’appui et de travailler le plus souvent en vue directe. Le contact avec une surface métallique (obturation métallique, inlay-core…) peut entraîner des brûlures et des douleurs pulpaires (^fig. 8).

• Éviction tissulaire par curetage rotatif

Un même objectif peut être atteint avec un instrument diamanté spécifique, à extrémité ronde et lisse (SHD Komet). Il agit sur le versant interne de la gencive libre par soustraction.

Pour éviter la lésion de l’attache épithéliale, il est prudent de placer au fond du sillon un cordonnet fin (^fig. 9). Le saignement gingival inévitable, lié à la désépithélialisation, complique la prise d’empreinte et nécessite l’application d’un cordonnet hémostatique, lui-même traumatisant, aboutissant à une sommation de l’agression vis-à-vis du parodonte [¹²]. Il faut rappeler, néanmoins, qu’une lésion superficielle sur un parodonte sain guérit en quelques jours, sans séquelles.

Liées à la nature du matériau à empreinte

• Agression thermique

Elle est du même ordre et concerne les mêmes matériaux que ceux évoqués précédemment (agression thermique du tissu pulpaire).

• Agression mécanique

Des lésions peuvent être induites par la rétention de petites particules de silicone ou d’alginate dans le sillon gingivo-dentaire. Ce phénomène peut se produire par déchirure des bords fins du matériau au moment de la désinsertion. Ces petites particules, qui risquent alors de stagner plusieurs jours dans le sulcus, peuvent entraîner (de manière anecdotique), outre les réactions allergiques, des réactions d’irritation mécanique [³].

• Agression chimique

Elle dépend du type de matériau employé.

Hydrocolloïdes réversibles

Ils ne sont pas susceptibles d’entraîner d’effet chimique au niveau des tissus vivants.

Hydrocolloïdes irréversibles

Il est communément admis que les alginates ne présentent pas d’effets biologiques indésirables. Cela vient, notamment, du fait que le temps de contact avec les tissus demeure relativement faible. Toutefois, si des débris de matériau stagnent dans le sillon gingivo-dentaire, une réaction inflammatoire peut apparaître [³].

Élastomères [¹⁴]

Mazzanti et al. [¹⁵], dans une étude récent e, ont testé l’effet irritant d’un matériau polyvinyle siloxane sur des lapins (contact du matériau avec la peau) et ont conclu que les conséquences dermatologiques étaient négligeables, bien que présentes en cas de contact prolongé. Ainsi, si pour ce matériau, un temps de contact correspondant à la durée d’une empreinte (même répétée) n’induit pas d’irritation significative, il faut cependant veiller à enlever tout excédent pouvant être retenu dans le sulcus.

Grégoire et Guyonnet [³], quant à eux, considèrent que les composants des accélérateurs contenus dans les élastomères aux silicones (polyvinyles, polysiloxanes) sont des produits irritants et allergènes qui ne devraient pas entrer en contact direct avec les tissus cutanés et les muqueuses, tout particulièrement en cas de mélanges insuffisamment malaxés et non homogènes. Toujours selon ces auteurs, le méthyl-dichlorobenzène sulfonate, réactif contenu dans l’Impregum® (3MEspe), est allergène, même si le contact est bref.

Pâtes thermoplastiques et cires à empreintes

Elles n’entraînent pas, a priori, de réponse biologique défavorable connue.

Précautions à observer pour limiter l’agression parodontale

Concernant les méthodes de déflexion gingivale, la technique du double cordonnet semble présenter la plus grande innocuité vis-à-vis des tissus parodontaux [⁹, ¹²]. Le système Expasyl® constitue, également, une technique atraumatique si l’on prend garde, toutefois, de respecter les temps d’application préconisés par le fabricant et d’effectuer un rinçage minutieux visant à éliminer le produit du sulcus [¹⁰].

Il n’existe pas de précautions particulières à observer concernant la prise d’empreinte en elle-même outre, d’une part, le respect du protocole de mise en œuvre (selon le matériau utilisé) par le praticien et parle prothésiste de laboratoire (traitement de l’empreinte) , pour éviter toute déformation préjudiciable à la pérennité de la prothèse définitive, et d’autre part, la vigilance de l’opérateur vis-à-vis d’éventuels débris de matériau qui subsisteraient dans le sillon gingivo-dentaire après désinsertion.

Le praticien doit également veiller à l’enregistrement précis des limites ainsi qu’à leur interprétation correcte au laboratoire de prothèse pour éviter, après scellement ou collage, un joint dento-prothétique approximatif aboutissant à une zone de dentine cruentée et inesthétique (zone de prédilection de dépôt de plaque) (^fig. 10).

Lors de l’assemblage entre la prothèse fixée et la préparation dentaire

L’étape de l’assemblage entre la prothèse fixée et la préparation dentaire, tout comme celles qui l’ont précédée dans le déroulement du traitement prothétique, n’est pas dénuée de risques pour la santé des tissus pulpaires et parodontaux des dents supports, et cela d’autant plus que, correspondant à l’ultime phase du traitement, elle intéresse des structures déjà largement soumises aux manœuvres traumatiques et fragilisées. Si les agressions qui peuvent alors être engendrées sont en majeure partie fonction de la nature du biomatériau utilisé, l’assemblage en lui-même constitue une manœuvre préjudiciable pour les structures biologiques. L’aspect potentiellement néfaste de cet élément fondamental du traitement est à prendre en considération de manière à adopter des comportements thérapeutiques appropriés.

Ces agressions sont de différents ordres : mécanique, thermique, chimique et bactérien.

Incidences sur le tissu pulpaire

Agression mécanique

L’assemblage entre la prothèse fixée et la dent est responsable d’une augmentation de la pression intratubulaire à la périphérie, laquelle induit un mouvement du fluide dentinaire vers la pulpe. Ce déplacement liquidien pourrait, selon Ciucchi et al. [¹⁶], décoller localement la couche des odontoblastes.

Agression thermique

L’agression thermique est spécifiquement liée à l’utilisation de ciments au phosphate de zinc. Ceux-ci présentent, en effet, une réaction de prise exothermique et le dégagement de chaleur observé peut osciller entre 4 et 10 °C [¹⁷]. L’utilisation de ces ciments dans les cas de proximité pulpaire, sans protection, est, de ce fait, vivement déconseillée.

Les ciments à l’oxyde de zinc-eugénol, dont les propriétés biologiques sont décrites ci-dessous, comptent parmi les meilleurs matériaux d’isolation thermique et électrique de la pulpe et peuvent être déposés au contact de la dentine sous le ciment auphosphate de zinc selon Burdairon [¹⁸] et Ogolnik et al. [¹⁹]. Toutefois, cela implique une manipulation supplémentaire au laboratoire (espacement) et des propriétés mécaniques amoindries.

Agression chimique

La nature des matériaux utilisés constitue un élément essentiel de l’agression chimique ; certains sont particulièrement dangereux pour la santé pulpaire tandis que d’autres présentent des effets bénéfiques. Il faut noter, à ce sujet, que la quantité de dentine résiduelle constitue un élément déterminant dans la transmission de l’agression : plus l’épaisseur dentinaire est faible, plus l’agression est importante.

La réaction de prise du matériau constitue également un facteur déterminant. Ainsi, pour les ciments, elle est réalisée par le mélange d’un liquide acide et d’une poudre basique. Les colles, en revanche, sont des matériaux macromoléculaires qui durcissent par polymérisation (amorcée de manière chimique, par apport de lumière, ou par les deux modes associés).

• Ciments provisoires

Ciments à l’hydroxyde de calcium

Ce sont des biomatériaux minéraux de protection de la pulpe dentaire ; ils permettent d’éviter son irritation et de favoriser sa guérison (réparation pulpaire et formation de dentine réactionnelle) [¹⁸, ²⁰]. Ainsi sont-ils indiqués sur dents pulpées en tant que pansement dentinaire, base intermédiaire ou fond protecteur. Ils doivent, eux-mêmes, être protégés par des ciments tels que, par exemple, les phosphates de zinc (dont ils neutralisent l’acidité) [¹⁸].

Ciments à l’oxyde de zinc-eugénol

L’eugénol libéré par l’hydrolyse de ces ciments est toxique pour la pulpe. Toutefois, ce type de ciment présente, selon certains auteurs, des effets pulpaires bénéfiques puisque l’eugénol libre et la fonction phénol qu’il contient induisent une action bactériostatique importante dans la durée (jusqu’à 10 ans). De plus, ces ciments ont une action cicatrisante sur la dentine et indirectement sur la pulpe [¹⁸, ¹⁹]. Il faut noter, néanmoins, que l’utilisation d’un ciment eugénol est fortement déconseillée en préalable à un protocole de collage. En effet, l’eugénol diminue de manière significative l’adhésion des systèmes qui préservent la smear layer [²¹-²³].

Autres ciments

Les ciments EBA et les ciments oxyde de zinc sans eugénol sont bien tolérés par le tissu pulpaire [⁴, ²⁰].

• Ciments définitifs

Ciments au phosphate de zinc

Lors de la prise, parallèlement au dégagement de chaleur, est observée une libération d’ions hydrogène. Au moment de l’insertion en bouche, le mélange présente un pH de 3,5 à viscosité normale et n’atteint une valeur proche de la neutralité (6,9) qu’au bout de 24 à 48 heures.

Selon Bartala [²⁴], l’acidité de ces ciments au moment de leur prise est susceptible, dans de rares cas, de déclencher une nécrose pulpaire. De plus, comme le soulignent Ogolnik et al. [²⁵], le caractère mouillant de l’acide phosphorique limite le pouvoir tampon de la dent en raison de sa diffusion facilitée dans les canalicules dentinaires. La dangerosité de ce ciment est, en outre, augmentée par le séchage excessif de la dentine avant scellement, réduisant la neutralisation de l’acide par le fluide qui se trouve normalement dans les tubuli [¹⁶, ²⁵]. Il convient, également, de préciser qu’une augmentation de la proportion de liquide par rapport à la poudre, dans le but d’obtenir un mélange plus fluide et un temps de prise plus grand, accroît l’acidité du mélange, entraînant un risque plus important de réactions pulpaires négatives [¹⁷].

Il est donc préférable de réserver l’utilisation de ces ciments aux dents dépulpées et à l’assemblage des reconstitutions corono-radiculaires [¹⁸, ²⁰]. En effet, d’après Ogolnik et al. [²⁵], il n’existe pas de moyens de protection pulpaire totalement efficaces :

– les vernis composés de résine, type copal, se comportent comme des membranes semi-perméables ;

– l’hydroxyde de calcium est, malgré tout, attaqué par l’acide.

Ciments verres ionomères

Les ciments verres ionomères sont en contact direct avec la dentine puisqu’ils adhèrent aux tissus par liaison moléculaire. L’étude de leur biocompatibilité revêt donc une grande importance. In vitro, le comportement des cellules pulpaires à l’égard des ciments au verre ionomère est caractérisé par des troubles de croissance majeurs, une absence de cellules dans les zones adjacentes au produit et les zones de contact, et par de nombreuses altérations cellulaires, prouvant l’effet cyto-toxique du produit [³]. Cependant, cet effet paraît moindre in vivo [²⁶]. Cette différence est due aux conditions qui sont alors plus favorables (présence de la dentine, potentiel réparateur pulpaire). Il est, néanmoins, nécessaire d’utiliser une protection pulpaire dans les cavités profondes.

Une autre caractéristique de ces ciments est leur capacité à libérer du fluor ; la diffusion de ce fluor vers les tissus durs de la dent entraîne la formation de fluoroapatites et de fluorures de calcium qui réduisent la solubilité de l’émail et favorisent sa minéralisation. Le fluor réduit également la production d’acide par les bactéries, responsable de l’initialisation de la carie ; ils ne sont pas bactériostatiques, mais cariostatiques. Toutefois, d’après Grégoire et Guyonnet [³], il ne semble pas pleinement satisfaisant qu’un produit relargue (soit par échange d’ions soit par dissolution) une partie de ses composants, puisque cela signifie que les porosités de ces ciments vont en augmentant. Il est donc préférable d’utiliser des ciments verres ionomères hybrides ou CVI modifiés par adjonction de résines (CVIMAR) présentant une moindre solubilité et des qualités renforcées par rapport aux verres ionomères classiques.

Colles

Le collage des prothèses fixées fait partie de l’arsenal thérapeutique car, par la forte ténacité des joints collés, il autorise une adhésion aux tissus durs de la dent (économie tissulaire), et par la dissipation et la relaxation des contraintes, il permet l’utilisation de matériaux de restauration dits fragiles (céramique sans renfort métallique).

Le protocole de mise en œuvre de ces systèmes procède le plus souvent d’un mordançage et d’une infiltration des tissus dentaires par un primaire et un adhésif. Or, la majorité des adhésifs ou primaires contiennent des solvants ou des monomères qui sont des solutions hypertoniques, capables d’entraîner un déplacement du fluide dentinaire. Il faut donc agir prudemment dans les situations de proximité pulpaire [²⁴], car certaines substances utilisées (acide phosphorique ou monomères acides de pH bas) peuvent directement ou indirectement entraîner une irritation pulpaire, majoritairement réversible. Ainsi, la toxicité de ces colles est plus particulièrement attribuée à des défauts de polymérisation.

Les systèmes de collage récemment commercialisés ont évolué vers une simplification des protocoles cliniques (réduction du nombre d’étapes de mise en œuvre et absence de traitement des surfaces prothétiques), les principes de collage demeurant inchangés. Ils reposent sur un traitement des tissus durs et leur infiltration par un promoteur d’adhésion et un adhésif chargé [²⁷-²⁹]. La simplification ultime est représentée par des conditionnements tel le Rely X Unicem® (3MEspe) . Ces matériaux, conditionnés en pistolets automélangeurs ou en capsules prédosées, permettent, en un temps, le traitement de la smear layer (qui n’est pas éliminée comme dans les systèmes à 2 ou 3 étapes) et l’application du couple adhésif/promoteur d’adhésion. Le traitement de la smear layer et sa non-élimination seraient moins agressifs pour la pulpe.

Enfin, un risque de récidive carieuse existe avec des matériaux ; leur indication doit être soigneusement posée en cas de forte cario-susceptibilité [³⁰].

Polycarboxylates

Ils sont neutres vis-à-vis du tissu pulpaire. Ces ciments, en raison de leurs propriétés mécaniques médiocres, sont plutôt indiqués pour des scellements transitoires de longue durée.

Agression bactérienne

L’herméticité de l’assemblage est un facteur majeur de la préservation de la santé pulpaire et de la dent support ; tout défaut d’étanchéité induit une infiltration de fluides buccaux et des micro-organismes qu’ils transportent [⁵, ³⁰, ³¹]. En effet, l’érosion et la décomposition des matériaux provoquent, après un certain temps, des lacunes favorisant la prolifération bactérienne et entraînent donc un risque important d’inflammation pulpaire [²⁶, ³²].

Concernant les ciments au phosphate de zinc, ils présentent une résistance à la dissolution défavorable, laquelle est toutefois compensée par leur activité bactériostatique [³²].

Quant aux verres ionomères, ils obtiennent de bons résultats sur le plan de l’étanchéité [²⁶, ³¹] à condition, cependant, de maintenir la siccité lors du scellement [³³].

Enfin, les colles semblent n’être que peu concernées par ces phénomènes de dissolution [²⁴, ³⁰].

Précautions à observer pour limiter l’agression pulpaire

• Ciments au phosphate de zinc

L’utilisation de ce type de ciment en cas de proximité pulpaire est à éviter et est réservée au scellement sur dents dépulpées. Pour limiter ses effets néfastes (exothermie et acidité de la réaction de prise), le praticien doit observer certaines règles de mise en œuvre :

– l’utilisation d’une plaque de verre réfrigérée (10 °C) pour le mélange ;

– lors du mélange, l’incorporation progressive de la poudre au liquide avec des mouvements de rotation lents ;

– le respect des proportions poudre-liquide préconisées par le fabricant, toute augmentation de la proportion de liquide induisant une diminution dangereuse du pH du mélange [¹⁷] (^fig. 11).

• Ciments verres ionomères

Les ciments verres ionomères étant très sensibles à l’humidité au cours de leur réaction de prise, le maintien de la siccité dans l’environnement des piliers s’avère nécessaire ; les excès ne doivent être éliminés qu’après un temps de durcissement minimal de 10 minutes, ces excès protégeant le joint de toute contamination durant la première phase de prise [³³]. Toutefois, il ne semble pas raisonnable de laisser le ciment durcir aussi longtemps dans les zones interproximales, tout excès étant extrêmement difficile à évacuer à cet endroit lorsque la prise du matériau a eu lieu (le risque étant alors d’induire une agression mécanique des tissus parodontaux) (^fig. 12). Les CVIMAR en pistolet auto mélangeur sont ainsi à privilégier en raison de leur élimination facile.

• Colles

L’utilisation des dernières générations de colles automordançantes et autoadhésives (un seul produit, conditionné en pistolet automélangeur contenant tous les éléments du mordançage et de l’adhésion) permet de s’affranchir de plusieurs étapes potentiellement agressives pour la pulpe. Les exigences de leur protocole de mise en œuvre doivent être prises en compte et leur compatibilité vérifiée, notamment avec les nouvelles générations de céramiques (^fig. 13). Selon De Boever et al. [²⁶], un temps d’apport de lumière (polymérisation) plus long (de 2 minutes par exemple) diminue les effets toxiques immédiats de ces colles dus aux monomères acides non convertis et à leur vitesse de propagation dans les tubuli.

• Précautions à prendre quel que soit le type de ciment

Le ciment doit être appliqué dans l’intrados de la pièce prothétique, puis sur la dentine pour éviter la formation , à proximité de la dentine, de lacunes d’air ou de fluide propices à la prolifération bactérienne et pouvant entraîner des sensibilités thermiques [³⁴]. Cette technique est néanmoins remise en question et son intérêt ne persiste que dans les cas où la dent est vivante.

De plus, l’application d’une pression contrôlée lors de l’insertion et au-delà de l’insertion de la prothèse fixée permet non seulement d’obtenir un joint dento-prothétique de faible épaisseur, mais évite, en outre, la création d’une surpression à l’intérieur des canalicules dentinaires consécutive aux insertions trop brutales [³¹].

Incidences sur les tissus parodontaux

Agression mécanique

Elle résulte de la rétention de débris de matériau dans le sillon gingivo-dentaire après la prise. L’irritation mécanique qui en découle entraîne alors une réaction inflammatoire.

Agression thermique

Elle est liée à la réaction de prise exothermique des ciments au phosphate de zinc.

Agression chimique

Les ciments, quelle que soit leur nature, entrent en contact avec les tissus gingivaux avant d’atteindre leur polymérisation finale. C’est ce que De Boever et al. [²⁶] nomment l’effet toxique immédiat, par opposition à l’effet toxique tardif de ces matériaux qui est lié à la dégradation du joint de ciment dans le temps et responsable de la libération d’éventuels produits nocifs.

• Ciments au phosphate de zinc

Il semble que peu d’études cliniques aient été publiées sur la cytotoxicité des ciments au phosphate de zinc. Toutefois, des tests in vivo ont été réalisés dont il ressort que l’acidité et l’exothermie de la réaction de prise sont responsables d’une réaction antigénique impliquant des macrophages.

La dégradation du joint de ciment, ensuite, induit une réaction chronique à caractère légèrement inflammatoire. Néanmoins, la libération d’ions zinc serait plutôt bénéfique pour les tissus [²⁶].

• Ciments verres ionomères

La biocompatibilité de ces ciments varie selon la nature du produit, allant d’une absence de changements cytomorphologiques significatifs dans les cultures de fibroblastes gingivaux à une mortcellulaire complète [³⁵]. De plus, la réaction cytotoxique des verres ionomères périmés est beaucoup plus forte que des produits frais, cela étant probablement lié à une conversion très incomplète [²⁶]. In vivo, néanmoins, tous les verres ionomères semblent bien tolérés par les tissus [²⁶].

• Colles

L’effet toxique de ces éléments (observé lors d’études in vitro) est quasiment inexistant, in vivo, si l’on respecte les exigences propres à ce type de matériaux :

– préparation supra-gingivale ;

– utilisation de la digue (^fig. 14).

Agression bactérienne

La dissolution du joint de ciment s’accompagne d’une augmentation de la rétention de plaque à ce niveau, responsable d’une inflammation tissulaire [³⁶].

Précautions à observer pour limiter l’agression parodontale

Les agressions thermique et chimique des ciments au phosphate de zinc sont limitées par les règles de mises en œuvre de ce matériau, décrites précédemment, et visant à réduire l’exothermie et l’acidité de la réaction de prise.

Quel que soit le cimentutilisé, la mise en place d’un cordonnet de très petit diamètre dans le sulcus avant le scellement permet d’éviter que le matériau ne fuse dans la profondeur de ce sillon, les excès sont ainsi facilement déposés [³⁷], et l’irritation mécanique due à la rétention de débris de matériau inexistante.

Enfin, pour pallier l’augmentation de rétention de plaque au niveau des zones de dissolution du joint de ciment, des mesures d’hygiène buccodentaire rigoureuses doivent être adoptées par le patient (cf. 1^re partie [¹]) (^fig. 15).

Conclusion

Chacune des étapes de réalisation d’une prothèse fixée présente un risque pathogène plus ou moins important mettant en péril l’intégration biologique de l’élément prothétique.

La connaissance des différentes agressions générées tant par la nature des matériels et matériaux utilisés que par leur mise en œuvre au cabinet dentaire ainsi que l’adoption par le praticien de certaines attitudes thérapeutiques constituent des éléments indispensables pour garantir la pérennité de la prothèse fixée. Le praticien doit garder à l’esprit qu’une thérapeutique par prothèse fixée ne se conçoit que sur tissus sains : une dent sans antécédent carieux important possède un potentiel de défense pulpaire supérieur à celui d’une dent présentant une lésion carieuse profonde, et seul un parodonte sain peut résister aux agressions liées aux matériaux et techniques utilisés au cours des étapes de réalisation de la prothèse fixée. Enfin, un parodonte épais est plus à même de supporter les contraintes qu’un tissu fin même exempt de toute pathologie. C’est donc dès l’étape de l’examen clinique que le praticien doit envisager les matériaux et techniques qu’il convient de mettre en œuvre.

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