Les premiers protocoles de chirurgie guidée assistée par ordinateur sont apparus dans les années 1990 avec le développement des premiers logiciels informatiques de planification avec fabrication de guides chirurgicaux [¹].

Les premiers logiciels sont arrivés dans les années 90, Image Master 101 (1990) et Simplant (1993) ; cette arrivée des logiciels est concomitante avec l’arrivée sur le marché des premiers systèmes d’imagerie 3D adaptés à l’odontologie (Dentascan) puis des cone beams, ainsi que l’apparition des imprimantes 3D.

La fusion de ces technologies permettra les premières planifications de traitements implantaires avec impression des premiers guides chirurgicaux qui, au départ, ne sont que des guides de forage, la pose des implants se faisant à main levée.

On considère que les premières chirurgies guidées telles qu’on les conçoit aujourd’hui ont fait leur apparition en 2001 (Brevetsafe en collaboration avec le Dr Tardieux), puis en 2005 avec le système NobelGuide.

Depuis 2010, avec l’avènement des imprimantes 3D grand public, de nombreux logiciels et systèmes de planification, plus ou moins performants, ont vu le jour.

Le but de cet article est de détailler, notamment au travers de cas cliniques, les principes, les indications et le protocole de chirurgie guidée actuel que nous avons mis en place dans le cas de reconstructions complètes de maxillaires.

La mise en place de ce protocole en association avec le logiciel de planification R2Gate vise à rendre accessible et reproductible au plus grand nombre ce type de traitement, sachant que ces gestes resteront toujours opérateur-dépendants et nécessitent une certaine expérience en chirurgie implantaire.

La réhabilitation d’un maxillaire complet par traitement implantaire, avec mise en fonction immédiate d’un bridge transvissé provisoire, nécessite de suivre un projet chirurgical et prothétique bien défini.

Les protocoles de chirurgie guidée tendent aujourd’hui à s’intégrer dans un flux de travail numérique qui implique, depuis le jour 0, à la fois l’équipe chirurgicale et le laboratoire.

Notre protocole s’articule de la manière suivante :

- principes de l’implantologie guidée ;

- pour la planification nous utilisons le système R2Gate. Il nous permet de guider le positionnement de nos futurs implants en intégrant immédiatement le projet prothétique futur en fonction des conditions anatomiques et osseuses.

PREMIÈRE CONSULTATION EN VUE DE LA CHIRURGIE

• Prise d’une empreinte optique des deux arcades dentaires ; cette empreinte numérique sera la plus précise possible car nous prenons un maximum d’informations :

- au maxillaire : dents, palais dans sa totalité, fond des vestibules, tubérosités rétro-molaires ;

- à la mandibule : arcade dentaire, zones rétro-molaires, fond du vestibule, tables linguales.

• Prise d’une empreinte optique en occlusion : les empreintes sont acquises et nous obtenons un fichier STL.

• Réalisation dans la même séance d’un cone beam avec bouche entrouverte. Obtention d’un fichier DICOM.

• Réalisation d’un fichier d’imagerie RayFace. Nous utilisons un CBCT grand champ 16/10 pour obtention d’un maximum d’informations.

Les trois fichiers STL et le fichier DICOM sont ensuite envoyés au centre de planification R2Gate. L’intégration et le couplage des fichiers DICOM et STL peut être réalisé. La superposition des fichiers peut se faire en reprenant des points identiques sur le CBCT (bases osseuses) et sur l’empreinte optique : il peut s’agir d’une dent, d’une cuspide, d’une zone radio-opaque, d’une tubérosité, d’où la nécessité d’acquérir le maximum d’informations.

On obtient un fichier de travail prêt pour la planification, sorte de superpositions des tissus mous et durs.

La planification peut alors se faire grâce au logiciel R2Gate :

- choix du nombre d’implants ;

- choix du type d’implants, diamètre, longueur ;

- choix des sites implantaires : angulation, axe, profondeur d’enfouissement.

Le positionnement des implants tient compte du volume, de la densité osseuse (D1 à D4), de la hauteur des tissus mous, le tout déterminé par le logiciel.

L’axe des implants et son positionnement vont dépendre bien sûr des structures anatomiques (obstacles anatomiques, sinus nerfs mentonnier, nerf alvéolaire…) mais également de la forme, de l’esthétique et du type de prothèse réalisé. Un guide de planification est alors édité (^{figure 1}). Nous optons aujourd’hui et depuis quelques mois maintenant pour une barre usinée noyée dans de la résine PMMA, nous y reviendrons.

MODÉLISATION DU GUIDE CHIRURGICAL

En fonction des dents restantes et des structures anatomiques, nous allons choisir soit un guide chirurgical à appui muqueux mais stabilisé et transfixé par 3 vis de fixation (^{figure 2}), soit un guide chirurgical dento-porté (^{figure 3}). Le design du guide est alors réalisé grâce au logiciel R2Gate (^{figure 4}).

Le guide à appui dentaire a notre préférence. Cela corrobore de nombreuses études sur le sujet [²].

Les dents seront extraites en fin d’intervention.

L’intérêt de ce guide R2Gate réside dans sa conception puisqu’il ne nécessite pas l’utilisation de cuillères présentes dans la majorité des trousses de chirurgie (telles que Nobel ou Straumann), ce qui simplifie les gestes chirurgicaux lors du forage, mais aussi dans le fait que les fûts de forage parfaitement calibrés ne contiennent pas de douilles métalliques calibrées.

Le dernier plus apporté par ces guides réside dans leur ouverture sur un tiers vestibulaire, ce qui permet une irrigation optimale et une meilleure visibilité pour l’opérateur.

PLANIFICATION ET DESIGN DU BRIDGE PROVISOIRE TRANSVISSÉ À ARMATURE USINÉE

C’est à ce niveau que ce sont faites les plus grandes avancées dans notre pratique de mise en charge immédiate de cas complexes et complets.

Classiquement et historiquement, la prothèse provisoire prônée par Paulo Malo dans la technique des All-on-4 ou All-on-six correspond à une prothèse fixe dite sur pilotis. Il s’agit en fait d’une prothèse complète provisoire amovible préparée en amont qui va être transformée suite à la chirurgie en une prothèse fixe.

Traditionnellement, le guide chirurgical était réalisé en amont, de sorte à servir également de porte-empreinte ouvert occluso-adapté.

Après chirurgie implantaire, pose des piliers MUA, sutures et adaptation des gaines provisoires en bouche, pose des transferts de piliers MUA, une empreinte à l’aide de ce guide-porte empreinte était réalisée sur le site opératoire.

Cette empreinte est ensuite envoyée au laboratoire pour être traitée et la transformation du complet provisoire pouvait commencer :

- suppression des molaires et extensions distales (le provisoire ne comptait que 10 ou 12 dents) ;

- élimination des contre-dépouilles ;

- évidement de l’intrados pour éviter tout contact muqueux ;

- enfin injection de résine pour la solidarisation des gaines provisoires des piliers MUA ;

- réglage du bourrelet vestibulaire pour le soutien de la lèvre ;

- finalisation de l’intrados en le rendant convexe pour faciliter l’hygiène du patient.

La pose de cette prothèse de transition se faisait en fonction, dans les 12 à 72 heures suivant les cas et les praticiens.

Bien que ce protocole soit très éprouvé et fiable, cette technique présente de nombreux inconvénients :

- c’est une technique relativement lourde et opérateur-dépendante (praticien et laboratoire) qui nécessite une grande expérience en chirurgie et prothèse implantaire ;

- l’intervention est longue et nécessite de revoir le patient au mieux en fin de journée, au pire 48 à 72 heures après intervention pour finaliser la partie prothétique, phase souvent douloureuse pour le patient ;

- l’installation d’un œdème post-opératoire rend la réalisation de l’empreinte compliquée mais également opérateur-dépendante ;

- lors de la prise d’empreinte il n’est pas rare de voir des sutures se déchirer ;

- il faut une coopération parfaite mais souvent difficile en fin d’intervention, et ce du fait de la longueur d’intervention, de la fatigue du patient et des douleurs post-opératoires commençant à s’installer ;

- il existe des inconvénients directement liés au type de prothèse provisoire mise en place : le volume relativement important de la prothèse apporte un inconfort au patient lors de la phase de cicatrisation (problème du passage de langue au maxillaire, problèmes phonétique liés à la forme du provisoire et à l’absence de contact muqueux) ; problème de maintenance et d’hygiène.

L’apport des logiciels de chirurgie guidée et notamment le système R2Gate, des derniers cone beams, des imprimantes 3D et des centres d’usinage a profondément révolutionné notre protocole de prise en charge des patients dans le cadre de reconstructions complexes et totales.

Désormais, la planification prothétique ainsi que la conception du bridge transvissé provisoire se font grâce à la technologie R2Gate en même temps que la conception et l’impression du guide chirurgical.

En effet, après la planification du guide chirurgical, la RIM étant réalisée lors de la planification (grâce aux informations enregistrées lors de la prise d’empreinte numérique), le design du bridge provisoire peut être réalisé. Le choix des piliers MUA se fait également à ce moment, grâce aux informations recueillies lors de l’empreinte optique et du CBCT. Le logiciel R2Gate nous permet également d’évaluer l’épaisseur des tissus mous (^{figures 5} et ⁶).

Le choix des piliers se fait en fonction du positionnement et de l’axe implantaire, du design de la barre et du bridge provisoire (angulation des piliers, traditionnellement 0, 17, 35°), de l’épaisseur des tissus mous (choix de la hauteur).

L’usinage du bridge en résine PMMA peut alors être réalisé. Les gaines provisoires des piliers MUA sont calibrées en tenant compte des rapports occlusaux (^{figures 7} et ⁸).

Un espace d’environ 1 mm est ménagé par le laboratoire pour l’injection de résine afin de permettre la solidarisation de ces gaines au bridge PMMA en fin de chirurgie (^{figures 9} et ¹⁰).

AVANTAGES DE LA TECHNIQUE

Les avantages apportés par cette technique sont multiples

• Confort et esthétique du provisoire transvissé : en effet, le design du bridge limite l’épaisseur du provisoire par rapport aux techniques précédemment décrites, ce qui permet un maintien d’espace pour le passage de langue et un respect du couloir prothétique.

• Précision des rapports occlusaux.

• Limitation des contraintes et du stress implantaire grâce à la précision de l’usinage du transitoire.

• Réduction du temps de chirurgie et du temps d’adaptation de la prothèse suite à l’intervention.

• Limitation des fautes d’asepsie inhérentes à la durée de l’intervention et à la prise d’empreinte sur un site opéré.

• Limitation des douleurs post-opératoires liées à la mise en place du bridge transvissé provisoire immédiatement après la partie chirurgicale et non pas dans un second temps quelques heures après.

• Absence d’intervention du laboratoire le jour de la chirurgie.

• Passivité des implants : nous verrons par la suite que ce facteur si important dans la phase de cicatrisation a encore été amélioré.

INCONVÉNIENTS DE LA TECHNIQUE

Malgré toutes les avancées apportées par la chirurgie guidée et les logiciels numériques, certains problèmes persistent lors de la phase de cicatrisation.

• Le premier inconvénient majeur concerne le patient lui-même. En effet du fait du confort et de la disparition rapide des douleurs observées après ce type de chirurgie, les patients ont tendance à oublier qu’ils sont en phase de cicatrisation. Ainsi, nous avons pu observer, pendant la phase de cicatrisation de 3 à 6 mois, des casses de ce type de reconstructions PMMA notamment au niveau des pontiques inter-piliers. Ces casses ont été observées dans 15 % des cas. Elles ont pour conséquence principale un stress important sur les implants (perte de 3 implants observée sur un ensemble de 17 bridges transvissés provisoires en résine PMMA, soit 3 implants sur 104 posés).

• La deuxième conséquence est le désagrément causé à nos patients.

• La troisième et non des moindre est la gestion du temps nécessaire à la prise en charge de ces casses pour le praticien mais également pour le laboratoire. Ces casses sont surtout liées à la fragilité du matériau PMMA pour ce type de reconstruction.

Ces fractures relativement fréquentes (15 % des cas traités) nous ont alors amené à poursuivre notre réflexion et, grâce aux efforts conjugués de l’équipe qui s’occupait de la planification et de l’équipe de laboratoire, nous avons décidé de designer une armature qui serait ensuite noyée ou collée à la résine PMMA.

Pour le premier cas réalisé, une barre coulée a été réalisée avant de décider de systématiser l’usinage de ces barres provisoires. Les résultats obtenus sont extrêmement favorables et encourageants et les avantages obtenus sont multiples :

- passivité totale de nos bridges provisoires liée à la barre ;

- ajustage satisfaisant et étape de solidarisation et de finition simple et rapide le jour de la chirurgie ;

- absence totale de fracture des bridges transvissés provisoires pendant la phase de temporisation qui peut être prolongée sans risque de casse.

- les ^{figures 11} et ¹² montrent les résultats radiologique et esthétique à J0.

CAS CLINIQUE

Patient de 62 ans, édenté au maxillaire supérieur avec prothèse complète en haut et partiellement édenté à la mandibule (44, 43, 33, 34, 35 résiduelles). La situation parodontale des dents restantes est terminale avec mobilité importante. Le patient ne supporte plus sa prothèse mandibulaire et souhaite absolument une solution fixe. La prothèse maxillaire supérieure est très bien tolérée.

Lors de la première consultation un CBCT est réalisé. On note un volume osseux favorable dans son ensemble à la fois en épaisseur et en hauteur. Cependant, l’examen clinique montre une perte en verticalité et en épaisseur de 32 à 42.

Il est décidé de réaliser les extractions complètes avec mise en charge immédiate d’un bridge transvissé sur 6 implants Megagen AnyRidge selon le protocole suivant (^{figures 13} à ¹⁹).

• Prise d’empreintes optiques des deux arcades complètes avec prise d’empreinte en occlusion afin d’avoir la bonne RIM. Celle-ci est prise avec la prothèse complète maxillaire du patient. Dans la même séance un nouveau CBCT est pris avec la fourchette d’occlusion R2 Tray en place. Pour ce faire, une clé d’occlusion en silicone mandibulaire avec cette fourchette R2 Tray est prise en amont. Les fichiers STL ainsi que les fichiers DICOM sont ensuite envoyés au centre de planification pour le traitement des images avant début de planification. Le rendez-vous de chirurgie est programmé 3 semaines après. Un rendez-vous de planification est programmé avec le centre R2Gate. Nous avons décidé de positionner 6 implants en position 33/34/35/43/44/45 pour éviter le secteur incisif relativement défavorable dans ce cas. Du fait de l’état parodontal et du positionnement des futurs implants, un guide chirurgical muco-porté et transfixé par 3 vis est choisi dans ce cas du fait des mobilités dentaires et du choix de positionnement.

• Planification implantaire. Nous convenons avec la personne responsable du centre de planification d’un rendez-vous de finalisation. À la suite des indications fournies, à savoir le positionnement, le nombre d’implants, le type de reconstruction prothétique, le nombre de dents et le type de guide chirurgical, une pré étude est proposée. Nous voyons ensuite implant par implant le positionnement, l’angulation, la taille de chaque implant, puis se fait le choix des piliers MUA. Dans ce cas, du fait d’un volume osseux relativement favorable mais aussi d’une morphologie de crête osseuse adaptée, nous choisissons des implants AnyRidge de 3,5 mm de diamètre, la longueur variant de 10 à 13 mm. Le choix des piliers MUA s’oriente vers des piliers droits de hauteur transgingivale 1,5 et 2,5 mm en fonction des sites. Le type d’os et sa densité sont déterminés par le logiciel R2Gate. En fonction du type de densité osseuse, le choix de la séquence de forage est également prédéterminé. Le guide sera stabilisé par trois vis réparties au niveau pré-mandibulaire. Une fois le design du guide effectué de même que la planification chirurgicale et le choix des piliers MUA effectués, le design du bridge et de la barre usinée provisoire peut se faire. Les fichiers STL sont ensuite envoyés au laboratoire et centre d’usinage (Laboratoire Philippe Cavelius).

• Étapes de chirurgie :

- avulsion des dents résiduelles avec curetage minutieux ;

- réalisation de deux lambeaux de pleine épaisseur ;

- positionnement et trans-fixation du guide chirurgical par 3 vis ;

- séquence de forages successifs sur les sites à implanter ;

- positionnement manuel ou à la clé à cliquet des implants ;

- dépose du guide chirurgical ;

- pose des 6 piliers MUA et serrage à 35 N ;

- sutures ;

- pose des gaines provisoires une à une avec essai du bridge provisoire transvissé et retouches éventuelles ;

- essai final du bridge transvissé provisoire ;

- solidarisation des gaines provisoires au bridge transvissé à l’aide de résine Quick Up injectée ;

- dévissage du bridge et étapes de finition ;

- réglages d’occlusion après fermeture des puits ;

- panoramique de contrôle.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Antoun H, Cherfane P. Analyse de la précision en chirurgie implantaire guidée. J Int Oral Maxillo facial Implant 2008;24:234-242.
• 2. Georgel S. La chirurgie guidée assistée par ordinateur. Dental Tribune International 2012.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare des liens d’intérêts avec MegaGen en tant que membre du MegaGen International Network of Education and Clinical research (MINEC).