Quinze ans de nouveautés techniques en endodontie

À l’instar d’autres domaines de la dentisterie, l’endodontie a connu de formidables bouleversements techniques au cours de ces dernières années, soit par l’amélioration et l’intégration de technologies déjà connues (aides optiques, ultrasons dédiés, localisateurs d’apex…), soit par l’introduction de techniques, de matériaux et de matériels innovants.

Si certaines de ces nouveautés ont révolutionné la pratique de l’endodontie, d’autres ne se sont pas avérées concluantes.

Cet article porte sur les nouveautés les plus significatives et décrit brièvement leurs applications cliniques.

ACCÈS ET LOCALISATION DES CANAUX : LOUPES, MICROSCOPES ET ULTRASONS

L’utilisation de moyens de grossissement ne constitue certes pas une nouveauté dans le monde de la dentisterie. Néanmoins, au cours des dernières années, l’utilisation du microscope opératoire tend à se généraliser parmi les endodontistes. Un nombre exponentiel de praticiens généralistes s’équipent de loupes, ayant pris conscience que l’un des facteurs de la réussite du traitement réside dans une meilleure visibilité et un meilleur éclairage de la cavité d’accès endodontique.

Parallèlement, des inserts ultrasons dédiés à l’endodontie ont été introduits sur le marché. Ces inserts, fabriqués en différents matériaux (acier inox, carbure de tungstène, niobium) sont disponibles en différentes formes et longueurs afin de permettre leur utilisation dans différentes indications et à différents niveaux de la dent : certains sont dédiés à l’élimination des ancrages radiculaires, d’autres à l’élimination de la dentine de la cavité d’accès afin de permettre la mise en évidence des canaux, d’autres encore, plus longs, sont destinés à un travail plus profond dans la racine afin de permettre l’élimination de bouchons de ciment ou d’instruments fracturés. L’utilisation des inserts longs est indissociable de celle d’un microscope sous peine de perforation.

Ces inserts permettent un accès plus aisé, une meilleure visibilité par rapport à des fraises montées sur contre-angle, et des gestes plus précis.

La combinaison grossissement/éclairage/inserts ultrasons, associée à une bonne connaissance de l’anatomie, constitue l’un des piliers du succès du traitement endodontique (^fig. 1 à ⁶).

MISE EN FORME

C’est probablement dans le domaine de la mise en forme que les avancées ont été les plus spectaculaires avec l’introduction des instruments nickel-titane, utilisés en rotation continue, et du matériel rotatif périphérique qui leur est dédié (^fig. 7 à ⁹).

Une littérature abondante désormais disponible démontre que la plupart de ces systèmes permettent une mise en forme qui respecte mieux la trajectoire canalaire initiale, en diminuant les risques de butée, de perte de longueur de travail ou de déchirure apicale[¹]. Ces systèmes permettent aussi une mise en forme canalaire plus reproductible et plus rapide que celle obtenue avec les instruments manuels en acier utilisés en mouvement de va-et-vient (^fig. 10 à ¹²).

Depuis l’introduction des premiers systèmes en France à la fin de l’année 1996 (ProFile de Maillefer, puis Hero 642 de MicroMéga quelques mois après), de nombreux systèmes ont fait leur apparition.

Plus de 10 systèmes différents sont actuellement disponibles sur le marché français : ProFile et ProTaper (Maillefer), Hero 642, HeroShaper et Revo S (Micro-Mega), FlexMaster et Mtwo (Dentsply), K3 et TF (Sybron-Endo), RaCE (FKG), AlphaFile (Komet).

Tous ces systèmes possèdent des caractéristiques communes : l’alliage nickel-titane et des conicités majorées.

Ils diffèrent par leur section, par leur angle et leur pas d’hélice, ce qui leur confère une flexibilité, une efficacité de coupe et un comportement différents vis-à-vis du vissage dans le canal (^tabl. I).

L’expérience montre que l’utilisation de tous ces systèmes repose sur quelques principes simples et extrêmement importants :

– les instruments nickel-titane doivent être utilisés avec le matériel dédié (moteurs ou contre-angle) pour obtenir la vitesse de rotation adéquate ;

– l’accès coronaire doit être correctement aménagé, avec un accès direct au canal afin d’éviter les contraintes coronaires sur l’instrument ;

– le canal doit toujours être exploré avec des limes manuelles en acier, permettant ainsi d’assurer le passage des limes rotatives sans risque de blocage de la pointe sous peine de fracture, notamment dans la zone apicale où le canal peut se rétrécir et se courber brusquement ;

– les instruments ne doivent jamais être forcés apicalement sous peine de blocage de la pointe et de fracture ;

– les contre-indications de la rotation continue (double courbure, crochets apicaux) doivent être connues et cliniquement évaluées. Dans ces cas, les instruments nickel-titane manuels tels que ProTaper manuel permettent des mises en forme apicales avec un risque minimal.

Matériel dédié à la rotation continue : contre-angle et moteurs (tabl. II)

L’apparition des instruments nickel-titane a imposé la commercialisation et le développement de matériel adapté, afin de permettre leur utilisation à la vitesse adéquate (^fig. 10 à ¹²). Il existe actuellement plusieurs types de matériel dynamique adaptés à l’utilisation des instruments rotatifs en NiTi.

Contre-angles réducteurs montés directement au fauteuil

Les contre-angles dédiés aux instruments NiTi présentent des facteurs de réduction importants (de 1/75 à 1/128). Certains de ces contre-angles offrent seulement une réduction. Certains fabricants proposent en plus de la réduction une fonction de contrôle de couple avec débrayage automatique, entraînant l’arrêt de l’instrument si la pression exercée au cours du travail est trop importante afin de réduire le risque de fracture par torsion. La plupart de ces contre-angles possèdent des têtes plus petites que celles d’un contre-angle bleu classique.

Blocs moteurs indépendants

Les moteurs les plus récents sont compacts, fonctionnent sur piles rechargeables et, pour certains, sont dépourvus de pédale. Ils possèdent des possibilités de réglage de couple avec une fonction de débrayage et d’autoreverse. Ils offrent un double avantage : vitesse précise, contrôlée électroniquement et absence de vibration, de bruit et d’échauffement. Ils constituent cependant un périphérique supplémentaire.

Certains fabricants proposent actuellement des moteurs d’endodontie intégrés directement au fauteuil, avec toutes les fonctionnalités, ce qui dispense de l’achat d’un moteur séparé (Bien Air, Sirona).

Moteurs/contre-angles sans fil

Il s’agit de contre-angles dont le moteur miniaturisé est logé dans le manche. Ils possèdent toutes les fonctionnalités de réglage de vitesse et de couple avec fonction autoreverse. Ils fonctionnent sur pile rechargeable et offrent l’avantage indéniable d’être sans fil. On peut regretter cependant la faiblesse du couple proposé qui entraîne des débrayages intempestifs lors de l’utilisation de certains instruments qui nécessitent parfois des valeurs de couple élevées.

Moteurs couplés à un localisateur d’apex

Certains fabricants proposent l’idée séduisante de coupler un moteur d’endodontie à un localisateur d’apex électronique, afin de réduire le nombre de périphériques.

Évolution des techniques de mise en forme

Récemment, une technique de mise en forme mono-instrumentale utilisant le mouvement réciproque (au lieu de la rotation continue) a été explorée et semble offrir de nombreux avantages par rapport à la rotation continue, tels que l’élimination des séquences instrumentales et la réduction du risque de fracture[², ³]. Cette technique nécessite cependant l’utilisation de moteurs spécifiques permettant de régler l’amplitude des mouvements horaire et antihoraire à imprimer à l’instrument. Moteurs et instruments seront probablement disponibles sur le marché dans les prochains mois.

La réciprocité ne doit pas être confondue avec les anciennes techniques utilisant le mouvement alterné, d’amplitude égale dans les 2 sens, avec des instruments en acier de faible conicité (Giromatic de Micro-Mega ou EndoExpress de Dexter). Ni la dynamique instrumentale ni, en conséquence, les résultats obtenus lors de la mise en forme ne peuvent être comparés.

NETTOYAGE

Différentes méthodes ont été explorées afin de potentialiser l’efficacité des solutions d’irrigation, avec un double but :

– contribuer à éliminer les débris ;

– désorganiser le biofilm bactérien afin de permettre sa destruction par les solutions antiseptiques.

Des limes ultrasonores non coniques ont été développées afin de permettre une irrigation « passive » (IrriSafe, Satelec) (^fig. 13). L’utilisation de ces limes est recommandée en fin de mise en forme. Elles sont insérées au centre du canal préparé et activées, en évitant le contact avec les parois.

Un autre appareillage intéressant, bientôt disponible en France, a été développé : l’EndoActivator. Il permet de générer des ondes sonores. Cet appareil dépourvu de câble fonctionne sur batteries. Il permet l’activation de tiges plastiques lisses à une fréquence comprise entre 2 000 et 10 000 Hz (^fig. 14).

Ces systèmes permettent une meilleure élimination de débris, mais pour l’instant, il existe peu d’études démontrant de manière probante leur efficacité dans l’élimination bactérienne.

OBTURATION

Matériels

De nouveaux appareils permettant la mise en œuvre des techniques de gutta percha compactée à chaud ont été commercialisés. La première génération comportait 2 appareils différents, l’un pour le réchauffage et le compactage de la gutta à chaud (System B, SybronEndo) (^fig. 15), l’autre pour l’injection de la gutta percha pour l’étape de remontée (Obtura, Spartan) (^fig. 16).

Plus récemment des systèmes 2 en 1 ont été introduits (Element de Sybron-Endo, BeeFill 2in1 de VDW) (^fig. 17 et ¹⁸). Ils constituent une combinaison en un seul et unique appareil du système de compaction pour la phase de descente et du pistolet à gutta injectable, destiné à la remontée de l’obturation. La même unité centrale contrôle la température des fouloirs et de la gutta injectable.

À la différence de l’Obtura, qui a une forme de pistolet et qui est chargé avec des bâtonnets de gutta-percha, les nouveaux appareils se présentent sous la forme d’une pièce à main ronde et avec des réservoirs de gutta solidaires de l’aiguille d’injection, qui sont changés une fois le réservoir vide. Ces réservoirs sont censés permettre à l’appareil de rester propre et d’éviter ainsi la corvée du nettoyage.

La forme « stylo » constitue un avantage indéniable par rapport à la forme pistolet et permet un accès aisé quels que soient la dent ou le canal concernés sans obliger le praticien à des contorsions du poignet.

De plus, l’injection de la gutta se fait par simple pression digitale sur le bouton de la pièce à main qui active électriquement le piston ; l’injection de gutta à partir des pistolets traditionnels se fait mécaniquement grâce à la pression palmaire.

Des systèmes sans fil sont aussi apparus. Leur avantage est l’absence de câbles électriques encombrants :

– Down-Pack de Hu-Friedy, vendu sans système de remontée ;

– E&Q Master de MetaBiomed, avec 2 appareils séparés, l’un pour la descente, l’autre pour la remontée en forme de pistolet et qui ne se distingue de l’Obtura que par l’absence de fil (^fig. 19).

Matériaux

De nouveaux matériaux ont été proposés afin de remplacer les ciments de scellement traditionnels ou la gutta-percha en tant que matériaux d’obturation définitive des canaux : les matériaux à base de silicone et le Resilon.

Matériaux à base de silicone

Formulé à partir de polydiméthylsiloxane, RoekoSeal® (RSA, Coltène-Whaledent) est préconisé par le fabricant en tant que ciment de scellement en condensation de gutta.

Mélangé avec de la gutta en poudre, GuttaFlow® (Coltène-Whaledent) est préconisé comme pâte d’obturation canalaire en technique monocône.

Les études sur l’efficacité de ces matériaux, tant sur le plan de l’étanchéité que sur celui de la toxicité, ne démontrent pas une supériorité nette par rapport aux matériaux utilisés depuis de nombreuses années (ciments de scellement à base d’oxyde de zinc eugénol, par exemple).

Leur introduction sur le marché est trop récente pour permettre de tirer des conclusions définitives quant à leur efficacité clinique à long terme. Resilon (RealSeal, SybronEndo) (^fig. 20)

Ce nouveau matériau à base de résine composite hautement chargée, thermoplastique, a été spécifiquement développé pour un usage en tant que matériau d’obturation canalaire adhésif. Le concept ambitieux et intéressant vise à créer une obturation monobloc qui :

– serait plus étanche que les obturations à la gutta avec ciment de scellement ;

– renforcerait la structure radiculaire ;

– présenterait une compatibilité avec les matériaux de restauration coronaire.

Le système repose sur l’utilisation du Resilon comme matériau principal d’obturation (qui remplacerait la gutta), couplé à un adhésif, l’Epiphany (qui jouerait le rôle du ciment de scellement).

Le Resilon est disponible sous la forme de cônes qui peuvent être utilisés en technique de condensation à froid ou à chaud et sous la forme de bâtonnets pour utilisation dans les appareils de gutta injectable. Sa thermoplasticité est attribuée à l’incorporation de polycaprolactone, un polyester aliphatique semi-cristallin, synthétique et biodégradable.

La matrice de l’Epiphany est composée d’un mélange de Bis-GMA, de Bis-GMA ethoxylé, d’UDMA, et de méthacrylates dysfonctionnels hydrophiles.

L’Epiphany est utilisé comme un système adhésif automordançant à 2 temps (6^e génération) : un « primer » acide est d’abord appliqué sur la surface dentinaire. Il pénètre à travers la smear layer et déminéralise la couche superficielle de la dentine. Le « primer » acide est séché à l’air afin d’éliminer le véhicule volatile et l’Epiphany (qui est auto- et photopolymérisable) est appliqué et polymérisé[⁴].

Dans l’état actuel des choses, si certaines études plaident en faveur de ce nouveau matériau[⁵], la plupart des études publiées ne montrent pas des résultats supérieurs à ceux obtenus avec la gutta-percha associée à un ciment de scellement canalaire, ni en termes d’étanchéité sur une courte ou une longue période, ni en termes de biocompatibilité[⁶, ⁷]. Ce concept ouvre néanmoins une voie intéressante qui reste à explorer et à développer.

MTA (Mineral Trioxide Aggregate)

Commercialisé sous le nom de ProRoot MTA® (Dentsply-Maillefer), le MTA, initialement présenté sous la forme d’une poudre grise, est un mélange de 3 ingrédients différents : ciment de Portland (75 %), oxyde de bismuth (20 %), et gypse (5 %). Il contient également des traces de SiO₂, de CaO, de MgO, de K₂SO₄ et de Na₂SO₄.

Une version de MTA blanc est aussi disponible, dont la formule diffère légèrement de la poudre grise. Ce matériau présente différentes indications cliniques : coiffage pulpaire direct, traitement des apex ouverts, traitement des perforations, obturation a retro en endodontie chirurgicale (^fig. 21 à ²⁹). Le MTA présente une excellente cytocompatibilité.

Les études histologiques en coiffage pulpaire direct, aussi bien chez l’animal que chez l’humain, montrent que le MTA génère moins d’inflammation pulpaire et induit la formation d’un pont dentinaire plus épais et de manière plus reproductible que les autres matériaux utilisés.

Lors du traitement des perforations et en obturation a retro en chirurgie endodontique, les tissus parodontaux montrent une excellente cicatrisation au contact du MTA avec une absence d’inflammation, une croissance des cellules desmodontales et une formation de néocément[⁸]. L’apposition de néocément et une régénération du parodonte apical ont été aussi observées lors de l’utilisation du MTA en bouchon apical dans le cas de dents immatures à apex ouverts[⁹].

L’étanchéité supérieure du MTA par rapport à d’autres matériaux utilisés conventionnellement pour le scellement des perforations ou pour l’obturation a retro en chirurgie endodontique (amalgame, IRM, super EBA) a été démontrée dans différentes études utilisant les colorants, la filtration de fluide, les bactéries et les endotoxines[¹⁰].

En conclusion, les différentes données disponibles s’accordent à dire que le MTA est le matériau de choix pour les différentes indications citées.

Bibliographie

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