Édentement subtotal mandibulaire - Cahiers de Prothèse n° 147 du 01/09/2009
 

Les cahiers de prothèse n° 147 du 01/09/2009

 

Prothèse amovible complète (ou totale)

Anissa Regragui*   Faïza Benfdil**   Ahmed Abdedine***  


*Résidente en prothèse amovible
**Professeur assistant en prothèse amovible
***Professeur d’enseignement supérieur, Chef du service de prothèse amovible au centre de consultation et de traitement dentaire de Rabat-CCTD
****Université Mohamed V
Faculté de médecine dentaire de Rabat
Avenue Allal El Fassi
Rue Mohammed Jazouli
Madinat Al Irfane
BP 6212
Rabat – Instituts, Maroc

Résumé

Le problème de la résorption continue de la crête résiduelle chez le patient totalement édenté et ses conséquences sur la rétention et la stabilité des prothèses complètes, surtout mandibulaires, ont amené depuis fort longtemps les praticiens à adopter une attitude conservatrice et préventive. Il est souvent souhaitable, selon J.-M. et C. Rignon-Bret, chaque fois que des racines peuvent être récupérées sur les plans endodontique, parodontal et biomécanique, d’envisager leur conservation, pour améliorer le pronostic prothétique psychique et fonctionnel. En effet, elles peuvent être exploitées comme éléments de rétention complémentaires d’une prothèse amovible complète mandibulaire, soit par l’intermédiaire d’attachements axiaux supraradiculaires, soit par l’intermédiaire de barres de conjonction. L’objectif de cet article, à travers un cas clinique, est de mettre l’accent sur l’aspect thérapeutique de l’édentement subtotal mandibulaire par une prothèse amovible complète supra-radiculaire faisant appel à une barre de conjonction comme moyen de rétention.

Summary

Subtotal mandibular edentulism : therapeutic approach and choices

The problem of the continuous resorption of the residual crest in the completely-edentulous patient and its consequences on the retention and the stability of complete prostheses, especially mandibular ones, have for a very long time led the practitioners to adopt a preservative and preventive attitude. Each time roots are recuperable in either endodontic, periodontal and biomechanics terms, their preservation is henceforth recommended to improve the prothestic predicability in psychic and functional terms. Indeed, they can be exploited as additional elements of retention of a complete mandibular removable prosthesis, thanks to either supraradicular axial attachments or a connective bar. This articles shows a case of subtotal mandibular edentulism treated with a complete supraradicular removable prosthesis using a connective bar as a retention mean.

Key words

connective bar, mandibular edentulism, subtotal edentulism

Les conséquences de la perte de dents, d’autant plus graves que l’édentation est ancienne et l’édentement étendu, se traduisent par une rupture d’équilibre altérant les différents constituants de la sphère oro-faciale dans leur aspect et leurs fonctions, d’où l’intérêt d’une politique de prévention de la pathologie buccodentaire apte à retarder, à défaut de supprimer, ce constat d’échec que constitue une extraction dentaire [1, 2]. Pour un patient présentant un édentement subtotal, le confort peut être largement amélioré par des moyens de rétention complémentaires offrant au praticien de réelles possibilités thérapeutiques. Ces moyens de rétention peuvent être supradentaires ou supra-implantaires [3-5].

Dans de nombreuses situations cliniques, les dents restantes ne présentent pas les qualités requises pour servir d’ancrage fiable ou durable à une prothèse amovible partielle. Un rapport couronne clinique/racine clinique assez défavorable doit orienter la décision thérapeutique vers une prothèse complète supra-radiculaire au meilleur pronostic [1, 6]. Ce type de traitement présente de nombreux avantages. Sur le plan psychologique, en conservant les dernières dents sous forme d’un ancrage radiculaire, il permet de faire accepter plus facilement une évolution souvent mal vécue vers la prothèse complète. Physiologiquement, il évite la résorption postextractionnelle défavorable à la sustentation, à la stabilisation et à la rétention prothétiques. En outre, l’utilisation d’attachements supraradiculaires axiaux sphériques ou des barres de conjonction permet de créer les conditions d’un équilibre prothétique favorisant le maintien d’une efficacité masticatoire supérieure à celle d’une prothèse amovible complète reposant uniquement sur la fibromuqueuse [2, 6, 7].

Les modalités de réalisation de ces prothèses à complément de rétention dentaire ont été abondamment décrites. Le but du traitement est d’associer de manière judicieuse un système d’attachement dento-prothétique au joint périphérique de la prothèse pour assurer une rétention optimale.

La difficulté majeure réside dans l’intégration au sein du volume prothétique de ces piliers dentaires ainsi que des attachements qui y sont agrégés. Ceci peut se traduire par des surcontours vestibulaires ou linguaux compliquant le traitement sur le plan esthétique ou fonctionnel. Par ailleurs, la maintenance de ces attachements ainsi que la pérennité des ancrages radiculaires représentent les limites de cette thérapeutique [8, 7].

Présentation d’un cas

État initial

Un patient, âgé de 42 ans, est venu consulter au service de prothèse amovible. Réticent, il déclarait avoir vécu de mauvaises expériences avec les chirurgiens-dentistes d’où son souhait apparent d’une bonne prise en charge prothétique.

Motif de consultation

• Restaurer la fonction masticatoire.

• Retrouver l’esthétique faciale perdue : le sourire du patient était quasi inexistant, ce dernier étant gêné à l’idée de dévoiler son édentement.

Examen exobuccal

La hauteur de l’étage inférieur était préservée ainsi que la symétrie du visage.

Examen endobuccal

Le patient était totalement édenté au maxillaire, jamais appareillé depuis 10 ans. Les surfaces d’appui muqueuses étaient cependant fermes et adhérentes aux tissus osseux sous-jacents. Les tubérosités étaient très volumineuses, surtout la tubérosité droite (fig. 1).

À la mandibule, le patient présentait 3 couronnes céramo-métalliques (33-43-44) avec inlay-cores sur la 33 et la 43 (fig. 2).

L’examen parodontal montrait une inflammation marginale autour des restaurations prothétiques avec une mobilité dentaire de degré 2 et des récessions gingivales au niveau de 33, 43 et 44.

Examen radiologique

Il montrait une lyse osseuse angulaire intéressant le tiers moyen des racines de 33, 43 et 44. Toutes les dents présentaient un traitement endodontique insuffisant (fig. 3 et 4).

Diagnostic

Un édentement complet maxillaire et subtotal mandibulaire (classe I mod. 1 de Kennedy Applegate) a été diagnostiqué. Le patient présentait une parodontite chronique de l’adulte et des traitements endodontiques insuffisants.

Objectifs thérapeutiques

Ils étaient de 3 ordres :

– traiter et prévenir les pathologies parodontale et endodontique ;

– rétablir l’occlusion et la fonction masticatoire bilatérale à la dimension verticale correcte ;

– restaurer l’esthétique, en dissimulant les moyens de rétention, de stabilisation et de sustentation.

Propositions thérapeutiques

Cinq possibilités de traitement pouvaient être proposées.

1. Implants + prothèse fixée sur implants

• Réalisation après extraction des dents restantes

– à la mandibule : prothèse fixée globale scellée ou transvissée sur des implants, répartis au niveau des secteurs édentés antérieur et postérieurs.

• Réalisation sans extraction des dents restantes

– au niveau du secteur antérieur, prothèse fixée : bridge sur 33-43-44 ;

– au niveau des secteurs postérieurs : prothèses fixées sur implants.

2. Bridge + prothèse amovible partielle (PAP)

– au niveau du secteur antérieur, prothèse fixée : bridge sur 33-43-44 ;

– au niveau des secteurs postérieurs : prothèse amovible partielle avec ou sans attachements de précision.

3. Couronnes unitaires + PAP

– couronnes unitaires sur les dents restantes (33, 43, 44) ;

– PAP pour le remplacement des dents antérieures et postérieures.

4. Prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI)

• Réalisation avec extraction des dents résiduelles

– prothèse amovible complète stabilisée sur implants (PACSI) situés sur le site parasymphysaire en avant des trous mentonniers ;

– les dispositifs utilisés pourraient être soit une barre de rétention soit des attachements intracoronaires axiaux.

5. Prothèse complète supraradiculaire

– sans attachements : coiffes paraboliques magnétiques, télescopes, chapes en amalgame ;

– avec attachements axiaux ou barre d’ancrage.

Choix thérapeutique

Si au maxillaire, le traitement était évident, à savoir la réalisation d’une prothèse amovible complète conventionnelle, à la mandibule, un choix s’imposait :

– les possibilités d’investissement financier limitées du patient ainsi que la réticence de ce dernier à l’égard de la chirurgie implantaire, qu’il décrit comme « lourde », ont conduit à écarter d’emblée la proposition thérapeutique supra-implantaire qu’elle soit fixée ou amovible (PACSI) ;

– pour les mêmes raisons d’ordre pécuniaire, la prothèse composite (bridge + PAP) a également été écartée ;

– la troisième solution thérapeutique (couronnes unitaires + PAP), quant à elle, n’était pas non plus d’un grand secours en raison de l’état parodontal réservé des canines peu favorable pour supporter des crochets ;

– il a été estimé que le traitement offrant le meilleur pronostic consistait d’abord en un meilleur contrôle de la plaque dentaire par le patient et en l’élaboration d’une prothèse supraradiculaire mandibulaire ancrée sur une barre contra-muqueuse reliant les 2 canines, la prémolaire étant restaurée par une chape coulée assurant un simple appui.

Cette solution mettant en œuvre une prothèse complète à barre d’ancrage semblait bien adaptée à la situation clinique puisque les dents étaient placées de façon rectiligne sur la crête antérieure. Elle permettait ainsi de supprimer tout bras de levier nocif tout en assurant une rétention prothétique acceptable associée à une contention des dents concernées.

En effet, la rétention des prothèses mandibulaires reste bien souvent un problème en regard du confort fonctionnel réclamé par les patients totalement édentés. Aussi, chaque fois que des racines de dents antérieures, bien réparties sur l’arcade, peuvent être conservées ou récupérées sur le plan parodontal et endodontique, une barre d’ancrage améliore le résultat thérapeutique [1, 2, 9-11].

Les avantages de la barre d’ancrage sont multiples, à savoir une sensibilité proprioceptive conservée, un maintien du capital osseux et un soutien des structures paraprothétiques. La stabilisation et la rétention se trouvent améliorées. De plus, cette solution prothétique permet une diminution de l’amplitude des forces horizontales et une consolidation des racines, ce qui constitue un avantage psychologique réel [1, 3, 12, 13].

Les inconvénients, quant à eux, sont en rapport avec le coût et la durée du traitement puisqu’il faut prendre en compte le coût du traitement endodontique, des tenons, des chapes et des attachements. L’espace prothétique disponible pour les dents et la selle prothétique doit être suffisant pour inclure les chapes, la barre et le cavalier. En outre, le risque de carie sur les racines résiduelles ainsi que celui de pathologies parodontales à long terme nécessitent une maintenance rigoureuse portant sur le contrôle d’hygiène, le détartrage et le surfaçage, sans oublier le contrôle périodique des pièces d’attachements dont le changement peut s’avérer obligatoire surtout pour les cavaliers [1, 11-15].

La barre de conjonction est contre-indiquée dans plusieurs cas : mauvaise hygiène orale, 1 seule racine sur l’arcade, valeurs parodontales très inégales des racines, rapport couronne clinique/racine clinique très défavorable, non-parallélisme des racines, manque d’espace prothétique disponible, crête antérieure en porte à faux par rapport aux dents restantes ou forte contre-dépouille [1, 2, 8, 16-18].

Réalisation clinique

Empreinte primaire

Dans un premier temps, l’empreinte primaire des surfaces d’appui muqueuses et des dents restantes est prise à l’alginate pour garder l’état initial (fig. 5). Les couronnes céramo-métalliques et les inlay-cores au niveau de l’arcade mandibulaire ont été déposés. Puis, après motivation à l’hygiène orale associée à un détartrage-surfaçage correctement mené, les traitements endodontiques ont été repris (fig. 6 et 7).

Préparation des dents

J.-M. et C. Rignon-Bret décrivent la préparation dentaire comme étant un plateau qui, dans le plan horizontal, suit à 1 mm de distance le profil du feston gingival. Dans le plan vertical, la préparation périphérique se limite à un simple congé (1 à 1,5 mm) juxtagingival ou sous-gingival quand la préparation est courte.

Le logement du tenon est de préférence cylindro-conique. Un avant-trou large, conique, à double chanfrein, a été réalisé pour assurer la jonction plateau-tenon [2] (fig. 8).

Le parallélisme entre les logements des tenons sur les dents supports de la barre d’ancrage pouvait être vérifié par l’axe des forets placés dans les logements canalaires (fig. 9). En longueur, le logement des tenons occupait entre les 2/3 et les 3/4 de la longueur de la racine et sa largeur ne devait pas excéder le tiers de sa largeur mésio-distale [2, 5, 13].

Une deuxième empreinte à l’alginate a été réalisée, englobant les surfaces d’appui et les préparations dentaires effectuées. Le moulage issu de cette empreinte a servi à la confection de maquettes d’occlusion permettant l’enregistrement du rapport mandibulo-maxillaire (fig. 10). Un prémontage des dents prothétiques a par la suite été effectué selon les règles de la prothèse complète (fig. 11), puis essayé en bouche pour contrôler les qualités esthétiques et fonctionnelles et valider le rapport mandibulo-maxillaire [19, 20].

Pour que la barre de conjonction n’interfère pas avec le montage des dents antérieures ainsi qu’avec le profil des extrados prothétiques jugés satisfaisants en clinique, une clé en élastomère de la région antérieure et de la région linguale de la maquette mandibulaire a été réalisée (fig. 12 et 13). Le prothésiste pouvait ainsi visualiser la place permettant d’inclure tout le système de rétention [16, 17, 21, 22].

Empreinte secondaire des logements canalaires

Elle a été réalisée à l’aide d’un polyéther type Impregum® (3M® Espe) en utilisant un porte-empreinte individuel en résine (fig. 14).

Le laboratoire a réalisé les chapes paraboliques et placé la barre d’Ackermann contra-muqueuse et de section circulaire (fig. 15), en tenant compte des informations fournies par le moulage et les clés en silicone (fig. 13) qui ont permis de visualiser l’espace prothétique disponible. Un essayage en bouche a ensuite été effectué pour vérifier l’adaptation de la barre et des chapes (fig. 16).

Empreinte secondaire globale mandibulaire

Elle a été réalisée en bouche avec un PEI adapté en résine suivant les règles de la prothèse complète. Un joint périphérique à la pâte de Kerr® a été soigneusement réalisé, à l’exception des zones vestibulaires antérieures qui présentaient des contre-dépouilles en regard des dents résiduelles.

L’absence d’un joint périphérique complet autorisant l’écoulement d’un matériau d’empreinte sans contrainte nous a conduit à choisir un thiocol de viscosité moyenne de type Permlastic Regular® (Kerr).

L’empreinte mandibulaire globale a englobé la barre de conjonction et la chape coulée, mais a également fourni les données nécessaires intéressant la totalité de la prothèse complète qui l’accompagnait (fig. 17, 18 et 19).

Montage complet définitif

Il a été réalisé sur le moulage issu de l’empreinte secondaire. Il était identique au prémontage déjà validé et respectait, de ce fait, l’emplacement de la barre de conjonction (fig. 20, 21 et 22).

Polymérisation des bases prothétiques

Il était nécessaire d’espacer, par l’intermédiaire d’une feuille d’étain de 0,3 à 0,5 mm, la barre et le pourtour du feston gingival sur environ 2 mm (fig. 23) et de mettre l’espaceur barre-attachement fourni par le fabricant avant de placer le cavalier. Cette précaution a permis à la barre de participer à la rétention de la prothèse complète mandibulaire en complément des joints classiques enregistrés, sans être sollicitée, de même que les racines restantes au repos et de ne pas traumatiser le feston gingival [1, 2, 4, 13].

Essayage des prothèses en bouche

Une fois les bases polymérisées (fig. 24 et 25), l’essayage de la prothèse amovible complète a été réalisé sans la barre pour le contrôle des bords et de l’occlusion. La barre a ensuite été mise en place ; elle devait être contra-muqueuse pour éviter tout effet de diapneusie et soudée aux chapes en ménageant un espacement du feston gingival pour faciliter l’entretien de cette région. Les prothèses et les rapports d’occlusion ont été à nouveau vérifiés avant de procéder au scellement définitif du dispositif de rétention complémentaire et de la chape parabolique (fig. 26).

Conclusion

La prothèse supraradiculaire ancrée sur barre reste une solution prothétique de choix chaque fois que les racines résiduelles peuvent être récupérées avec un pronostic endodontique et parodontal favorable, tout en présentant un positionnement aligné par rapport à une crête antérieure rectiligne [18]. Elle demeure un projet prothétique intéressant faisant partie des solutions simples envisageables, prévenant ainsi l’échec des prothèses complètes surtout mandibulaires [19].

En effet, elle présente un compromis entre la prothèse amovible complète et la prothèse fixée permettant ainsi de conserver la proprioception desmodontale, de préserver le capital osseux, de réduire l’effet de couple créé, et d’assurer la contention des dents restantes [20].

Par rapport à la prothèse supra-implantaire, la prothèse supraradiculaire sur barre d’ancrage demeure une solution simple, moins coûteuse et beaucoup moins lourde. Toutefois, il ne faut pas omettre les détails et la rigueur avec laquelle le traitement doit être mené durant toutes les étapes ainsi que la nécessité d’une maintenance rigoureuse [1, 2, 23, 24].

bibliographie

  • 1 Amzalag G, Batarec E, Schoendorff R, Buch D, Assemat-Tessandier X. Prothèse supraradiculaires : « overdentures ». Paris : Éditions CdP, 1988:73-97.
  • 2 Taddéi C, Metz M, Waltmann E. Prothèse amovible complète : les solutions au maxillaire pour les cas difficiles. Cah Prothèse 2002;118:15-27.
  • 3 Rignon-Bret CH. Attachements et prothèses complètes supra-radiculaires et supra-implantaires. Paris : Éditions CdP, 2008:55-96.
  • 4 Rignon-Bret JM, Pompignoli M. La barre de rétention contra-muqueuse en prothèse complète mandibulaire. Cah Prothèse 1989;68:57-70.
  • 5 Postaire M, Rignon-Bret C, Daas M, Renouard F, Rignon-Bret JM. Conception des prothèses amovibles complètes supra-implantaires mandibulaires. Réal Clin 2003;14(2):199-212.
  • 6 Rignon-Bret C, Simonnet C, Herbout B, Geoffrion J. Édentement partiel et parodonte réduit. Cah Prothèse 2005;131:13-25.
  • 7 Al-Zubeidi MI, Payne AG. Mandibular overdentures : a review of treatment philosophy and prosthodontic maintenance. N Z Dent J 2007;103(4):88-97.
  • 8 Rignon-Bret C, Rignon-Bret JM. Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèse supraradiculaire et implantaire. Paris : Éditions CdP, 2004:177-86.
  • 9 Herbout B. Réalisation d’une prothèse adjointe totale avec attachements postérieurs mandibulaires. Inform Dent 1992;43:4047-4054.
  • 10 Martini LF. Attachements et prothèses composites. Paris : Éditions Masson, 1992:89-97.
  • 11 Vincent B, Viguié G, Orgiazzi G. Attachements et prothèses partielles adjointes métalliques. Encycl Med Chir 1995;23-310-L-10.
  • 12 Schittly E. Attachements et prothèses partielles amovibles métalliques. Encycl Med Chir 2001;23-310-L-10.
  • 13 Williamson RT. Prothèse supradentaire ancrée sur barre : utilisation de préformes calcinables. Clinic 1994;5:361-367.
  • 14 Bassi F. Overdenture therapy and worst-case scenarios : alternative management strategies. Int J Prosthodont 2007;20(4):350-353.
  • 15 Poncet R. Prothèse partielle à plaque et attachements. Encycl Med Chir 1982;23-310-L-10.
  • 16 Previgliano V, Monfrin SB, Notaro V, Preti G. A new coping for overdentures. Part 1 : A pilot study of the marginal precision. Int J Prosthodont 2007;20(2):159-160.
  • 17 Monfrin SB, Previgliano V, Ceruti P, Preti G. A new coping for overdentures. Part 2 : Preliminary results of a clinical study. Int J Prosthodont 2007;20(2):179-180.
  • 18 Rutkunas V, Mizutani H, Takahashi H. Influence of attachment wear on retention of mandibular overdenture. J Oral Rehabil 2007;34(1):41-51.
  • 19 Rutkunas V, Mizutani H, Takahashi H. Evaluation of stable retentive properties of overdenture attachments. Stomatologija 2005;7(4):115-120.
  • 20 Nasedkin JN. Management of the terminal dentition with a bar-supported overdenture and a fixed overdenture : a case report. Dent Today 2005;24(11):102,104-105.
  • 21 Rignon-Bret C, Descamp F, Bernaudin E, Bloch M, Hadida A. Stratégie de traitement en prothèse amovible complète supra-implantaire (2). Réal Clin 2003;14(2):141-159.
  • 22 Smeekens S, Krueger KG, Marinello C. Traitement prothétique d’un patient par barre d’ancrage implanto-portée dans le maxillaire supérieur. Une étude de cas. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol 2005;115(4):328-341.
  • 23 Fromentin O. Critères de choix des systèmes d’attachements en prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI). Réal Clin 2003;14(2):161-171.
  • 24 Strong SM. Conversion from bar-retained to attachment-retained implant overdenture : case report. Dent Today 2006;25(1):66,68-70.