La barre de rétention en prothèse subtotale mandibulaire - Cahiers de Prothèse n° 146 du 01/06/2009
 

Les cahiers de prothèse n° 146 du 01/06/2009

 

DÉTOURS CLINIQUES

Omar Iraqui*   Faiza Benfdil**   Amar Benamar***   Ahmed Abdedine****  


*Spécialiste en prothèse adjointe
**C.C.T.D. Rabat
Appt 7
Imm. 39
rue Oued Tensift
Agdal,
Rabat, Maroc
***Professeur assistant au service de prothèse adjointe
****C.C.T.D. Rabat
*****Professeur de l’enseignement supérieur au service de prothèse adjointe
******C.C.T.D. Rabat
*******Professeur de l’enseignement supérieur et chef de service en prothèse adjointe
********C.C.T.D. Rabat

Résumé

Lors de la restauration prothétique des édentements subtotaux mandibulaires, le praticien est souvent confronté au dilemme de conserver ou d’extraire les dents restantes. En effet, le recours aux prothèses partielles amovibles impose aux dents restantes un puissant bras de levier qui compromet le pronostic prothétique. Leur extraction, en revanche, expose le praticien aux difficultés et limites de la prothèse complète mandibulaire. Le recours à certains dispositifs de rétention secondaires supraradiculaires de type de barre de rétention ou bouton-pression, élaborés selon des exigences endodontiques et parodontales rigoureuses, semble constituer un bon compromis et est une alternative au recours à l’implantologie. Le cas clinique présenté illustre, à travers 6 phases cliniques et de laboratoire, la séquence opératoire à adopter lors de l’utilisation d’une barre d’ancrage comme système de rétention secondaire en prothèse complète supraradiculaire.

Summary

Managing mandibular subtotal edentulism : the benefits of the retention rod

During prosthetic restoration of mandibular subtotal edentulisminde, the physician is usually faced with the dilemma of keeping or removing the remaining teeth. Resorting to removable partial prosthesis requires, for the remaining teeth, a strong lever that compromises the prosthetic prognosis, whereas their extraction exposes the physician to the limitations and difficulties of the complete mandibular denture. The use of some root-retained retention systems such as retention rod or press-studs, which are designed according to endodontical and periodontal requirements, provides a good compromise and an alternative to implantology. The clinical case set out in this article illustrates, through 6 clinical and laboratory phases, the operational sequence to adopt while using the anchorage rod as a secondary retention system in root-retained complete denture.

Key words

anchorage rod, root-retained prosthesis, secondary retention

La réhabilitation prothétique de l’édentement mandibulaire complet est souvent un défi pour le chirurgien-dentiste. La surface d’appui réduite, la présence de la langue et la qualité de la fibro-muqueuse recouvrant une crête osseuse souvent résorbée sont autant de facteurs négatifs qui influencent l’équilibre de la prothèse complète mandibulaire. Le recours à des dispositifs de rétention secondaire supraradiculaires ou supra-implantaires de type barre de rétention ou bouton-pression [1], élaborés suivant des exigences prothétiques et parodontales rigoureuses, améliore durablement le pronostic thérapeutique [2].

Lors du traitement des édentements subtotaux mandibulaires, il est souhaitable d’utiliser les racines des dents antérieures résiduelles comme support de dispositifs de rétention prothétiques. Cette alternative est envisageable chaque fois que les racines considérées sont suffisamment espacées entre elles pour une prophylaxie efficace et peuvent être conservées sur le plan endodontique et parodontal avec une implantation osseuse d’au moins 8 à 10 mm [3].

Ce travail développe, à travers un cas clinique, les différentes étapes de réalisation clinique et de laboratoire à adopter lors de l’utilisation de la barre d’ancrage comme système de rétention secondaire en prothèse complète mandibulaire.

Présentation d’un cas

Un patient âgé de 62 ans, en bonne santé, s’est présenté pour une réhabilitation orale.

Étapes préalables

Examens cliniques

• Anamnèse et examen exo-buccal

Le patient était motivé et ne présentait aucune pathologie pouvant interférer avec le traitement prothétique.

• Examen endo-buccal

– l’hygiène était défaillante avec des dépôts de plaque autour des dents restantes ;

– l’examen de la surface d’appui ostéo-fibro-muqueuse maxillaire et mandibulaire montrait des crêtes hautes et arrondies, recouvertes d’une fibro-muqueuse ferme et adhérente au plan profond (fig. 1) ;

– les dents restantes (31, 41, 42, 43) étaient abrasées. Une gingivite modérée localisée était associée à des récessions parodontales.

Le galbe osseux vestibulaire en rapport avec les racines dentaires laissait apparaître une contre-dépouille de 2 mm par rapport à un axe d’insertion vertical. Cet examen a été affiné sur moulage pour permettre d’anticiper l’axe d’insertion idéal de la future prothèse ainsi que l’épaisseur vestibulaire de la fausse gencive.

La situation du bloc incisivo-canin mandibulaire, évaluée par rapport à un plan d’occlusion idéal en se référant à la position de la lèvre inférieure à l’état de repos, a été jugée correcte (fig. 2).

Examen radiographique

Le support parodontal était réduit sur les incisives avec un rapport couronne clinique/racine clinique de 1 ainsi qu’un parallélisme des racines de 31 et 43 (fig. 3).

Analyse des moulages sur articulateur

Le transfert des moulages antagonistes à la DVO correcte et en relation centrée autorise la réalisation d’un prémontage et la validation des paramètres esthétiques et fonctionnels de la restauration (fig. 4).

L’espace prothétique disponible est ainsi matérialisé par des clés en silicone (fig. 5). Cette étape est d’un intérêt certain. Elle permet de décider du système d’attachement en fonction de son encombrement [4] et d’anticiper l’impact de la mise en place de l’artifice sur le profil de la prothèse. Les problèmes esthétiques liés aux composants métalliques à travers la base vestibulaire dans les cas de classe III squelettique avec fortes résorptions et les problèmes fonctionnels relatifs à l’encombrement de la région sublinguale dans les cas de classe II squelettique sont ainsi déterminés et exposés au patient.

Propositions et décisions thérapeutiques

À la mandibule

Différentes propositions ont été émises pour l’arcade mandibulaire :

– prothèse amovible partielle métallique : pour ce cas, l’étendue de l’édentement et la faible valeur parodontale des dents restantes contre-indiquaient l’utilisation de crochets même bien conçus. En effet, la prothèse en extension imposait un puissant bras de levier traumatisant pendant que l’alignement des dents n’offrait qu’un faible bras de stabilisation, insuffisant pour résister au décollement des selles prothétiques ;

– bridge de contention fraisé, associé ou non à des attachements ainsi que la proposition implantaire ont été écartés par le patient pour des raisons pécuniaires ;

– prothèse complète supra-radiculaire sur attachements de type bouton-pression : cette solution permettait de rétablir un rapport couronne clinique/racine clinique favorable, mais n’assurait aucune contention aux dents restantes. De plus, la proximité de celles-ci pouvait gêner les manœuvres d’hygiène ;

– prothèse complète supra-radiculaire, stabilisée sur une barre de conjonction : les conditions cliniques étaient favorables à la réalisation d’une barre de 31 à 43. En effet, l’analyse de l’encombrement, la position alignée des dents restantes par rapport à la crête, leur anatomie radiculaire, leur espacement ainsi que leur parallélisme relatif autorisaient l’utilisation de la barre d’Ackermann comme barre de conjonction [3]. Cette dernière aurait assuré la contention par solidarisation des dents piliers, la préservation du capital osseux et de la proprioception, et amélioré durablement l’équilibre prothétique par la rétention secondaire et la stabilisation qu’elle aurait pu assurer.

En concertation avec le patient, la solution retenue a été celle de la prothèse amovible complète, supraradiculaire avec conservation des racines des 31 et 43. Le traitement prothétique a été programmé en 6 séances cliniques et de laboratoire.

Au maxillaire, la décision thérapeutique s’est d’emblée arrêtée sur une prothèse complète conventionnelle.

Étapes de réalisation prothétique

Le traitement préprothétique a consisté en une motivation à l’hygiène, un détartrage, l’extraction des 41 et 42 ainsi que le traitement endodontique de 31 et 43.

Première séance

• Phase clinique

Au maxillaire

L’empreinte de la surface d’appui a été réalisée à l’alginate.

À la mandibule

La préparation des piliers (fig. 6) se présentait sous forme d’un congé de 1 mm situé à 0,5 mm en intrasulculaire, tenant compte de la résistance parodontale et de la susceptibilité à la carie du patient. Un plateau plat situé à 1 mm du feston gingival se prolongeait par un avant-trou large le reliant à la préparation canalaire cylindro-conique. Le parallélisme des préparations canalaires a été contrôlé [5, 6].

L’empreinte des préparations était une empreinte globale double mélange (fig. 7). Le bridge provisoire de 31 à 43 préalablement réalisé a été mis en place. Il a permis de protéger les préparations tout en conservant le confort psychologique du patient [7].

• Au laboratoire

Les chapes paraboliques confectionnées au laboratoire adoptaient une morphologie convexe dans tous les sens et étaient d’une épaisseur uniforme de 0,5 mm (fig. 8). Leur profil périphérique respectait les festons gingivaux par l’ajustage des bords et le bombé cervical reproduisant l’anatomie de la dent à ce niveau [7]. Elles étaient surmontées de tiges de préhension facilitant les essais cliniques et la rétention des futurs cônes de transfert en résine [5].

La confection des porte-empreintes individuels (PEI) maxillaire et mandibulaire respectait les caractéristiques requises en prothèse amovible complète. La base rigide était adaptée aux surfaces d’appui primaires. Les bords étaient réglés à 2 mm du fond du vestibule et à 3 mm en regard des freins. Les bourrelets préfigurant les futures arcades dentaires répondaient aux exigences esthétiques et fonctionnelles [8].

Le PEI maxillaire comportait une base en plaque base et un bourrelet en Stent’s.

Le PEI mandibulaire a été réalisé sur le moulage de travail débarrassé de ses chapes métalliques. Son bourrelet a été obligatoirement réalisé en résine chémopolymérisable autorisant la solidarisation ultérieure des cônes de transfert au PEI. Le PEI mandibulaire a ensuite été fenêtré en regard des piliers dentaires (fig. 9), libérant ainsi le passage des 2 chapes métalliques surmontées de leurs cônes de transfert [5, 6, 9, 10] (fig. 10).

2e séance

• Phase clinique

Au maxillaire

Grâce aux tests de Herbst [11], les limites du PEI étaient adaptées à la physiologie du patient. Le remarginage a été réalisé à la pâte de Kerr verte sur les secteurs latéraux et antérieurs, et brune au niveau du joint postérieur (fig. 11) [12]. Le surfaçage a été réalisé avec un thiocol de basse viscosité (Permlastic® light, Kerr) [13]. L’empreinte a été désinsérée, contrôlée et validée (fig. 12).

À la mandibule

La précision d’adaptation des chapes paraboliques surmontées de leurs cônes de transfert à leurs piliers a été contrôlée.

Une empreinte secondaire mandibulaire a été réalisée pour fournir au prothésiste un moulage de travail global, permettant à la fois la réalisation de la prothèse complète mandibulaire et la mise en place de la barre. Dans les mêmes conditions qu’en prothèse amovible complète classique, le PEI a été transformé en porte-empreinte physiologique grâce aux tests de Herbst. Un remarginage à la pâte de Kerr a permis de définir un joint périphérique physiologique (fig. 13) [6, 14]. Des bouchons amovibles en élastomère (Optosil®, Bayer) ont été placés extemporanément pour obturer les fenêtres du PEI tout en restaurant la continuité avec le bourrelet en résine (fig. 14) et permettaient d’évaluer la qualité du joint sublingual obtenu.

Les bouchons en élastomère ont été retirés et les chapes paraboliques ont été replacées sur leurs préparations. Toute interférence entre les cônes de transfert et la résine du PEI a été éliminée [5].

La faible épaisseur de la fibro-muqueuse de recouvrement associée au remarginage a orienté le choix du matériau de surfaçage vers le Permlastic® light [6].

Les chapes métalliques en place, le PEI chargé a minima de Permlastic® light est parfaitement appliqué sur sa surface d’appui. Une pression digitale a été exercée sur les bourrelets au niveau molaire, tandis que le patient mobilisait sa musculature périphérique et linguale selon la chronologie classique en prothèse complète. Après réticulation du matériau, les excès ayant fusé sur les cônes de transfert et autour des portions vestibulaires et linguales des fenêtres du PEI ont été éliminés (fig. 15). Pour tenir compte du phénomène de dualité tissulaire, les chapes métalliques surmontées de leurs cônes de transfert en résine ont été solidarisées au PEI grâce à de la résine Duralay® (Reliance Dental LMG). Cette manœuvre a été réalisée sous pression digitale, appliquée à la fois sur les bourrelets au niveau molaire et sur les cônes au niveau incisif [5, 6, 9] (fig. 16). L’empreinte a été désinsérée et la qualité de l’enregistrement des festons gingivaux autour des chapes métalliques ainsi que la parfaite solidarisation des cupules de transfert à la résine du PEI ont été contrôlées [5, 10] (fig. 17).

• Au laboratoire

Les empreintes ont été coffrées et coulées selon les règles classiques de la prothèse complète [9] avec, néanmoins, une particularité au niveau de l’empreinte mandibulaire : une fine couche de cire enrobait les tenons métalliques des chapes avant coulée de l’empreinte. Cette manipulation évitait la détérioration du moulage de travail durant la dépose des chapes.

Après protection des préparations dentaires et de leurs anneaux gingivaux, la maquette d’occlusion mandibulaire ainsi que son antagoniste ont été élaborées selon les mêmes principes de réalisation de la prothèse complète conventionnelle [5, 6].

3e séance

• Phase clinique

Elle avait pour objectif le transfert de la position maxillaire sur articulateur par arc facial et l’enregistrement précis du rapport mandibulo-maxillaire (RMM) à une dimension verticale jugée correcte [15]. Le choix de la dimension, de la forme et de la teinte des dents prothétiques répondait aux mêmes exigences [16].

• Au laboratoire

Le transfert sur articulateur des moulages secondaires a été assuré par des maquettes d’occlusion parfaitement stables sur les moulages. Le montage des dents prothétiques et la finition des extrados respectaient les règles de la prothèse complète classique ont été contrôlés sur articulateur.

4e séance

• Phase clinique

Elle a consisté en l’essayage et la validation clinique esthétique et fonctionnelle du montage sur cire [17].

• Au laboratoire

Des clés en silicone vestibulaires et linguales délimitaient le profil de la future prothèse et assuraient le positionnement optimal de la barre de conjonction (fig. 18). En effet, la mise en place de la barre guidée par ces clés évitait toute interférence avec le relief vestibulaire ou lingual de la future prothèse [18].

La barre d’ancrage était solidarisée aux chapes paraboliques par brasure et formait le complexe rétentif (chapes paraboliques/barre d’ancrage).

5e séance

• Phase clinique

L’essayage en bouche du complexe rétentif a porté sur son ajustage aux préparations, l’aspect contra-muqueux de la barre et son espacement des anneaux gingivaux (fig. 19). Son insertion passive a également été testée et les éventuelles rectifications guidées par un silicone light (Xantoprène®, Heraeus).

• Au laboratoire

Le complexe rétentif a été poli.

Un espacement régulier de 0,5 mm a été aménagé entre l’intrados prothétique et le complexe rétentif. Cette précaution a permis à la barre de participer à la rétention de la prothèse complète mandibulaire et de n’être sollicitée sur le plan de sustentation que lors des pressions occlusales [3, 6].

La phase de polymérisation des bases prothétiques respectait les règles classiques de la prothèse complète amovible. Elle a été réalisée cavalier de rétention en place pour une solidarisation optimale à la base, selon un axe d’insertion préalablement déterminé autorisant le dépassement atraumatique de la contre-dépouille antérieure par le bord prothétique [19] (fig. 20).

6e séance

La dernière phase a été essentiellement clinique.

Le contrôle des qualités esthétiques et fonctionnelles de la prothèse polymérisée a été effectué sans que la barre de conjonction ne soit placée comme s’il s’agissait d’une prothèse complète conventionnelle (fig. 21).

Le dispositif de rétention associant barre de conjonction et chapes métalliques a ensuite été mis en place. La prothèse mandibulaire a alors été essayée, pour tester la valeur de rétention secondaire offerte par l’attachement et l’absence de bascule de la prothèse sous contraintes occlusales.

Une équilibration immédiate a été entreprise classiquement [20].

Le scellement du dispositif de rétention a été guidé par la prothèse amovible sous pression occlusale. Les excès ont été éliminés et la liberté des embrasures contrôlée.

Un programme de maintenance a été établi en accord avec le patient. Il a permis, par des équilibrations secondaires, d’éventuels rebasages et d’éventuels activation ou remplacement du cavalier, de suivre l’évolution des structures prothétiques et biologiques du patient et de maintenir les résultats à long terme.

Discussion

Dans les cas d’édentements subtotaux mandibulaires, l’utilisation de la barre de conjonction doit être envisagée, chaque fois qu’on est en présence de racines antérieures suffisamment espacées (prophylaxie) et conservables sur les plans endodontique et parodontal.

Cette solution améliore considérablement l’équilibre de la prothèse mandibulaire, l’efficacité masticatoire et la satisfaction du patient et offre un meilleur pronostic à la restauration [3]. Elle permet de réduire le bras de levier imposé au parodonte réduit des racines résiduelles, de contenir les racines restantes par leur solidarisation rigide et de conserver du capital osseux et de la proprioception desmodontale.

La pérennité de ces restaurations dépend de :

• l’innocuité biologique du dispositif : elle passe par l’association de racines-piliers, suffisamment éloignées les unes par rapport aux autres, l’espacement de la barre par rapport aux anneaux gingivaux et une hygiène adéquate ;

• la maîtrise des contraintes appliquées aux structures résiduelles :

– le choix du système d’attachement adapté à la situation clinique. Ce choix dépend des mouvements autorisés par l’attachement, de la valeur des structures dento-parodontales et ostéo-fibro-muqueuses en présence. Il conditionne les contraintes exercées sur les racines résiduelles. Plus l’attachement permet de mouvement, plus il est dit rupteur, et moins il y a de transmission des contraintes aux structures dentaires [3] ;

– l’association de l’empreinte secondaire tenant compte de la viscoélasticité de la fibro-muqueuse de recouvrement, de l’espacement en regard du complexe rétentif et du respect des exigences de la prothèse complète (équilibre occlusal biomécanique et dynamique) permet la maîtrise des contraintes transmises aux racines dentaires [21].

La prothèse amovible complète supraradiculaire n’est pas une prothèse définitive. Elle doit être assimilée à une prothèse d’usage et être accompagnée d’une maintenance régulière. En effet, le suivi prothétique permet de maintenir l’équilibre du système manducateur dans une dynamique en perpétuelle évolution, faisant face à l’interaction des phénomènes d’involution osseuse et des perturbations occlusales et prothétiques relatives au vieillissement des structures et des matériaux [22, 23].

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