L’orthodontie préprothétique chez les « seniors »

Avec l’allongement de l’espérance de vie et les progrès réalisés dans le domaine de la santé buccodentaire, l’orthodontie de l’adulte a de beaux jours devant elle. Même après 60 ans, les « seniors » n’hésitent pas à s’engager dans des traitements multi-attaches. Certains n’ont pas eu la possibilité d’être pris en charge durant leur adolescence. D’autres ont bénéficié d’un premier traitement qui ne leur a pas apporté entière satisfaction ou ont constaté des récidives importantes. La préoccupation principale à un âge mature est de maintenir ses dents en bonne santé. Ils devront accepter un appareillage, qui, bien qu’étant plus discret qu’auparavant (brackets céramiques, attaches linguales, gouttières transparentes), nécessitera des adaptations dans leur mode de vie.

La partie technique n’est pas toujours aussi aisée que chez l’enfant. La physiologie du déplacement dentaire diffère quelque peu. Les structures dentaires, parodontales et articulaires se sont altérées avec l’âge à des degrés variables. C’est pourquoi les objectifs de cette orthodontie doivent être précis et, en fait, restreints aux prescriptions spécifiques. L’apport de la chirurgie orthognathique et de l’implantologie dans ce domaine est indéniable, comme l’illustrent les deux cas cliniques présentés dans cet article. Pour mieux situer et justifier les choix thérapeutiques, un rappel des particularités de l’orthodontie chez le senior précède la présentation des cas cliniques.

Spécificités des « seniors »

Vieillissement et déplacement dentaire

Avec le temps, les tissus mous de la face ont tendance à s’allonger. Cette tendance est particulièrement sensible au niveau de la pointe du nez, du stomion, et des muscles sus-hyoïdiens (double menton), comme le montrent les superpositions de Behrents [¹]. Au cours de la sénescence, la pression labiale s’applique à un niveau plus bas tandis que la pression linguale -diminue. Cette évolution de l’équilibre musculaire associée à la migration physiologique mésiale des dents conduiraient à l’apparition progressive d’un encombrement incisivo-canin [²].

Au niveau parodontal, le renouvellement cellulaire est plus long et les phénomènes d’apposition osseuse deviennent moins performants. Aussi, lors d’un déplacement dentaire, la zone hyaline, qui apparaît sur la face en pression, persiste plus longtemps chez l’adulte que chez l’enfant. Le délai qui sépare l’application d’une force et le déclenchement effectif du déplacement dentaire augmente également [³]. Délivrer des forces plus lourdes ne permet pas de raccourcir cette phase de latence, bien au contraire. L’os devenant de plus en plus dense avec l’âge, cela risque plutôt d’engendrer des résorptions radiculaires.

Chez l’individu jeune, la croissance résiduelle peut être exploitée à bon escient pour corriger un décalage squelettique. Chez le « senior », il n’y a pas d’autre alternative que la chirurgie orthognathique pour déplacer les bases osseuses. Au cours de la croissance, une composante physiologique d’égression facilite les déplacements dentaires en translation [⁴]. En revanche pour un adulte, l’égression des dents postérieures est bien tolérée tant qu’elle reste dans l’espace libre d’inocclusion. Au-delà, il existe un risque de récidive ou de pathologies articulaires.

Santé dentaire, parodontale et articulaire

En plus des antécédents médico-chirurgicaux et des médicaments pris par le patient, le praticien doit prendre en considération son état de santé sur les plans dentaire, parodontal et articulaire.

Les nombreux soins restaurateurs et prothétiques témoignent de l’activité plus ou moins récente de la maladie carieuse. Mises à part les difficultés qui pourront survenir lors du collage sur des substrats aussi variés que le métal, la porcelaine et la résine, l’orthodontiste doit évaluer les risques de recrudescence de la carie dentaire et des éventuelles complications pulpaires. À l’aide de radiographies rétro-alvéolaires, il évalue la qualité des soins endodontiques réalisés et l’absence de résorptions radiculaires préexistantes. Les inlay-cores, qui assurent l’étanchéité coronaire après l’obturation canalaire, doivent être associés à des couronnes transitoires de qualité pendant toute la durée du traitement orthodontique. Les empreintes pour les prothèses d’usage ne seront prises qu’une fois les déplacements dentaires achevés.

Une attention toute particulière est accordée à l’état parodontal. En présence d’inflammation et/ou de poches non stabilisées, le déplacement orthodontique provoque l’apparition ou l’aggravation des lésions parodontales. Un traitement orthodontique, même partiel, n’est donc envisageable qu’après assainissement et maîtrise de l’inflammation.

Les édentements non compensés et l’alvéolyse induite par les parodontites sévères, associées aux parafonctions et aux troubles occlusaux, entraînent très fréquemment des migrations dentaires. À terme, une molaire sans antagoniste s’égresse, elle se verse mésialement si la dent adjacente est absente et subit une version palatine ( ^fig. 1 ). L’amplitude de ces migrations secondaires est encore plus importante quand les dents concernées présentent une atteinte parodontale [⁶]. L’orthodontiste se trouve alors confronté à un problème majeur : les quelques dents restantes ne constituent pas un ancrage satisfaisant pour mener à bien le traitement orthodontique. Cet ancrage peut être renforcé en faisant appel à des dispositifs implantaires de type mini-vis ou mini-plaques.

Malheureusement, l’alvéolyse horizontale consécutive à une parodontite sévère entraîne irrémédiablement le déplacement du centre de résistance de la dent concernée en direction apicale ( ^fig. 2 ). Pour mémoire, le centre de résistance désigne le point où se trouve concentrée toute la résistance d’une dent à son propre déplacement d’ensemble. Si la force orthodontique pouvait passer par ce centre de résistance, la dent se déplacerait en translation pure. Dès lors que la force n’est pas appliquée à ce niveau, un moment se crée, induisant une version coronaire. En fonction du mouvement souhaité, il faut donc prévoir le système de forces pour contrebalancer les éventuels effets parasites.

Pour certains auteurs, le déplacement orthodontique constitue également un facteur aggravant des anomalies mucogingivales. Un mouvement d’expansion vestibulaire non contrôlé peut créer ou aggraver une déhiscence osseuse vestibulaire, voire une récession parodontale [³].

Pour toutes ces raisons d’ordre -parodontal, l’utilisation de forces légères, en particulier en début de traitement, et une amplitude mesurée des déplacements dentaires sont préconisées.

La méta-analyse de Mohlin et al. [⁷], parue en 2007, atteste que la littérature actuelle ne permet pas d’établir de relation de cause à effet ni entre malocclusions et dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM), ni entre traitements orthodontiques et DAM. Toutefois, le principe de précaution prévaut. Concernant les patients « à risque » ou présentant une pathologie articulaire avérée, il convient d’éviter les traumatismes occlusaux, même transitoires, et de renoncer, sauf cas d’espèces, aux mécaniques intermaxillo-mandibulaires. L’orthodontiste doit travailler en étroite collaboration avec un occlusodontiste pour la prise en charge des symptômes articulaires et le suivi à long terme.

Contexte psychologique

En règle générale, les adultes sont plus motivés et coopérants que les adolescents. En contrepartie, ils ont des exigences particulières. Ils souhaitent un traitement court, si possible invisible, qui ne gêne ni la déglutition ni l’élocution. D’après certains auteurs, les personnes âgées seraient en outre plus sensibles à la douleur que les jeunes [⁸, ⁹].

Toutes ces spécificités des seniors et leurs doléances doivent être prises en compte pour optimiser le traitement orthodontique envisagé.

Orthodontie préprothétique

L’orthodontie préprothétique vise avant tout à corriger les migrations dentaires secondaires, dans les 3 sens de l’espace. Le maintien des résultats dans le temps est assuré soit par la prothèse elle-même, soit par une contention, le plus souvent fixée, dite permanente. Les objectifs thérapeutiques varient en fonction du type de prothèse prévu : amovible ou fixée, sur dents naturelles ou sur implants.

En prothèse amovible, la conservation de certaines dents délabrées ou isolées relève d’un choix stratégique. Une meilleure répartition de ces dents piliers facilite la conception d’un châssis et permet dans certains cas de réduire la portée de l’édentement [¹⁰]. Par ailleurs, le nivellement des arcades permet de normaliser un plan d’occlusion « à étages », en faisant l’économie d’avulsions multiples ou de coronoplasties extensives, pouvant nécessiter des traitements endodontiques préalables et des chirurgies d’élongation coronaire.

Le redressement des axes dentaires minimise également la réduction tissulaire inhérente à la mise en place d’un élément prothétique fixé, et augmente sa rétention (parallélisme des parois, préparation de dépouille). Mais l’orthodontie permet aussi d’améliorer l’aspect esthétique du joint dento-prothétique, et de faciliter le respect du parodonte et de l’espace biologique.

En tenant compte de certaines exigences endodontiques, parodontales et prothétiques, il est par exemple possible d’égresser une dent traumatisée pour accéder à son trait de fracture sous-gingival [¹¹]. En fonction de l’intensité de la force exercée, et du recours ou non aux fibrotomies supracrestales, le parodonte, superficiel et profond, accompagne plus ou moins la migration de la racine en direction du plan occlusal.

Dans le cadre d’une réhabilitation prothétique sur implants, il faut s’assurer que le volume osseux disponible au niveau d’une zone édentée soit suffisant. La réouverture d’espace d’édentation permet de mieux respecter les distances de sécurité préconisées entre un implant et une dent (≥ 1,5 mm), entre 2 implants (≥ 2 mm) et facilite donc la sélection du diamètre d’implant le plus approprié [¹²]. L’orthodontie, associée ou non à des techniques de régénération tissulaire guidée, contribuerait au remodelage des tissus durs et mous au niveau du site considéré [¹³].

En fonction des situations, le traitement orthodontique préprothétique peut être partiel ou global, comme l’illustrent les deux cas cliniques suivants.

Présentation de cas

1^er cas clinique : traitement global chirurgico-orthodontique

Les malocclusions de classe II division 1 peuvent rester discrètes chez l’adulte, mais au-delà d’un certain âge, les dents antérieures migrent vestibulairement, des diastèmes se développent et des malpositions dans le sens vertical apparaissent. Dans ce cas, la patiente présentait une interposition labiale au repos. La perte de dimension verticale d’occlusion (DVO) accentuait encore des sillons nasogéniens déjà marqués ( ^fig. 3 ). La distance cervico-mentonnière était réduite.

L’examen clinique a révélé des relations de classe II division 1 d’Angle, avec un recouvrement et un surplomb très fortement augmentés. Des diastèmes antérieurs avaient commencé à s’ouvrir à l’arcade maxillaire ( ^fig. 4 , ⁴ et ⁴ ). L’absence des 2^e prémolaires avait entraîné la version mésiale des 1res molaires et la version distale des 1res prémolaires ( ^fig. 5 ). La diminution de l’étage inférieur de la face est manifeste sur la téléradiographie de profil ( ^fig. 5 ).

Vu l’importance de la dysmorphose et l’absence de croissance résiduelle, le plan de traitement retenu a été chirurgico-orthodontique. La préparation orthodontique préchirurgicale avait pour objectif d’aligner les dents des 2 arcades séparément et de paralléliser les axes dentaires dans les secteurs latéraux ( ^fig. 6 , ⁶ et ⁶ ). Une chirurgie orthognathique associant un Lefort I de recul maxillaire à une avancée mandibulaire a ensuite permis de corriger le décalage antéro-postérieur. Le fait d’avancer la mandibule en entraînant, vers le bas, la symphyse mentonnière a permis une augmentation bénéfique de la hauteur faciale antérieure ( ^fig. 7 et ⁷ ). Enfin, la phase postchirurgicale a consisté à parfaire l’engrènement occlusal et à compenser les espaces édentés par des éléments prothétiques fixés ( ^fig. 8 ).

Le service rendu à cette patiente tant du point de vue esthétique que fonctionnel est manifeste, sans compter l’impact psychologique d’un tel rajeunissement, l’avancée mandibulaire ayant réduit les rides du visage. L’orthodontie seule n’aurait pas permis d’obtenir de tels résultats. Il était nécessaire d’y associer une chirurgie orthognathique.

2^e cas clinique : traitement partiel faisant intervenir des implants d’ancrage

Lorsque les déplacements secondaires ne concernent qu’une dent isolée ou qu’un groupe de dents dans un secteur donné, un traitement orthodontique partiel de courte durée est envisageable.

Dans ce cas, la patiente présentait des édentements mandibulaires non compensés au niveau de 36, 37 et 46. Les molaires 26 et 27 s’étaient égressées en direction de la crête antagoniste. La 27 était d’ailleurs en contact avec la crête. La 47, quant à elle, s’était légèrement mésioversée dans l’espace laissé libre par la 46. La patiente était en classe I d’Angle canine et molaire. Le recouvrement et le surplomb étaient normaux. Les milieux interincisifs -coïncidaient ( ^fig. 9 ). Les modèles d’étude montés sur articulateur mettaient en évidence la réduction de l’espace prothétique du côté gauche ( ^fig. 13 ).

Le traitement orthodontique avait pour objectif de rétablir des courbes occlusales maxillaires harmonieuses, avant la confection d’une prothèse amovible mandibulaire. Un renfort d’ancrage implantaire s’est révélé nécessaire pour réaliser l’ingression des 2 molaires maxillaires.

L’ingression orthodontique fait appel à ce qu’Angle nommait une résistance stabile ou unité d’ancrage (dans ce cas, une mini-plaque vestibulaire et une mini-vis palatine), une résistance mobile (dans ce cas, les molaires maxillaires à déplacer) et le « moteur », qui fournit la force verticale (dans ce cas, des chaînettes élastiques).

Du côté vestibulaire, une mini-plaque Surgitec(®) (Brugge) a été mise en place sous anesthésie locale. Elle a été fixée par 2 vis de 5 mm de longueur au niveau du processus zygomatique du maxillaire entre 26 et 27 ( ^fig. 10 et ¹⁰ ). Du côté palatin, une mini-vis orthodontique autotaraudante OASI Implants(®) (Ortholine) a été posée après préforage entre 26 et 27 ( ^fig. 11 et ¹¹ ). La chaînette élastique reliant la plaque aux brackets vestibulaires d’une part, ainsi que celle reliant la vis aux brackets palatins d’autre part, ont été changées toutes les 3 semaines. Les effets parasites de vestibuloversion et de palatoversion se sont ainsi mutuellement contrebalancés ( ^fig. 12 et ¹² ). Une ingression de 2,5 mm sur la 26 et de 3,5 mm sur la 27 a été mesurée au bout de 6 mois de traitement ( ^fig. 13 et ¹³ ).

Après une phase de nivellement/alignement des prémolaires du côté gauche, la prothèse partielle mandibulaire à châssis métallique a été réalisée. Étant donné la faible hauteur de l’espace prothétique nouvellement créé, l’option de dents massives métalliques a été privilégiée. La pose de 3 implants au niveau de 36, 37 et 46 est prévue dans un avenir proche ( ^fig. 14 et ¹⁴ ).

Pour l’ingression molaire, les mini-plaques présentaient l’avantage sur les mini-vis d’être placées à distance des apex. Elles risquaient donc moins d’interférer avec eux lors du déplacement. Par ailleurs, elles offraient un meilleur ancrage, tant d’un point de vue qualitatif (cortical majoritaire) que quantitatif (fixation par 2 ou 3 vis). La pose et la dépose des plaques ne présentaient pas de difficultés particulières pour un praticien qui pratique régulièrement la chirurgie, et les suites opératoires pour le patient sont minimes. D’après l’étude prospective de Cornellis [¹⁴], réalisée après la pose de 200 plaques sur 97 patients, les incidents les plus -fréquemment mentionnés sont l’œdème, qui disparaît au bout de 5 jours en moyenne, et l’irritation occasionnée au niveau des joues, qui s’estompe également avec le temps.

Il aurait été possible d’obtenir des résultats similaires en optant uniquement pour des mini-vis, moins onéreuses à l’unité. Mais, il aurait fallu en poser au minimum 4. En effet, Chen et al. [¹⁵] ont constaté que le taux d’échec décroît de façon spectaculaire en fonction du nombre de vis utilisées chez un même patient, passant de 80,5 % pour 1 vis, à 12,2 % pour 2, à 4,9 % pour 3, et à 2,4 % pour 4. L’utilisation de 4 mini-vis tout autour d’une molaire à ingresser contribuerait à la meilleure répartition de l’intensité des forces et à un meilleur contrôle des effets parasites.

Ces ancrages implantaires, qui ont un caractère temporaire, permettent de réaliser des déplacements quasiment impossibles par le passé, et notamment une ingression molaire de plus de 3 mm à raison de 0,5 à 1,0 mm par mois en moyenne [¹⁶].

Conclusion

En conclusion, l’orthodontie chez les « seniors » est une approche thérapeutique envisageable, à condition de prendre en considération un certain nombre de spécificités sur les plans histologique, physiopathologique et psychologique. La démarche doit être pluridisciplinaire. Elle implique parfois des compromis. Comme le suggère Philippe [¹⁷], l’objectif de fin de traitement n’est pas d’obtenir forcément une classe I d’Angle, mais une fonction occlusale équilibrée. L’avènement des implants d’ancrage et les évolutions récentes dans le domaine de la chirurgie orthognathique ouvrent de nouvelles perspectives.

Remerciements aux docteurs Négrier, Aboulian, Khoury et Pallière.

bibliographie

• 1 Behrents RG. The consequence of adult craniofacial growth. In : Carlson DS, ed. Orthodontics in an aging society : seminar in orthodontics, 1989.
• 2 Philippe J. La récidive et la contention post-orthodontique. Paris : éditions SID. La Bibliothèque orthodontique, 2000 : 53-60.
• 3 Danan M, Fontanel F, Brion M. Parodontites sévères et orthodontie. Paris : éditions CdP, 2004 : 29-52.
• 4 Roberts WE. Bone physiology, metabolism, and biomechanics in orthodontic. In : Graber TM, ed. Orthodontics : current principles and techniques. Fourth edition. Saint-Louis : Elsevier Mosby, 2005 : 280.
• 5 Profitt WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary orthodontics. Fourth edition. Saint-Louis : Mosby Elsevier, 2007.
• 6 Christou P, Kiliaridis S. Three-dimensional changes in the position of unopposed molars in adults. Eur J Orthod 2007 ; 29 : 543-549.
• 7 Mohlin B et al. TMD in relation to malocclusion and orthodontic treatment. Angle Orthod 2007 ; 77(3): 542-548.
• 8 Scheurer PA, Firestone AR, Bürgin WB. Perception of pain as a result of orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 1996 ; 18 : 349-357.
• 9 Fernandes LM, Ogaard B, Skoglund L. Pain and discomfort experienced after placement of a conventionalb or super erlastic NiTi aligning archewire. A randomized clinical trial. J Orofac Orthop 1998 ; 59 : 331-339.
• 10 Grollemund B, Mathis R. Economie tissulaire et orthodontie. Cah Prothèse 2005 ; 129 : 29-37.
• 11 Bach N, Baylard JF. Orthodontic extrusion : periodontal considerations and applications. J Can Dent Assoc 2004 ; 70(11): 775-780.
• 12 Belser U, Buser D, Bernard JP. Implants in the load carrying Part of the dentition. In : Lindhe J, ed. Clinical periodontology and implant dentistry. Fourth edition. Oxford : Blackwell Munksgaard, 2003.
• 13 Zachrisson BU. Orthodontics and periodontics. In : Lindhe J, ed. Clinical periodontology and implant dentistry. Fourth edition. Oxford : Blackwell Munksgaard, 2003.
• 14 Cornellis MA, Scheffler NR, Nyssen-Behets C, De Clerck HJ, Tulloch JFC. Patients’ and orthodontists’ perceptions of miniplates used for temporary skeletal anchorage : a prospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008 ; 133 : 18-34.
• 15 Chen YJ, Chang HH, Huang HC, Lai EHH, Yao CCJ. A retrospective analysis of the failure rate of three different orthodontic skeletal anchorage systems. Clin Oral Impl Res 2007 ; 18 : 768-775.
• 16 Kravitz ND, Kusnoto B, Tsay TP, Hohlt WF. The use of temporary anchorage devices for molar intrusion. J Am Dent Assoc 2007 ; 138(1): 56-64.
• 17 Philippe J. Existe-t-il une technique pour l’adulte ? Aspects mécaniques, esthétiques et psychologiques. Orthod Fr 1997 ; 68+(1): 237-242.