La prise en charge des lésions carieuses en France

En 2002, très peu de données étaient disponibles concernant la position des odontologistes français face à l'adoption des nouveaux concepts de la prise en charge de la maladie carieuse. Ce manque d'information sur les modalités diagnostiques et thérapeutiques utilisées en odontologie restauratrice est dommageable si l'on considère l'importance du volume des soins dentaires conservateurs en France. En effet, en 2002, les « affections de la bouche et des dents » occupaient le cinquième poste de dépense par pathologie de l'Assurance maladie en France (7,6 % des dépenses globales) [¹].

Cette constatation a amené les auteurs à se poser la question suivante : « Les omnipraticiens français ont-ils adopté les nouveaux concepts de prise en charge de la maladie carieuse ? » Pour tenter d'y répondre, les deux techniques d'investigation les plus courantes - enquête par questionnaire sur la philosophie de traitements et enquête de pratique - ont été mises en oeuvre auprès d'omnipraticiens et d'enseignants français en odontologie conservatrice. Cet article se propose de résumer et de discuter les principaux résultats des études réalisées entre 2002 et 2006.

Enquêtes par questionnaire sur la philosophie de prise en charge des lésions carieuses en France [2, 3et 4]

Méthodologie

La version française d'un questionnaire initialement conçu en norvégien par Espelid et al . [⁵,⁶] a été utilisée afin d'évaluer la philosophie des soins en dentisterie restauratrice pour des lésions carieuses occlusales et proximales [²]. Ce questionnaire interrogeait les chirurgiens-dentistes sur leurs diagnostics, leurs décisions thérapeutiques (seuil d'intervention chirurgicale, configuration des cavités aménagées, matériau de restauration) à partir de documents iconographiques (schémas, radiographies et photographies) de lésions carieuses occlusales et proximales. Toutes les questions se référaient à un patient type, dont les facteurs de risque carieux étaient gérés, afin de faciliter le choix d'une option et limiter la variabilité des réponses. Aussi, la situation clinique proposée était en faveur de la mise en place d'un suivi pour des lésions de stade précoce et de la mise en oeuvre de traitements restaurateurs pour les seules lésions de stade avancé.

Populations de l'étude

Le questionnaire a été soumis à deux populations de chirurgiens-dentistes omnipraticiens (en 2002, étude 1) et enseignants en odontologie conservatrice (en 2003, étude 2).

Étude 1

La population cible était constituée de l'ensemble des chirurgiens-dentistes omnipraticiens en activité en France métropolitaine et âgés de moins de 65 ans. Un échantillon de 2 000 chirurgiens-dentistes répondant aux critères d'inclusion a été obtenu par sondage aléatoire simple à partir du fichier de l'Annuaire dentaire . Huit cent trente chirurgiens-dentistes (41,4 %) ont répondu au questionnaire après rappel.

Étude 2

Le questionnaire a été soumis à l'ensemble des enseignants (professeurs, maîtres de conférences et assistants) des départements d'Odontologie Conservatrice (OC) et d'Endodontie (E) dans les services d'odontologie en France. Le questionnaire a été envoyé, en février 2003, aux 180 enseignants référencés dans l'Annuaire 2002 des Services d'odontologie des centres hospitaliers universitaires (France) comme ayant une activité clinique dans les départements d'OC-E. Quatre-vingt-six enseignants en odontologie conservatrice (49,1 %) ont répondu à l'enquête.

Principaux résultats

Il est apparu qu'en France, les indications de traitements invasifs seraient posées pour des lésions de stade plus précoces qu'en Scandinavie [⁵,^{7 -9}]. Comme le montrent les (^{figures 1} et ²), les enseignants en OC-E interviendraient chirurgicalement pour des lésions de stade plus avancé que les omnipraticiens français. Les résultats de ces deux études ont montré l'existence, en France, d'une grande variabilité des choix diagnostiques et thérapeutiques en cariologie entre les omnipraticiens et les enseignants en OC-E.

Concernant les traitements restaurateurs entrepris pour des lésions proximales, les omnipraticiens choisiraient préférentiellement une cavité occluso-proximale (54,7 %) et le matériau de restauration qui a remporté le plus grand suffrage (65,4 %) était le composite (associé ou non à une base de ciment au verre ionomère, ou CVI). En ce qui concerne les enseignants, dès lors qu'un traitement chirurgical a été envisagé, la préparation cavitaire de type « tunnel » et le composite associé ou non à une base de CVI étaient les modalités de traitement préférentielles. Il est apparu que les caractéristiques des omnipraticiens français semblaient influencer leur philosophie de traitement : les chirurgiens-dentistes de sexe masculin et ceux ayant participé récemment à des sessions de formation continue (FC) en cariologie choisiraient plus fréquemment de réaliser des préparations tunnel ; les chirurgiens-dentistes âgés de plus de 50 ans et ceux n'ayant pas assisté à des sessions de FC en cariologie seraient plus enclins à utiliser l'amalgame.

Concernant les traitements restaurateurs entrepris pour des lésions occlusales, la préparation cavitaire préférentiellement choisie était celle limitée au curetage de la lésion pour 61,2 % des omnipraticiens ayant répondu à l'enquête, mais 36 % auraient réalisé une préparation étendue à tous les sillons. La plupart des personnes interrogées (72,9 %) a suggéré l'utilisation des résines composites pour la restauration de la cavité préparée. Les mêmes tendances de soins ont été observées chez les enseignants dans des proportions différentes : 88,5 % de préparation cavitaire limitée au curetage et 91,7 % de résines composites. L'analyse statistique des liens entre philosophie de traitement et caractéristiques démographiques des omnipraticiens ayant répondu à l'enquête a montré que les femmes choisiraient l'intervention chirurgicale à des stades plus tardifs que les hommes et que les chirurgiens-dentistes de plus de 50 ans auraient tendance à étendre les cavités à l'ensemble du réseau de sillons.

Enquête de pratique en odontologie préventive et restauratrice

Méthodologie

Certains auteurs dénoncent un décalage entre les décisions thérapeutiques annoncées par les chirurgiens-dentistes dans leurs réponses à des questionnaires et les actes réellement entrepris en pratique clinique [¹⁰,¹¹]. En effet, les traitements sont adaptés « au fauteuil » en fonction du patient mais aussi des circonstances de soins (contraintes matérielles liées au plateau technique, contraintes horaires). Aussi, l'approche la plus commune pour l'évaluation des caractéristiques des soins réellement entrepris est l'étude de pratique. Cette technique repose sur le recueil des caractéristiques des soins réalisés pendant une période donnée. Une fiche de recueil des informations a donc été conçue à partir des données de la littérature (travaux originaux de Mjör) [¹²] pour chaque type de soins (traitements de première et deuxième intentions). Ces fiches comportaient chacune deux parties distinctes : la première recensait des informations relatives au patient et la seconde recueillait les informations sur le soin entrepris. Alors que la grande majorité des études ne s'est intéressée jusqu'alors qu'aux traitements invasifs, les fiches de la présente enquête de pratique ont été conçues pour prendre en compte les évolutions de la philosophie de traitement en cariologie. Elles comprenaient donc la possibilité d'acte à visée préventive, des options thérapeutiques non invasives (scellements, prescription de fluor et de chlorhexidine), des caractéristiques des patients liées à la cario-susceptibilité (nombre de dents présentes, nombre de dents saines, niveau d'hygiène, fréquence des visites au cabinet dentaire, couverture sociale). Les fiches étaient accompagnées d'un mémento détaillé aidant au recueil des données.

Population de l'étude et modalités de recueil des données

La population cible était constituée de l'ensemble des chirurgiens-dentistes de la région Auvergne, omnipraticiens en activité, conventionnés et âgés de moins de 65 ans. La base de sondage utilisée était l'annuaire téléphonique. Sept cent quatre-vingt-dix omnipraticiens sont répertoriés en Auvergne dans les Pages Jaunes . Un échantillon de 100 praticiens a été sélectionné par sondage aléatoire simple (taux de sondage = 12 %) en stratifiant sur le département d'origine (Allier, Cantal, Haute-Loire, Puy-de-Dôme). Au printemps 2005, les 100 praticiens ont été contactés par un courrier exposant les objectifs et les détails de l'enquête.

Il a été demandé aux praticiens participant à l'étude de répertorier les caractéristiques de 35 soins consécutifs en dentisterie préventive et restauratrice réalisés sur dents permanentes vitales sans symptomatologie pulpaire irréversible. Les soins pouvaient être des traitements de première intention ou de deuxième intention (réparations ou remplacements de restaurations). Étaient exclus les soins nécessitant un coiffage pulpaire direct ainsi que les patients âgés de moins de 7 ans.

Principaux résultats

Vingt-six praticiens ont accepté de participer à l'enquête après un courrier de rappel et un contact téléphonique. Les caractéristiques de 921 actes réalisés sur 731 patients ont été collectées. Les traitements de première intention représentaient 66 % de la totalité des actes et les traitements de seconde intention 34 %. La (^{figure 3}) récapitule les caractéristiques des soins entrepris : nature et raisons principales.

Soins de première intention

Les 608 traitements de première intention ont été réalisés sur 457 patients. Parmi eux, 84,9 % étaient des placements initiaux de restauration, 13,2 % des scellements de puits et sillons et seulement 1,9 % des applications ou prescriptions de fluor ou de chlorhexidine. Trois traitements sur quatre concernaient des dents postérieures. La raison principale des actes de première intention était très majoritairement la présence d'une lésion carieuse (85 %).

Concernant les outils diagnostiques mis en oeuvre, l'inspection visuelle a été utilisée comme seul outil de détection pour 39,5 % des traitements et a été associée à l'utilisation d'une sonde dans 39,8 % des cas. Des radiographies n'ont été prises que pour 20,7 % des traitements entrepris (40 panoramiques, 75 rétroalvéolaires, 10 rétrocoronaires).

Lorsque des préparations cavitaires ont été réalisées sur les dents postérieures (n = 378), 230 étaient des cavités ultraconservatrices (limitées à la lésion carieuse, tunnels ou gouttières) et 119 comprenaient des extensions aux tissus sains. L'amalgame a été le matériau choisi pour 48,8 % des restaurations, suivi du composite (39,5 %) et d'autres matériaux comme les CVI et compomères (11,7 %).

Lien entre profil des patients et nature des soins de première intention

Les scellements de puits et sillons ont été réalisés préférentiellement chez des patients âgés de moins de 25 ans, ayant un bon état dentaire (rapport nombre de dents saines/nombre de dents présentes en bouche supérieur à 0,75), et chez ceux qui s'astreignaient à des visites régulières chez leur chirurgien-dentiste.

Pour les lésions ayant commencé au niveau des puits et sillons, considérant deux stades d'évolution des lésions carieuses - lésion amélaire versus lésion dentinaire -, il est apparu que les restaurations ont été plus fréquemment réalisées pour des lésions amélaires chez les patients sans plaque dentaire qui s'astreignaient à des visites régulières chez le chirurgien-dentiste que chez les autres. Aucun lien n'a été trouvé pour les lésions proximales.

Le choix des matériaux de restauration mis en oeuvre était corrélé à certaines caractéristiques des patients. Ainsi, les matériaux qualifiés d'« autres » (autres versus amalgame versus composite) ont été plus fréquemment utilisés chez les patients âgés de plus de 45 ans. Le composite a été moins utilisé chez les patients avec de la plaque dentaire ou qui ne bénéficiaient d'aucune assurance complémentaire privée.

Soins de deuxième intention

Les 313 traitements de deuxième intention ont été réalisés sur 291 patients. Les remplacements de restauration représentaient 94,9 % des options thérapeutiques choisies, les polissages et retouches 2,9 % et les autres traitements 2,2 %.

Concernant les outils de détection utilisés, 47,6 % des décisions de remplacement de restauration ont été fondées uniquement sur les informations apportées par l'examen visuel ; l'inspection visuelle a été associée au sondage dans 35,8 % des cas ; des radiographies ont été prises dans 16,8 % des cas (14 panoramiques, 33 rétroalvéolaires, 6 rétrocoronaires).

Le ^{tableau 1} présente les raisons principales des réinterventions en fonction de la nature du matériau de l'ancienne restauration. Pour les restaurations à l'amalgame, la raison citée le plus souvent par les praticiens était la présence d'une lésion carieuse. Pour les restaurations adhésives, les raisons étaient plus variées : la présence d'une lésion carieuse secondaire, la perte de la restauration et les problèmes esthétiques représentaient les trois principaux motifs de retraitement.

Lorsque les praticiens ont réalisé un remplacement de restauration (n = 294), les matériaux utilisés pour la nouvelle restauration étaient pour 58,5 % du composite, 34 % de l'amalgame, 2,7 % des CVI, 2,4 % des compomères et 2,4 % des techniques autres. Le nombre moyen (± écart type) de faces concernées pour l'ancienne restauration était de 2,26 (± 1,04) alors que celui pour la nouvelle restauration était de 2,56 (± 1,02). Il apparaît que les praticiens ont eu tendance à utiliser plus souvent les composites lors d'un remplacement de restauration. En effet, sur 145 restaurations à l'amalgame, 31 % ont été remplacées secondairement par du composite.

Lien entre profil des patients et nature des soins de deuxième intention

L'influence des caractéristiques du patient sur les modalités des traitements de deuxième intention a été étudiée uniquement pour les matériaux des dents postérieures. En effet, les données concernant la nature de l'acte et sa raison n'ont pu être étudiées du fait des faibles effectifs dans certaines catégories. Il n'a pas semblé pertinent d'étudier le lien entre outils de détection utilisés par le praticien et caractéristiques du patient.

L'âge du patient, son sexe, le type d'assurance, la fréquence des visites chez le chirurgien-dentiste n'étaient pas statistiquement liés au choix du matériau utilisé sur les dents postérieures. Cependant, les patients ayant un mauvais état dentaire (rapport dents indemnes/dents présentes en bouche inférieur à 0,51) ont reçu plus fréquemment que les autres des restaurations à l'amalgame. Les matériaux adhésifs ont été utilisés plus fréquemment chez les patients qui ne présentaient pas de plaque dentaire.

Discussion

Les résultats des études présentées dans ce travail indiquent que les praticiens français n'avaient globalement pas encore, en 2005, adopté les nouveaux concepts de prise en charge de la maladie carieuse. Bien que les circonstances épidémiologiques soient favorables (de par la diminution de la prévalence carieuse) pour que les praticiens retardent leur seuil d'intervention chirurgicale [¹³], les résultats des enquêtes par questionnaire ont montré que des soins restaurateurs seraient entrepris pour des lésions reminéralisables et exposeraient donc les patients au surtraitement. Cela est d'autant plus dommageable que de nombreuses publications ont montré que la longévité des traitements restaurateurs était limitée et que chaque réintervention entraînait un délabrement supplémentaire des tissus dentaires résiduels [¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷et ¹⁸]. L'enquête de pratique a aussi révélé que les outils de détection utilisés étaient inappropriés avec une persistance de l'utilisation du sondage traditionnel et une sous-utilisation des radiographies rétrocoronaires, bien qu'elles soient censées faire partie de l'examen de routine pour tout nouveau patient et pour les visites de contrôle [¹⁹]. Cette inadéquation des outils de détection est d'autant plus marquée que la raison la plus fréquente pour les réinterventions était la présence de lésions carieuses. Il est vrai que l'International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II) [²⁰] a décrit, en 2005, le sondage des joints marginaux comme un outil pertinent pour la détection des lésions carieuses. Cependant, ce sondage est considéré valide à condition d'être réalisé à l'aide d'une sonde à pointe mousse, ce qui n'est vraisemblablement pas dans l'habitude des praticiens en France. Les résultats de l'enquête de pratique ont suggéré aussi que, concernant les soins de première intention, les actes préventifs et non invasifs étaient très peu utilisés. La quasi-totalité des réinterventions étaient des remplacements de restauration, les scellements des joints marginaux ou les repolissages étant très rarement utilisés. Ces données sont donc en accord avec les résultats d'une enquête réalisée par la Caisse nationale d'Assurance maladie des travailleurs salariés en 2002 auprès de 955 omnipraticiens libéraux montrant que 30 % des actes étaient des traitements restaurateurs, que la part des soins préventifs (0,5 %) était négligeable et que les soins non invasifs n'étaient pas pris en compte [²¹].

Il semble que l'intégration des nouvelles modalités de prise en charge de la maladie carieuse dans la pratique des chirurgiens-dentistes soit très lente. Plusieurs facteurs décrits dans la littérature internationale pourraient expliquer ce problème [²², ²³, ²⁴et ²⁵]. Les principaux freins concernent la formation des praticiens, le système de santé, l'environnement professionnel et l'attitude des patients. Il paraît pertinent d'y ajouter le manque de définition de « standards de soins » liés aux nouveaux concepts de prise en charge de la maladie carieuse. Ces points ont été repris et argumentés dans la discussion ci-dessous en évoquant des solutions pour faciliter l'évolution des pratiques.

Manque de définition des « standards de soins »

Si les connaissances évoluent très vite sur le processus carieux et si, globalement, le concept de « dentisterie fondée sur les preuves scientifiques » gagne du terrain, très peu de protocoles diagnostiques et/ou thérapeutiques sont validés dans ce domaine. Les guides cliniques à visée préventive sont validés car les effets des applications topiques de fluor [²⁶, ²⁷, ²⁸et ²⁹] ou de la pose de matériaux de scellement de puits et sillons [³⁰]ont été largement étudiés. Cependant, il existe peu de guides de bonnes pratiques en dentisterie peu et non invasive par manque de données sur l'efficacité des nouvelles procédures diagnostiques et thérapeutiques. Différents modèles d'évaluation du risque carieux ont été mis au point mais, à ce jour, aucun d'entre eux n'est validé en termes de prédiction de l'apparition de nouvelles lésions. Même si les facteurs pathologiques et protecteurs sont aujourd'hui connus, les interactions entre les différents facteurs ne le sont pas. Il semble difficile de parvenir à l'établissement d'un algorithme prédictif valide et facilement utilisable en routine. Quelques guides thérapeutiques ont été élaborés, mais le guide thérapeutique idéal - validé, rapidement intégré, détaillé et applicable à tous les patients - n'existe pas [³¹]. Pour un cas clinique donné, la procédure clinique idéale susceptible d'assurer un résultat donné à moyen ou long terme est rarement connue. Aussi, s'il paraît aberrant de faire des préparations cavitaires mutilantes, peu de données existent quant à la longévité des cavités a minima . La littérature sur le sujet décrit notamment la limite des préparations de type « tunnel » : difficulté de réalisation, lésions récurrentes et fracture de la crête marginale [³², ³³, ³⁴et ³⁵].

Il est alors, dans ce contexte, difficile pour le praticien d'adopter, de réaliser et d'avoir confiance dans la pérennité ou l'efficacité des nouvelles modalités de prise en charge de la maladie carieuse. Il est donc indispensable que la recherche clinique en cariologie se développe pour valider des outils de détection et élaborer des guides cliniques. La recherche clinique est classiquement entreprise en milieu académique, ce qui limite son applicabilité. Elle devrait être plus souvent réalisée dans un contexte de pratique courante pour que les implications soient pertinentes tant pour les omnipraticiens que pour les décideurs politiques [²⁴].

Formation des praticiens

Les résultats des études présentées montrent que les praticiens manquent de connaissances sur les outils diagnostiques, la cinétique du processus carieux et les possibilités de reminéralisation. Cela s'explique par le fait que la majorité des chirurgiens-dentistes actuellement en exercice a reçu un enseignement initial en odontologie conservatrice fondé sur les principes de Black et l'étude 1 a montré qu'en 2002, seuls 40 % des praticiens avaient suivi des sessions de formation permanente en cariologie au cours des 5 années précédentes. Si les praticiens ne sont pas formés aux techniques de détection appropriées, les lésions pouvant faire l'objet de traitements précoces non invasifs ne seront pas objectivées. À l'inverse, lorsque certains praticiens détectent des lésions de stade peu avancé, ils peuvent être enclins à placer des restaurations pour des lésions reminéralisables. Il serait donc souhaitable d'instaurer une obligation de formation continue par domaine, dont la cariologie, pour que les praticiens ne se focalisent pas uniquement sur certains thèmes porteurs et puissent suivre les évolutions diagnostiques et thérapeutiques en cariologie.

Le manque de formation continue ne peut seul être incriminé dans la mesure où la variabilité des décisions semble trouver son origine dès les premières années de formation des chirurgiens-dentistes [¹³,^36-39]. Cette idée est corroborée par les résultats de l'étude qui montre l'existence d'une variabilité des décisions et des connaissances en cariologie entre les enseignants français en OC-E. L'harmonisation des contenus de l'enseignement dans les différentes facultés françaises et européennes [⁴⁰] semble s'imposer ainsi que la calibration des enseignants d'une même faculté. En France, le Collège National des Enseignants en Odontologie Conservatrice (CNEOC) tente de donner cette impulsion au niveau national en diffusant par exemple un dictionnaire sur la terminologie à adopter, tant par les enseignants que par les étudiants, en dentisterie conservatrice et en endodontie. De même, au niveau européen, des tentatives de coordination et de promotion des thérapeutiques non invasives ont été prises par exemple au travers de la création de l'European Federation of Conservative Dentistry ().

L'évolution des pratiques professionnelles implique une diffusion rapide des informations de la littérature scientifique jusqu'aux experts et universitaires du domaine puis jusqu'aux décideurs et praticiens sur le terrain. Cette diffusion est malheureusement trop lente [⁴¹]. La barrière de la langue constitue un frein important car les articles scientifiques sont en anglais. Les concepts de dentisterie non invasive n'ont, par exemple, commencé à être décrits qu'assez récemment dans la presse professionnelle française [⁴²]. Les experts ou les universitaires du domaine devraient être encouragés à réaliser des publications francophones de bon niveau, et ce d'autant que la lecture de revues spécialisées est très appréciée des praticiens qui ne trouvent pas toujours le temps nécessaire pour participer à des sessions de formation continue [²³].

Système de santé

Il a déjà été démontré que, à états dentaires comparables, le mode de rémunération des chirurgiens-dentistes influençait le type de soins réalisés [⁴³,⁴⁴]. En France, les soins restaurateurs sont référencés dans la Nomenclature générale des actes professionnels et sont opposables. Les soins non invasifs et préventifs, hormis les scellements de puits et fissures chez l'enfant de moins de 14 ans, ne font l'objet d'aucune prise en charge, ce qui encourage la réalisation de soins restaurateurs [⁴⁵]. Le système de santé français oriente les décisions thérapeutiques dans une voie qui n'est pas en accord avec les concepts actuels et qui, de plus, n'est pas toujours compatible avec l'intérêt du patient et l'amélioration de sa santé bucco-dentaire. Ce système, de plus, aggrave les inégalités entre les patients. En effet, les personnes issues de milieux socio-économiques peu favorisés, plus touchées par la maladie carieuse que les autres, ont difficilement accès aux soins préventifs et non invasifs hors nomenclature. Une révision de la rémunération des soins dentaires semblerait utile pour que les meilleures options thérapeutiques puissent être proposées à tous les patients. Il a d'ailleurs été montré que la modification du système de rémunération des actes pouvait être un catalyseur pour le changement des pratiques. Ainsi, en Grande-Bretagne, le passage d'un système de paiement à l'acte vers un système de paiement au forfait (capitation) a été suivi d'une modification des soins donnés par les praticiens avec une approche moins interventionniste [⁴⁴]. Dans le système forfaitaire, un praticien reçoit une enveloppe globale par patient quels que soient les soins réalisés. Si ce système favorise la réalisation de soins préventifs et peu interventionnistes, il peut aussi être responsable de sous-traitements dans la mesure où certains praticiens sont enclins à ne pas mettre trop de soins en oeuvre pour économiser sur la somme forfaitaire allouée.

Environnement professionnel

L'organisation du travail au sein du cabinet dentaire est aussi une variable à prendre en compte dans l'intégration des nouvelles pratiques. Ainsi, le travail en association peut être perçu tant comme un facteur positif que négatif pour l'évaluation des pratiques professionnelles. Un confrère motivé peut en entraîner un autre dans son désir de changement mais, au contraire, une équipe peut pâtir d'une certaine inertie à cause d'un collaborateur réfractaire au changement. Mais d'une manière générale, créer une équipe centrée sur le patient avec possibilité de délégation de tâche du chirurgien-dentiste à un assistant ou à un hygiéniste rend l'évolution des pratiques plus aisée [²³]. Malheureusement, en France, la délégation de tâches ne peut se faire, les assistantes étant peu nombreuses et devant se limiter à une aide au fauteuil puisque le statut d'hygiéniste n'existe pas. Les bénéfices apportés par l'exercice des chirurgiens-dentistes en partenariat avec les hygiénistes sont nombreux : une meilleure prise en charge d'étapes diagnostiques et préventives omises par les chirurgiens-dentistes par manque de temps et/ou de formation, une diminution du coût pour les patients des soins préventifs et non invasifs [⁴⁶, ⁴⁷, ⁴⁸et ⁴⁹]. Cette profession a été reconnue dans de nombreux pays européens : pays scandinaves, Espagne, Grande-Bretagne, Italie, Lettonie, Lituanie, Pays-Bas, Portugal, République tchèque et Suisse ; mais en France, en Belgique, en Autriche, en Allemagne et en Grèce, la profession dentaire semble globalement assez réticente à intégrer les hygiénistes nonobstant les avantages liés à leur activité [⁴⁸,⁵⁰].

Un facteur économique lié à l'environnement professionnel doit aussi être considéré : le risque financier lié aux changements des pratiques. En effet, changer ses pratiques est perçu comme ayant un coût qui doit être compensé par le bénéfice apporté par ce changement en termes de résultats cliniques et de satisfaction du patient [²³], l'idéal étant que l'évolution du système de rémunération aboutisse à une diminution du risque financier redouté par les praticiens en cas de changement de pratique ou du type d'exercice.

Attitude des patients

L'attente des patients en termes de soins en cariologie a été peu étudiée mais il semble qu'elle influence aussi les décisions thérapeutiques [²²]. Elle peut être vue sous deux angles : moteur ou frein à l'évolution des pratiques.

Le facteur patient peut être un moteur pour stimuler les praticiens à se former à de nouvelles techniques. D'une part, la demande répétée d'un type de soins par plusieurs patients auprès d'un praticien peut le motiver à faire évoluer son exercice, comme cela a été le cas dans le domaine de l'implantologie par exemple. D'autre part, l'aspect médico-légal et la crainte d'un litige poussent les praticiens à se tenir informés et au fait des dernières techniques.

À l'inverse, les nouvelles approches thérapeutiques en cariologie sont peu connues du grand public ; les patients sont habitués à aller chez le chirurgien-dentiste et à se voir proposer la réalisation de restaurations comme unique solution pour des lésions carieuses. Aucune campagne d'information publique n'a jamais été faite pour informer les patients sur les possibilités de prise en charge globale de la maladie, sur la gestion des facteurs de risque et sur les alternatives aux traitements restaurateurs. Le patient non informé peut ne pas comprendre les nouvelles options thérapeutiques proposées, avoir des doutes sur leur efficacité et les refuser. A contrario , des informations discutables scientifiquement sont accessibles sur l'Internet. Ainsi, des sites de naturopathie prônent la suppression de l'utilisation du fluor ou la dépose systématique des amalgames pour la réalisation de restaurations composites. L'information du grand public sur les nouveaux concepts de prise en charge de la maladie carieuse est indispensable pour permettre l'évolution des pratiques. L'éducation à la santé des patients paraît encore plus nécessaire pour les patients défavorisés, souvent à haut risque carieux et qui adhèrent difficilement aux contraintes de suivi des traitements peu invasifs [⁵¹].

Conclusion

L'évolution des pratiques dépend de nombreux facteurs comme les modalités de rémunération des actes, la formation des praticiens et/ou la demande du patient. Tous ces éléments sont liés ; le praticien se forme moins souvent aux techniques mal rémunérées par le système de financement, mais la mise en place d'une nouvelle cotation implique sa formation afin d'assurer sa bonne utilisation. L'évolution des pratiques implique donc d'agir simultanément sur plusieurs facteurs. Aussi est-il intéressant d'étudier les réflexions engagées dans d'autres pays où le débat sur ce sujet est plus avancé qu'en France : en 2002, le Department of Health [⁵²] a publié un document très détaillé proposant des mesures visant à une réforme du système de santé dentaire du Royaume-Uni. Quatre points d'action ont été retenus : l'établissement de standards de soins, la réforme du système de santé (rémunération des actes, élargissement de la prévention), l'approfondissement de l'éducation des patients, la formation et la multiplication des équipes de soins. Le concept global élaboré par le Department of Health pourrait être une piste à suivre pour impulser une évolution des pratiques professionnelles en odontologie conservatrice conjointement au développement de la recherche clinique.

Serait-ce possible d'envisager une réforme du système français de rémunération en matière de cariologie, de parallèlement inciter et motiver les praticiens à l'évolution des pratiques puis de lancer, dans un deuxième temps, une campagne visant à l'information du grand public sur les nouveaux concepts de prise en charge de la maladie carieuse ?

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