Reconstitution corono-radiculaire et systèmes tout-céramique
 

Les cahiers de prothèse n° 155 du 01/09/2011

 

Odontologie Restauratrice

Seguela V.*   Soenen A.**   Laviole O.***   Bartala M.****  


*Assistant hospitalo-universitaire, université Bordeaux Segalen
**Assistant hospitalo-universitaire, université Bordeaux Segalen
***Maître de conférences des universités – Praticien hospitalier, université Bordeaux Segalen
****Maître de conférences des universités – Praticien hospitalier, université Bordeaux Segalen

Résumé

La reconstitution d’une dent présentant un délabrement coronaire peut s’effectuer par une coiffe céramo-métallique ou tout-céramique. Si cette reconstitution prend en compte essentiellement des paramètres biomécaniques dans le cadre de coiffe céramo-métallique, le paramètre esthétique doit aussi être considéré dans le secteur antérieur lors d’utilisation de coiffe tout-céramique. Dans cet article, l’utilisation des procédés tout-céramique est aussi envisagée et analysée dans leurs indications pour la réalisation de reconstitutions corono-radiculaires.

Summary

Posts and cores for all-ceramic restorations

Damaged teeth can be restored using either metal-ceramic or all-ceramic crowns. When using metal-ceramic restorations, mainly mechanical considerations are to be considered whereas for all-ceramic crowns, esthetic should also be considered, especially in the anterior area. In this article, the various posts and cores solutions for all-ceramic restorations are presented and discussed.

Key words

crown reconstruction, all-ceramic crown, aesthetics

Introduction

Depuis la prise en charge, en 2010, des coiffes à armature céramique dans la nomenclature (Journal officiel du 11/02/2010), leur utilisation a fortement augmenté dans notre pays. Ces restaurations, très en vogue en Allemagne notamment, ont été mises en avant pour leur biocompatibilité, leur absence de risque de bimétallisme et leur excellente mimétique colorimétrique par rapport aux dents naturelles environnantes. Ces coiffes tout-céramique facilitent plus ou moins la transmission de la lumière, se rapprochant du comportement de la dent naturelle, selon le type de matériau constituant l’armature (voir article Etienne et Hajtò dans ce numéro). En effet, si les coiffes céramo-métalliques ont donné et peuvent encore donner des résultats esthétiques de très grande qualité grâce aux talents de « céramistes artistes », la ­plupart des systèmes tout-céramique présentent des qualités optiques très supérieures à celles des restaurations céramo-métalliques [1].

Dans le cadre de restaurations céramo-métalliques, l’opacité du métal sous-jacent élimine tout risque d’influence d’autres paramètres sur la couleur finale. En revanche, les coiffes tout-céramique ont un comportement optique et un résultat final qui peuvent dépendre de trois facteurs :

– la couleur des tissus dentaires sous-jacents ou des matériaux de reconstitution du pilier dentaire [2] ;

– la structure et le type de matériau céramique utilisé pour réaliser l’armature ;

– l’agent de liaison entre les tissus dentaires et la coiffe tout-céramique.

Le but de cet article est de présenter les paramètres cliniques pouvant orienter le choix de la reconstitution corono-radiculaire (RCR) d’une dent lorsqu’une coiffe tout-céramique est prévue. Après avoir brièvement défini quelques principes généraux concernant les RCR, le second volet de cet article aborde les aspects spécifiques des RCR dans le cas de reconstitutions tout-céramique antérieures en étudiant l’influence de ce choix sur l’esthétique et l’importance que peut avoir le mode de jonction sur le résultat final.

Biomécanique de la dent reconstituée

Lorsque le paramètre biomécanique est seul pris en considération, il n’existe pas de différence dans la reconstitution d’une dent, que la coiffe périphérique soit à armature métallique ou céramique.

Ainsi, il est important de préciser que les principes d’économie tissulaire amènent à poser l’indication d’une coiffe prothétique uniquement dans des conditions cliniques de délabrement dentaire mettant en jeu la résistance biomécanique de la dent : soit par son délabrement (importante perte tissulaire avec destruction des crêtes marginales), soit par son contexte clinique (âge du patient, occlusion…).

Le traitement endodontique seul ne justifie pas la mise en place d’une coiffe prothétique. En effet, le comportement biomécanique des tissus dentaires ne semble pas être fortement modifié par la réalisation du traitement endodontique [3]. Ainsi, Reeh et al. [4] montrent que les étapes de traitement endodontiques n’augmenteraient la déformation à la contrainte de prémolaires que de 4 à 6 % par rapport à une dent saine.

Selon le même principe, la réalisation d’une RCR à ancrage radiculaire ne se justifie que dans des cas de délabrements coronaires importants, où l’ancrage est utilisé comme complément de rétention de la portion coronaire, sans aucune fonction dans le renforcement de la dent. Le tenon n’a qu’un rôle de tuteur du matériau de restauration, auquel il offre un ancrage canalaire dans le but de majorer la rétention [5]. Aussi, chaque fois que la portion coronaire peut être reconstituée sans ancrage, il faut favoriser cette option thérapeutique. Dans ce cas de délabrement modéré où le contexte clinique impose la réalisation d’une coiffe périphérique, il semble évident que les matériaux composites seront préférentiellement utilisés pour une coiffe à infrastructure céramique. Cette option thérapeutique implique que les conditions nécessaires à la mise en place des protocoles de collage soient obtenues.

Dans le cas de dent nécessitant la mise en place d’une RCR, le praticien a le choix entre deux types de reconstitutions :

– des reconstitutions indirectes faisant intervenir une phase de laboratoire ;

– des reconstitutions directes, regroupées sous la dénomination de Reconstitutions par matériaux insérés en phase plastique (RMIPP).

Si les recommandations de l’ANAES en 2003 [6] ont proposé des principes d’utilisation des RCR, avec notamment une indication plus marquée pour les secteurs antérieurs pour les RCR coulées (inlay core), ce texte se termine en concluant que le praticien reste le seul responsable du choix entre RCR indirectes et RMIPP. En effet, Bolla et al., dans une revue de littérature, montrent que la supériorité d’un système de RCR par rapport à l’autre est difficile à établir [7]. De même, dans une étude clinique récente de suivi de patients sur une période de 3 ans, Zicari et al. ne montrent pas non plus de différence significative entre les deux types de reconstitutions [8].

Aucun matériau, à ce jour, ne réunit l’ensemble des qualités pouvant en faire la reconstitution « idéale ». En effet, il semble nécessaire que ces reconstitutions présentent des résistances « intrinsèques » importantes, notamment à la flexion, au cisaillement et à la compression ( tableau I d’après Leforestier et al. [9]). Toutefois, il faut noter qu’une rigidité importante (module d’élasticité élevé) du matériau utilisé en ancrage radiculaire peut aussi initier une forte transmission des contraintes occlusales sollicitant exagérément la structure radiculaire [5]. Le grand « débat » dans le choix du type de reconstitution se situe souvent dans la capacité des matériaux à amortir les contraintes. Cet effet « amortisseur » peut permettre une diminution du risque de fracture radiculaire. Cependant, il faut bien préciser que pour réduire les risques de fractures radiculaires, plusieurs études [10, 11, 12] semblent démontrer que plus que le type de matériau utilisé, un des principaux facteurs « protecteurs » est la présence d’une hauteur de dentine résiduelle d’au moins 2 mm, permettant la réalisation d’un cerclage périphérique par la suprastructure.

Biomécanique et RCR directes

Au niveau radiculaire

Le tenon peut être composé d’une matrice résineuse enrichie de fibres de verre, de quartz ou de carbone, ou être réalisé en zircone.

• Les fibres de verre, de quartz ou de carbone [13] ont d’excellentes qualités mécaniques qui favorisent l’absorption des forces subies. Ces tenons au comportement anisotrope permettent d’obtenir un module d’élasticité variable selon l’orientation des forces, associées à une meilleure répartition des contraintes. Ces tenons offrent en outre, selon leur composition, des possibilités de liaisons chimiques facilitées avec les adhésifs et les composites.

• Les tenons en zircone sont rigides et solides [14]. Meyenberg et al. décrivent ce type d’ancrage pour la première fois en 1995 [15]. La technologie actuelle de la zircone contribue à la fabrication de nouveaux tenons endodontiques biocompatibles et esthétiques (tableau II) présentant une excellente résistance à la flexion (env. 900 MPa). Cependant, leur important module d’élasticité impose toutefois de rester prudent et de ne pas les utiliser chez les patients exerçant des forces fonctionnelles et parafonctionnelles majorées. En effet, cette rigidité élevée a été associée à une plus grande fréquence de fracture radiculaire qu’avec des tenons fibrés [16].

De plus, l’obtention d’une liaison adhésive avec la zircone semble encore devoir évoluer pour permettre une utilisation clinique reproductible [17].

Dans une étude de littérature récente, Goracci et Ferrari concluent que, lorsque l’indication clinique le permet, l’utilisation de tenon fibré comme ancrage radiculaire reste la meilleure option thérapeutique [18]. Il semble donc que, dans le cadre des reconstitutions corono-radiculaires indirectes, les tenons zircone ne constituent pas une alternative intéressante aujourd’hui.

Au niveau coronaire

Les RMIPP sont constituées préférentiellement de matériaux composites dont le module d’élasticité est proche de celui de la dentine et qui, après collage, forment avec elle et les tenons fibrés un ensemble homogène qui absorbe les contraintes. En revanche, leur résistance à la flexion étant faible, la présence de parois dentinaires peut s’avérer nécessaire comme soutien périphérique dans des situations où les forces d’occlusion interviennent en cisaillement.

Biomécanique et RCR indirectes

Dans le cas de RCR coulées, le choix de l’alliage est particulièrement important pour la pérennité de la construction prothétique [19]. En effet, lorsque la suprastructure est métallique, l’alliage doit être cohérent d’un point de vue galvanique avec celle-ci afin de limiter tout risque de corrosion future. Dans le cadre de coiffe à armature céramique, ce problème n’intervient pas ; seules les qualités mécaniques du métal sont prises en considération. Ainsi, le module d’élasticité plus faible des alliages précieux (fig. 1) et du titane, comparé à celui des alliages non précieux (Ni-Cr ou Cr-Co) (fig. 1), diminue les contraintes de stress transmises aux racines dentaires. Or, ce stress intraradiculaire reste la principale cause de fracture radiculaire irrécupérable [20, 21].

Options cliniques dans le cadre des restaurations tout-céramique

Dans les situations à haut risque esthétique, et notamment dans les cas de biotype parodontal fin ou intermédiaire, placer des RCR métalliques sous des restaurations tout céramique peut aboutir à des résultats à l’esthétique non satisfaisante en renforçant l’assombrissement de la zone cervicale. Il peut être alors judicieux de réaliser, avant la phase prothétique, un aménagement parodontal par épaississement gingival [22].

Une autre complication, à plus long terme, est la coloration grisâtre et ­bleutée qui apparaît parfois au niveau gingival, conséquence des phénomènes de corrosion (fig. 2). Si la migration d’ions métalliques dans la dentine radiculaire est un des facteurs pouvant être à l’origine de cette dyschromie, d’autres étiologies, comme une nécrose pulpaire ou des produits issus d’une hémorragie pulpaire, peuvent aussi être évoquées [23]. Les techniques d’éclaircissement radiculaire, parfois avancées pour traiter ces dyschromies, peuvent être très agressives et présenter un risque de résorption radiculaire important. Ce risque peut contre-indiquer l’éclaircissement radiculaire dans cette situation [24].

Les reconstitutions directes esthétiques

Elles sont à privilégier car elles répondent au mieux aux critères esthétiques demandés en restituant un noyau central aux caractéristiques optiques les plus proches de celles de la dent naturelle. Cependant, les conditions cliniques initiales doivent être appréciées avec rigueur, en particulier le cerclage dentinaire, afin de respecter les indications de ce type de RCR [19].

Les reconstitutions indirectes esthétiques

L’inlay-core céramisé

L’application d’une couche de céramique opaque sur la partie coronaire de l’inlay-core peut être un moyen simple pour masquer le métal (fig. 3). Cela peut améliorer le rendu esthétique dans le cas de coiffe tout-céramique. L’inconvénient de ce type de reconstitution est de n’autoriser que peu de retouches après sa mise en place, sous peine d’éliminer partiellement la couche d’opaque. De plus, ce type de reconstitution ne supprime pas d’éventuels problèmes de corrosion liées au métal.

La RCR en céramique avec tenon fibré

Afin de supprimer totalement le métal, l’utilisation de reconstitutions indirectes en céramique a été suggérée : d’abord en vitro-céramique avec le procédé Dicor® (Dentsply™) en 1989, puis en oxyde d’alumine infiltré de verre, avec le procédé In-Ceram®. La reconstitution coronaire, en céramique, est transfixée par un tenon qui assure l’ancrage radiculaire (fig. 4). L’inconvénient de ce type de reconstitution est la multiplication des interfaces de collage (portion coronaire-dent, portion coronaire-tenon, tenon-racine) entre ces différentes parties.

Les RCR tout en céramique

Technique Cosmopost-Empress®

En 1999, la société Ivoclar Vivadent™ a commercialisé un tenon endodontique en oxyde de zirconium, le Cosmopost®. Une céramique contenant de l’oxyde de zirconium (lingotin IPS Empress Cosmo®) peut être pressée et adaptée avec ce tenon. Cette méthode permet d’obtenir des tenons anatomiques tout en céramique et représente une solution pour la reconstitution corono-radiculaire sans métal des dents antérieures. Les inconvénients de ce système sont liés à la gestion de l’empreinte. Tout d’abord, la déformation de l’empreinte est possible par manque de liaison entre le tenon zircone et le silicone injecté. De plus, la partie du tenon émergeant hors de la racine ne devant pas être sectionnée, un excès de hauteur peut parfois gêner l’insertion complète du porte-empreinte. Enfin, une fois l’inlay-core réalisé et scellé, aucune retouche de la céramique n’est recommandée, sous peine de l’endommager.

Technique In Ceram®

Dans cette option, la RCR est entièrement réalisée en résine dans un premier temps. Une machine-outil va réaliser par duplication (système Celay®), dans des blocs In-Ceram Zirconia, une pièce entièrement en céramique. Sont listés ci-dessous les principaux avantages de cette technique :

– résistance élevée à la flexion ;

– structure monolithique : le principe du moignon monolithique, fraisé en bloc, élimine le problème de la liaison entre le tenon et le corps du moignon (céramique/céramique, céramique/ composite, métal/composite…) ;

– biocompatibilité élevée.

L’inconvénient majeur est surtout lié à son coût élevé.

Ces solutions peuvent paraître séduisantes ; cependant, l’utilisation de ces matériaux céramique et zircone dans la réalisation de RCR apparaît discutable pour plusieurs raisons :

– leurs qualités mécaniques ne se rapprochent pas davantage de la dentine que le métal (module d’élasticité élevé avec transmission des contraintes à la racine) ;

– l’utilisation clinique des tenons en zircone est un procédé quasi irréversible car leur dépose est extrêmement difficile dans le cas des techniques Empress® ou In-Ceram® et reste difficile au travers du tenon fibré dans la technique transfixée ;

– les conditions cliniques doivent permettre la mise en œuvre d’un champ opératoire pour la réalisation correcte du protocole de collage, et un protocole permettant d’améliorer la liaison avec la zircone doit être réalisé (sablage et/ou silanage) ;

– le gain esthétique ne se justifie que lorsqu’une céramique très translucide doit les recouvrir ;

– la réalisation au laboratoire est complexe et coûteuse.

Les RCR indirectes en composite renforcé par des fibres (CRF)

Les inlay-cores CRF tirent les avantages mécaniques des reconstitutions utilisant des tenons fibrés, tout en répondant aux indications des reconstitutions indirectes. Ils peuvent intégrer les tenons préfabriqués destinés aux reconstitutions directes, contenant des fibres de verre ou de quartz noyées dans une matrice de résine époxy ou composite (Postec®, Tenax Fiber White®). Quand le canal est suffisamment large, ces tenons préfabriqués sont avantageusement enrobés de composite afin de reproduire l’anatomie canalaire. Associés à la reconstitution coronaire, ils forment ainsi un inlay-core anatomique en composite et tenon fibré. Les tenons préfabriqués peuvent aussi être remplacés par des fibres de polyéthylène en bandelettes (Ribbon THM®). Un maximum de fibres est alors inséré dans le logement du tenon avec du composite.

Les avantages de ces CRF sont les suivants :

– respect de l’anatomie du canal ;

– bonne répartition des contraintes ;

– continuité, grâce au collage, entre les matériaux (fibres de verre, matrice organique polymère autour des fibres, composite de reconstitution et d’enrobage du tenon) et les tissus dentaires.

Ces matériaux allient à la fois des caractéristiques biomécaniques favorables pour la racine, des qualités optiques satisfaisantes pour la réalisation de prothèses tout céramique et une simplicité d’assemblage. De plus, ils ne sont pas réservés aux dents antérieures.

Les inconvénients sont liés à la nécessité d’un collage intraradiculaire, associant un protocole de mise en œuvre rigoureux et la pose d’un champ opératoire. La réintervention reste problématique et l’assemblage des différents matériaux entraîne une complexité de réalisation et un temps de mise en œuvre long [25].

Il n’est pas encore possible actuellement de donner des indications formelles sur le type de matériau à mettre en œuvre selon la situation clinique. L’expérience propre du clinicien semble dès lors le critère de choix. Une synthèse des différentes RCR est proposée en mettant en avant leurs spécificités (tableau III).

Critères cliniques de choix dans le secteur antérieur

Les reconstitutions corono-radiculaires, qu’elles soient coulées (RCRC) ou insérées en phase plastique (RMIPP) se doivent d’être compatibles d’un point de vue esthétique avec les tissus environnants et la future restauration prothétique [26]. Le fait d’avoir des reconstitutions corono-radiculaires d’une couleur se rapprochant le plus de celle de la dentine est un élément important, partagé par de nombreux auteurs [27, 28].

Néanmoins, dans certaines situations cliniques, en particulier lorsque la perte de substance est conséquente, le praticien ne peut s’affranchir de l’utilisation d’une reconstitution corono-radiculaire coulée. Dans de tels cas, l’influence chromatique de la reconstitution sur le résultat esthétique final peut se traduire par un tissu gingival marqué et foncé [29] (fig. 5, 5), et un aspect grisâtre de la coiffe tout-céramique [22].

Au-delà de l’influence chromatique de la RCR, il faut aussi prendre en compte la translucidité du matériau d’armature et de la céramique cosmétique, ainsi que celle du matériau d’assemblage (fig. 6) [30].

• La translucidité des matériaux

L’influence de la translucidité des matériaux d’armature et de la céramique cosmétique se doit d’être prise en compte lors des choix thérapeutiques (tableau IV) [31, 32, 33]. Le rendu esthétique est aussi fortement influencé par l’épaisseur de l’infrastructure et de la céramique de recouvrement (fig. 7 ) [22, 29].

Heffernan et al. [31, 33] et Chen [34] rapportent une translucidité importante pour les céramiques IPS Empress 2 (devenues e.max Press®) et In Ceram Spinelle, moyenne pour l’alumine Procera® et l’In Ceram alumina®, et faible pour l’In Ceram Zirconia® et le Cercon Base Zirconia®. La zircone émerge comme la céramique la moins translucide [35].

• La teinte du substrat sous-jacent : élément de choix de la céramique d’infrastructure

La problématique pour le praticien est donc de poser l’indication du type de coiffe tout-céramique qu’il désire réaliser et de jouer avec la translucidité des matériaux. En effet, face à une dent présentant un traitement endodontique et reconstituée par une RCR, 4 situations cliniques peuvent se présenter, intégrant deux composantes à distinguer : le mode de RCR et la couleur du moignon dentaire résiduel.

• Dent reconstituée par une RCR coulée avec un moignon dentaire fortement dyschromié (fig. 8).

• Dent reconstituée par une RCR coulée avec un moignon dentaire de couleur naturelle (fig. 8).

• Dent reconstituée par une RMIPP avec un moignon fortement dyschromié (fig. 8).

• Dent reconstituée par une RMIPP avec un moignon de couleur naturelle (fig. 8).

Dent reconstituée par une RCR coulée avec un moignon dentaire fortement dyschromié

Dans certaines situations à haut risque esthétique, une RCR coulée métallique renforce l’assombrissement de la zone cervicale, et ceci est d’autant plus accentué en cas de moignon dyschromié et d’un parodonte fin. Un liseré cervical grisâtre souvent décrit comme un « effet d’ombre » peut compromettre le résultat esthétique au niveau de la coiffe prothétique et surtout lors de la réalisation de couronnes tout-céramique [36]. Cette coloration de la gencive est le résultat d’un jeu d’ombres [30]. Pour en atténuer l’effet, certains auteurs [37] privilégient une préparation intrasulculaire et une céramisation au niveau coronaire de la RCR coulée [38]. Néanmoins, ceci reste sans effet au niveau cervical, car la partie intraradiculaire de l’inlay-core reste métallique. Dans ces situations difficiles, seul un aménagement tissulaire préprothétique par chirurgie parodontale (greffe conjonctive enfouie) est à même d’atténuer la dyschromie cervicale et gingivale.

Dent reconstituée par une RCR coulée avec un moignon dentaire de couleur naturelle

Lorsque le moignon dentaire est de couleur naturelle, et que l’indication d’une reconstitution par RCR coulée est posée par le praticien, le choix peut se porter avantageusement vers une RCR coulée en alliage précieux (jaune) traduisant mieux la chaleur du noyau dentinaire. Une alternative est le recours à la céramisation de la RCR coulée [38].

Enfin, dans ces situations, le recours aux RCR en céramique est une option qui contribue à l’éclaircissement de la région cervicale et à la diffusion de lumière. Néanmoins, les propriétés mécaniques de telles reconstitutions, notamment leur rigidité [14], limitent leurs indications à des dents présentant des structures radiculaires suffisantes.

Dent reconstituée par une RMIPP avec un moignon dentaire fortement dyschromié

Lorsque l’indication d’une RMIPP est posée face à une dent présentant un moignon dentaire fortement dyschromié, il peut être intéressant de réaliser, au préalable, un éclaircissement par voie interne, limité à la portion corono-camérale [40] (fig. 9). Le choix de la restauration tout-céramique doit être défini après cet éclaircissement, selon la situation clinique et en prenant en compte le biotype parodontal, la limite de la préparation et les épaisseurs de préparation (fig. 10 ).

Dent reconstituée par une RMIPP avec un moignon dentaire de couleur naturelle

En présence d’un moignon dentaire de couleur naturelle, l’indication d’une RMIPP à tenons fibrés collés en fibres de quartz ou de verre, avec un composite de reconstitution de couleur dentine ou émail, doit être préférée à l’utilisation d’un matériau de restauration coronaire composite de couleur [27] (fig. 11 ).

Ainsi, en fonction de la situation clinique, après avoir posé l’indication du type de RCR guidé par des impératifs biomécaniques, le choix du praticien se doit d’être raisonné, basé sur une analyse du biotype parodontal, une observation de la couleur des structures dentaires résiduelles (moignon dyschromié ou d’apparence naturelle) et une connaissance de la translucidité des matériaux tout-céramique. La prise en compte de ces exigences et la rigueur d’exécution assureront la pérennité des restaurations et leur intégration biomimétique (tableau V).

RCR et mode d’assemblage

Le matériau d’assemblage constitue un dernier paramètre qui peut influer sur la restauration finale, tant dans sa pérennité que dans le résultat esthétique.

Pendant des décennies, la question du mode de jonction de la RCR avec le substrat dentaire ne s’est pas posée, le scellement conventionnel aux ciments oxyphosphates de zinc était la règle. L’évolution technologique, à la fois des matériaux prothétiques et des matériaux d’assemblage, a grandement élargi l’arsenal thérapeutique du praticien depuis quelques années mais a également compliqué le choix final.

Que la RCR soit directe ou indirecte, 2 grandes familles de matériaux d’assemblage sont à notre disposition, familles dont les propriétés biomécaniques, optiques et les protocoles de mise en œuvre sont fondamentalement différents.

Les ciments de scellement

Ils regroupent les ciments orthophosphate ou oxyphosphate de zinc et les ciments verre ionomère (CVI) ainsi que les ciments polycarboxylate de zinc, mais ces derniers sont plus indiqués pour des scellements temporaires et sont déconseillés pour les RCR. L’action rétentive de l’orthophosphate de zinc se fait uniquement par microclavetage du ciment dans les anfractuosités de l’intrados prothétique et de la préparation dentaire, a contrario des CVI qui possèdent un certain pouvoir d’adhésion aux tissus dentaires.

Le recul clinique a montré une efficacité et une pérennité satisfaisantes des scellements à l’orthophosphate de zinc malgré ses propriétés mécaniques inférieures ; ils sont donc encore très utilisés pour le scellement des RCR coulées métalliques [41].

La mise en œuvre en est simple, permettant des scellements multiples, mais ce sont des matériaux totalement opaques, de teinte standard plus ou moins claire selon les marques : ils ont donc la capacité de masquer un élément métallique sous-jacent mais ne possèdent aucune capacité de transmission de la lumière. Les CVI conventionnels ont montré une sensibilité à la dégradation hydrique importante, nuisant à la pérennité du joint dent-prothétique et sont supplantés à l’heure actuelle par les CVI modifiés par adjonction de résine (CVIMAR) dont les propriétés mécaniques et optiques sont meilleures ; ce sont en fait des matériaux intermédiaires qui permettent un véritable scellement adhésif.

Les colles

Quelle que soit leur famille chimique, elles possèdent un comportement viscoélastique leur donnant la capacité de répartir les contraintes mécaniques subies par la pièce prothétique, propriété rendant ces matériaux particulièrement indiqués dans le cas des RCR. De plus, un éventail de teintes est disponible dans la plupart des marques, permettant au praticien de s’adapter au mieux à la situation clinique. Parallèlement à ces avantages, les systèmes de collage présentent un certain nombre de contraintes augmentant la difficulté de l’acte clinique : nécessité de traiter les surfaces dentaires et prothétiques avant collage, exigence d’isolation du champ opératoire, contrôle de la polymérisation intraradiculaire. Seuls les polymères autoadhésifs, dernière évolution des matériaux d’assemblage comme le Rely X Unicem® (3M ESPE) ne nécessitent aucun conditionnement ni traitement des surfaces préalables [42].

L’influence du mode d’assemblage sur le rendu esthétique final se fait au niveau des 2 interfaces.

L’interface RCR-dentine intraradiculaire

La RCR métallique peut induire au niveau de la zone cervicale de la dent un halo grisâtre, particulièrement dans le cas de parodontes fins et de parois dentaires peu épaisses. Dans ce cas, et dans les limites des indications cliniques, une RMIPP ou un faux moignon en zircone sont esthétiquement plus indiqués ; des études in vitro ont cependant montré que l’utilisation de tenons « blancs » (par opposition aux tenons métalliques ou fibrés noirs) ne diminuait pas l’aspect grisâtre des tissus dentaires [43]. Si la RCR métallique est préférée, le matériau d’assemblage devra être opaque et de teinte adaptée. La plupart des situations cliniques peuvent être résolues de façon pérenne et satisfaisante par l’utilisation des CVIMAR ou des polymères autoadhésifs au niveau de cette interface [44].

L’interface RCR-coiffe prothétique

Hormis la visibilité du joint dento-prothétique, l’influence de la couleur du matériau d’assemblage n’est perçue que pour des épaisseurs de céramique de l’ordre de 0,8 à 1 mm, ce qui ne concerne que les facettes. Au-delà de 1 mm, la teinte finale n’est influencée que par la nature et l’épaisseur de la céramique utilisée [27].

De plus, si l’épaisseur du matériau d’assemblage est inférieure à 100 µm, l’influence de sa teinte est quasi nulle ; elle ne devient perceptible que pour des épaisseurs supérieures à 150 µm sous des céramiques translucides [31, 45].

Ainsi, selon la nature de la céramique de la restauration, le choix se porte plus volontiers vers un matériau translucide (ex : Variolink II® d’Ivoclar Vivadent ou Panavia 21TC® de Kuraray) dans les cas favorables (piliers naturels non dyschromiés, RCR esthétique). Dans le cas d’un moignon dyschromié, la limite infragingivale est de règle, interdisant le collage. Les céramiques peu translucides (In ceram Zirconia® par exemple) associées à un CVIMAR ou à un polymère autoadhésif doivent donc être privilégiées.

Conclusion

Le choix du type de RCR à mettre en œuvre est basé sur l’appréciation du délabrement initial, et plus particulièrement sur le nombre et la hauteur des parois restantes ainsi que sur la conservation possible ou non d’une hauteur de tissu dentinaire de 2 mm au-delà de la limite apicale de la RCR assurant un cerclage de la dent par la restauration prothétique. La situation de la dent sur l’arcade et les contraintes occlusales qu’elle subit sont aussi des facteurs décisionnels, même si actuellement aucun consensus ne se dégage réellement sur les indications des RCR coulées ou foulées [25].

Le critère esthétique du choix de la RCR ne vient qu’après l’appréciation clinique des paramètres précédents : selon le délabrement dentaire, l’éventuelle dyschromie des tissus résiduels et l’harmonisation de la couleur de la future coiffe avec les dents naturelles, le praticien choisira la RCR lui paraissant la plus adaptée (arbre décisionnel).

Le type de RCR et le choix du matériau d’assemblage ne peuvent être qu’une aide ponctuelle au résultat esthétique final, car :

– les épaisseurs de céramique mises en œuvre dans les restaurations périphériques tout-céramique sont souvent supérieures aux limites de visibilité des éléments sous-jacents ; seule intervient la zone de jonction dent-suprastructure [46] ;

– dans les systèmes céramo-métalliques conventionnels, le mode d’assemblage n’a évidemment pas d’influence sur le résultat esthétique final du fait de la non-translucidité de la couronne ;

– l’influence esthétique de la RCR et de son mode de jonction au niveau radiculaire ne semble pas cliniquement reconnue.

La reconstitution préprothétique d’une dent par une RCR pour une coiffe tout-céramique doit tenir compte en premier lieu des paramètres biomécaniques, en conservant le paramètre esthétique comme critère décisionnel dans le secteur antérieur. Ce critère esthétique doit guider évidemment vers des matériaux aux caractéristiques optiques proches de celles des dents naturelles. Dans les cas complexes, le praticien et le prothésiste de laboratoire doivent évaluer l’épaisseur des armatures et choisir, en fonction des qualités « masquantes » de certaines de ces armatures, le produit le plus adapté aux exigences esthétiques (arbre décisionnel).

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