Traitements complexes en dentisterie adhésive : protocole de travail en équipe pour un succès à long terme

La médecine dentaire repose sur des actes médicaux pour le traitement des problèmes de l'appareil stomatognathique. Au-delà de tout développement technologique ou de matériaux, la conscience et le devoir médical vis-à-vis de la résolution des problèmes de nos patients doivent être les facteurs fondamentaux de notre activité professionnelle. L'exigence complémentaire est d'aboutir à l'équilibre d'un appareil complexe constitué de muscles, d'articulations, de dents, tout cela étant contrôlé par le système nerveux central. Bien qu'au cours de sa vie, chaque individu soit capable de compenser et/ou de s'adapter à des déséquilibres musculaires, il n'est pas encore possible de prédire de manière objective le niveau de compensation pour chaque patient, ni les limites et conséquences individuelles de cette compensation. En ce sens, il est important de souligner les relations étroites entre l'équilibre postural et l'équilibre du système stomatognathique [¹-³]. Un simple traitement dentaire, de type restauration au composite qui présente un contact occlusal défectueux pendant la fonction, peut contribuer à un déséquilibre de cette relation. Il est établi que les déséquilibres d'un ou de plusieurs éléments de ce système peuvent entraîner des problèmes locaux tels que douleurs et contractures musculaires des muscles masticatoires, inflammations intra-articulaires avec ou sans douleur, usure et surcharge occlusale... Peuvent survenir également des problèmes d'équilibre postural et de santé générale du patient [⁴,⁵].

Par ailleurs, ces dernières années, la médecine dentaire internationale a mis un accent particulier sur le résultat esthétique des traitements, en particulier face à la pression d'une société orientée vers des normes de beauté de plus en plus exigeantes. Se sont développés des systèmes et des technologies permettant de prédire et d'anticiper les résultats esthétiques, à savoir les logiciels de conception numérique du sourire qui aident les chirurgiens-dentistes à améliorer la prévisibilité de leurs traitements [⁶-⁷].

Cependant, du point de vue médical, la pérennité du résultat esthétique final ne dépend pas tant des matériaux choisis, ni des développements technologiques du secteur, mais plutôt du temps dédié à l'évaluation et au diagnostic des problèmes fonctionnels initiaux. Ce maintien du résultat esthétique dans le temps dépend également d'une thérapeutique respectueuse de la dynamique masticatoire et de la protection fonctionnelle par rapport aux surcharges occlusales.

En ce sens, tous les protocoles de réhabilitation, notamment pour les plus complexes, doivent se concentrer en tout premier lieu sur l'aspect fonctionnel.

UN PROTOCOLE PRÉCIS : ILLUSTRATION PAR DEUX CAS CLINIQUES

Dans la première situation clinique, la patiente, âgée de 35 ans, présentait des usures et sensibilités sur les dents maxillaires, des tensions et des douleurs dans les muscles masséters, temporaux et buccinateurs, ainsi qu'une instabilité dans les deux articulations temporo-mandibulaires (ATM) avec des antécédents d'épisodes de subluxation à gauche et des parafonctions nocturnes associées (^fig. 1). À l'examen clinique, la patiente présente des lésions d'érosions sur les faces palatines de toutes les dents antéro-supérieures, une usure marquée des pointes canines, des interférences travaillantes et non travaillantes, et un contact prématuré en début de mouvement de fermeture pour la zone des deuxièmes molaires.

Dans la deuxième situation clinique, le patient, âgé de 45 ans, s'est présenté pour la première fois à la consultation 5 ans avant le début effectif du traitement (^fig. 2). Il présentait des usures dentaires, des tensions et des douleurs dans les muscles masséters et temporaux, avec des bruits articulaires et une instabilité dans les deux ATM, avec des antécédents de parafonctions nocturnes associés.

Étape 1 : examen paraclinique et clinique détaillé

La première et la plus importante étape du protocole de traitement d'un cas complexe est celle de l'examen clinique détaillé :

Anamnèse

Rechercher dans l'historique des problèmes dentaires et l'existence de changements sensoriels, de tensions nerveuses ou d'une modification du profil psychologique du patient, qui pourraient affecter les fonctions normales du système stomatognathique.

Palpation musculaire

Rechercher la présence de sites musculaires douloureux et l'historique de la douleur au cours du temps[⁸]. La palpation musculaire manuelle doit être conduite de manière symétrique, comparative et séquentielle dans les régions des ATM, les régions sous-occipitales et temporales, dans les régions des muscles trapèzes, sterno-cléido-mastoïdiens, masséters et digastriques. En revanche, les muscles ptérygoïdiens latéraux supérieurs et moyens ne peuvent être évalués que par une manipulation fonctionnelle, en demandant au patient de déplacer la mandibule d'un côté et en exerçant une force sur le corps de la mandibule dans la direction opposée.

Les ATM

Rechercher la douleur à la palpation des régions externes et la douleur en régions rétrodiscales par pression digitale de la zone antérieure du conduit auditif externe [⁹].

Mouvements mandibulaires

Rechercher les bruits articulaires pendant les mouvements de la mandibule et repérer la position mandibulaire lorsqu'ils surviennent. Rechercher les douleurs musculaires ou les modifications du mouvement normal, en ouverture, fermeture, latéralités, protrusion. Normalement, la présence de tout changement peut être un signe de problèmes fonctionnels. Il faudra rechercher également la présence de tout contact interdentaire prématuré lors du mouvement de fermeture, tout décalage de l'intercuspidation maximale, tout contact interférent lors des mouvements de latéralité [⁹].

Examen dentaire

Rechercher la présence des zones d'usure dentaire pathologique, de zones d'érosion, d'abrasion et d'abfraction. Il conviendra d'analyser également le rapport interincisif, l'alignement dentaire intra-arcades, les mobilités dentaires, les récessions gingivales, l'occlusion et les contacts en cas de surocclusion [¹⁰].

Examen exobuccal

Par photographies du visage et vidéos, analyser la symétrie faciale, la présence de tuméfactions éventuelles, l'exposition des incisives supérieures au repos, la dynamique et la symétrie de la lèvre supérieure lors du sourire, l'exposition gingivale et l'extension des corridors buccaux (^fig. 1 à ⁶).

Étape 2 : position mandibulaire thérapeutique

Après l'examen clinique approfondi, l'étape suivante a pour objectif de déterminer une position mandibulaire stable qui, dans de nombreux cas, ne correspond pas à la situation initiale, du fait des altérations fonctionnelles présentées par le patient. En outre, la présence d'asymétries des ATM et le manque de consensus par rapport au concept de la relation centrée nous conduisent à chercher une position la plus physiologique et stable du point de vue musculaire et articulaire, au lieu d'une position squelettique préconçue dite « de référence » [¹¹-¹³].

Les patients à réhabiliter se répartissent alors en deux groupes distincts : les patients sans douleur ni symptômes musculaires ou articulaires et, a contrario, les patients affectés par ces signes ou symptômes cliniques.

Pour les situations cliniques sans douleurs musculaires ou articulaires

Le repérage de la position physiologique peut être fait immédiatement. Cette position correspond à une situation d'équilibre musculaire et articulaire et, pour l'identifier, il est nécessaire de « déprogrammer » le patient. Plusieurs techniques ont été décrites pour effectuer la déprogrammation musculaire : TENS, leaf gauge, jig de déprogrammation [¹⁴-¹⁶]. Après déprogrammation, le plus important est de réaliser, lors de l'un des premiers mouvements, un enregistrement intermaxillaire au premier contact dentaire, car ce contact servira de guide et de référence à tout le travail de laboratoire, en particulier à un montage correct sur articulateur.

Pour les situations cliniques avec douleur musculaire ou articulaire et/ou un désalignement

Le patient est alors adressé à un ostéopathe pour un premier travail de correction postural, avec éventuellement un traitement analgésique pharmacologique dans les cas de douleurs aiguës. C'est seulement après la diminution des symptômes que l'on pourra réaliser la déprogrammation et l'enregistrement intermaxillaire.

Après avoir effectué l'enregistrement intermaxillaire, la prise d'empreintes préliminaires autorisera le montage sur articulateur. Commence alors le travail de laboratoire axé sur quatre axes fondamentaux selon l'ordre suivant :

– définition de la position du bord incisif des incisives centrales supérieures ;

– augmentation de la dimension verticale (DV), en fonction du besoin de correction fonctionnelle et mesurée à partir de l'enregistrement établi au premier contact interdentaire et jusqu'à ce que l'usure de la dentition soit compensée, en sachant qu'il ne doit plus exister de prématurités ou d'interférences aux mouvements de fermeture et/ou de latéralité ;

– choix de l'arcade (maxillaire ou mandibulaire) où sera située la plus volumineuse reconstruction dentaire, par rapport l'augmentation totale de DV. Ce choix est non seulement guidé par l'usure dentaire de chaque arcade, mais également lié à l'observation photographique et vidéo de la ligne du sourire et de la relation entre les bords libres des dents supérieures et la lèvre inférieure ;

– ajustement final de la DV en fonction du surplomb et du recouvrement entre les incisives centrales supérieures et inférieures, en évitant des anatomies palatines trop volumineuses, considérées comme « peu naturelles ».

Étape 3 : wax-up diagnostic de laboratoire

Le technicien de laboratoire confectionne alors manuellement ou numériquement un wax-up de première molaire à première molaire sur les deux arcades. Puis il réalise des clés de ce wax-up en silicone, pour confectionner le mock-up en situation dans la bouche du patient. Le wax-up est envisagé de manière à permettre une dynamique de mastication plus horizontale, avec des pentes internes des cuspides et des guidages canins moins accentuées, donc moins verticales, tout en maintenant une occlusion mutuellement protégée. Par ailleurs, la clé en silicone devra concerner toutes les zones reconstruites en cire, mais aussi s'étendre aux zones non recouvertes, comme les deuxièmes molaires, les zones rétro-molaires et le palais, tout en étant suffisamment épaisse pour éviter toute déformation.

Étape 4 : mock-up clinique

Au cours de cette étape, le chirurgien-dentiste confectionne en bouche la maquette résine bimaxillaire et effectue un ajustement occlusal, pour une occlusion équilibrée en position d'intercuspidation maximale et une désocclusion postérieure dans les mouvements de latéralité. À ce stade, il est important de photographier et de filmer à nouveau le patient avant et après confection du mock-up, afin que l'équipe puisse constater, comparer et analyser l'adaptation esthétique et fonctionnelle, uniquement en termes de phonétique, déglutition et sourire, car la dynamique masticatoire ne peut pas être effectuée à ce stade.

Enfin, de nouvelles empreintes à l'alginate sont effectuées et un enregistrement intermaxillaire réalisé. Il est important que les empreintes enregistrent toutes les zones maxillaire et mandibulaire, pour faciliter ultérieurement le travail de laboratoire par technique des « montages croisés » des moulages. Si des empreintes numériques sont envisagées à la place de l'alginate, il est nécessaire de répéter à ce stade les scannings des arcades et des enregistrements (^fig. 7 et ⁸).

Étape 5 : traitement de réhabilitation globale

Après acceptation du patient, et uniquement pour les augmentations de DV allant jusqu'à 4 mm, le traitement peut débuter immédiatement avec la préparation de l'une des arcades dentaires. Les préparations dentaires doivent être minimalement invasives et sont guidées par les mock-up. Séquentiellement, les premières dents à être préparées sont les incisives, tout en conservant le mock-up sur les dents postérieures et sur toute l'arcade opposée, seul moyen de garantir la précision des changements reproduits par les wax-up, tels que DV, relation intermaxillaire et relation entre les dents antérieures.

Ainsi, après la préparation des incisives, un enregistrement à la résine acrylique (Pattern Resin LS®, GC Company Japan) est effectué entre les incisives inférieures et le mock-up placé sur les incisives supérieures, stabilisé à la nouvelle DV par les contacts des mock-up postérieurs (^fig. 9 à ¹¹).

À l'étape suivante, toutes les dents d'un des secteurs postérieurs sont préparées et un nouvel enregistrement à la résine acrylique est créé, généralement au point le plus postérieur. Il est stabilisé par l'enregistrement précédent en acrylique et le mock-up du côté opposé.

Enfin, les dents restantes sont préparées et un dernier enregistrement est réalisé. L'empreinte finale est envisagée de façon conventionnelle ou numérique.

Le laboratoire de prothèse monte alors les moulages obtenus sur articulateur et vérifie la possibilité des montages croisés, pour qu'il soit possible de bien adapter et transposer les clés en silicone issues des wax-up sur n'importe quel moulage. Ainsi, le technicien de laboratoire aura en sa possession l'ensemble des détails associés à ce travail, du début à la fin de la réalisation. L'utilisation de la résine acrylique pour les enregistrements est un des facteurs clés qui garantit la précision pour la suite du travail de prothèse au laboratoire.

Pour ces cas cliniques de réhabilitation fonctionnelle, les matériaux céramiques des restaurations monolithiques sont des céramiques feldspathiques injectées (HeraCeram Press®,Kulzer GmbH) ou des céramiques disilicates de lithium [¹⁷] (IPS e.max Ceram®, Ivoclar Vivadent AG), avec des caractérisations par des pigments de surface (^fig. 12).

Les restaurations sont ensuite collées sous isolation impérative, en utilisant l'adhésif Optibond® FL (Kerr) puis, au choix, un ciment résine photopolymérisable ou un composite thermo-modifié (^fig. 13 à ¹⁵).

L'arcade opposée est préparée lors d'une autre séance en suivant le même protocole pour clore le traitement par le collage des restaurations en céramique (^fig. 16 à ²⁰).

DISCUSSIONS SUR CHAQUE SITUATION CLINIQUE TRAITÉE

Pour la première patiente, la rémission des symptômes de tension musculaire a été obtenue grâce à des séances de physiothérapie. Le laboratoire a dès lors confectionné un wax-up suivant les indications d'augmentation de 3 mm de la DV. Le cas fut réhabilité sur les dents antéro-supérieures, par des facettes de recouvrement total en feldspathiques injectées (HeraCeram Press®, Kulzer GmbH), par des facettes sur les dents antérieures inférieures, par des veneerlays sur les prémolaires, et des restaurations indirectes du type overlays sur les premières molaires.

Lors de la visite de contrôle à un mois, la patiente, satisfaite, ne relevait plus aucun des griefs qui l'avaient conduite à la consultation, les contrôles successifs seront poursuivis régulièrement sur 2 ans (^fig. 21 à ²³).

Dans la deuxième situation clinique, une usure marquée des dents antérieures a pu être observée. Elle ne s'accompagnait pas de la même usure sur les secteurs postérieurs. La présence d'un contact prématuré lors du mouvement de fermeture a été détectée au niveau de la dent 17, entraînant un repositionnement antérieur de la mandibule pour se placer en position d'intercuspidation maximale. Le laboratoire a alors confectionné une clé silicone d'après le wax-up, avec une augmentation de DV de 4 mm. Le cas a été traité par céramiques de type disilicate de lithium (IPS e.max Ceram®, Ivoclar Vivadent AG) : des facettes sur les dents antérieures supérieures et antérieures inférieures, des veneerlays sur les prémolaires, et des overlays sur les premières molaires maxillaires. Sur les molaires mandibulaires, les couronnes déjà en place ont été refaites. Lors de la visite de contrôle à un mois, le patient ne relevait plus aucun problème, avec rémission complète des douleurs et habitudes parafonctionnelles. Lors du contrôle post-opératoire à 4 ans, le patient ne présente aucune usure ni fracture des restaurations céramiques, sans aucune douleur musculaire ou articulaire (^fig. 24 à ²⁶).

Conclusion

La longévité des réhabilitations adhésives bimaxillaires est étroitement liée à la qualité et à la stabilité de l'équilibre musculo-articulaire de fin de traitement.

Pour aboutir à un résultat prévisible, notamment sur la précision des contacts interdentaires si importante pour la stabilité et l'équilibre stomatognathique des patients, il faut respecter un protocole destiné à garantir le respect de la position tridimensionnelle des arcades du début à la fin du traitement, tel que décrit dans cet article.

Le grand défi du futur en dentisterie esthétique reste le respect de la précision du protocole, qu'il soit mis en œuvre de façon conventionnelle ou numérique.

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteur

João Borges - Chirurgien-dentiste

Directeur João Borges Aesthetic Dentistry®

Pratique privée, Lisbonne

Professeur invité à l'Universidad Internacional Cataluña à Barcelone

A Louro - Technicien de laboratoire de prothèse

Professeur invité à l'Institut Egas Moniz, Monte da Caparica, Portugal

Joana Rodrigues - Chirurgien-dentiste

Pratique privée à João Borges Aesthetic Dentistry®