Réhabilitations mandibulaires complètes supra-implantaires retenues par couronnes télescopiques

La prothèse muco-portée peut s'avérer être une solution de réhabilitation satisfaisante au maxillaire mais elle représente une thérapeutique délicate à mettre en œuvre lorsque les édentements sont tardivement ou mal compensés à la mandibule. L'implantologie trouve tout son intérêt dans ce type de réhabilitations. Les consensus de Mc Gill et York en 2002 [¹] ont amorcé un changement d'approche lors de la réhabilitation de l'édenté total mandibulaire. La prothèse implanto-portée devient le traitement de réhabilitation de choix à la mandibule.

Les auteurs ont souhaité mettre en évidence les étapes cliniques et de laboratoire liées à la thérapeutique prothétique de l'édenté complet, tout en souhaitant présenter les avantages des télescopes, généralement peu utilisés compte tenu de la rigueur technique inhérente à ce procédé, et de la conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO).

Introduction

La prothèse complète mandibulaire supra-implantaire doit répondre aux objectifs suivants [²] :

– réhabiliter les fonctions orofaciales ;

– retrouver des rapports occlusaux stables ;

– répondre à la perte de masse musculaire ;

– prendre en compte la sénescence muco-squelettique et préserver les tissus supports ;

– améliorer la qualité de vie du patient, l'édentement complet représentant une situation de handicap pour le patient.

Afin de répondre à ces objectifs, nous revenons ci-après sur les étapes d'une telle thérapeutique avec la description spécifique de procédés rigoureux, les télescopes, et l'aide d'outils numériques tels que la CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur).

Cas clinique

Anamnèse

Un patient de 75 ans est adressé à la consultation pour une réhabilitation globale. Le patient présente des difficultés lors de la mastication compte tenu de l'instabilité de sa prothèse. À l'interrogatoire, le patient ne présente pas de contre-indication médicale à la chirurgie implantaire.

Examen clinique

Examen endobuccal

Le patient présente initialement deux réhabilitations amovibles : une prothèse adjointe complète mandibulaire et une prothèse adjointe partielle coulée maxillaire. Le parodonte maxillaire est inflammatoire du fait du mauvais contrôle de plaque par le patient. L'état d'entretien de la prothèse complète mandibulaire n'est pas suffisant (^fig. 1 et ²). L'examen des muqueuses, supports de la prothèse, montre une crête mandibulaire résorbée sans stabilisation propre pour la prothèse muco-portée. La fibro-muqueuse reste saine et adhérente au périoste dans le secteur antérieur, sans présence de crêtes flottantes (^fig. 3). L'examen de la crête maxillaire montre une muqueuse saine adhérente au périoste sous-jacent mais résorbée en regard des secteurs édentés. La langue est extrêmement volumineuse, très envahissante et en position basse (^fig. 4).

Examen inter-arcades statique

Le patient présente un articulé inversé bilatéral dû à une classe III de Ballard. Au repos, il présente un pro-glissement mandibulaire, majorant le saut d'articulé (^fig. 1 et ²).

Examens complémentaires

Panoramique dentaire

L'orthopantomogramme met en évidence une atteinte parodontale des dents restantes ne pouvant servir de supports suffisants en vue d'une nouvelle thérapeutique partielle amovible dento-portée (^fig. 5).

Tomographie volumique pré-implantaire

La proximité du nerf mandibulaire (^fig. 6) contre-indique la pose d'implant dans les secteurs postérieurs droit et gauche mandibulaires. Le choix s'oriente vers la mise en œuvre de 6 implants de 4,1 × 10 mm Straumann RN tissu level dans le secteur antérieur en position de canines et incisives (^fig. 6).

Montage des modèles sur articulateur

Des empreintes d'études sont réalisées, coulées et montées en articulateur semi-adaptable. Dans ce contexte occlusal, l'espace prothétiquement utilisable pour les réhabilitations maxillaires et mandibulaires paraît suffisant (^fig. 7 et ⁸). L'examen des modèles sur articulateur révèle un décalage de + 10 mm inter-crêtes dans le sens frontal, dû aux résorptions différentielles maxillaire et mandibulaire (respectivement centripète et centrifuge), et ce de manière bilatérale (^fig. 9 et ¹⁰). Cette difficulté conduit à une planification de stratégies prothétiques, en tenant compte des surfaces d'appui fibro-muqueuses, de la répartition des implants, du type d'attachements, du montage des dents et des finitions des extrados prothétiques.

Objectifs du traitement

L'établissement d'un plan de traitement prothétique global répond à une séquence thérapeutique. La séquence de soins est ensuite adaptée à chaque patient (^tableau I).

Le recours de plus en plus courant à l'implantologie a modifié l'approche thérapeutique de l'édenté total. Après évaluation de l'ensemble des doléances du patient, le praticien devra évaluer les options thérapeutiques les plus intéressantes pour répondre à la fois aux attentes du patient mais aussi au cahier des charges permettant d'assurer une pérennité de sa thérapeutique prothétique. Les réhabilitations réalisées devront assurer une stabilisation, une rétention et une sustentation de la prothèse mandibulaire (triade de Housset) et permettre un maintien aisé des règles d'hygiène buccale.

Le choix de première intention est d'opter pour une réhabilitation fixe, ce qui implique une participation active du patient pour un nettoyage des intrados prothétiques avec passage des brossettes interdentaires, utilisation du jet dentaire, etc. Cette solution est écartée en raison de l'hygiène actuelle du patient. De plus, avec l'âge, certains patients peuvent devenir moins habiles et il faudra alors privilégier une solution plus facile à entretenir. C'est la raison pour laquelle une prothèse adjointe complète à attachements disjoints (télescopes dans le cas présent) a retenu notre attention plutôt qu'une barre.

Dès lors qu'une réhabilitation prothétique complète supra-implantaire est envisagée, le praticien doit également répondre à plusieurs questions essentielles [³] :

– combien d'implants ?

– quelle disposition ?

– quelle architecture de la prothèse et quels attachements ?

– quel schéma occlusal ?

Planification thérapeutique et choix du type d'attachement

La validation thérapeutique est réalisée à partir de montages directeurs sur articulateur semi-adaptable, validant à la fois l'esthétique et la fonction (^fig. 11 à ^fig. 16). Les wax-up guideront le praticien en amont de la réalisation de ses actes. Le duplicata des montages directeurs en résine transparente et l'insertion de repères radio-opaques permettent la réalisation d'un cone beam avec le projet prothétique en bouche. Son exploitation révèle un manque d'os dans les secteurs postérieurs qui compromet la pose d'implants. Le contexte musculaire et surtout lingual étant prépondérant dans la réflexion thérapeutique chez ce patient édenté, il a été décidé, pour pallier le risque d'effet de bras de levier sur les implants, de réaliser 6 implants à la mandibule dans le secteur antérieur et non pas 4 [⁴].

Les implants seront disposés en position quadrangulaire. Cette disposition est dictée par des impératifs anatomiques (hauteur et épaisseur de la crête, présence du nerf V3) mais aussi par des impératifs mécaniques et fonctionnels [⁵, ⁶]. Les attachements prothétiques seront associés à la réalisation des couronnes télescopiques réalisées par CFAO et les parties femelles seront des chapes en or. Le choix des couronnes télescopiques est privilégié afin de répondre aux impératifs de maintien d'hygiène autour des attachements et des implants [⁷, ⁸]. Le choix de l'attachement doit recueillir une attention très particulière. Si le praticien souhaite souvent obtenir la rétention la plus importante possible, le patient âgé peut éprouver des difficultés liées à la désinsertion ainsi qu'à l'entretien de l'attachement ou de l'intrados prothétique. Un tableau comparatif des valeurs de rétention selon deux études de Elsyad et al. [⁹, ¹⁰] in vitro permet de mesurer la rétention initiale en Newton et la rétention après 540 cycles d'insertion/désinsertion (^tableau II). Il montre que les attachements télescopiques s'opposent faiblement à la désinsertion verticale mais sont très efficaces du fait de leur hauteur pour s'opposer aux mouvements latéraux de translation, ce qui est pertinent ici dans le « contexte lingual très fort » du patient. Le choix des attachements de type Locator ou Novaloc n'a pas été retenu, compte tenu des impératifs latéraux (attachement court, 3,3 mm, s'opposant peu aux déplacements latéraux) et de l'anatomie de l'attachement (cupule occlusale) dans laquelle s'agrègent des dépôts pouvant gêner le bon repositionnement de la prothèse.

Goswami en 2013 [¹¹]  publie une étude sur le comportement parodontal autour des attachements supra-implantaires. Il montre que les attachements par couronnes télescopiques représentent une thérapeutique intéressante sur le plan parodontal et recommandée dans les cas de difficultés de maintien d'hygiène par le patient.

Le schéma occlusal sera imposé par la prothèse la plus instable. La prothèse maxillaire muco-portée étant la moins stable, le schéma occlusal retenu est une occlusion généralement équilibrée caractérisée par, d'une façon générale :

– un montage prothétique inspiré des règles géométriques de Gysi, afin de garantir la stabilité prothétique lors de l'interposition alimentaire unilatérale au cours de la mastication ;

– des contacts équilibrants lors des mouvements de glissement à vide pour éviter, à moyen et long terme, la survenue de crêtes flottantes issues de phénomènes de résorptions osseuses iatrogènes. Toutefois, compte tenu de la classe III squelettique du patient, le réglage dynamique sera limité dans le cas présent puisque le trajet de propulsion est quasi nul [³].

Même si le patient présente une classe III de Ballard (accentuée par la résorption centripète au maxillaire et centrifuge à la mandibule), les dents ne devront pas être montées en articulé inversé responsable de morsures et générateur de résorption osseuse et d'apparition de crêtes flottantes. Les dents cuspidées, dans le sens frontal, seront inclinées lingualement pour les dents mandibulaires et vestibulairement pour les dents maxillaires afin que la résultante des forces occlusales, lors de l'interposition alimentaire unilatérale, soit située à l'intérieur des limites du polygone de sustentation définies par les bords prothétiques. Les cuspides d'appuis sont dirigées en direction de la crête osseuse antagoniste et les dents sont placées en rapport cuspides-fosses (^fig. 17).

Le guide antérieur est conçu en bout à bout incisif du fait de la classe III de Ballard. Pour réaliser cela, il est nécessaire de raccourcir l'arcade mandibulaire pour éviter d'anguler lingualement de manière excessive les incisives mandibulaires. Le diamètre mésio-distal des premières prémolaires mandibulaires est réduit à la fraise lors du montage, ce qui permet de raccourcir la longueur totale d'arcade (^fig. 14).

Une fois le projet prothétique validé, les réhabilitations transitoires sont réalisées en amont de la chirurgie sur la base des simulations, en retirant du plâtre les dents maxillaires qui seront avulsées le jour même de la mise en place des prothèses provisoires. Une attention particulière est apportée à l'extrados des deux prothèses. Au maxillaire, un bord vestibulaire large est réalisé dans les secteurs postérieurs pour compenser la perte de substance atrophique très importante. À la mandibule, une concavité des extrados linguaux en regard des secteurs prémolo-molaires est préconisée afin de créer un espace pour le placement et l'étalement de la langue, tout en exploitant la zone mylo-hoïdienne afin d'assurer une stabilité prothétique.

Étapes du traitement

Assainissement et positionnement des prothèses transitoires

Les avulsions au maxillaire des dents 11, 12 et 13 sont réalisées et les prothèses adjointes complètes transitoires positionnées en bouche. Cette étape permet de valider la position d'OIM, la DVO, l'esthétique de la future réhabilitation et d'assurer la mise en condition tissulaire. Une fois ces paramètres examinés et validés aussi bien sur le plan de la fonction masticatoire que de la posture mandibulaire, la prothèse transitoire sera utilisée comme « modèle » de la future prothèse d'usage (^fig. 18 à ²⁵).

Positionnement des implants et guide chirurgical

Des duplicata des prothèses transitoires mandibulaire et maxillaire sont réalisés au laboratoire de prothèse en résine transparente auxquels sont adjoints des repères radio-opaques pour servir de guides radiologiques. Ils seront transformés en guide chirurgical en vue de la pose des implants (^fig. 26). Les volumes osseux sont largement suffisants pour permettre la pose de 6 implants, placés en regard de 34, 33, 32, 42, 43 et 44. Il s'agit d'implants Tissue Level Straumann, de col RN, de 4,1 mm × 10 mm [⁴] (^fig. 27). Une fois les implants en place, la prothèse est évidée en regard et rebasée à l'aide d'une résine acrylique autopolymérisable (^fig. 28). L'ostéo-intégration implantaire est attendue durant 3 mois.

Conception des attachements fabriquée et assistée par ordinateur

Après 3 mois, le guide chirurgical est évidé en regard des implants et son volume est renforcé en lingual afin d'accueillir les transferts implantaires lors d'une empreinte à ciel fermé, réalisée sous contrôle de l'occlusion. Une seule empreinte est réalisée permettant de gérer les dualités tissulaires. Une empreinte polyéther est réalisée sous contrôle de l'occlusion, ce qui permet d'obtenir un seul modèle de travail. Dans une deuxième séance, une clé en plâtre valide le modèle de travail et des maquettes d'occlusion sur bases dures permettent un montage en articulateur. Une table de montage personnalisée est réalisée (^fig. 29 à ³³).

Le modèle de travail est scanné par empreinte optique pour obtenir le modèle numérique. La prothèse transitoire est également scannée par empreinte optique et les deux empreintes sont « matchées » numériquement. Ceci permet la conception de l'axe principal d'insertion et de la hauteur des attachements télescopiques sans conflit avec les bords de la prothèse ou les dents prothétiques [¹²]. Le principe de ces attachements repose sur des pans verticaux usinés à 2^o de convergence maximum, ce qui permet une friction et une rétention mécanique suffisantes à l'ensemble de la prothèse [¹³]. Un marquage vestibulaire et un numéro sont attribués à chaque attachement afin d'éviter une mauvaise position de ces derniers et de conserver une bonne indexation dans l'hexagone interne [¹⁴] (^fig. 34 à ³⁶). Le châssis métallique est modélisé par ordinateur et réalisé par technique de frittage. Des chapes en or sont coulées pour venir se placer dans l'intrados de la prothèse.

Pose des couronnes télescopiques et réalisation de la prothèse définitive

Les attachements et le châssis sont essayés en bouche, de même que le montage des dents. Après validation et retour au laboratoire de prothèses, les chapes en or recouvrant les couronnes télescopiques sont collées au châssis à l'aide d'une colle spécifique. La prothèse mandibulaire est polymérisée et les finitions gingivales sont apportées. En bouche, les attachements sont vissés à 35 newtons et le puits de vissage est obturé par une bandelette de téflon protégeant la tête de la vis et par un composite obturateur pour permettre une éventuelle réintervention (^fig. 37 à ⁴²).

Conclusion

La réhabilitation de l'édenté complet mandibulaire représente un véritable défi pour le praticien, en particulier lors de résorptions osseuses importantes ou lorsque les conditions squelettiques basales majorent les difficultés prothétiques. L'implantologie permet depuis longtemps d'améliorer le pronostic de ces traitements en prothèse adjointe. L'approche chirurgicale est fonction de la réhabilitation prothétique envisagée mais aussi des données musculaires et anatomiques du patient. Nous défendons l'idée que la mise en place d'implants reste un « acte prothétique ».

Plusieurs approches pourront être choisies, parmi lesquelles les attachements axiaux, boules, types « locator », barres, télescopes... Ces derniers sont assez peu utilisés mais ils présentent plusieurs avantages : absence de solidarisation, très bon maintien de l'hygiène, bonne sustentation, très bonne rétention, facilité de réintervention. La raison en est peut-être une certaine difficulté de réalisation technique et une grande exigence de rigueur, tant au laboratoire de prothèses que lors des étapes cliniques. Désormais, la CFAO permet d'améliorer de manière considérable la conception, l'usinage du châssis et des attachements prothétiques et d'obtenir des résultats en rapport avec les attentes du praticien. Une symbiose du couple praticien-prothésiste est plus que jamais nécessaire pour mener à bien ce type de réhabilitation technique exigeante afin d'assurer un résultat fonctionnel, esthétique et pérenne.

Bibliographie

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Mathieu Benichou – Chirurgien-dentiste, exercice privé

Toulouse

Florent Destruhaut – Maître de conférences des universités, Praticien hospitalier, Expert près la Cour d'Appel de Toulouse, co-responsable du DUORAM (DU d'occlusodontologie et réhabilitation de l'appareil manducateur)

UPS Toulouse III – CHU Rangueil

Frédérique Ferrand – Chirurgien-dentiste, exercice privé

Villefranche-sur-Rouergue

Xavier Dusseau – Prothésiste, faculté d'odontologie de Toulouse (DU d'occlusodontologie et réhabilitation de l'appareil manducateur)

UPS Toulouse III

Laurent Gil – Prothésiste, laboratoire GIL

Cahors

Guillaume Lazarini – Prothésiste, laboratoire BERTIN

Bordeaux

Antonin Hennequin – Exercice privé, assistant hospitalo-universitaire, co-responsable du DUORAM (DU d'occlusodontologie et réhabilitation de l'appareil manducateur)

Cahors

Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Philippe Jourdan et le Dr Michel Knafo pour leur aide à la relecture.